Hoppa yfir valmynd
Úrskurðarnefnd velferðarmála - Almannatryggingar

Nr. 337/2018 - Úrskurður

Sjúklingatrygging

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 337/2018

Miðvikudaginn 6. febrúar 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 11. september 2018, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá X 2018 um endurupptöku ákvörðunar um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu vegna meðferðar sem fór fram á Landspítala X. Með ákvörðun X 2017 samþykktu Sjúkratryggingar Íslands bótaskyldu vegna sjaldgæfs fylgikvilla sem talið var að kærandi byggi við eftir meðferðina, sbr. 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kæranda voru metnar þjáningabætur fyrir X daga án rúmlegu og X rúmliggjandi á tímabilinu X til X. Varanlegur miski kæranda var metinn til fimmtán stiga og varanleg örorka engin.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. september 2018. Með bréfi, dags. 24. september 2018, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 3. október 2018. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. október 2018, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi kveðst ekki sætta sig við niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands, sbr. ákvörðun dags. X 2017 og höfnun um endurupptöku, dags. X 2018. Kærandi byggir í fyrsta lagi á því að stöðugleikapunktur sé ekki réttur. Í öðru lagi sé rétt að meta tímabil tímabundins atvinnutjóns burtséð frá raunverulegu tekjutapi þar sem óumdeilt sé að hann hafi verið óvinnufær í fjölda daga vegna sjúklingatryggingaratburðar. Í þriðja lagi leggur kærandi áherslu á að tímabil þjáningabóta sé ekki rétt með tilliti til til stöðugleikapunkts. Í fjórða lagi að varanlegur miski sé of lágt metinn og í fimmta og síðasta lagi að hann búi við varanlega örorku sem rekja megi til sjúklingatryggingaratburðarins.

Kærandi óskar þess að nefndin endurskoði ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í heild sinni á grundvelli þeirra gagna sem liggja fyrir. Efnislega lýtur ágreiningur fyrst og fremst að mati á varanlegum afleiðingum sjúklingatryggingaratburðarins.

Kærandi kveður aðdraganda málsins vera að hann leitaði á slysa- og bráðadeild Landspítala þann X með X klukkustunda sögu um slæma [verki] og ákveðið hafi verið að leggja hann inn til frekara eftirlits. Hann hefði áður leitað til lækna vegna óútskýrðra einkenna frá [...] og meðal annars verið lagður inn á skurðdeild í X vegna sambærilegra einkenna. Tölvusneiðmynd hafi staðfest grun um [...] og því hafi verið ákveðið að senda kæranda í [aðgerð]. C sérfræðingur hafi framkvæmt aðgerðina. Í aðgerðinni hafi gengið illa að [...] og vegna þess að [...] hafi verið ákveðið að skipta yfir í opna aðgerð. Þá hafi komið í ljós að gerð höfðu verið [...] í [aðgerðinni] og því verið [...]. Þetta hafi orðið til þess að kærandi hafi þurft að liggja inni á gjörgæslu til X og gengist undir nokkrar aðgerðir til viðbótar. Kærandi hafi verið útskrifaður af skurðdeild þann X og svo komið í [aðgerð] þann X en [...] hafi verið til komið vegna aðgerðar í kjölfar sjúklingatryggingaratburðar. Þá hafi hann gengist undir enduraðgerð þann X. Þann X hafi kærandi gengist undir X aðgerðina þar sem reynt hafi verið að [...] kæranda og laga lýti. Hvað varðar læknismeðferð að öðru leyti vísar kærandi til ítarlegra gagna frá Landspítala og greinargerðar meðferðaraðila sem séu meðal gagna málsins.

Í kjölfar sjúklingatryggingaratburðarins hafi tekið við langt og strangt endurhæfingarferli hjá kæranda og líkt og að framan greinir hafi hann gengist undir X erfiðar aðgerðir. Atvikið hafi þannig haft í för með sér gríðarlega miklar afleiðingar fyrir kæranda, bæði líkamlega og andlega.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. X 2017.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. X 2017, sé í forsendum niðurstöðu vísað til þess að [...] við [aðgerðir] séu mjög fátíð, eða um 0,X%. Þá sé ljóst að kærandi hefði ekki fengið [...] ef ekki hefði [...] og þar af leiðandi falli það innan sjúklingatryggingaratburðarins. Við mat á stöðugleikapunkti sé miðað við dagsetningu einum mánuði eftir aðra [aðgerðina], þ.e. þann X, enda þótt hann hafi þurft og kynni að þurfa að gangast undir fleiri aðgerðir.

 

Hvað varði ákvörðun bóta fyrir tímabundið atvinnutjón segi þar:

„Ekki er að sjá að tekjur tjónþola hafi lækkað eftir sjúklingatryggingaratburðinn, skv. framtölum og staðgreiðsluskrá Ríkisskattstjóra. Raunar er ekki að merkja á staðgreiðsluyfirliti að tjónþoli hafi orðið fyrir tekjutapi síðan sjúklingatryggingaratvik átti sér stað. Tekjur tjónþola á mánuði eru nokkuð mismunandi sem skýrist væntanlega af [...]. Hafa árslaun hans þannig hækkað eða staðið í stað. Kemur því ekki til greiðslu bóta fyrir tímabundið atvinnutjón.“

Hvað varði tímabil þjáningabóta sé vísað til þess að rétt þyki að greiða þjáningabætur frá sjúklingatryggingaratviki og fram að stöðugleikapunkti, þ.e. frá X til X, þar af X daga rúmliggjandi og X daga batnandi án þess að vera rúmliggjandi.

Í sambandi við mat á varanlegum miska sé litið til liðar X í miskatöflum örorkunefndar, línu X, en þar sé [...] sem gefur mikil einkenni og ekki sé hægt að laga með aðgerð metið til 25% miska. Þá segi:

„Tjónþoli var með alvarleg [verkjaköst] fyrir sjúklingatryggingaratvikið og verkir virðast ekki vera aðalvandamálið nú heldur [...] sem að einhverju leyti a.m.k. er hægt að laga með aðgerðum auk þreytu, sem ætti að vera hægt að dragar úr með þjálfun og annarri meðferð. Það að þurfa að vera í áframhaldandi meðferð og m.a. nota [...] er hluti af miskanum. [...]Að öllu þessu virtu er miski vegna sjúklingatryggingaratviksins metinn að álitum 15 stig.“

Að lokum hafi Sjúkratryggingar Íslands komist að þeirri niðurstöðu að kærandi búi ekki við varanlega örorku eftir sjúklingatryggingaratvikið og máli sínu til stuðnings hafi verið vísað til þess að samkvæmt gögnum frá Ríkisskattstjóra hefði sjúklingatryggingaratburður ekki haft áhrif á tekjur kæranda, en tekjur hans hefðu ekki lækkað. Engin gögn lægju fyrir í málinu sem sýndu fram á að tekjur hefðu minnkað vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins og enn fremur telji Sjúkratryggingar Íslands að ekki standi rök til þess að svo verði heldur til lengri tíma litið með vísan í ástand tjónþola nú.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. X 2018.

Í bréfi sínu, dags. X 2018, vísuðu Sjúkratryggingar Íslands til þess að gagna hefði verið aflað frá D lækni, Heilsugæslunni E og Landspítala eftir að óskað hafi verið eftir endurupptöku á málinu. Þá hafi borist tölvupóstur frá lögmanni kæranda þann 5. mars sl. þar sem fram hafi komið að kærandi hefði leitað til F lýtalæknis þann X og það hefði verið mat hans að ekki væri áhættunnar virði að reyna frekari aðgerðir til að bæta úr lýti á [...] og hann hafi með öðrum orðum verið sammála mati G lýtalæknis þar um.

Í bréfinu segi að niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands sé sú að ekki standi rök til að fallast á að tjón hafi verið vanmetið í ákvörðuninni frá X 2017. Þá hafi verið vísað til þess að líkt og fram hefði komið í fyrrnefndri ákvörðun hafi stöðugleikapunktur verið ákveðinn X þrátt fyrir að tjónþoli hafi þurft og kynni að þurfa að gangast undir fleiri aðgerðir. Svo hafi reynst vera en fleiri aðgerðir séu ekki fyrirhugaðar líkt og fram komi í hinum nýju gögnum.

Varðandi tímabundið atvinnutjón kæranda hafi verið vísað til þess að staðfesting á veikindafjarvistum frá H staðfesti ekki ein og sér tekjutap og þannig mætti ítreka það sem fram hefði komið í upprunalegri ákvörðun varðandi það að ekki væri hægt að sjá að tekjur tjónþola hefðu lækkað eftir sjúklingatryggingaratburðinn samkvæmt framtölum og staðgreiðsluskrá Ríkisskattstjóra.

Þá segi að ekki sé hægt að sjá að athugasemdir hafi verið gerðar við tímabil þjáningabóta og því yrði ekki fjallað frekar um þann þátt ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands. Kærandi áréttar að vissulega hafi verið gerðar athugasemdir við tímabil þjáningabóta og vísar um það til umfjöllunar í kafla IV í kæru þar sem farið er yfir mat á varanlegum afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar.

Í bréfinu sé ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands varðandi mat á miska rakin og til viðbótar vísað til þess að af nýjum gögnum megi sjá að [...] hafi ekki minnkað nægilega mikið til að það réttlæti hækkun á miskastigi að mati Sjúkratrygginga Íslands. Þá sé vísað til þess að hugsanlegt sé að tjónþoli hafi fengið einhverja minnkun á [...] við veikindin en gildin sem hann sé með geti vel svarað til aldurs, þ.e. séu innan líffræðilegs breytileika og viðmiðunargilda. Líkamsþjálfun geti eðlilega líka aukið þrek hans.

Sjúkratryggingar Íslands bendi enn fremur á í fyrrnefndu bréfi að ekki liggi fyrir nein gögn sem komi inn á andleg einkenni tjónþola né [...] hans sem hafi borist upplýsingar um símleiðis.

Hvað varði mat á varanlegri örorku hafi Sjúkratryggingar Íslands vísað til fyrri ákvörðunar og einnig til erindis I, dags. X 2017, en þar hafi komið fram að tjónþola hafi boðist starf sem [...] hjá I en hann hafi ekki treyst sér líkamlega til að vinna starfið. Að lokum hafi Sjúkratryggingar Íslands velt því upp hvort núverandi starf kæranda væri sannanlega líkamlegra léttara en það starf sem honum bauðst hjá I. 

Mat á varanlegum afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar.

1. Stöðugleikapunktur og tímabil þjáningabóta.

Kærandi geti ekki falllist á það að miðað sé við að stöðugleikapunkti hafi verið náð þann X, einum mánuði eftir X [aðgerðina], þrátt fyrir að hann hafi þurft og kynni að þurfa að gangast undir fleiri aðgerðir. Að mati kæranda ætti frekar að miða tímamark stöðugleikapunkts við einn eða tvo mánuði eftir síðustu aðgerðina sem hann gekkst undir þann X. Í þeirri aðgerð hafi verið reynt að [...], en skurðurinn hafi [...]. Að sögn kæranda sé útlitið aðeins skárra eftir aðgerðina þrátt fyrir að ekki hafi tekist að lagfæra líkamslýti eins vel og vonir stóðu til, þ.e. hann sé ekki eins afmyndaður og örið sé betra. Kærandi hafi farið í endurkomutíma til G lýtalæknis sem hafi tjáð honum að hann hefði ráðfært sig við C lækni um hvort hægt væri að [...] en sá síðarnefndi talið að það væri ekki áhættunnar virði og niðurstaðan því orðið sú að ekkert væri hægt að gera meira fyrir kæranda. Kærandi hafi einnig leitað til F lýtalæknis sem hafi verið á sama máli og kollegar hans.

Þá telji kærandi að tímabil þjáningabóta eigi að breytast í samræmi við nýjan stöðugleikapunkt.

2.Tímabundið atvinnutjón.

Í afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sé varðandi tímabundið atvinnutjón vísað til þess að kærandi hafi ekki orðið fyrir tekjuskerðingu og þar af leiðandi sé tímabundið atvinnutjón ekkert. Kærandi geti ekki fallist á framangreinda niðurstöðu, enda sé óumdeilt að hann hafi verið frá vinnu svo X skipti í kjölfar aðgerðanna sem hann hafi gengist undir, sbr. læknisfræðileg gögn, og enn fremur hafi hann þurft að hætta [...] og tekjutap hans á ársgrundvelli sé um kr. X vegna þess.

Samkvæmt staðfestingu á veikindafjarvistum frá H, dags. X 2017, komi fram að kærandi hafi verið fjarverandi frá vinnu í X daga á árinu X frá X til X. Þá hafi hann verið frá vinnu X daga á árinu X. Hann hafi byrjað að vinna aftur í X% starfshlutfalli, eða nánar tiltekið þann X., eftir síðustu aðgerðina í X. Þá vísar kærandi til þess að aðstæður séu búnar að vera sérstakar og vinnuþátttaka hans hafi einkennst af því að vera að jafna sig eftir aðgerð og bíða eftir þeirri næstu. Hann sé búinn að lifa í óvissu um framhaldið, sérstaklega í ljósi þess að vinnuveitandi hafi rétt á að segja launþega upp störfum vegna tíðra veikinda og veikindafjarvista á X ára tímabili.

Af framangreindu sé ljóst að kærandi hafi orðið fyrir töluverðu tímabundnu atvinnutjóni vegna sjúklingatryggingaratburðarins, sbr. 2. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993.

3. Varanlegur miski.

Kærandi byggir á því að varanlegur miski sé of lágt metinn í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Í ákvörðuninni sé vísað til þess að við mat á afleiðingum hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar sé litið til kafla X (hér mun átt við miskatöflur örorkunefndar), línu X. Þar segir:

„[...] sem hefur verið lagað og gefur engin einkenni 0%

[...] sem gefur mikil einkenni og ekki er hægt að laga með aðgerð allt að 25%“

Þá sé vísað til þess að það að þurfa að vera í áframhaldandi meðferð og þurfa að nota [...] sé hluti af miskanum og að álitum sé miski metinn til 15 stiga.

Kærandi byggi á því að framangreint miskamat sé of lágt þegar litið sé til þeirra umfangsmiklu einkenna sem hann búi við í dag og hægt sé að rekja til sjúklingatryggingaratburðarins. Þá hafi hann fengið staðfestingu á því að ekki sé hægt að laga líkamslýtið meira og hann þurfi að sætta sig við að vera svona það sem eftir er ævinnar. Að sögn kæranda hafi hann ávallt haldið í vonina um að læknum tækist að bæta lýtið meira en raun bar vitni.

Þau einkenni sem kærandi búi við í dag og rekja megi til sjúklingatryggingaratburðarins séu verulega skert þrek, bæði líkamlega og andlega. Kærandi kveðst finna fyrir sífelldri þreytu og vera líkamlega verkjaður. Frá sjúklingatryggingaratburði kveðst kærandi hvorki hafa getað stundað [...] líkt og fyrir atvikið og hann sé háður því að hvíla sig bæði andlega og líkamlega til þess eins að geta sinnt vinnu sinni. Fyrir atvikið hafi kærandi verið hraustur maður sem stundaði [...].

Í huga kæranda sé hann afmyndaður og líkamslýtin hafi haft gríðarleg áhrif á andlega heilsu hans og félagslega þátttöku. Þetta ástand hvíli þungt á kæranda og hann kveðst eiga erfitt með að sætta sig við útlitið, [...]. Þá kveðst hann ekki geta hugsað sér að fara í almenningssundlaugar eða á líkamsræktarstöðvar, en fyrir atvikið hafi hann til að mynda stundað [...]. Þá kveðst kærandi þurfa að notast við [...] þegar hann klæði sig upp.

Að mati kæranda ættu einkenni hans vegna [...] að vera metin til 25 stiga miska í ljósi þess hversu umfangsmikil þau séu og nú sé ljóst að ekki sé hægt að laga ástandið með frekari aðgerðum.

Þá hafi verið staðfest í X 2017, þegar heimilislæknir kæranda sendi hann til [sérfræðings] vegna síendurtekinnar [...] sé skaddað. Kærandi byggi á því að [...] hafi skaddast er [...] á gjörgæsludeild Landspítala í kjölfar sjúklingatryggingaratburðar. Í sérfræðingsnótu D sérfræðings í [...], dags. X 2017, segi:

„[...] í sambandi við ristilspeglun fyrir X árum. [...]. Lá á GG með [...]. [...] og stendur til að laga það í aðgerð X. [...]Síðan þetta gerðist næmur fyrir [...]. Rtg [...] X sýndi „það er sterk vísbending um íferð í [...] sem er tilkomin frá X. Crónískar [...].“ Fékk þá [...] X sýndi „[...] en ekki horfin“. [...]..fer í gegnum málið og sýni honum [myndina] frá X sem sýni [...]. Væntanlega gerst þegar hann fékk [...]. Skýrir [...][...]“

Kærandi geti ekki tekið undir álit Sjúkratrygginga Íslands að [...] hans hafi ekki minnkað nægilega mikið til að það réttlæti hækkun á miskastigi.

Þá leggi kærandi áherslu á að allt ferlið hafi tekið gríðarlega á andlega og þrátt fyrir að hann hafi ekki leitað sér aðstoðar sé það staðreynd að afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins séu búnar að vera honum afar þungbærar.

Af framangreindu sé ljóst að auk fyrrnefndra einkenna búi kærandi við varanlega [...] sem hægt sé að rekja til sjúklingatryggingaratburðarins og meta ætti til miskastiga í samræmi við miskatöflur örorkunefndar.

 

4. Varanleg örorka.

Kærandi byggir á því að hann búi í dag við varanlega örorku samkvæmt 5. gr. skaðabótalaga vegna sjúklingatryggingaratburðarins í X. Hann geti ekki fallist á niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands um að varanleg örorka sé engin í ljósi þess að engin gögn liggi fyrir í málinu sem sýni fram á að tekjur hafi minnkað vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins og ekki standi rök til þess að svo verði til lengri tíma litið með vísan í ástand kæranda nú. Þá telur kærandi fráleitt að Sjúkratryggingar Íslands velti því upp hvort núverandi starf hans sé í raun léttara en starfið hjá I sem hann gat ekki þegið sökum líkamlegs ástands.

Kærandi leggur áherslu á að nú eftir síðasta veikindaleyfið í kjölfar aðgerðar þann X sé hann kominn í X% starfshlutfall og sjái ekki fram á að geta gegnt hærra starfshlutfalli aftur. Hann sjái jafnvel fram á að þurfa að minnka enn frekar við sig. Kærandi lýsir ástandinu þannig að hann þurfi að hvíla sig bæði fyrir og eftir vinnudag til þess að geta sinnt starfi sínu. Þá hafi hann ekki getað tekið að sér [...] vegna þess að [...] hafi tekið of mikið á líkamlega og orðið til þess að kærandi varð veikur á eftir. Að sögn kæranda hafi hann lagt áherslu á að minnka ekki við sig starfshlutfall fram að þessu til þess eins að halda veikindarétti sínum, þrátt fyrir að þrek og heilsa hafi varla leyft það. Í samskiptaseðli J heimilislæknis, dags. X, segi:

„Er að vinna hjá H með [...]. Finnst erfitt að vinna fulla vinnu. Hefur áhuga á að minnka við sig [...] niður í X% vinnu og vera að hluta til frá vegna veikinda. Finnst það eðlilegt miðað við hans alvarlegu veikindi.“

Af framangreindu sé ljóst að kærandi hafi þegar verið farinn að íhuga að minnka við sig vinnu X en hafi harkað af sér fram til þessa.

Kærandi sé menntaður [...] og hafi lengi vel starfað sem slíkur hjá K, L og I á árunum X til X, lengst af sem [...] eða þar til [...]. Kærandi hafi [...] og hafið störf í [...] í X. Einungis hafi verið um að ræða [...] þar til hann myndi aftur fá vinnu í sinni [...] en á þessum tíma hafi vissulega verið sérstakar aðstæður í þjóðfélaginu í kjölfar efnahagshrunsins og atvinnuleysi hafi farið upp í 10%. Vegna sjúklingatryggingaratburðarins hafi kærandi ekki getað snúið aftur til [...] og því til staðfestingar sé bréf frá M [...] I, dags. X., en þar komi fram að kæranda hafi verið boðið starf sem [...] hjá I en vegna líkamlegrar heilsu hafi hann ekki treyst sér til þess að taka boðinu.

Að mati kæranda liggi það í augum uppi að hann gegni í dag láglaunastarfi í tengslum við [...] en ætti mun betri tekjumöguleika ef hann gæti starfað sem [...]. Í rökstuðningi Sjúkratrygginga Íslands sé meðal annars vísað til þess að rétt þyki að nefna að kærandi hafi ekki unnið við [...] síðan X samkvæmt staðgreiðsluskrá RSK og hafi tekjur hans ekki lækkað eftir sjúklingatryggingaratburðinn. Kærandi geti ekki annað en verið ósammála þessari staðhæfingu Sjúkratrygginga Íslands og leggi áherslu á að ef tekið sé mið af tekjum hans frá árunum X-X megi glögglega sjá að hann hafi lækkað í tekjum.

Samkvæmt skattframtali frá X hafi launatekjur kæranda frá I fyrir árið X verið kr. X. Séu framangreindar tekjur uppreiknaðar miðað við launavísitölu frá þeim stöðugleikapunkti sem Sjúkratryggingar Íslands miði við, þ.e. í X, væru tekjurnar kr. X. Séu launatekjur kæranda fyrir árið X uppreiknaðar miðað við að stöðugleikapunktur sé í X (ef miðað er við að stöðugleika hafi verið náð mánuði eftir síðustu aðgerðina í X) væru tekjurnar kr. X. Að mati kæranda sýni þessir útreikningar svart á hvítu að hann hafi sannanlega orðið fyrir tekjuskerðingu vegna sjúklingatryggingaratburðarins, en þær árstekjur sem hann hafi fengið árið X hafi til að mynda verið kr. X og þar af leiðandi miklum mun lægri en uppreiknaðar tekjur frá X.

Með vísan til framangreinds byggi kærandi á því að hann búi við varanlega örorku vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins í formi skertrar vinnugetu, þreytu og úthaldsleysis. Hann sé kominn niður í X% starfshlutfall og eigi engan veginn sömu tekjumöguleika og ef hann gæti starfað í [...].

Að öllu framangreindu virtu telji kærandi auðsýnt að hann búi við gríðarlega umfangsmiklar afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins í X, bæði líkamlega og andlega, og lífsgæði hans séu verulega skert af þeim sökum. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. X 2017, og bréf frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. X 2018, endurspegli engan veginn raunverulegt ástand hans í dag, bæði sé miski of lágt metinn og þá búi kærandi sannanlega við varanlega örorku vegna afleiðinga atviksins. Auk framangreinds sé kærandi ósammála mati Sjúkratrygginga Íslands á stöðugleikapunkti, mati á tímabundnu atvinnutjóni og tímabili þjáningabóta, sbr. framangreinda umfjöllun.

Kærandi óskar þess að nefndin taki afstöðu til framangreinds.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 með umsókn sem barst Sjúkratryggingum Íslands þann X. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem samkvæmt tilkynningu hafi átt sér stað X á Landspítala. Umsóknin hafi verið tekin til skoðunar hjá stofnuninni og aflað gagna frá meðferðaraðilum. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. X 2017, hafi verið talið að kærandi hafi orðið fyrir sjaldgæfum fylgikvilla aðgerðar og verið lagt mat á tímabundið og varanlegt tjón kæranda og honum greiddar bætur. Niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands á umfangi þess tjóns sem kærandi hafi orðið fyrir hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 444/2017. Á sama tíma hafi verið óskað eftir endurupptöku á máli kæranda hjá Sjúkratryggingum Íslands og hafi niðurstaðan verið sú að kærandi afturkallaði umrædda kæru þar sem mál hans hafði verið endurupptekið samkvæmt beiðni. Ákvörðun í framhaldi af endurupptöku, dags. X sl., sé nú fyrirliggjandi. Sú ákvörðun sé nú kærð til nefndarinnar.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi bótaskylda verið samþykkt á grunni 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi verið ljóst að kærandi hafi orðið fyrir sjaldgæfum fylgikvilla aðgerðar þeirrar sem fram fór á Landspítala þann X. Þá hafi komið fram að [...] við [aðgerðir] séu mjög fátíð, eða um 0.X%. [...] í stórum [...] séu hins vegar býsna algengur fylgikvilli [aðgerða] eða um X%. Tjón sem rekja hafi mátt beint til þess falli utan ramma laga um sjúklingatryggingu. Hins vegar hafi verið bent á að tjónþoli hefði ekki fengið [...], ef ekki hefði [...].

Stöðugleikapunktur hafi verið ákveðinn X. Tímabil þjáningabóta hafi verið talið vera frá X til X og þar af X dagar rúmliggjandi. Varanlegur miski hafi verið talinn vera að álitum 15 stig með vísan í miskatöflur örorkunefndar og varanleg örorka hafi ekki verið talin vera fyrir hendi með vísan í fyrirliggjandi gögn málsins. Bætur hafi verið greiddar út til kæranda þann X 2017.

Eftir endurskoðun á þeim gögnum, sem fyrirliggjandi voru við upphaflega ákvörðun sem og skoðun á þeim nýju gögnum og upplýsingum sem aflað var í framhaldi af endurupptöku, hafi það verið niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að ekki stæðu rök til þess að fallast á að tjón hafi verið vanmetið í ákvörðun frá X 2017, þrátt fyrir framlagningu nýrra gagna og upplýsinga. Ákvörðun í framhaldi af endurupptöku hafi legið fyrir þann X sl. og því ekki komið til frekari greiðslu á bótum til kæranda.

Í kæru séu gerðar athugasemdir við alla þætti í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og telji kærandi þannig að endurskoða eigi stöðugleikapunkt, tímabundið atvinnutjón, tímabil þjáningabóta, varanlegan miska og varanlega örorku.

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í upphaflegri ákvörðun og í ákvörðun í framhaldi af endurupptöku þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram kemur í fyrirliggjandi ákvörðunum frá X 2017 og X 2018. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Sjúkratryggingar Íslands vilja þó taka fram að endurupptöku hafi sannarlega ekki verið hafnað líkt og fram komi í kæru. Þvert á móti hafi mál kæranda verið endurupptekið, frekari gagna aflað, málið skoðað efnislega á nýjan leik og loks tekin ný ákvörðun í máli kæranda.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir vegna meðferðar á Landspítala X. Kærandi fer fram á endurskoðun stöðugleikapunkts, tímabundins atvinnutjóns, tímabils þjáningabóta, varanlegs miska og varanlegrar örorku.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. X 2018, segir meðal annars um forsendur fyrir niðurstöðu matsins:

 

„Eftir skoðun á þeim gögnum sem fyrirliggjandi voru við ákvörðun sem og þeim nýju gögnum sem aflað var er það, eins og fram hefur komið, niðurstaða SÍ að ekki standi rök til þess að fallast á að tjón hafi verið vanmetið í umræddri ákvörðun“

Stöðugleikapunktur

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. ágúst 2017, segir svo um mat á stöðugleikapunkti:

„Miðað við þá meðferð sem tjónþoli undirgekkst  þykir rétt að miða stöðugleika við dagsetningu einum mánuði eftir aðra [aðgerðina], enda þótt hann hafi þurft og kunni að þurfa gangast undir fleiri aðgerðir. Stöðugleikapunktur er því ákveðinn X.“

Kærandi telur að miða hefði átt stöðugleikapunkt við einn eða tvo mánuði eftir síðustu aðgerðina sem kærandi gekkst undir þann X til [...]. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að aldrei verði unnt að tryggja fullkominn árangur af skurðaðgerðum til [...] þar sem tíðni [...] eftir slíkar aðgerðir sé mjög há, allt að X% samkvæmt sumum heimildum. Þar sem eðlilegt má telja að verkir séu til staðar X vikur eftir slíka aðgerð þykir hæfilegt að miða stöðugleikapunkt við einn mánuð eftir X [aðgerðina] sem kærandi þurfti að gangast undir. Á þeim tíma má líta svo á að ástand hans hafi náð þeim stöðugleika sem vænta megi til framtíðar þótt ekki hafi verið unnt að útiloka að þörf gæti komið upp fyrir frekari viðgerðir.

Úrskurðarnefndin fellst því á það tímamark sem við er miðað í hinni kærðu ákvörðun.

Tímabundið atvinnutjón

Fjallað er um bætur fyrir tímabundið atvinnutjón í 2. gr. skaðabótalaga en þar segir í 1. mgr. að bætur fyrir atvinnutjón skuli ákveða fyrir tímann frá því að tjón varð þangað til tjónþoli getur hafið vinnu að nýju eða þar til heilsufar hans er orðið stöðugt.

Tilgangur bóta fyrir tímabundið atvinnutjón felst í því að bæta viðkomandi tímabundinn missi launatekna sem hann verður fyrir vegna sjúklingatryggingaratviks. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. X 2017, segir svo um mat á tímabundnu atvinnutjóni kæranda:

„Samkvæmt svörum kæranda við spurningalistum SÍ var tjónþoli óvinnufær svo mánuðum skipti í kjölfar X skurðaðgerða. Tekjutap hans fellst í því að hann hafi þurft að [...] en á ársgrundvelli sé tap hans um X kr. vegna þessa.

Ekki er að sjá að tekjur tjónþola hafi lækkað eftir sjúklingatryggingaratburðinn, skv. framtölum og staðgreiðsluskrá Ríkisskattstjóra. Raunar er ekki að merkja á staðgreiðsluyfirliti að tjónþoli hafi orðið fyrir tekjutapi síðan sjúklingatryggingaratvik átti sé stað. Tekjur tjónþola á mánuði er nokkuð mismunandi sem skýrist væntanlega af [...]. Hafa árslaun hans þannig hækkað eða staðið í stað. Kemur því ekki til greiðslu bóta fyrir tímabundið atvinnutjón.“

Að mati úrskurðarnefndarinnar hefur ekkert komið fram í málinu sem sýnir fram á að kærandi hafi orðið fyrir tekjutapi vegna óvinnufærni sökum sjúklingatryggingaratviksins. Verður því fallist á niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands um að synja kæranda um bætur vegna tímabundins atvinnutjóns.

Þjáningabætur

Í 3. gr. skaðabótalaga er kveðið á um þjáningabætur. Þar segir í 1. mgr. að greiða skuli þjáningabætur fyrir tímabilið frá því að tjón varð og þar til heilsufar tjónþola er orðið stöðugt. Í 2. mgr. sömu greinar segir að þegar sérstaklega standi á sé heimilt að greiða þjáningabætur þótt tjónþoli sé vinnufær.

„Þykir rétt að greiða þjáningarbætur frá sjúklingatryggingaratviki og fram að stöðugleikapunkti, þ.e. frá X til X. Frá þessu tímabili dragast þeir dagar sem tjónþoli hefði þurft að dvelja eftir [aðgerð] á sjúkrahúsinu og þeir dagar sem hann hefði þurft til að jafna sig eftir [...], sem var grunnsjúkdómurinn sem er leiddi til [aðgerðarinnar]. Þessi tími er hér áætlaður X legudagar + X hvíldardagar heima (alls X að lágmarki) ef allt hefði gengið eins og best verður á kosið í [aðgerðinni]. Alls lá tjónþoli X daga á sjúkrahúsi og er því reiknað með að X þeirra hafi verið vegna sjúkratryggingaratviksins.

Að öllu þessu virtu telst tímabil þjáningabóta vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar hafa varað í samtals X daga (X til X), þar af X daga rúmliggjandi og X dagar batnandi án þess að vera rúmliggjandi.“

Úrskurðarnefnd fær ekki annað ráðið af gögnum málsins, þ.á m. sjúkraskrá kæranda, en að tímabil þjáningabóta vegna sjúklingatryggingaratviksins hafi verið rétt metið. Niðurstaða Sjúkratryggingar Íslands um þjáningabætur er því staðfest.

Varanlegur miski

Um mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði og svo til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars svo um mat á heilsutjóni kæranda:

„Við mat á varanlegum miska eru notaðar miskatöflur örorkunefndar (2006) og hliðsjónarrit hennar, danska miskataflan, ASK 1. janúar 2012. Við mat á afleiðingum hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar er litið til kafla X, línu X. Tjónþoli var með alvarleg [...] fyrir sjúklingatryggingaratvikið og verkir virðast ekki vera aðalvandamálið nú heldur [...] sem að einhverju leyti a.m.k. er hægt að laga með aðgerðum auk þreytu, sem ætti að vera hægt að draga úr með þjálfun og annarri meðferð. Það, að þurfa að vera í áframhaldandi meðferð og m.a. nota [...] er hluti af miskanum. Á hinn boginn er rétt að undirstrika, að meðferðin sem leiddi til sjúklingatryggingaratviksins fór fram vegna lífshættulegs ástands, [...], sem m.a. sést á því þegar [...]. Að öllu þessu virtu er miski vegna sjúklingatryggingaratviksins metinn að álitum 15 stig.“

Kærandi telur að varanlegur miski hafi verið of lágt metinn þegar litið sé til þeirra umfangmiklu einkenna sem hann býr við og hægt sé að rekja til sjúklingatryggingaratviksins.

Kærandi bendir á að hann hafi fengið staðfest að ekki sé hægt að laga líkamslýtið meira og hann þurfi því að sætta sig við að vera svona það sem eftir er ævinnar. Þá tekur kærandi ekki undir álit Sjúkratrygginga Íslands að [...] hafi ekki minnkað nægilega mikið til að það réttlæti hækkun á miskastigi. Kærandi telur ljóst að auk fyrrnefndra einkenna búi hann við varanlega [...] sem hægt sé að rekja til sjúklingatryggingaratviksins og meta ætti til miska.

Úrskurðarnefnd velferðarmála fær ráðið af gögnum málsins að grunnsjúkdómur kæranda hafi læknast þrátt fyrir mikil veikindi og alvarleg en varanlegar afleiðingar sjúklingatryggingaratviks séu einkenni [...] sem sé fylgikvilli endurtekinna skurðaðgerða. Miðað við umfang einkenna eins og þeim er lýst í gögnum málsins má telja miska af þeim sökum hæfilega metinn 15 af 25% mögulegum samkvæmt lið X í miskatöflum örorkunefndar. Úrskurðarnefnd telur rétt að líta svo á að lýti séu innifalin í því mati og ekki sé ástæða til að meta þau sérstaklega til viðbótar.

Samkvæmt göngudeildarnótu [læknis] X 2017 er kærandi með [...] sem túlkuð er sem afleiðingar [...]. [Læknirinn] telur kæranda „í góðu ástandi“ með tilliti til fyrirhugaðrar aðgerðar X. Úrskurðarnefnd telur því ekki um varanlegan miska að ræða vegna sjúkdóms [...] kæranda er rekja megi til sjúklingatryggingaratviksins.

Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlegan miska kæranda vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviksins.

Varanleg örorka

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratvik ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingar­atviksins á aflahæfi kæranda.

Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars um forsendur fyrir niðurstöðu matsins á varanlegri örorku:

„Samkvæmt framtölum og staðgreiðsluskrá Ríkisskattstjóra (RSK) hafa tekjur tjónþola verið sem hér segir undanfarin ár:

Tekjuár

Launatekjur

Aðrar tekjur

Atvinnuleysisb.

Samtals

2016

X

X

X

X

2015

X

X

X

X

2014

X

X

X

X

2013

X

X

X

X

2012

X

X

X

X

2011

X

X

X

X

2010

X

X

X

X

 

Í svörum tjónþola við spurningarlista SÍ kom fram að hann sé menntaður frá N og sé [...].

Við mat á varanlegri örorku er litið til þess að tjónþoli var X ára þegar hann varð fyrir því tjóni sem fjallað hefur verið um. Rétt þykir að nefna að tjónþoli hefur ekki unnið við [...] síðan X samkvæmt staðgreiðsluskrá RSK og hafa tekjur hans ekki lækkað eftir sjúklingatryggingaratburðinn.

Samkvæmt gögnum frá Ríkisskattstjóra hefur sjúklingatryggingaratburður því ekki haft áhrif á tekjur tjónþola. Þar af leiðandi eru engin gögn sem liggja fyrir í málinu sem sýna fram á að tekjur hafi minnkað vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins. SÍ telja að ekki standi rök til þess að svo verði heldur til lengri tíma litið með vísan í ástand tjónþola nú.

Að öllum gögnum virtum telja SÍ að varanleg örorka sé enginn vegna sjúklingatryggingaratviksins.“

Í 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga kemur fram skilyrði um varanlega skerðingu á getu til að afla vinnutekna til þess að tjónþoli eigi rétt á bótum fyrir varanlega örorku. Kemur því til álita hvort þau einkenni, sem lýst hefur verið hér að framan og rakin verða til sjúklingatryggingaratviksins, hafi meiri áhrif á aflahæfi kæranda en Sjúkratryggingar Íslands hafa metið. Kærandi, sem er menntaður [...] og starfaði sem slíkur fram til ársins X, vísar til þess að líkamlegt ástand hans geri það að verkum að hann geti ekki unnið við [...]. Fram kemur að afleiðingar sjúklingatryggingaratviksins séu skert vinnugeta, þreyta og úthaldsleysi. Þá kveðst kærandi vera kominn í X% vinnuhlutfall og eigi engan veginn sömu tekjumöguleika og ef hann gæti starfað í [...].

Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi ekki sinnt starfi [...] frá árinu X en umrætt sjúklingatryggingaratvik átti sér stað árið X. Verður ekki séð að brotthvarf hans úr starfi sem [...] sé alfarið hægt að rekja til sjúklingatryggingaratviks. Af fyrirliggjandi gögnum fær úrskurðarnefndin ráðið að eftir að stöðugleikapunkti var náð hafi kærandi stundað fullt starf frá X til X án langvinnra fjarvista. Úrskurðarnefndin telur að einkenni kæranda í kjölfar sjúklingatryggingaratviks hafi ekki áhrif á aflahæfi hans. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því að varanleg örorka hafi verið réttilega metin í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. X 2017, sem og í endurupptekinni ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. X 2018.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu.


Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson

 

 

 

 

 

 


Úrskurðir, ákvarðanir og aðrar úrlausnir sem birtast á vef Stjórnarráðsins eru á ábyrgð viðkomandi stjórnvalds. 
Stjórnarráðið ber ekki ábyrgð á efni frá sjálfstæðum stjórnvöldum umfram það sem leiðir af lögum.

Hafa samband

Ábending / fyrirspurn


Þessi síða notar vafrakökur Lesa meira