Úrskurðarnefnd velferðarmála - Almannatryggingar

Nr. 72/2018 - Úrskurður

Slysatrygging Örorka

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 72/2018

Miðvikudaginn 13. júní 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Sigurður Thorlacius læknir.

Með kæru, dags. 27. febrúar 2018, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. desember 2017 um varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna vinnuslyss sem hún varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi á leið til vinnu X þegar hún rann í hálku í tröppum og lenti á sitjanda. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 22. desember 2017, tilkynnti stofnunin kæranda að varanleg læknisfræðileg örorka hennar hefði verið metin 8%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. febrúar 2018. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 13. mars 2018, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hún óski endurskoðunar á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem hún varð fyrir X.

Í kæru segir að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi runnið í tröppum fyrir utan heimili sitt á leið í vinnu. Kærandi hafi verið flutt með sjúkrabifreið á slysadeild Landspítalans og hafi verið greind með samfallsbrot í hryggjarbol L-1 í lendhrygg. Í kjölfarið hafi kærandi verið til meðferðar hjá heimilislækni og sjúkraþjálfara vegna einkenna í mjóbaki.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. desember 2017, hafi kæranda verið tilkynnt sú ákvörðun stofnunarinnar að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teldist hæfilega ákveðin 8%. Niðurstaða stofnunarinnar hafi byggst á tillögu C læknis að örorkumati vegna slyssins, dags. 8. september 2017.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar. Máli sínu til stuðnings leggi hún áherslu á eftirfarandi.

Í fyrirliggjandi matsgerð C komi fram að hann vísi til liðar VI.A.c. í miskatöflum örorkunefndar til stuðnings niðurstöðu sinni. Hann telji að um sé að ræða brot á hryggjarbol minna en 25%. Kærandi mótmæli þessari nálgun matsmannsins sem rangri. Ljóst sé af ástandslýsingu hennar á matsfundi hjá Sjúkratryggingum Íslands að hún hafi verið með stöðuga verki í mjóbaki sem versni við allt álag. Í læknisskoðun á matsfundi hafi bæði verið til staðar hreyfiskerðing og leiðni frá mjóbaki niður í fætur. Í lið VI.A.c. í miskatöflum örorkunefndar komi fram að mjóbaksáverki eða tognun með rótarverk og taugaeinkennum sé metinn til allt að 10% miska. Kærandi telji að við matið hefði einnig þurft að líta til þessa liðar í miskatöflunum, einkum vegna þeirra stöðugu verkja sem kærandi glími við auk taugaleiðni niður í fætur. Ekki sé því rétt að líta eingöngu til liðarins brot á hryggjarbol, minna en 25%, líkt og C hafi gert í mati sínu fyrir Sjúkratryggingar Íslands.

Með vísan til framangreinds sé því ljóst er að tryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands vanmeti áverka kæranda á mjóbak verulega. Kærandi telji niðurstöðu matsins frá tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands því ranga og byggi á því að læknisfræðileg örorka hennar hafi verið of lágt metin í matsgerð hans.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að á þeim tíma sem slysið átti sér stað hafi slysatryggingar almannatrygginga fallið undir ákvæði IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum. Bætur úr slysatryggingu almannatryggingalaga séu sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. 31. gr. laganna.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 2. gr. laganna. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðu annarra sérfræðinga. Þá taki Sjúkratryggingar Íslands sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu milli einkenna og hins tilkynnta slyss.

Örorka sú sem metin sé samkvæmt IV. kafla laga um almannatryggingar sé læknisfræðileg örorka þar sem metin sé skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafi fyrir líkamstjóni. Við matið sé stuðst við miskatöflur örorkunefndar þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka séu metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til þess hvaða áhrif örorkan hafi á getu til öflunar atvinnutekna.

Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku hafi verið farið eftir ákvæði 34. gr. laga um almannatryggingar. Í 6. mgr. ákvæðisins segi að örorkubætur greiðist ekki ef orkutapið sé metið minna en 10%. Í 2. gr. reglugerðar nr. 187/2005 um eingreiðslu örorkubóta Tryggingastofnunar ríkisins (nú Sjúkratryggingar Íslands) segi að hafi hinn slasaði hlotið örorku vegna tveggja eða fleiri slysa sem bótaskyld séu samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga sé heimilt að greiða bætur ef samanlögð örorka vegna slysanna sé 10% eða meiri.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið ákveðin 8% (átta af hundraði). Við ákvörðunina hafi verið stuðst við fyrirliggjandi gögn, þar á meðal tillögu að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku sem C læknir, CIME, sérfræðingur í bæklunarlækningum og mati á líkamstjóni, hafi gert að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. ágúst 2017.

Í viðtali við matslækni komi meðal annars fram að kærandi hafi lent í slysi X, er hún hafi verið á leið til vinnu sinnar. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi misst undan sér fæturna vegna hálku er hún var á leið niður tröppur fyrir utan heimili sitt. Kærandi hafi skollið niður á sitjanda og fengið strax verulega verki. Hún hafi í kjölfarið verið flutt með sjúkrabifreið á slysadeild Landspítalans þar sem hún hafi verið skoðuð. Röntgenmyndir hafi sýnt fram á samfallsbrot á hryggjarbolnum L-1. Kærandi hafi fengið verkjalyf og verið send heim. Að sögn kæranda hafi hún komist aftur til vinnu X. Kærandi hafi leitað reglulega til heimilislæknis síns vegna bakverkja og farið í sjúkraþjálfun í febrúar 2016 sem hafi haft jákvæð áhrif á einkenni hennar.

Aðspurð um einkenni sín hafi kærandi lýst verkjum í baki og að hún sé aldrei verkjalaus. Umræddir verkir séu á sama staðnum en þó misslæmir, en þeir séu verri eftir álag. Kærandi hafi sagt það vera vont að sitja lengi og þá þurfa að standa upp, en það sé jafnframt vont að standa of lengi því þá þurfi hún að setjast niður. Kærandi hafi sagst ekki vera með verki eða ónot í ganglimum. Þá hafi kærandi sagst vera stirð í baki, hún eigi erfitt með að bogra og einnig erfitt að halda á barninu sínu. Hvað varði styrk í fótum hafi kærandi sagt hann vera góðan.

Við skoðun hjá matslækni hafi eftirfarandi komið fram:

Standandi á gólfi getur hún lyft sér upp á táberg og hæla, sest á hækjur sér og stendur upp án vandræða. Við frambeygju vantar um 10 cm á að fingur nái gólfi það er erfitt að rétta úr sér aftur og þarf að styðja sig á lærum. Sitjandi á skoðunarbekk eru taugaviðbrögð eðlileg og eins í efri og neðri útlimum. Það er við þreifingu ákveðin eymsli yfir mjóbaki og það er um að ræða svolítið ýkta framsveigju mjóbaks. Liggjandi á skoðunarbekk er SLR 80/80, það koma fram verkir vinstra megin þegar vinstri fótur er lagður niður koma fram verkir í mjóbak. Skyn og styrkur ganglima metin jafn og eðlilegur það eru engin eymsli á lærhnútum eða lærum. Liggjandi á maga eru ákveðin eymsli yfir L-1 til L-2. Það eru væg eymsli í hliðlægum vöðvum.

Matslæknir hafi talið ljóst að við slysið X hafi kærandi hlotið brot á lendarlið (S32,0). Við ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku hafi verið miðað við miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006, lið VI.A.c. brot á hryggjarbol minna en 25%. Matslæknir hafi talið rétt að meta varanlega læknisfræðilega örorku 8% þar sem um hafi verið að ræða verulega viðvarandi verki en ekki brottfallseinkenni.

Í kæru sé talið að varanlegar afleiðingar slyssins hafi verið vanmetnar. Kærandi telji að við matið hafi einnig átt að taka mið af umfjöllun liðar VI.A.c. um mjóbaksáverka eða tognun með rótarverk og taugaeinkennum sem metin séu til allt að 10% miska. Máli sínu til stuðnings vísi kærandi til þess að í læknisskoðun á matsfundi hafi bæði verið til staðar hreyfiskerðing og leiðni frá mjóbaki niður í fætur. Að mati kæranda hafi ekki verið rétt að líta eingöngu til liðarins brot á hryggjarbol minna en 25%, líkt og matslæknir hafi gert í mati sínu, þar sem kærandi sé með stöðuga verki og taugaleiðni niður í fætur. 

SÍ hafni því að afleiðingar slyssins X hafi verið vanmetnar af stofnuninni. Í umfjöllun í kaflanum um „Núverandi vandamál“ í framangreindri tillögu C, dags. 8. september 2017, komi skýrt fram að kærandi hafi enga verki eða ónot í ganglimum. Þar komi einnig fram að kærandi hafi talið styrk í fótum vera góðan. Þá komi fram í umfjöllun í kaflanum „Skoðun“ að taugaviðbrögð í neðri ganglimum séu eðlileg. Skyn og styrkur ganglima hafi verið metinn jafn og eðlilegur. Hvergi sé minnst á taugaleiðni niður í fætur líkt og haldið sé fram í kæru. Einungis sé talað um verki vinstra megin í mjóbaki þegar vinstri fótur hafi verið lagður niður þegar kærandi hafi legið á bakinu. Ekki sé um að ræða taugaleiðni niður í fætur heldur verki í baki við vissar hreyfingar vinstri fótar í vissri stöðu.

Þá taki matsmaður tillit til stöðugra verkja kæranda við mat sitt, sbr. umfjöllun í kaflanum „Útskýring“, „[…] er 5% til 8%. Telur undirritaður 8% hæfa þar sem um er að ræða verulega viðvarandi verki ekki brottfallseinkenni.“

Það sé afstaða Sjúkratrygginga Íslands að afleiðingar slyssins hafi leitt til varanlegs heilsutjóns fyrir kæranda og það tjón hafi verið réttilega metið til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku í hinni kærðu ákvörðun. Við gerð ákvörðunar hafi verið stuðst við mat óháðs matslæknis en umræddur læknir hafi sérhæft sig í matsfræðum og sé með mikla reynslu í matsmálum, bæði innan Sjúkratrygginga Íslands og utan. Hann sé með CIME viðurkenningu þar sem hann hafi lokið prófi bandarísku læknasamtakanna (AMA) í örorkumati.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir á leið til vinnu X. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. desember 2017 var varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins ákveðin 8%.

Í bráðamóttökuskrá D læknis, dags. X, segir meðal annars um slys kæranda:

„X kona sem datt aftur fyrir sig á tröppur heima hjá sér. Lendir á mjóbaki og kemur í sjúkrabíl á hörðu bretti á BMT. […]

Skoðun

Miklir verkir við þreifingu og að lyfta vinstri fótlegg upp. Getur ekki sest upp fyrir verkjum.

Rannsóknir

LENDHRYGGUR

Það er væg compression ofan/framan til á liðbolnum L1 þannig að þessi liðbolur er lítilsháttar fleyglaga. Aðrir liðbolir í lendhryggnum eru eðlilega háir. Allt bendir til að hér sé um einfalda compression að ræða og því ekki sérstaklega mælt með TS rannsókn.“

Samkvæmt bráðamóttökuskránni fékk kærandi eftirfarandi greiningu í kjölfarið slyssins: Brot á lendalið, S32.0. Compression fracture.

Í örorkumatsgerð C læknis, dags. 8. september 2017, segir svo um skoðun á kæranda 30. ágúst 2017.

„A kveðst vera 160 cm á hæð, 95 kg hún gengur óhölt. Standandi á gólfi getur hún lyft sér upp á táberg og hæla, sest á hækjur sér og stendur upp án vandræða. Við frambeygju vantar um 10 cm á að fingur nái gólfi það er erfitt að rétta úr sér aftur og þarf að styðja sig á lærum. Sitjandi á skoðunarbekk eru taugaviðbrögð eðlileg og eins í efri og neðri útlimum. Það er við þreifingu ákveðin eymsli yfir mjóbaki það er um að ræða svolítið ýkta framsveigju mjóbaks. Liggjandi á skoðunarbekk er SLR 80/80, það koma fram verkir vinstra megin þegar vinstri fótur er lagður niður koma fram verkir í mjóbak. Skyn og styrkur ganglima metin jafn og eðlilegur það eru engin eymsli á lærhnútum eða lærum. Liggjandi á maga eru ákveðin eymsli yfir L-1 til L-2. Það eru væg eymsli í hliðlægum vöðvum.“

Sjúkdómsgreining A vegna afleiðinga slyssins er S32.0, þ.e. brot á lendarlið. Niðurstaða matsins er 8% varanleg læknisfræðileg örorka og í útskýringu matsins segir:

„Vísað í töflur Örorkunefndar kafli VI Ac. brot á hryggjarbol minni en 25%, er 5% til 8%. Telur undirritaður 8% hæfa þar sem um er að ræða verulega viðvarandi verki ekki brottfallseinkenni.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. lög nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi rann í hálku í tröppum og lenti á sitjanda. Samkvæmt örorkumatsgerð C læknis eru varanlegar afleiðingar slyssins taldar vera þreifieymsli yfir mjóbaki ásamt vægum eymslum í hliðlægum vöðvum. Þá segir í matsgerðinni að verkir komi fram vinstra megin í mjóbaki þegar vinstri fótur sé lagður niður. Niðurstaða matsgerðarinnar er 8% varanleg læknisfræðileg örorka með vísan til liðar VI.A.c.6., brot í lendhrygg með minna en 25% samfalli eða hryggtindabrot, sem leiðir til 5-8% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Kærandi telur aftur á móti að miða beri við lið VI.A.c.4., mjóbaksáverki eða tognun með hreyfiskerðingu, viðvarandi rótarverk og taugaeinkennum, sem leiðir til 10-13% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Vísar kærandi til þess að fram komi í matsgerð C að bæði hafi verið til staðar hreyfiskerðing og leiðni frá mjóbaki niður í fætur.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki ráðið af matsgerð C læknis að kærandi búi við taugaeinkenni vegna afleiðinga slyssins X, en í matsgerðinni kemur skýrt fram að taugaviðbrögð séu eðlileg í neðri útlimum sem og skyn og styrkur. Telur nefndin því að ekki sé hægt að miða við lið VI.A.c.4. í miskatöflum örorkunefndar. Af fyrirliggjandi gögnum málsins fær úrskurðarnefnd velferðarmála ráðið að varanleg einkenni kæranda samrýmist best lið VI.A.c.6., brot í lendhrygg með minna en 25% samfall eða hryggtindabrot. Með hliðsjón af þeim viðvarandi verkjum sem kærandi býr við telur úrskurðarnefnd rétt að meta varanlega læknisfræðilega örorku til fullra 8% með vísan til liðar VI.A.c.6.

Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyss, sem hún varð fyrir X, sé rétt metin 8%. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. desember 2017 um varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.


 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. desember 2017 um 8% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir

 

 

 

Úrskurðir, ákvarðanir og aðrar úrlausnir sem birtast á vef
Stjórnarráðsins eru á ábyrgð viðkomandi stjórnvalds.
Stjórnarráðið ber ekki ábyrgð á efni frá sjálfstæðum stjórnvöldum umfram það sem leiðir af lögum.

Hafa samband

Ábending / fyrirspurn