Úrskurðarnefnd velferðarmála - Almannatryggingar

Nr. 249/2018 - Úrskurður

Örorkumat

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 249/2018

Miðvikudaginn 19. september 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 27. júní 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. júní 2018 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 21. febrúar 2018. Með örorkumati, dags. 12. júní 2018, var umsókn kæranda synjað en hann var talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. janúar 2018 til 30. júní 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. júlí 2018. Með bréfi, dags. 1. ágúst 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 10. ágúst 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja honum um örorkulífeyri og tengdar greiðslur verði endurskoðuð og samþykkt verði að veita honum örorkulífeyri.

Í kæru greinir kærandi frá því að hann hafi sótt um fullt örorkumat hjá Tryggingastofnun. Hann hafi lengi átt við langvarandi og endurtekin veikindi að stríða og hafi farið í fjölda rannsókna og læknisviðtala vegna þess. Frá X hafi kærandi ítrekað leitað sér læknisaðstoðar vegna fjölþættra einkenna sem hafi haldið honum frá vinnu en hann hafi þá unnið sem [...] hjá [...]. Hann hafi orðið frá að hverfa vegna mikilla sjúkdómseinkenna. Einkennin hafi verið til staðar í nokkurn tíma en þegar hann hafi [...] vegna svima og máttleysis hafi hann leitað læknishjálpar. Meðal einkenna hans hafi verið síþreyta, slappleiki, verkir í öllum líkamanum, stirðleiki, sjóntruflanir, sífellt suð í eyrum, svefntruflanir, máttleysi, svimi, dofi í útlimum, fótapirringur, jafnvægisleysi auk ýmissa hugrænna kvilla s.s. einbeitingarleysis og minnisleysis. Þetta hafi gert það að verkum að kærandi hafi átt erfitt með gang og að standa upp. Kærandi hafi lítið sem ekkert úthald, eigi erfitt með að halda uppi samræðum og einbeita sér. Þá sé kærandi svefnvana, þurfi stöðugt að snúa sér og skipta um stellingar vegna verkja og fótaóeirðar. Kærandi geti eingöngu setið kyrr eða legið í stuttan tíma og verði þá að standa upp til að stirðna ekki upp. Kærandi geti ekki staðið eða hreyft sig nema stutt í einu vegna verkja og máttleysis og þá verði hann að sitja eða liggja inn á milli. Þá gangi kærandi allur skakkur vegna verkja og missi jafnvægi af og til vegna svimakasta.

Samkvæmt greiningu taugasérfræðings sé kærandi meðal annars með króníska síþreytu, fjölþætta vefjagigt og postencephalitic einkenni, þ.e. merki um taugaskemmdir og fleira.

Kærandi hafi farið í endurhæfingu á B X og hafi endurheimt hluta af starfsorku sinni á árunum X og X. Hann hafi reynt að vinna hjá fyrri vinnuveitanda en hafi þurft frá að hverfa vegna heilsu. Kærandi hafi þá byrjað í [...] vinnu sem hafi falist í því að [...] í u.þ.b. X% starfshlutfalli. Kærandi hafi fljótlega þurft að hætta þeirri vinnu vegna fyrrgreindra sjúkdómseinkenna.

Kærandi hafi flutt til C X ásamt […]. Hann hafi þá reynt aftur fyrir sér í hlutastarfi en í X hafi hann þurft enn á ný að hætta störfum vegna áðurnefndra sjúkdómseinkenna. Eftir ítrekaðar læknisheimsóknir vegna staðbundinna verkja í öxl/hálsi, vegna skaða sem kærandi varð fyrir í X, hafi X komið í ljós brjósklos í hálsliðum sem hafi eingöngu verið meðhöndlað með verkjastillingu. Í X hafi kærandi farið í taugarannsókn sem hafi leitt af sér enn eina greininguna fyrir króníska parasthesia sem valdi viðvarandi dofa, náladofa og tilfinningaleysi í húð.

Á árinu X hafi kærandi farið í viðtal til sálfræðings/geðlæknis samkvæmt tilvísun læknis. Viðfangsefni þess viðtals hafi verið í megindráttum athugun á ástæðum einbeitingarskorts og minnisskorts en kærandi hafi einnig átt við ADHD að stríða frá X. Niðurstaða viðtalsins hafi verið að vísa honum í frekari rannsóknir á taugafræðilegum orsökum (lífeðlisfræðilegum orsökum).

Þann X hafi kærandi farið í ítarlega rannsókn til að athuga hvort hann væri með MS sjúkdóminn þar sem áðurnefnd sjúkdómseinkenni hafi verið orðin mjög alvarleg og svæsin. Niðurstaða þeirra rannsóknar hafi verið að svo væri ekki en hún staðfesti brjósklos í C6/C7 hálslið.

[…] hafi flutt aftur […] X og hafi þá kærandi enn verið óvinnufær vegna áðurnefndra sjúkdómseinkenna. Í X hafi kærandi fengið ofsafengna verki í öxl/háls og verið lagður inn á D í flókna verkjameðferð. Rannsókn hafi leitt í ljós brjósklos í hálsi. Ákveðið hafi verið að framkvæma skurðaðgerð til að leiðrétta brjósklosið og kærandi hafi síðastliðnar vikur verið í bataferli vegna þeirrar skurðaðgerðar. Hins vegar hafi fyrri sjúkdómseinkenni, s.s. miklir verkir í öllum skrokknum, jafnvægisleysi, sjóntruflanir, stöðugt suð í eyrum, dofi og miklir verkir í útlimum, náladofi, stirðleiki, minnisleysi, þróttleysi, þreyta, athyglisbrestur, þyngsli í útlimum og skrokk, svefntruflanir o.fl. ekki gengið til baka og hann sé að svo stöddu algjörlega óvinnufær með öllu.

Síðan sjúkdómseinkenni hafi byrjað fyrir X árum hafi kærandi ítrekað reynt að vinna, skipta um vinnu eða reynt að búa þannig um að hann geti haldist á vinnumarkaði. En eftir ítrekaðar tilraunir síðan X hafi það ekki gengið eftir vegna mikilla sjúkdómseinkenna og vanlíðanar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat Tryggingastofnunar þar sem skilyrði staðals um örorkulífeyri hafi ekki verið uppfyllt en kæranda hafi verið metinn 50% örorkustyrkur. 

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eigi þeir rétt á örorkulífeyri sem uppfylli tiltekin skilyrði. Þar segi:

„Rétt til örorkulífeyris eiga þeir sem hafa verið búsettir á Íslandi, eru á aldrinum 18-67 ára og

a)    hafa verið búsettir á Íslandi a.m.k. þrjú síðustu árin áður en umsókn er lögð fram eða í sex mánuði ef starfsorka var óskert við [sic] er þeir tóku hér búsetu,

b)    eru metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.“

Þá segi í 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar að Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Fjallað sé um framkvæmd örorkumats í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Samkvæmt 1. og 2. gr. reglugerðarinnar meti tryggingalæknir örorku þeirra sem sæki um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Þá segi í 4. gr. reglugerðarinnar að heimilt sé að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, sbr. fylgiskjal 1, ef tryggingalæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku.

Mál þetta varði örorkumat Tryggingastofnunar með gildistíma frá 1. janúar 2018 til 30. júní 2020. Niðurstaða örorkumats hafi verið sú að kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar en hann hafi verið talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laganna. Í gögnum málsins komi fram að kærandi þjáist meðal annars af stoðkerfiseinkennum og verkjum í öxlum.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga hafi legið fyrir læknisvottorð E, dags. 14. febrúar 2018, svör við spurningalista, móttekin 1. mars 2018, skoðunarskýrsla, dags. 22. maí 2018, og umsókn kæranda, dags. 21. febrúar 2018.

Líkt og fram komi í reglugerð nr. 379/1999 þá meti tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri frá stofnuninni samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgisjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjalli um líkamlega færni og þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat sé síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla.

Kærandi hafi fengið tíu stig fyrir líkamlega þáttinn en fjögur stig fyrir andlega þáttinn. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði til efsta stigs samkvæmt staðli en líkt og fram hafi komið þá hafi kærandi verið talinn uppfylla skilyrði til örorkustyrks og hafi hann verið veittur.

Ítarlega hafi verið farið yfir gögn málsins sem fylgi þessari kæru. Tryggingastofnun líti svo á að kærandi hafi 50% starfsgetu í samræmi við þau gögn sem liggi fyrir í þessu máli og sé því talinn uppfylla skilyrði til örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar.

Tryggingastofnun telji ekki ástæðu til að meta kæranda í samræmi við 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat þar sem um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. 

Með vísan til alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla Tryggingastofnunar á örorku hafi verið réttmæt miðað við fyrirliggjandi gögn.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. júní 2018, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð E, dags. 14. febrúar 2018. Þar segir að kærandi sé óvinnufær frá X og óvissa sé með hvort færni aukist. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar kæranda:

„Fibromyalgia

Fatigue syndrome

Depressio mentis

Generalized anxiety disorder

Attention deficit disorder without hyperactivity

Cervical disc disorder with radiculapathy

Restless leg syndrome

Lumbago nos

Cyanoccobalamin deficiency“

Þá segir meðal annars í læknisvottorðinu:

„A gekk í gegnum langvinnt endurhæfingarprógram X – X. Um var að ræða útbreidda verki, svima og fleiri einkenni, sem rakin voru í örorkuvottorði X og X. Voru verkir í öxlum verulega hamlandi, þreyta, úthaldsleysi, jafnvægisleysi og einbeitingarskortur. Hann kveðst ómöguegur ef hann nær ekki 10 -12 klst svefni. Hann var búsettur í C frá X og er nú fluttur heim eftir tæplega X ára dvöl. Hann vann þar við [...] hjá X aðilum og kom þar í X, að hann gafst upp.

Hann segir skrokkinn hafa hrunið um X, verkir niður gagnlimi og raunar allan skrokkinn. X var hann að [...] og fékk hann togáverka á [...] öxl. Hann var slæmur af verk þar síðan og var rannsakaður síðar. Eftir setur og eins og ef hann er á ferðinni kveðst hann fara að fá verki í mjaðmir og upp í bakið. Hann segir einbeitingu hafa versnað og minnið líka.

Hann reyndist hafa lágt B 12 og hefur fengið sprautur. Hann er búinn að fara í Só rannsókn af höfði og hálsi. Engin merki voru um MS, en útbungun á brjóski C6 - C7 með mögulegum áhrifum á C7 taugina [...] megin.

Hann er er búinn að taka esopram nokkurn tíma og finnst meira gagn af því lyfi en wellbutrin, sem hann tók áður hér heima. Einbeiting er mjög skert skv. lýsingu hans og konu hans og vill hann gleyma og týna hlutum – „man ekki neitt.“

Um læknisskoðun segir í vottorðinu:

„A er frekar daufur í viðmóti, en neitar þunglyndi – finnst hann þó stundum, þungru/áhyggjufullur.

HÁLS: Góðar hreyfingar, en hann lýsir sársauka til yztu marka í allar áttir.

HRYGGUR: Það eru ákveðin vöðvaeymsli upp alla hryggsúluna í hnakka

Hann er með samhverfa kvikupunkta frá hnakka og niðuyr um mjaðmir.

Það er greinileg hreyfiminnkun í mjóbaki.

AXLIR: Hann er með góðar hreyfingar, en lýsir verk við abductio.

MJAÐMIR: Stirður snúningur, væg hreyfiminnkun […] megin. HNÉ: Eðl. skoðun.

NEUROL: Hann gengur fetið. Fingur – nefpróf er eðl. Fínhreyfingar eru eðl.

Það er hvergi aflmissir. [...] tricepsreflex er aukinn miðað við þann [...].

Ilsvar er flexor.

Það er hvergi að greina vöðvarýrnun.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hann sé óvinnufær vegna veikinda, hann sé með endurtekin svimaköst, máttleysi, doða/dofa í útlimum, einbeitingarskort og minnisskort, sjóntruflanir, óstöðugleika og jafnvægisleysi, kraftleysi, máttleysi og svefnleysi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hann geti ekki setið lengi kyrr í einu, hann byrji að finna fyrir óþægindum sem verði til þess að hann þurfi að standa upp eða skipta stöðugt um stellingu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að hann eigi erfitt með að standa upp eftir að hafa setið í smá stund, stífni upp með tilheyrandi verkjum og erfiðleikum með að standa upp. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa og rétta sig upp aftur þannig að hann eigi í erfiðleikum með það, aðalvandinn felist í að rétta sig upp aftur eða standa upp aftur. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hann geti ekki staðið lengi á sama stað án þess að þurfa að hreyfa sig eða skipta um stellingu, setjast niður og svo framvegis. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að við göngu finni hann stundum fyrir jafnvægisleysi og eftir smá spöl byrji hann að finna fyrir verkjum í mjöðmum og líkama. Þá þreytist hann mjög fljótt og finni fyrir miklu þróttleysi. Kærandi svarar spurningu um það hvort erfitt sé að ganga upp og niður stiga þannig að það gangi mjög illa, hann finni strax fyrir verkjum í líkama og kraftleysi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að nota hendur þannig að hann eigi ekki beint erfitt með það en hann finni stundum fyrir miklu máttleysi og doða/dofa fram í fingur og handleggi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hann finni fljótt fyrir miklu þróttleysi/máttleysi, verkjum og svima. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hann þannig að hann sé mjög næmur fyrir mikilli birtu, hann þurfi tíma til að „fókusera“ þegar hann horfi á hluti, fái sjóntruflanir stundum þegar hann keyri bíl í gegnum göng, þ.e. hálfgerða svimatilfinningu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann í eigi í talerfiðleikum þannig að hann eigi ekki beint erfitt með það en hann segi hluti oft vitlaust og muni illa nöfn. Kærandi svarar spurningu um það hvort heyrnin bagi hann þannig að hann heyri stundum ekki of vel. Hann sé með stöðugt suð í eyrum (tinnitus), hellur og þrýsting. Kærandi svarar ekki spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að stríða. Í athugasemd kæranda í spurningalistanum segir að veikindi hans séu af svipuðum toga og hafi áður komið upp en einkenni hafi þó verið verri núna undanfarið en áður. Kærandi hafi fengið endurhæfingu fyrir nokkrum árum vegna svipaðra einkenna og hafi þá þurft að hætta að vinna. Eftir endurhæfingu hafi honum tekist að komast í vinnu á nýjum vettvangi sem hafi gengið vel í ákveðinn tíma eða þar til í X þegar allt hafi farið á hliðina. Hann hafi hvorki náð sér til baka eftir það né fengið neinar skýringar, þrátt fyrir margar rannsóknir og læknisheimsóknir.

Skýrsla F skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 22. maí 2018. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hann geti ekki setið nema í eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp og að kærandi geti ekki staðið nema 10 mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafi angrað hann áður en hann varð veikur. Kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Kemur gangandi í skoðun, göngulag eðlilegt. Sest í stól og situr í viðtali en þarf að breyta um stöður eftir um 20 mín af viðtalinu. Situr allt viðtalið. Getur staðið upp úr stól án stuðnings. Lyftir höndum upp fyrir höfuð og setur þær aftur fyrir hnakka. Getur handfjatlað smápening með báðum höndum. Lyftir 2 kg lóði og flytur á milli handanna. Setur það frá sér án erfiðleika. Nær í hlut upp af gólfi, getur farið í krjúpandi stöðu og reist sig aftur upp. Gengur upp og niður stiga án stuðnings.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Hefur verið nokkuð hress andlega og ekki þurft að leita sér aðstoðar vegna þessa. Finnur fyrir að andleg líðan verður verri þegar verkirnir eru verri. Þegar hann er verkjaminni þá líður honum ágætlega.“

Atferli kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kemur vel fyrir í viðtali, telst með eðlilegt geðslag. Svarar skilmerkilega þeim spurningum sem lagðar eru fyrir hann. Finnur á tíðum fyrir vonleysi og depurð en neitar dauðahugsunum og sjálfsvígshugunum. Er snyrtilegur til fara og vel til hafður. Það ber ekki á ranghugmyndum eða rangfærslum í viðtalinu.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi getur ekki setið nema í eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í tíu mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til tíu stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafi angrað hann áður en hann varð veikur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda honum of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til samtals fjögurra stiga.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin telur að þær niðurstöður sem koma fram í áðurnefndri skoðunarskýrslu séu í samræmi við gögn málsins og leggur hana því til grundvallar við úrlausn málsins. Það er niðurstaða úrskurðarnefndar að þar sem kærandi fékk tíu stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og fjögur stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni, þá uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

 


 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir

 

 

 

 

 

Úrskurðir, ákvarðanir og aðrar úrlausnir sem birtast á vef
Stjórnarráðsins eru á ábyrgð viðkomandi stjórnvalds.
Stjórnarráðið ber ekki ábyrgð á efni frá sjálfstæðum stjórnvöldum umfram það sem leiðir af lögum.

Hafa samband

Ábending / fyrirspurn