Úrskurðarnefnd velferðarmála - Almannatryggingar

Nr. 242/2018 - Úrskurður

Örorkumat

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 242/2018

Miðvikudaginn 19. september 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 9. júlí 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. maí 2018 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en honum metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 16. febrúar 2018. Með örorkumati, dags. 23. maí 2018, var umsókn kæranda synjað en hann var talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. mars 2018 til 28. febrúar 2021. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni með tölvupósti 6. júní 2018 og var umbeðinn rökstuðningur veittur með bréfi, dags. 13. júní 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. júlí 2018. Með bréfi, dags. 10. júlí 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 7. ágúst 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Með tölvupósti 9. ágúst 2018 bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær kynntar Tryggingastofnun með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. ágúst 2018. Með bréfi, dags. 24. ágúst 2018, barst viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. ágúst 2018. Með tölvupósti 31. ágúst 2018 bárust athugasemdir kæranda og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. september 2018. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um 50% örorku verði endurskoðuð og að fallist verði á fulla örorku. Í kæru kemur fram að ekki hafi verið farið yfir andlegt mat kæranda í skoðun og þá segir að ef kærandi verði sendur í nýja skoðun þá sé farið fram á að sú skoðun fari fram sem næst heimabyggð hans.

Í athugasemdum kæranda, dags. 9. ágúst 2018, segir að það virðist hafa gætt misskilnings í matinu varðandi andlega hlutann. Þá segir að kæranda finnist það ekki koma málinu við varðandi örorkumatið að hann hafi sótt um endurhæfingarlífeyri og að þessar upplýsingar, sem komi fram í greinargerð Tryggingastofnunar, jaðri við trúnaðarbroti gagnvart honum. Sú umsókn snerti ekki þetta mál. Læknir hafi haft frumkvæðið að þeirri umsókn vegna þess að ekki hafi verið búið að afgreiða umsóknina um örorkulífeyri. Að mati kæranda séu það forkastanleg vinnubrögð að stofnunin hafi ekki gefið réttar upplýsingar varðandi örorkumatið. Því óski kærandi eftir að vera metinn eins og líkamleg og andleg líðan segi honum að hann hafi starfsgetu til. Andleg líðan hans sé langt frá því að vera í því jafnvægi sem teljist gott í kjölfar slyssins og eftirmála varðandi það.

Í athugasemdum kæranda, dags. 31. ágúst 2018, segir að það sé ekki rétt að skoðunarlæknirinn hafi framkvæmt mat á andlegri færni hans. Þar séu bara orð gegn orði, hans og skoðunarlæknisins. Þá segi Tryggingastofnun að kærandi sé að sækja um endurhæfingarlífeyri á sama tíma og hann sé að sækja um örorku sem sé alls ekki rétt. Hann hafi ekki sótt um endurhæfingarlífeyri fyrr en eftir að hann hafi fengið rökstuðning stofnunarinnar fyrir örorkumatinu og það hafi hann gert vegna þess að hann sé ósáttur við örorkumatið. Sem sjúklingur og leikmaður geri hann aðeins það sem hann telji vera réttast varðandi hans stöðu. Tryggingastofnun hafi svo vísað frá umsókn hans um endurhæfingarlífeyri á þeim forsendum að ekki lægi fyrir endurhæfingaráætlun. Kærandi sé allskostar óánægður með svona vinnubrögð af þeirra hálfu að tilkynna honum að umsókn hans hafi verið vísað frá án þess að gefa honum í það minnsta færi á því að verða sér úti um endurhæfingaráætlun sem búið hafi verið að leggja drög að. Það sé einnig lélegt af Tryggingastofnun að hvetja hann í niðurlagi greinargerðarinnar til að leggja fram áætlun um endurhæfingu sem hann hefði gert hefðu þeir haft geð í sér að bíða eftir því. En áður en til þess hafi getað komið hafi þeir vísað umsókn hans frá. Kærandi geti ekki sagt neitt til um það hvort endurhæfing myndi skila einhverjum árangri vegna þess að hann telji sig aðeins hafa 25% starfsgetu. Kærandi sé ekki að fara að sækja um endurhæfingarlífeyri að svo stöddu, fyrst vilji hann fá afgreiðslu á örorkumati hans eins og það eigi að fara fram.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat stofnunarinnar. Skilyrði staðals um örorkulífeyri hafi ekki verið uppfyllt en kæranda hafi verið metin 50% örorka. 

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eigi þeir rétt á örorkulífeyri sem uppfylla tiltekin skilyrði. Þar segi:

„Rétt til örorkulífeyris eiga þeir sem hafa verið búsettir á Íslandi, eru á aldrinum 18-67 ára og

a)    hafa verið búsettir á Íslandi a.m.k. þrjú síðustu árin áður en umsókn er lögð fram eða í sex mánuði ef starfsorka var óskert við [sic] er þeir tóku hér búsetu,

b)    eru metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.“

Þá segi í 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar að Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Fjallað sé um framkvæmd örorkumats í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Samkvæmt 1. og 2. gr. reglugerðarinnar meti tryggingalæknir örorku þeirra sem sæki um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Þá segi í 4. gr. reglugerðarinnar að heimilt sé að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, sbr. fylgiskjal 1, ef tryggingalæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku.

Mál þetta varði örorkumat Tryggingastofnunar, dags. 23. maí 2018, með gildistíma frá 1. mars 2018 til 28. febrúar 2021. Niðurstaða örorkumats hafi verið að synja kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar en hann hafi verið talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laganna. Í gögnum málsins komi fram að kærandi þjáist af líkamlegum verkjum eftir meðal annars […]brot, brot á […] og brot á […].

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga hafi legið fyrir læknisvottorð B, dags. 14. febrúar 2018, skoðunarskýrsla, dags. 24. apríl 2018, og umsókn kæranda, dags. 16. febrúar 2018.

Líkt og fram komi í reglugerð nr. 379/1999 meti tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri frá stofnuninni samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgisjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjalli um líkamlega færni og þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skuli Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat sé síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla.

Kærandi hafi fengið tólf stig fyrir líkamlega þáttinn en tvö stig fyrir andlega þáttinn. Það hafi ekki dugað til að uppfylla skilyrði til efsta stigs samkvæmt staðli en líkt og fram hafi komið hafi kærandi verið talinn uppfylla skilyrði til örorkustyrks og hafi hann því verið veittur. Athygli sé vakin á því að ekki séu gefin stig bæði fyrir þættina ,,að ganga á jafnsléttu” og ,,að ganga í stiga”, heldur sé valinn sá þáttur sem gefi fleiri stig samkvæmt örorkumatsstaðli. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi fyrir örorkumati 24. maí 2018. Tryggingastofnun hafi svarað beiðni kæranda, dags. 13. júní 2018. Þar komi fram að kærandi hafi hlotið tólf stig fyrir líkamlega hlutann en ekkert stig í þeim andlega sem sé ekki í samræmi við skoðunarskýrslu og vilji Tryggingastofnun leiðrétta mistökin. Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir 5. lið a. að ljúka verkefnum en kærandi segist einangra sig meira en áður. Þá hafi kærandi einnig fengið eitt stig fyrir 6. lið c. álagsþol. Samkvæmt frásögn kæranda þá kvíði hann því að sjúkleiki hans versni, fari hann aftur á vinnumarkaðinn. Í kærugögnum vísi kærandi til þess að andlegt mat hafi ekki farið fram þegar örorkumat hafi farið fram. Skoðunarlæknir hafi skoðað andlega færni og hafði lagt spurningar fyrir kæranda, sbr. skoðunarskýrslu.

Ítarlega hafi verið farið yfir gögn málsins sem fylgi kæru. Tryggingastofnun líti svo á að kærandi hafi 50% starfsgetu í samræmi við þau gögn sem liggi fyrir í þessu máli og því talinn uppfylla skilyrði til örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar. Tryggingastofnun vilji einnig benda á að kærandi hafi lagt inn umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 20. júní 2018. Kæranda hafi verið sent bréf, dags. 3. ágúst 2018, þar sem hann hafi verið upplýstur um að umsókn hans sé vísað frá þar sem endurhæfingaráætlun hafi ekki verið búin að berast Tryggingastofnun.

Tryggingastofnun telji ekki ástæðu til að meta kæranda í samræmi við 4. gr. reglugerðar um örorkumat, nr. 379/1999, þar sem um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. 

Með vísan til alls framangreinds sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að afgreiðsla stofnunarinnar á örorku hafi verið réttmæt miðað við fyrirliggjandi gögn.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 24. ágúst 2018, kemur fram að kærandi hafi gert tvær athugasemdir við greinargerð stofnunarinnar. Fyrri athugasemdin varði andlega þáttinn og sú síðari varði greinargerð Tryggingastofnunar en þar komi fram að kærandi hafi einnig sótt um endurhæfingarlífeyri.

  1. Skoðunarskýrsla – andlegt mat

    Líkt og rakið hafi verið í fyrri greinargerð stofnunarinnar þá hafi líkamlegi og andlegi hlutinn verið skoðaður hjá skoðunarlækni. Tryggingalæknir hafi haft samband við skoðunarlækni til að fá það staðfest að andlegi þátturinn hefði verið skoðaður. Skoðunarlæknir hafi staðfest það en það komi einnig bersýnilega í ljós í skoðunarskýrslu. Mistök hafi orðið við skrif rökstuðnings stofnunarinnar, dags. 13. júní 2018. Í því bréfi komi fram að kærandi hafi hlotið tólf stig fyrir líkamlega hlutann en ekkert stig í þeim andlega. Það sé ekki í samræmi við skoðunarskýrslu. Stofnunin biðjist velvirðingar á þeim mistökum en þau breyti þó ekki heildarniðurstöðu matsins.

  2. Umsóknir vegna örorku og endurhæfingu

Kærandi sé ósáttur við að það komi fram í greinargerð stofnunarinnar að hann hafi sótt um endurhæfingarlífeyri. Þann 13. júní 2018 hafi Tryggingastofnun sent frá sér rökstuðning um örorkumat en sama dag hafi kærandi sent inn læknisvottorð vegna endurhæfingar. Stuttu síðar hafi kærandi kært niðurstöður örorkumats en þá sé hann einnig með umsókn um endurhæfingu í gangi hjá stofnuninni. Ekki sé óeðlilegt að fjallað hafi verið um slíkt í greinargerð stofnunarinnar þar sem ekki sé hægt að fá samtímis örorku- og endurhæfingarlífeyri. Tryggingastofnun vísi einnig til 6. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála en Tryggingastofnun sé skylt að láta úrskurðarnefnd velferðarmála í té öll gögn máls, svo og þær upplýsingar og skýringar sem hún telji nauðsynlegar vegna úrlausnar máls. Þá megi einnig líta á umsókn kæranda um endurhæfingu sem tilraun til að komast aftur á vinnumarkað en út frá gögnum málsins hafi hann verið metinn með 50% starfsgetu sem með tímanum væri mögulega hægt að auka með réttri endurhæfingu.

Tryggingastofnun vilji því nýta tækifærið í greinargerð til þess að hvetja kæranda til að skila inn áætlun um endurhæfingu. Endurhæfing aðstoði einstaklinga við að komast aftur á vinnumarkað og um sé að ræða þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Þeim heilsufarsvandamálum sem nefnd séu í læknisvottorði kæranda sé hægt að taka á með fjölmörgum endurhæfingarúrræðum. Endurhæfing geti verið margvísleg, til að mynda geti félagsþjónusta sveitarfélaga og þjónustumiðstöðvar haldið utan um endurhæfingu einstaklinga og/eða sótt aðkeypt úrræði. Þess beri þó að geta að meta þurfi umfang og innihald endurhæfingar í hverju tilviki fyrir sig. Þá hafi stofnunin einnig tekið tillit til endurhæfingarúrræða á vegum heilsugæslustöðva um allt land sé innihald endurhæfingar fullnægjandi. Ekki verði ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni.

Um önnur efnisatriði málsins og lagarök vísar Tryggingastofnun til fyrri greinargerðar sinnar.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. maí 2018, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 14. febrúar 2018. Í vottorðinu segir að kærandi sé óvinnufær frá X og þá kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„Fracture of […]

Sequelae of other fractures of […]

Fracture of […]

Verkur“

Þá segir í læknisvottorðinu um sjúkrasögu kæranda:

„A fékk opið brot og liðhlaup í […]X. hann fór í aðgerð, fékk sýkingu og átti í þessu í tæp X ár. var þá ekki í vinnu. Hann missti [...] á […] [...] megin X og braut […]. Þetta brot gréri illa og seint. Hann var alveg frá vinnu í X mán. eftir […]brotið. Hann braut […][...] megin f. X árum. Fór í aðgerð [...]í framhaldinu. […] er þó nokkuð góð. Slitinn vöðvafesta í [...]frá X.

Hann gafst upp að vinna í C á D um X vegna verkja í [...]. Hann hefur ekki unnið síðan. Göngugeta hans er verul. skert og fær álagsverki við göngu og einnig við að standa lengi.“

Við örorkumatið lá ekki fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar.

Skýrsla E skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 24. apríl 2018. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hann geti ekki setið nema í tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið upp og niður stiga milli hæða án þess að halda sér. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann naut áður og að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Stirðleiki við hreyfingar í hálsi, baki og [...] […], allt með verkjum. Þreifieymsli á þessum stöðum. Hreyfi- og þreifieymsli í kringum [...]og það er veruleg hreyfiskerðing í […] með óþægindum.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Andlega hraustur.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Býr í íbúð á D. Vaknar snemma. Mest heima við. Er stundum hjá [...] sinni og hjálpar henni við [...] í F. Annars kveðst hann hugsa um heimili sitt á D. Oft heima á kvöldin. Les talsvert, hlustar á útvarp, horfir á sjónvarp, notar lítið tölvu.“

Í heilsufars- og sjúkrasögu kemur meðal annars fram:

„Lýsir enn bakverkjum sem leiða út í […] sérstaklega við allt álag. A finnst erfitt að standa lengi, beygja sig og bogra og lyfta þungu. Þreytist mikið í [...]og segir göngugetu skerta og hann á í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga. Hann kveðst andlega hraustur.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema í tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur ekkert stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið nema 400 metra án þess að stoppa eða fá veruleg óþægindi. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið upp og niður stiga á milli hæða án þess að halda sér. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Samkvæmt fylgiskjali reglugerðar um örorkumat þá eru ekki gefin stig bæði fyrir þættina „að ganga á jafnsléttu“ og „að ganga í stiga“ heldur er valinn sá þáttur sem gefur fleiri stig. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til tólf stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðrænt ástand komi í veg fyrir að kærandi sinni áhugamálum sem hann hafi notið áður. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til tveggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk tólf stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og tvö stig úr andlega hlutanum, þá uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.


 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir

 

Úrskurðir, ákvarðanir og aðrar úrlausnir sem birtast á vef
Stjórnarráðsins eru á ábyrgð viðkomandi stjórnvalds.
Stjórnarráðið ber ekki ábyrgð á efni frá sjálfstæðum stjórnvöldum umfram það sem leiðir af lögum.

Hafa samband

Ábending / fyrirspurn