Úrskurðarnefnd velferðarmála - Almannatryggingar

Nr. 189/2018 - Úrskurður

Umönnunarmat

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 189/2018

Miðvikudaginn 15. ágúst 2018

A og B

v/C

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 9. [maí] 2018, kærðu A og B, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 24. apríl 2018 þar sem þeim var synjað um umönnunarmat vegna sonar þeirra, C.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 12. febrúar 2018, sóttu kærendur um umönnunargreiðslur með syni þeirra. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 24. apríl 2018, var kærendum synjað um framlengingu umönnunarmats sonar þeirra eftir 18 ára aldur hans.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. maí 2018. Með bréfi, dags. 30. maí 2018, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 18. júní 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kærendum með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. júní 2018. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kærenda

Gerð er krafa um að fallist verði á áframhaldandi umönnunargreiðslur vegna sonar kærenda.

Í kæru kemur fram að farið sé fram á áframhaldandi umönnunargreiðslur með syni kærenda til 20 ára aldurs í stað örorku. Tryggingastofnun hafi synjað umsókn kærenda um áframhaldandi greiðslur með þeim rökum að sonur þeirra sé hvorki með langvarandi sjúkdóm né alvarlega fjölfötlun. Þá segir að samkvæmt upplýsingum frá Þekkingarmiðstöð Sjálfsbjargar sé hægt að fá umönnunargreiðslur í stað örorku ef sýnt sé fram á tekjumissi vegna fötlunar barns sem sé heima eftir 18 ára aldur. Telji kærendur sig því eiga fullan rétt á að halda umönnunargreiðslum fram að 20 ára aldri sonar þeirra. Hann sé búsettur hjá foreldrunum og sé á [...] í skóla og muni útskrifast þaðan í X. Kærandi B sé öryrki og sé með [...], kærandi A sinni syni þeirra og vinni því ekki fulla vinnu. Með vísan í fyrirliggjandi gögn sé tekið fram að sonur kærenda sé með dæmigerða einhverfu, þroskaröskun, málþroskaröskun og fleira. Drengurinn þurfi eftirlit og móðir hans vinni þess vegna [...], hún komi honum í skóla og [...] og þá taki við hans „rútína“. Kærendur þurfi að passa […] sonar þeirra vegna [...]. Þau reyni að koma honum í hreyfingu og þá hafi hann ekkert peningavit. Rætt hafi verið við einhverfuráðgjafa sem hafi upplýst um að það væri algengt að foreldrar færu fram á þessar greiðslur til 20 ára aldurs.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar um synjun á umönnunargreiðslum vegna sonar kærenda.

Kveðið sé á um heimild til fjárhagslegrar aðstoðar við framfærendur fatlaðra og langveikra barna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Nánar sé fjallað um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997, með síðari tíma breytingum. Í lagaákvæðinu og í 1. gr. reglugerðarinnar sé það gert að skilyrði fyrir fjárhagslegri aðstoð frá Tryggingastofnun að barn sé haldið sjúkdómi eða andlegri eða líkamlegri hömlun, og að sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé skilgreining á fötlunar- og sjúkdómsstigum. Þar sé tilgreint að fara skuli fram flokkun á erfiðleikum barna út frá umönnun, gæslu og útgjöldum, annars vegar vegna barna með fötlun og þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna barna með langvinn veikindi, tafla II. Í greininni komi fram að aðstoð vegna barna, sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfi aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi til dæmis vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefjist notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefjist notkunar táknmáls/varalesturs, og blindu miðist við 2. flokk í töflu I. Til 1. flokks í töflu I séu þau börn metin sem vegna mjög alvarlegrar fötlunar, fjölfötlunar, séu algjörlega háð öðrum með hreyfifærni og/eða flestar athafnir daglegs lífs.

Í 3. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar segi að tímabil umönnunargreiðslna sé til 18 ára aldurs en heimilt sé að lengja þær til 20 ára aldurs vegna barna í foreldrahúsum með alvarlega og langvarandi sjúkdóma eða alvarlega fjölfötlun.

Til grundvallar mati hafi legið fyrir umsókn um umönnunargreiðslur, dags. 12. febrúar 2018, læknisvottorð D, dags. 12. febrúar 2018, og tillaga frá sveitarfélagi, dags. 26. mars 2018. Í læknisvottorði komi fram sjúkdómsgreiningarnar ótilgreind þroskahömlun F79, truflun á virkni og athygli F90.0, bernskueinhverfa F84.0 og tal- og málþroskaröskun, ótilgreind F80.9. Einnig komi fram að ungmennið þurfi mikla umönnun, einkum í sambandi við […] og ýmsar aðrar venjulegar athafnir daglegs lífs. Í umsókn hafi komið fram að vandi ungmennis væri einhverfa og þroskaröskun. Einnig hafi fylgt með útprentað blað þar sem stóð að barn geti verið á umönnunargreiðslum til 20 ára aldurs ef foreldrar óski eftir því. Í tillögu sveitarfélags sé lagt til framhald sama umönnunarmats og áður, sem hafi verið 2. flokkur, 43% greiðslur, til 20 ára aldurs.

Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi framlengingu umönnunargreiðslna fram yfir 18 ára aldur verið synjað þar sem ekki hafi verið talið að vandi ungmennis uppfyllti þau skilyrði sem heimild til framlengingar setji fram. Ljóst sé að ungmennið sé með fötlun og þurfi stuðning vegna þess en ekki sé um alvarlega fjölfötlun að ræða sem sé skilyrði framlengingar. Þá sé hér um undantekningu að ræða frá almennu reglunni um að umönnunargreiðslur skuli einungis ákvarða til 18 ára aldurs barns og því beri að skýra hana þröngt.

Vísað sé til upplýsinga sem finna megi á heimasíðu Þekkingarmiðstöðvar Sjálfsbjargar til stuðnings máli kærenda. Þar séu upplýsingarnar ekki nógu skýrar. Sagt sé að „óski foreldrar eftir því getur barn þeirra verið á umönnunargreiðslum til 20 ára aldurs ef það býr heima“. Ekki sé tilgreint að um sé að ræða heimild en ekki rétt til framlengingar, auk þess sem sú heimild sé bundin ákveðnum skilyrðum, eins og farið hafi verið yfir hér að framan, sem hvergi sé minnst á. Tryggingastofnun geti ekki borið ábyrgð á því sem fram komi í upplýsingum hjá félagasamtökum eða öðrum stofnunum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 24. apríl 2018 þar sem kærendum var synjað um áframhaldandi umönnunarmat eftir 18 ára aldur sonar þeirra.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. þeirrar lagagreinar segir að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik sem jafna megi við fötlun og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, með síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir til skilgreiningar á fötlunar- og sjúkdómsstigi, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II. Fyrrnefnda flokkunin á við í tilviki sonar kærenda.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar og gæslu fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 1. og 2. flokk:

„fl. 1. Börn, sem vegna mjög alvarlegrar fötlunar, fjölfötlunar, eru algjörlega háð öðrum með hreyfifærni og/eða flestar athafnir daglegs lífs.

fl. 2. Börn, sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfa aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi t.d. vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar táknmáls/varalesturs, og blindu.“

Samkvæmt 1. málsl. 3. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar er tímabil umönnunargreiðslna frá lokum greiðslna í fæðingarorlofi til 18 ára aldurs. Í 3. málsl. 3. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar kemur fram að heimilt sé að greiða umönnunargreiðslur til 20 ára aldurs vegna barna í foreldrahúsum með alvarlega og langvarandi sjúkdóma eða alvarlega fjölfötlun. Þá segir í 4. mgr. sömu greinar að ef réttur skapist til umönnunargreiðslna og örorkubóta vegna sama ungmennis sé heimilt að velja þær bætur sem hærri séu.

Samkvæmt læknisvottorði D eru sjúkdómsgreiningar sonar kærenda eftirfarandi:

„Mental retardation

Attention deficit hyperactivity disorder

Autistic diorder

Tal- og málþroskaröskun, sértæk“

Um umönnunarþörf segir:

„C þarf mikla umönnun einkum í sambandi við […] og ýmsar aðrar venjulegar athafnir daglegs lífs. Rakar sig ekki sjálfur. TEkur ekki til fötin sjálfur. C á […] kunningja sem hann hittir á nokkurra mánuða fresti. Klárar mjög illa allt sem snýr að félagsþroska og er vitaskuld þroskaskertur sem einnig veldur einangrun og því að foreldrar þurfa mikið að passa hann, leiðbeina og sinna langt umfram það sem eðlilegt myndi teljast að öðru leyti.C getur farið einn í strætó. Hann getur eitthvað eldað eins og sjóða pylsur og hita í örbylgju. C getur ekki reymað skó.“

Í tillögu sveitarfélags að áframhaldandi umönnunarmati, dags. 26. mars 2018, segir meðal annars:

„C er mjög krefjandi og þarf mikla stýringu og stuðning í daglegu lífi. Mælt er með áframhaldandi sama umönnunarflokki 2. flokk 43% og gildistími verði frá […] og matið gildi til […] en þá verður C 20 ára gamall.“

Fyrir liggur umönnunarmat Tryggingastofnunar vegna sonar kærenda, dags. 28. maí 2016, sem var ákvarðað samkvæmt 2. flokki, 43% greiðslur, frá 1. júní 2016 til […] eða þar til drengurinn náði 18 ára aldri. Í hinni kærðu ákvörðun var kærendum synjað um áframhaldandi umönnunargreiðslur fram yfir 18 ára aldur sonar þeirra með þeim rökum að sonur þeirra væri ekki talinn uppfylla skilyrði um alvarlega og langvarandi sjúkdóma eða alvarlega fjölfötlun. Samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins hefur sonur kærenda verið greindur með ótilgreinda þroskahömlun, truflun á virkni og athygli, bernskueinhverfu og tal- og ótilgreinda málþroskaröskun. Kærendur óska eftir áframhaldandi greiðslum.

Eins og greint hefur verið frá hér að framan þá er í 3. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar kveðið á um heimild til þess að greiða umönnunargreiðslur með einstaklingi eftir 18 ára aldur. Tilgreint er sérstaklega að viðkomandi þurfi annað hvort að vera með alvarlega fjölfötlun eða með alvarleg og langvarandi veikindi. Kærendur telja son þeirra uppfylla skilyrði um framlengingu greiðslna með vísan til fyrirliggjandi gagna.

Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, að í umræddu reglugerðarákvæði felist undantekning frá því að umönnunargreiðslur með börnum stöðvist við 18 ára aldur þeirra og því beri að túlka ákvæðið þröngt. Í ljósi framangreinds og þar sem alvarleg fjölfötlun er sérstaklega tilgreind í undantekningarákvæðinu telur úrskurðarnefndin að tilgangur undantekningarákvæðisins sé að koma til móts við alvarlegustu tilfellin. Til 1. flokks eru metin börn sem vegna mjög alvarlegrar fötlunar, fjölfötlunar, eru algjörlega háð öðrum með hreyfifærni og/eða flestar athafnir dagslegs lífs. Aftur á móti liggur fyrir að umönnun vegna sonar kærenda var metin til 2. flokks, 43% greiðslna, sem er jafnframt sá umönnunarflokkur sem sveitarfélagið lagði til. Undir 2. flokk falla börn sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfa aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi og til að uppfylla skilyrði 43% greiðslna þarf að vera um að ræða umtalsverða umönnun og aðstoð við ferli. Í ljósi þess að umönnun vegna sonar kærenda var metin til 2. flokks og með hliðsjón af lýsingu á fötlun og umönnunarþörf hans er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að sonur kærenda verði ekki talinn vera með alvarlega fjölfötlun í skilningi 3. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar svo að réttur stofnist til umönnunargreiðslna eftir 18 ára aldur hans.

Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 24. apríl 2018 um að synja kærendum um áframhaldandi umönnunargreiðslur eftir 18 ár aldurs sonar þeirra hafi verið rétt. Hin kærða ákvörðun er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A og B, um að synja kærendum um áframhaldandi umönnunarmat vegna sonar þeirra, C, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir

 

 

 

 

 

Úrskurðir, ákvarðanir og aðrar úrlausnir sem birtast á vef
Stjórnarráðsins eru á ábyrgð viðkomandi stjórnvalds.
Stjórnarráðið ber ekki ábyrgð á efni frá sjálfstæðum stjórnvöldum umfram það sem leiðir af lögum.

Hafa samband

Ábending / fyrirspurn