Hoppa yfir valmynd
Úrskurðarnefnd velferðarmála - Almannatryggingar

Nr. 209/2018 - Úrskurður

Örorkumat

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 209/2018

Miðvikudaginn 10. október 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 14. júní 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 8. júní 2018 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn varanlegur örorkustyrkur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 7. mars 2018. Með örorkumati, dags. 8. júní 2018, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði varanlegs örorkustyrks frá 1. maí 2018. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni með tölvupósti 12. júní 2018 og var umbeðinn rökstuðningur veittur með bréfi, dags. 19. júní 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. júní 2018. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Viðbótargögn frá kæranda bárust 20. júní 2018 og voru þau send Tryggingastofnun með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. júní 2018. Með bréfi, dags. 25. júní 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. júní 2018. Með bréfi, mótteknu 2. júlí 2018, bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær kynntar Tryggingastofnun með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. júlí 2018. Með tölvupósti, mótteknum 24. júlí 2018, bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær sendar Tryggingastofnun með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. júlí 2018. Með bréfi, dags. 1. ágúst 2018, barst viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. ágúst 2018. Með tölvubréfi 13. september 2018 óskaði úrskurðarnefnd velferðarmála eftir afriti af skoðunarskýrslu matslæknis frá árinu 2012 og bárust umbeðin gögn 17. september 2018. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja henni um örorkulífeyri og tengdar greiðslur verði felld úr gildi og að fallist verði á áframhaldandi 75% örorku.

Í kæru segir að með ákvörðun Tryggingastofnunar muni bætur kæranda lækka um 96%. Þá muni […] og ólíklegt sé að hún fái vinnu annars staðar. Heilsuveill starfsmaður, sem geti einungis unnið hlutastarf, vinni seint í slagi við heilsuhraustan starfsmann sem geti sinnt fullu starfi. Ekkert hafi breyst í heilsu hennar síðustu árin og ólíklegt sé að hún vakni einn góðan veðurdag með góða heilsu. Saga kæranda um bakverki sé X ára gömul og saga hennar um andleg veikindi sé X ára gömul.

Samkvæmt reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat þá uppfylli kærandi 75% örorku. Til dæmis uppfylli hún strax skilyrðið við liðinn „Getur ekki setið án óþæginda“. Þar ætti hún að fá fimmtán stig og í andlega hlutanum fengi hún tólf stig.

Kærandi hafi verið á endurhæfingarlífeyri síðan X og svo hafi tekið við örorkulífeyrir. Kærandi hafi verið kvíðin frá X ára aldri og þunglynd frá X ára aldri, hún hafi verið með bakverki frá X ára aldri og á einhverjum tímapunkti hafi hún verið greind með vefjagigt, ADHD, persónuleikaraskanir og síþreytu.

Kæranda finnist skrítið að lækka örorku hennar um 25% og þar með bætur hennar um 96% þar sem nú sé hún að borga meira fyrir sjúkraþjálfun, líkamsrækt, læknaheimsóknir, lyf, sundferðir, strætóferðir o.s.frv. Þá megi alveg segja að þetta sé lækkun um talsvert meira en 100%. Ekkert hafi breyst í sambandi við heilsu hennar og vinnuprósentan sé búin að vera sú sama frá því í X. Þá gerir kærandi athugasemdir um hve stutt örorkumöt hennar hafi verið í gegnum tíðina og við lága fjárhæð örorkustyrks.

Athugasemdir kæranda varðandi líkamlega færni í örorkumatsstaðlinum eru eftirfarandi:

Varðandi liðinn „Að sitja á stól“ segir að kærandi geti ekki setið án óþæginda og þar ætti hún að fá fimmtán stig.

Athugasemdir kæranda varðandi andlega færni í örorkumatsstaðlinum eru eftirfarandi:

a. Að ljúka verkefnum

Varðandi lið 1, „Getur ekki svarað síma og ábyrgst skilaboð“ segir að kærandi gleymi oft að koma skilaboðum áleiðis og ætti hún því að fá tvö stig fyrir þann lið.

Varðandi lið 3, „Getur ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt“ segir að kærandi geti ekki haldið einbeitingu yfir útvarpsþætti, hún þurfi að setja texta á allt sem hún horfi á í sjónvarpinu. Stundum geti hún lesið tímaritsgrein sé hún stutt og mjög áhugaverð.

Varðandi lið 8, „Þarf stöðuga örvun til að halda einbeitingu“ segir að kærandi eigi erfitt með að halda einbeitingu nema það sem henni finnist mjög skemmtileg og þá nái hún yfirleitt bara að halda einbeitingu í stuttan tíma.

Samtals ætti hún að fá fjögur stig í flokknum „Að ljúka verkefnum“.

b. Daglegt líf

Varðandi lið 5, „Svefnvandamál hafa áhrif á dagleg störf“ segir að kærandi þurfi yfirleitt að leggja sig á daginn vegna andlegrar og líkamlegrar þreytu, hún fari oft beint heim eftir vinnu því hún sé alveg búin á því. Þetta geti verið allt frá einni klukkustund upp í fjórar og því gæti hún ekki unnið fulla vinnu. Þarna ætti hún að fá eitt stig.

c. Álagsþol

Varðandi lið 2, „Oft hræðsla eða felmtur án augljósrar ástæðu“ segir að hún sé alltaf með kvíðahnút og hræðist nýja og gamla hluti, mikil „forðunarárátta“.

Varðandi lið 3, „Forðast hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi“ segir að hún fresti hlutum því þreytan og álagið sé of mikið eða að það verði of mikið.

Varðandi lið 5, „Finnst oft að svo margt þurfi að gera að það leiðir til uppgjafar vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis“ segir að þetta eigi við hana, sérstaklega í vinnunni eða eftir vinnu.

Samtals ætti að kærandi að fá fjögur stig í flokknum „Álagsþol“.

d. Samskipti við aðra

Varðandi lið 3 „Geðræn vandamál valda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra“ segir að óöryggi, kvíði, lágt sjálfsmat, „imposter syndrome“ og fleira valdi oft erfiðleikum í tjáskiptum við aðra eða að hún forðist bara tjáskipti.

Varðandi lið 5, „Kýs einveru sex tíma á dag eða lengur“ segir að eftir vinnu sé kærandi búin með andlegt þol dagsins og forðist samskipti við aðra. Vanalega hitti hún ekki neinn fyrir utan [...] fyrir utan vinnu. Nánustu fjölskyldu hitti hún mjög sjaldan og nánast aldrei vini og kunningja. Þegar hún sé ekki að vinna þá sé hún duglegri að hitta fólk.

Samtals ætti kærandi að fá þrjú stig í flokknum „Samskipti við aðra“.

Kærandi sé búin að vera slæm í baki síðan X, hún hafi farið í brjósklosaðgerð X og hafi bakið skánað aðeins í kjölfarið en hafi svo versnað aftur nokkrum mánuðum síðar. Kærandi sitji almennt ekki heima hjá sér nema rétt til að borða annars liggi hún. Kærandi notist við [...] hvert sem hún fari, í vinnu, í bíl og þegar aðstæður krefji. Hún geti ómögulega setið meira en hún geri nú í vinnu, hún myndi vilja lægri vinnuprósentu en sé hrædd um starfsöryggi sitt ef hún minnki vinnuna og svo muni um hverja krónu.

Af og til verði kærandi mjög slæm í baki, þ.e. verri en venjulega, nú síðast X, en þá hafi hún ekki getað verið allan vinnudaginn í vinnunni vegna verkja og hafi því unnið að mestu heima. Sem betur fer eigi hún skilningsríka yfirmenn […].

Kærandi hafi meðal annars verið frá vinnumarkaðnum vegna bakverkja frá janúar X til X. Bakið þoli ekki mikið álag og ekki heldur geðheilsa hennar. Hún hafi reynt að taka sitt eigið líf í X vegna langvarandi verkja, kvíða og þunglyndis. Þá hafi tekið við endurhæfing á göngudeild geðdeildar, B og C. Hún hafi farið í brjósklosaðgerð og þá hafi tekið við sjúkraþjálfun, líkamsrækt og ýmis námskeið. Í X hafi hún loksins verið búin að finna smá lífsvilja, bakið hafi aðeins skánað og hún hafi treyst sér til að fara aðeins út á vinnumarkaðinn.

Frá X til X hafi hún verið í hlutastarfi á [...] í mjög lágri starfsprósentu. Næst hafi hún fengið starf í sínu fagi […].

Bakið setji henni hömlur því að hún geti ekki farið í líkamlega erfið störf, þó svo að hún vilji það. Andlega heilsan setji henni hömlur því hún hafi frekar lítið andlegt þol, hafi enga trú á sjálfri sér, finnist hún ekki kunna eða geta neitt.

Kærandi sé með mikinn einbeitingarskort sem geri það að verkum að hún eigi oft mjög erfitt með að koma sér að verki og halda einbeitingunni.

Kærandi geti ekki hlustað á útvarpsþætti eða hljóðbækur. Hún eigi erfitt með að halda uppi samtali í síma og setji texta á allt sem hún horfi á til að hjálpa sér við einbeitingu. Hún geti haldið einbeitingu við lestur ef það sé eitthvað sem henni finnst skemmtilegt og ef hún sé ekki of andlega búin á því.

Kærandi sé með vefjagigt og síþreytu. Ef of mikið álag sé í vinnunni eða ef hún stelst til að hreyfa sig of mikið þá líði henni eins og það hafi verið valtað yfir hana.

Kærandi þurfi oftar en ekki að leggja sig á daginn. Hún komi oft úrvinda heim eftir vinnu og leggi sig í nokkra tíma. Stundum hafi hún orku til að fara beint í ræktina eftir vinnu en þeir dagar hafi verið mjög fáir síðustu ár. Kærandi fari daglega í göngutúr [...] til að hún hreyfi sig eitthvað á hverjum degi. En hún hreyfi sig mun minna eftir að hún hafi hætt að vinna á [...] og hafið vinnu á núverandi vinnustað. Andleg og líkamleg orka hennar sé takmörkuð og eftir vinnu sé orka hennar alltof oft uppurin. Hún fari afskaplega sjaldan út að gera eitthvað vegna andlegrar og líkamlegrar þreytu og hún fresti ýmsu sem hún þurfi, ætti eða langi til að gera. Hún sé alltaf með kvíðahnút.

Kærandi sé búin að vera með króníska ógleði síðan í X sem engin lausn hafi fundist á. Helsta unun lífs hennar hafi verið [...] sem hún hafi byrjað á X en hún hafi nánast hætt að [...] vegna ógleði og svima sem versni við hreyfingu. Einnig vaxi ógleðin við áreynslu eins og hlaup og lyftingar.

Geðheilsa kæranda hafi verið ágæt síðustu árin, hún hafi ekki skipulagt sjálfsmorð síðan X en það hafi breyst í kjölfar [...] X og það hafi gengið svo langt að það komi alltof margir dagar/vikur þar sem hún væri bara til í að hætta að vera til.

Kæranda hafi oft langað til að hætta í vinnunni þessa mánuði en aukatekjurnar geri henni kleift að lifa lífinu þar sem að örorkubæturnar séu ekki háar.

Í viðbótargögnum kæranda, mótteknum 20. júní 2018, ítrekar kærandi það sem áður hafði komið fram. Þá spyr kærandi hvort það hefði ekki verið eðlilegt að láta sálfræðing og sjúkraþjálfara meta hana eins og áður þegar hún hafi farið í gegnum matsferlið. Það hafi verið sjúkraþjálfari með lækninum í herberginu en henni hafi verið sagt að hann væri ritari og hann hafi ekki skoðað hana. Læknirinn hafi ekkert skoðað hana fyrir utan að láta hana ganga, taka upp hlut og svo framvegis. Kærandi hafi búist við að hreyfingar baksins yrðu skoðaðar og kannaðar yrðu vöðvabólgur eins og síðast þegar hún hafi farið í mat. Kærandi spyr af hverju það hafi ekki verið beðið um mat frá sjúkraþjálfara hennar sem hafi sinnt henni síðan X.

Kærandi sitji ekki án óþæginda, hún liggi ekki án óþæginda nema með stuðning við bakið, hún standi ekki án óþæginda. Flesta daga ársins hafi kærandi lagt sig þegar hún komi heim úr vinnunni þar sem hún sé úrvinda á líkama og sál, vinnudagurinn sé vanalega búinn um kl. X.

Kærandi fari nánast aldrei út að hitta fólk eða gera hluti. Andlega og líkamlega orkan sé bara búin. Hún sé alltaf kvíðin, alltaf með lágt sjálfsmat og hún hafi enga trú á sjálfri sér. Ef hún gæti ýtt á takka til að þurrka út tilveru sína þá myndi hún alla daga ýta á þann takka. Hún sé með litla einbeitingu og lítið úthald, bæði andlegt og líkamlegt.

Það megi hafa tekjur upp á X kr. áður en örorkubætur detti út svo að kæranda finnist mjög skrítið að segja „og getur vinnuframlag ekki lengur talist tilraun til vinnu“. Megi öryrkjar sem sagt ekki vinna að staðaldri. Jú, kærandi hafi „nokkrar launatekjur“ eða um helming til 1/3 af því sem hún væri með ef hún hefði verið fullgildur starfsmaður.

Kærandi hafi í raun og veru átt rétt á örorkubótum frá því að hún varð X eða frá árinu X en hún hafi bara ekki vitað hvernig kerfið virkaði og enginn í heilbrigðiskerfinu hafi aðstoðað hana. En frá árinu X hafi hún uppfyllt að geta ekki setið án óþæginda. Sem séu fimmtán stig samkvæmt staðlinum. Kærandi hafi fengið endurhæfingarlífeyri í nokkra mánuði árið X en svo hafi það runnið út og enginn hafi sagt að hún hafi átt áframhaldandi rétt.

Einhverjar bjöllur hefðu átt að hringja í skólakerfinu og í heilbrigðiskerfinu og hún hefði átt að fá viðeigandi aðstoð strax X. Kærandi hafi margoft leitað aðstoðar en hafi alls staðar komið að lokuðum dyrum þar til eftir sjálfsvígstilraunina á árinu X, þá fyrst hafi eitthvað farið í gang í heilbrigðiskerfinu.  

Starf kæranda geti hún unnið […], þannig geti hún unnið einn tíma í dag og átta á morgun og ráðið þannig ferðinni í vinnunni. Þó að vinnan sé með þennan sveigjanleika þá sé bakið verra en ef hún væri ekki að vinna og andlega heilsan líka. En fjárhagslegi ávinningur vinnunnar og sá félagslegi sé mikilvægari á meðan bakið og andlega heilsan sé ekki „það slæm“.

Í athugasemdum kæranda, mótteknum 2. júlí 2018, segir að hún velti því fyrir sér hvort það væri ekki hnitmiðara að fólk sem færi í örorkumat fyllti út spurningalista eins og til dæmis þegar verið sé að mæla þunglyndi en þá sé oft stuðst við Becks depression inventory. Í staðinn fyrir að stuðst sé bara við stutt spjall læknis og sjúklings sem séu að hittast í fyrsta skipti og viti ekkert um hvort annað.

Andmæli Tryggingastofnunar og mótrök kæranda séu eftirfarandi:

1. Atriði:

Skoðunarlæknir og tryggingalæknir telja að ástand kæranda hafi verið svipað síðustu tvö ár.“

Bak- og geðheilsu kæranda hafi hrakað frá X. Hún hafi til dæmis farið í X skipti í sjúkraþjálfun á X mánaða tímabili. Hún hafi ekki farið svona oft í sjúkraþjálfun á svona stuttu tímabili áður. Kærandi hafi hvorki getað staðið né setið í vinnunni og allt hafi verið reynt til að koma henni í lag. Í kjölfarið hafi […] keypt handa henni [...] sem hafi bjargað miklu. Annars væri hún örugglega ekki í þessari vinnu enn.

Þunglyndið sem hún hafi haldið niðri að mestu í tæp X ár hafi byrjað aftur X og hafi hún átt í erfiðleikum með að ná tökum á því aftur. Sérstaklega þar sem orkuleysi og krónísk ógleði íX ár komi í veg fyrir að hún stundi sitt helsta áhugamál sem sé [...] og það hafi hjálpað henni mest í þunglyndi.

  1. Atriði:

    í gögnum málsins kemur fram að kærandi hafi síðan X verið 70% vinnu sem [...] hjá D.“

    Þetta sé ekki rétt, í fyrsta lagi þá hafi hún aldrei starfað sem [...] hjá D og í öðru lagi þá hafi hún starfað hjá D síðan X. Kærandi setji stórt spurningarmerki við að fá svona staðreyndavillur frá Tryggingastofnun.

  2. Atriði:

    „Kærandi telur sig eiga að fá 15 stig fyrir liðinn að sitja í stól. Þess ber að geta að staðallinn er byggður upp með tilliti til færni með bestu hjálpartækjum hverju sinni og því gefur það ekki stig að [...]. Skoðunarlæknir metur það þannig að kærandi geti ekki setið meira en í 2 klst. Hér gæti þó verið um ákveðið misræmi að ræða og hefði kærandi e.t.v. átt að fá þrjú stig, þ.e. að kærandi geti ekki setið meira en 1 klst.“

    Kærandi finni til óþæginda um leið hún setjist niður. Það sé óskiljanlegt hvernig skoðunarlæknir hafi fundið út tvo klukkutíma. Það hafi allavega ekki verið upplýsingar sem hafi komið frá henni. Hún geti setið með óþægindi og verki án þess að grenja úr sér augun eða kvarta. Hún hafi nú X ára reynslu af því að vera að drepast í bakinu.

    Kærandi hafi ekki verið að biðja um sérstök stig fyrir[...] en sé einfaldlega að benda á hve bakið sé slæmt. Til hvers ætti manneskja sem almennt sé að meðaltali í um tíu til fimmtán mínútur í einu í bíl að þurfa að vera með [...] ef sá einstaklingur gæti setið án óþæginda í tvo tíma eins og skoðunarlæknirinn vilji meina.

    Kærandi vilji vita hvaðan sjö stigin fyrir líkamlega færni komi ef hún fái ekkert stig frá skoðunarlækni fyrir að sitja á stól. Einhvern veginn hafi hún misst af restinni af því sem hún hafi uppfyllt í líkamlegri færni. Kærandi hafi haldið að hún hafi lesið yfir allan listann en hún hafi greinilega ekki gert það. Einbeitingarskortur og athyglisbrestur leiði oft til þess að hún missi af hlutum.

    Þegar kærandi hafi séð að hún hafi ekki fengið stig fyrir að sitja á stól þá hafi hún farið yfir listann. Kærandi hefði gefið sér fimmtán stig fyrir að geta ekki setið án óþæginda og svo þrjú stig fyrir að geta stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Önnur þrjú stig fyrir að geta stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétta sig upp aftur. Þá hafi hún fengið sjö stig fyrir að geta ekki staðið nema í tíu mínútur án þess að þurfa að ganga um. Engir valkostir í líkamlegu færninni gefi eitt stig svo að hún hljóti að hafa fengið sjö stig fyrir einn lið og ekkert fyrir aðra liði. Ekki sé heldur hægt að fá fjögur stig til að plúsa við þrjú til að fá sjö. Svo hún geri ráð fyrir að hún hafi fengið sjö stigin fyrir að standa hlutann. Hún myndi því gefa sér 28 stig.

  3. Atriði:

    Að ljúka verkefnum, liður 8 (Kærandi starfar sem [...] og ekki kemur fram í gögnum annað en að kærandi ráði við starfs sitt. Í skoðun hjá skoðunarlækni var það mat hans að kærandi ætti ekki í erfiðleikum með að halda einbeitingu.“

    Kærandi sé með ADHD greiningu eftir greiningu hjá geðlækni, hún hafi farið á Concerta og Ritalin Uno en hafi þurft að hætta á þeim vegna mikilla aukaverkana, aukins kvíða, ógleði og viðkvæmni. Hún hafi farið á Strattera en blóðþrýstingurinn hafi farið upp úr öllu valdi. Núna sé hún að prufa Attentin en sýnist það líka hafa slæm áhrif á blóðþrýstinginn.

    Kærandi hljóti því að fá stig fyrir að hún geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt.

    Kærandi sé undir miklu minna álagi og sé með mikið færri verkefni en allir aðrir í deildinni hennar. Vinnan taki tillit til veikinda hennar og sé hún með sveigjanlegan vinnutíma og geti jafnvel unnið heima. Þannig geti hún sleppt úr degi eða dögum og unnið það upp eða bara fengið lægra borgað þann mánuðinn. Kærandi eigi gífurlega erfitt með að einbeita sér að verkefnum í vinnunni. Þá finnist henni einnig erfitt að fylgjast með sjónvarpsþáttum.

  4. Atriði:

    Daglegt líf, liður 6 (hafa svefnvandamál áhrif á dagleg störf) Samkvæmt skoðunarskýrslu á kærandi að jafnaði ekki erfitt með svefn og kemur ekki fram að svefnleysi hafi áhrif á vinnu kæranda. Það að kærandi leggi sig eftir vinnu getur verið vegna annarra þátta en svefnvanda.“

    Svefnleysi hafi ekki áhrif á vinnu kæranda en svefndrungi hafi áhrif á vinnu hennar. Kærandi spyr hvort svefnvandi geti eingöngu verið vandi sé hann yfir nótt. Það að kærandi þurfi oftar en ekki að sofa einn til fjóra tíma eftir vinnu, líkamsrækt eða annað þá sé það ekki svefnvandamál því það sé að degi til. Kærandi spyr hvort síþreyta sé ekki svefnvandamál. Kærandi eigi í vandræðum með að halda sér vakandi. Kærandi eigi vanalega ekki erfitt með að fara á fætur en hún sé alltaf þreytt þegar hún vakni og hún vakni oft á hverri nóttu.

  5. Atriði

    „Álagsþol, liður 2 (er umsækjandi oft hræddur eða felmtraður án tilefnis). Í þessum lið er verið að kanna ofsakvíðaköst eða eftir sambærilegum köstum sem koma skyndilega og án sjáanlegs tilefnis. Kærandi neitar slíkum köstum samkvæmt skoðunarskýrslu.“

    Kærandi fái ekki ofsakvíðaköst en hún fái kvíðaköst og félagsfælniköst, skyndilega og án sjáanlegs tilefnis. Hún fái hnút í magann, þindaröndun fari í brjóstkassaöndun, hún svitni, verði óglatt og fái svakalega þörf fyrir að fara heim sé hún ekki heima. Þá forðist hún ýmis verkefni, viðburði og félagslega hluti.

  6. Atriði:

    „Álagsþol, liður 3 (forðast umsækjandi hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi). Í lýsingu úr degi kæranda er greint frá því að kærandi eigi erfitt með að ákveða hluti og fari t.d. sjaldan í búð. Segir þó að lærandi geri það sem þarf að gera yfir daginn. Mat skoðunarlæknis var að einkenni kæranda væru ekki það mikil þannig að þau hamli kæranda í daglegu lífi. Kærandi hefði hugsanlega geta fengið eitt stig fyrir þennan lið.“

    Tryggingastofnun hafi fallist á eitt stig hér.

  7. Atriði:

    „Samskipti við aðra, liður 3 (valda geðræn vandamál umsækjanda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra). Í þessum lið er átt við tjáskiptin og hvort að umsækjandi geti komið því á framfæri sem honum býr í brjósti. Sjálf kæran gefur vísbending um að svo sé og ekkert í skoðunarskýrslu bendir til annars en að kærandi geti tjáð hug sinn.“

    Það hvort kærandi geti skrifað kæru segi ekkert til um hvort geðræn vandamál valdi henni erfiðleikum í tjáskiptum eða ekki. Enda sé notað orðið erfiðleikum ekki orðið ómögulegt. Hér sitji kærandi með tárin í augunum því þetta sé mjög erfitt fyrir hana. Hún viti ekki hvernig hún eigi að geta sannað orð sín um líkamlega erfiðleika og andlega getu.

    Kærandi eigi mun auðveldara með að tjá sig í rituðu máli, til dæmis þá efist hún um að henni hafi tekist að tjá huga sinn hjá skoðunarlækninum fyrst hann telji að hún geti setið án óþæginda í tvo tíma og uppfylli ekkert af þessum andlegu atriðum sem hún telji sig uppfylla.

     

     

  8. Atriði:

„Samskipti við aðra, liður 5 (kýs umsækjandi að vera einn sex tíma á dag eða lengur). Líkt og fram kemur í skoðunarskýrslu stundar kærandi atvinnu og ekki eru upplýsingar um að kærandi einangri sig frá öðru fólki, t.d. […].“

Kærandi komi almennt heim um klukkan X en [..…] um klukkan X, þann tíma noti hún til að vera ein með [...] eða ein í ræktinni. Kærandi fari almennt ekki út að hitta fólk og þá haldi hún litlu sem engu sambandi við gamla vini og fjölskyldu.

Þau atriði sem kærandi telji sig eiga rétt á séu eftirfarandi: Eitt stig fyrir að þurfa stöðuga örvun til að halda einbeitingu. Eitt stig fyrir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Tvö stig fyrir að verða oft hrædd eða felmtruð án augljósrar ástæðu. Eitt stig fyrir að forðast hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Tvö stig fyrir að geðræn vandamál valdi erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Eitt stig fyrir að kjósa einveru sex tíma á dag eða lengur.

Þeir liðir sem Tryggingastofnun tjái sig ekki um, sem þýði væntanlega að hún hafi fengið stig fyrir, séu eftirfarandi: Tvö stig fyrir að geta ekki svarað í síma og ábyrgst skilaboð. Eitt stig fyrir að geta ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Eitt stig fyrir að finnast oft að svo margt þurfi að gera að það leiði til uppgjafar vegna þreytu. Það þýði væntanlega að kærandi hafi átt að fá fjögur stig fyrir þennan hluta en ekki tvö stig.

Með því að bæta við liðnum að forðast hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau valdi of mikilli þreytu eða álagi hefði hún fengið eitt stig. Samtals ætti hún að vera komin með fimm stig.

Í athugasemdum kæranda, mótteknum 24. júlí 2018, kemur fram að kæranda hafi verið sagt upp. Þá segir að niðursveifla hennar sem hafi verið í gangi frá X og hafi tekið skarpa dýfu við lækkun örorkumats eigi sennilega stærstan hluta í þessu. Kærandi hafi ekki getað einbeitt sér að verkefnum og hafi átt erfitt með að fara á fætur fyrir hádegi sem sé nýtt fyrir henni. Dauðalöngunin hafi tekið yfir.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat Tryggingastofnunar, dags. 8. júní 2018, þar sem kæranda hafi verið metinn 50% örorkustyrkur. 

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eigi þeir rétt á örorkulífeyri sem uppfylla tiltekin skilyrði. Þar segi:

„Rétt til örorkulífeyris eiga þeir sem hafa verið búsettir á Íslandi, eru á aldrinum 18-67 ára og

  1. hafa verið búsettir á Íslandi a.m.k. þrjú síðustu árin áður en umsókn er lögð fram eða í sex mánuði ef starfsorka var óskert við er þeir tóku hér búsetu,
  2. eru metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.“

Þá segi í 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar að Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Fjallað sé um framkvæmd örorkumats í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Samkvæmt 1. og 2. gr. reglugerðarinnar meti tryggingalæknir örorku þeirra sem sæki um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Þá segi í 4. gr. reglugerðarinnar að heimilt sé að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, sbr. fylgiskjal 1, ef tryggingalæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku.

Málavextir séu þeir að niðurstaða kærðs örorkumats Tryggingastofnunar hafi verið sú að synja kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar en hún hafi verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks (50% örorka) samkvæmt 19. gr. laganna. Gildistími örorkumatsins sé frá 1. maí 2018 og sé varanlegt. Ef ástand kæranda breytist sé eðlilegt að meta ástand hennar aftur. Skoðunarlæknir og tryggingalæknir telji að ástand kæranda hafi verið svipað síðustu X ár. Í gögnum málsins komi fram að kærandi þjáist af kvíða, þunglyndi, stoðkerfisvanda og bakverkjum. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi frá Tryggingastofnun 12. og 14. júní 2018 þar sem kærandi hafi meðal annars vísað til þess að hún hafi verið örorkulífeyrisþegi síðan X. Í gögnum málsins komi fram að kærandi hafi verið íX% vinnu sem [...] hjá D síðan X. Kærandi sé ósátt við að fá ekki örorkuskírteini […].

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga þann 8. júní 2018 hafi legið fyrir læknisvottorð E, dags. 23. febrúar 2018, svör við spurningalista, móttekin 7. mars 2018, skoðunarskýrsla, dags. 14. maí 2018, og umsókn kæranda, dags. 7. mars 2018, ásamt eldri gögnum.

Líkt og fram komi í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat meti tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri frá stofnuninni samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgisjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjalli um líkamlega færni og þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skuli Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat sé síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla.

Kærandi hafi hlotið sjö stig fyrir líkamlega þáttinn en tvö stig fyrir andlega þáttinn. Það hafi ekki dugað til að uppfylla skilyrði til efsta stigs samkvæmt staðli en líkt og fram hafi komið þá hafi kærandi verið talin uppfylla skilyrði til örorkustyrks og hafi hann því verið veittur.

Hér að framan hafi verið fjallað um örorkustaðalinn en hann sé hluti af reglugerð nr. 379/1999 sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Ákveðið hafi verið að senda kæranda í skoðun þar sem að það hafi staðið til að kærandi kæmist aftur út á vinnumarkað og þá hafi hún verið endurmetin árlega án skoðunar. Samkvæmt staðgreiðsluskrá hafi hún haft nokkrar tekjur undanfarin ár og að upphaflega hafi verið horft á vinnuframlag hennar sem tilraun til vinnu sem hafi núna staðið frá árinu X. Út frá því hafi verið talið að færni kæranda gæti hafa breyst og því hafi verið ákveðið að senda hana í örorkumat. Kærandi sé ósátt við niðurstöður matsins og telji sig eiga rétt á frekari stigum. Farið verði yfir þau atriði.

Varðandi líkamlega færni þá telji kærandi sig eiga að fá fimmtán stig fyrir liðinn að sitja á stól. Þess beri að geta að staðallinn sé byggður upp með tilliti til færni með bestu hjálpartækjum hverju sinni og því gefi það ekki stig að nota [...]. Skoðunarlæknir meti það þannig að kærandi geti ekki setið meira en í tvær klukkustundir. Hér gæti þó verið um ákveðið misræmi að ræða og hefði kærandi ef til vill átt að fá þrjú stig, þ.e. að hún geti ekki setið meira en í eina klukkustund.

Varðandi andlega færni:

„Að ljúka verkefnum, liður 8 (þarf umsækjandi stöðuga örvun til að halda einbeitingu)“. Kærandi starfi sem [...] og ekki komi fram í gögnum annað en að hún ráði við starf sitt. Í skoðun hjá skoðunarlækni hafi það verið hans mat að kærandi ætti ekki í erfiðleikum með að halda einbeitingu. 

„Daglegt líf, liður 5 (hafa svefnvandamál áhrif á dagleg störf).“ Samkvæmt skoðunarskýrslu þá eigi kærandi að jafnaði ekki erfitt með svefn og ekki komi fram að svefnleysi hafi áhrif á vinnu hennar. Það að kærandi leggi sig eftir vinnu geti verið vegna annarra þátta en svefnvanda. 

„Álagsþol, liður 2 (er umsækjandi oft hræddur eða felmtraður án tilefnis)“. Í þessum lið sé verið að kanna ofsakvíðaköst eða sambærileg köst sem komi skyndilega og án sjáanlegs tilefnis. Kærandi neiti slíkum köstum samkvæmt skoðunarskýrslu.

„Álagsþol, liður 3 (forðast umsækjandi hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi).“ Í lýsingu úr degi kæranda sé greint frá því að hún eigi erfitt með að ákveða hluti og fari til dæmis sjaldan í búð en hún geri það sem þurfi að gera yfir daginn. Mat skoðunarlæknis hafi verið að einkenni kæranda væru ekki það mikil þannig að þau hömluðu henni í daglegu lífi. Kærandi hefði hugsanlega getað fengið eitt stig fyrir þennan lið.

„Samskipti við aðra, liður 3 (valda geðræn vandamál umsækjanda erfiðleikum í tjáskipum við aðra).“ Í þessum lið sé átt við tjáskipti og hvort umsækjandi geti komið því á framfæri sem honum búi í brjósti. Sjálf kæran gefi vísbendingu um að svo sé og ekkert í skoðunarskýrslu bendi til annars en að kærandi geti tjáð hug sinn.

„Samskipti við aðra, liður 5 (kýs umsækjandi að vera einn sex tíma á dag eða lengur).“ Líkt og fram komi í skoðunarskýrslu þá stundi kærandi atvinnu og ekki séu upplýsingar um að hún einangri sig frá öðru fólki, til dæmis[...].

Út frá framangreindu megi sjá að kærandi hefði hugsanlega getað fengið þrjú stig til viðbótar vegna líkamlegrar færniskerðingar og eitt stig vegna andlegrar færniskerðingar en það breyti ekki niðurstöðu örorkumatsins.

Ítarlega hafi verið farið yfir gögn málsins sem fylgi kæru. Tryggingastofnun líti svo á að kærandi hafi 50% starfsgetu í samræmi við þau gögn sem liggi fyrir í þessu máli og sé því talin uppfylla skilyrði til örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar.

Örorkustyrkur sé hugsaður fyrir einstaklinga sem beri verulegan aukakostnað vegna örorku sinnar, til dæmis vegna lyfja, læknishjálpar eða hjálpartækja. Líkt og fram komi í rökstuðningi Tryggingastofnunar, dags. 19. júní 2018, þá hafi kærandi verið metin með 75% örorku frá árinu 2012. Undanfarin ár hafi staðgreiðsluskrá sýnt nokkrar launatekjur og því geti vinnuframlag kæranda ekki lengur talist tilraun til vinnu. Því hafi verið talið tímabært að senda kæranda í örorkumat þar sem hugsanlegt væri að færni hefði aukist þar sem kærandi sé nú í 70% starfi. […].

Þá telji Tryggingastofnun ekki ástæðu til að meta kæranda í samræmi við 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat þar sem um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

Með vísan til alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla Tryggingastofnunar á örorku hafi verið réttmæt miðað við fyrirliggjandi gögn.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar, dags. 1. ágúst 2018, er vísað í fyrri greinargerð stofnunarinnar um efnisatriði og lagarök. Þá segir að út frá viðbótargögnum kæranda hefði hún hugsanlega getað fengið eitt stig til viðbótar fyrir andlega hlutann en það breyti ekki niðurstöðu örorkumatsins.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 8. júní 2018, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð E, dags. 23. febrúar 2018. Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að sjúkdómsgreiningar hennar séu eftirfarandi.

„Generalized anxiety disorder

Personality disorder, unspecified“.

Þá segir í læknisvottorðinu um sjúkrasögu kæranda:

„Löng saga um þunglyndi og eina alvarlega sjálfsvígstilraun. Hefur lítið unnið undanfarin ár en er nú komin í hlutastarf hjá D. Hefur verið í endurhæfingu og er vonast til að hún komist út á vinnumarkaðinn smám saman en það hefur ekki gengið eftir.“

Í athugasemdum í vottorðinu segir:

„Líðanin er að mestu óbreytt en er þó á hægum batavegi. Ég læt hana fá örorku í eitt ár til viðbótar.“

Í málinu liggja fyrir eldri vottorð E læknis vegna eldri umsókna kæranda um örorku. Í vottorði E, dags. 4. mars 2015, segir meðal annars í sjúkrasögu:

„Ég tel þessa konu enn óbreytta og óvinnufæra eins og hún hefur verið hingað til.“

Í athugasemdum í vottorði E, dags. 9. mars 2016, segir:

„Þessi kona er að mestu óbreytt og hefur ekkert lagast. Ég legg til að hún fái örorku í eitt ár til viðbótar.“

Í athugasemdum í vottorði E, dags. 3. mars 2017, segir:

„Þessi kona er að mestu óbreytt en er á batavegi. Ég legg til að hún fái örorku eitt ár til viðbótar.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum svo að hún sé með brjósklos, vefjagigt, kvíða, athyglisbrest og þunglyndi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún fái fljótt í bakið. Kærandi svarar spurningu um hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa og rétta sig upp aftur þannig að það fari eftir ástandi. Kærandi svarar spurningu um hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún fái fljótt í bakið. Kærandi svarar spurningu um hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hún geti hvorki lyft né borið þyngri hluti. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða játandi. Fram kemur að hún sé með kvíða, athyglisbrest og þunglyndi.

Við örorkumatið lá einnig fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði inn vegna endurmats á árinu 2017. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún eigi erfitt með að sitja lengi. Hún sé með [...] í bílnum sem hún [...]. Einnig sé hún með [...] í vinnunni. Kærandi svarar spurningu um hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að hún eigi yfirleitt ekki erfitt með það nema hún sé sérstaklega slæm í bakinu eða ef eitthvað smelli þegar hún standi upp. Kærandi svarar spurningu um hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig og krjúpa þannig að það fari eftir ástandinu á bakinu. Stundum sé það ekkert mál, stundum taki hún upp hluti með tánum, stundum láti hún aðra beygja sig eftir einhverju. Kærandi svarar spurningu um hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún fái í bakið við að standa lengi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að yfirleitt sé það í lagi nema þegar hún sé með tak í bakinu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að svo sé ekki nema hún sé slæm í bakinu og hlutirnir séu á gólfinu. Kærandi svarar spurningu um hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hún geti ekki borið né lyft þungum hlutum án þess að fá í bakið. Hún geti ekki verið með bakpoka á bakinu nema hann sé mjög léttur. Hún geti ekki farið í göngur sem krefjist þungs bakpokaburðar. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða játandi. Fram kemur að hún hafi verið kvíðin frá X ára aldri og hafi verið þunglynd með viðvarandi dauðalöngun frá X ára aldri að X árs aldri og að hún hafi að mestu verið laus við þunglyndið síðan. Hún hafi verið greind með mikinn athyglisbrest, hún þurfi að passa álag og svefn til að falla ekki niður í þunglyndi.

Skýrsla F skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 14. maí 2018. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið nema í tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Þá geti kærandi ekki staðið nema tíu mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„[…] Kemur gangandi í skoðun, göngulag er eðlilegt. Sest í stól og situr í stól án sjáanlegra erfiðleika í viðtali. Getur staðið upp úr stól án stuðnings. Gengur upp og niður stiga án stuðnings. Lyftir höndum upp fyrir höfuð og setur þær aftur á hnakka. Handfjatlar smápening með báðum höndum. Sest á hækjur sér og getur náð í hlut upp af gólfi. Réttir úr sér aftur án sjáanlegra erfiðleika.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Löng saga um þunglyndi og kvíða þar af ein alvarleg sjálfsvígstilraun. Hefur verið í tengslum við geðlækni síðan um X en það ár reyndi hún að taka eigið líf. Segist ekki hafa verið lögð inn þar sem [...] var […] og því alltaf heima. Var í meðferð upp á Landspítala á göngudeild í um X mánuði. Fór svo á B í kjölfarið.“

Dæmigerðum degi er lýst svo:

„Er að vakna um klukkan X og er mætt í vinnuna um klukkan X og vinnur til klukkan X. Segist hafa mismikla orku og því bylgjukennt hvernig restin af deginum er. Síðustu mánuði hefur hún farið heim eftir vinnu og leggur sig. […] Segist hafa lélega einbeitingu […] Á erfitt með að einbeita sér að því að hlusta en getur lesið bók ef hún hefur áhuga á því, erfitt að [...] sem tilheyrir vinnunni. […] Er mjög sveiflótt í skapinu og fær upp úr þurru dauðahugsanir. Talar um lítið sjálfstraust og segist ofhugsa allt, lýsir ákveðinni þráhyggju varðandi marga þætti. Á sökum þess erfitt með að ákveða hluti. […] Á erfitt með að standa lengi og þarf að vera á hreyfingu. Sefur ágætlega og á frekar auðvelt með að sofna.“

Í málinu liggur einnig fyrir skoðunarskýrsla G læknis, dags. 26. mars 2012. Þar kemur fram að skoðunarlæknir metur það svo að kærandi sé ekki með líkamlega færniskerðingu samkvæmt örorkustaðli. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi þurfi hvatningu til að fara á fætur og klæða sig. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur kæranda valdi henni óþægindum einhvern hluta dagsins. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi sé oft hrædd eða felmtruð án tilefnis. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Skoðunarlæknir metur það svo að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í samskiptum við aðra. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafi angrað hana áður en hún varð veik. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema í tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur ekkert stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í tíu mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til sjö stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til tveggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Fyrir liggur samkvæmt gögnum þessa máls að kærandi hefur fengið örorkulífeyri og tengdar greiðslur í nokkur ár. Tvisvar sinnum hefur kærandi gengist undir mat hjá skoðunarlækni. Fyrri skoðunin fór fram 26. mars 2012 og síðari skoðunin fór fram 14. maí 2018. Eldri örorkumöt hafa verið ákvörðuð í skamman tíma í senn og hefur kærandi verið talin uppfylla skilyrði örorkulífeyris og tengdra greiðslna þar til með kærðri ákvörðun þar sem kærandi var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það liggur fyrir að niðurstöður umræddra skoðana eru mjög ólíkar og má ráða af því að mjög mikil breyting hafi orðið á heilsufari kæranda á þessum sex árum. Samkvæmt fyrri skoðuninni fékk kærandi ekkert stig fyrir líkamlega hluta staðalsins og fjórtán stig fyrir andlega hluta staðalsins. Samkvæmt seinni skoðuninni fékk kærandi sjö stig fyrir líkamlega hluta staðalsins og tvö stig í andlega hluta staðalsins. Ekki kemur nægilega skýrt fram í skoðunarskýrslu hvað hefur breyst í heilsufari og ástandi kæranda í einstökum atriðum samkvæmt örorkustaðli. Í fyrirliggjandi læknisvottorðum E segir að líðan kæranda sé að mestu óbreytt og hafi ekkert lagast, þó kemur fram í nýjasta vottorðinu, dags. 23. febrúar 2018, að kærandi sé á hægum batavegi.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er ekki fjallað um þessa miklu breytingu á andlegri og líkamlegri færni kæranda á milli þessara tveggja skoðana. Tryggingastofnun tekur fram í greinargerð sinni að hugsanlega gæti kærandi fengið þrjú stig til viðbótar varðandi líkamlega færni fyrir að geta ekki setið meira en eina klukkustund. Þá tiltekur Tryggingastofnun einnig að kærandi gæti hugsanlega fengið tvö stig til viðbótar í andlega hluta staðalsins, annars vegar fyrir að forðast hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi og hins vegar fyrir að kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Þannig gæti kærandi fengið tíu stig í líkamlega hlutanum og fjögur stig í andlega hlutanum. Úrskurðarnefndin telur óhjákvæmilegt í ljósi óútskýrðs misræmis á milli framangreindra skoðunarskýrslna að vísa málinu aftur til Tryggingastofnunar til framkvæmdar á nýju örorkumati. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfylli áfram skilyrði örorkulífeyris.

Að öllu framangreindu virtu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að fella beri ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli kæranda úr gildi og vísa málinu aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.


 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir

 

 

 

 

 

Úrskurðir, ákvarðanir og aðrar úrlausnir sem birtast á vef
Stjórnarráðsins eru á ábyrgð viðkomandi stjórnvalds.
Stjórnarráðið ber ekki ábyrgð á efni frá sjálfstæðum stjórnvöldum umfram það sem leiðir af lögum.

Hafa samband

Ábending / fyrirspurn


Þessi síða notar vafrakökur Lesa meira