Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 70/2019

Miðvikudaginn 8. maí 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 13. febrúar 2019, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. febrúar 2019 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi X þegar hún rann í hálku þannig að hún datt á [...]. Tilkynning um slys, dags. X, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 12. febrúar 2019, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 8%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. febrúar 2019. Með bréfi, dags. 14. febrúar 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 8. mars 2019, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að tekið verði mið af matsgerð C læknis, dags. X 2017, við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda.

Í kæru segir að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið fyrir utan heimili sitt á leið til vinnu þegar hún fékk á sig vindhviðu, rann í hálku [...] og datt [...] og lenti á [...]. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. X 2019, hafi verið tilkynnt að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki kæranda þar sem örorka hennar vegna slyssins hafi verið metin 8%. Meðfylgjandi hafi verið tillaga D læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. X 2018.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og telji afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar af D lækni. Samkvæmt örorkumatsgerð D sé ljóst að kærandi hafi aldrei áður lent í slysi. Samkvæmt lýsingu á slysinu hafi kærandi skollið niður [...] í götuna. [...] handleggur hafi klemmst undir og hún [...]. Í matsgerðinni segi að kærandi hafi á matsfundi kvartað um verki í [...]. Einnig kveðist kærandi oft fá [...] og nota verkjalyf á hverjum degi. Þá hafi kærandi lýst því að hún sé aldrei verkjalaus, hún sofi illa, vont sé að liggja lengi og sitja lengi.

Í matsgerðinni sé komist að þeirri niðurstöðu að kærandi sé tognuð á [...]. Áverkar hafi verið metnir 8%. Til útskýringar niðurstöðu sinni vísi matsmaður til lækniskoma kæranda. Vísað sé til þess að í komunótu komi fram að kærandi hafi kvartað undan verkjum í [...]. Þá vísi hann til skráninga á heilsugæslunni þar sem komið hafi fram að kærandi hefði kvartað undan verkjum í [...]. Vísað sé til skýrslu sjúkraþjálfara þar sem lýst sé að mestu verkjum í [...] að sögn matsmanns. Matsmaður vísi svo til þess að rétt sé að meta [...] til 5 stiga og [...] til 3 stiga. Heildin sé því 8 miskastig.

Kærandi hafi gengist undir örorkumat hjá C lækni og samkvæmt matsgerð hans, dagsettri X 2017, hafi kærandi verið metin með 12% varanlega læknisfræðilega örorku vegna afleiðinga slyssins. Í þeirri matsgerð sé vísað til læknisvottorðs E, dags. X 2017, þar sem fram komi að kærandi hafi við komu á Landspítala í kjölfar slyssins kvartað undan verkjum í [...]. Í matsgerðinni séu nánar raktar komur á heilsugæslu. Ástandi við komu X sé lýst með þeim hætti að kærandi hafi enn verið hvellaum [...], skert hreyfing hafi verið í [...] og eymsli yfir [...]. Þá hafi kærandi kvartað undan verkjum í [...]. Hún hafi fengið sterasprautu í [...] þann X sem hafi slegið á verki og hún treyst sér til vinnu í kjölfarið eftir að hafa verið óvinnufær um talsvert skeið líkt og nánar greini í matsgerð C. Í matsgerðinni sé lýst ástandi kæranda X með þeim hætti að hún sé enn [...] og hún væri enn í sjúkraþjálfun. Í skýrslu sjúkraþjálfara sé lýst einkennum kæranda með þeim hætti að hún hafi verið með svæsin einkenni í [...]. Spenna hafi verið í [...]. Í matsgerðinni sé enn fremur greint frá því að kærandi hafi [...] og mætt til læknis sökum þess þann X og kvartað undan [...] sem hafi upphaflega komið vegna slyssins.

Í matsgerð C séu upplýsingar um að kærandi hafi hætt að vinna á F þar sem hún treysti sér ekki til starfans vegna einkenna eftir slysið. Hún hafi leitað til VIRK. Á matsfundi hafi kærandi lýst verkjum í [...]. Verkir í [...] væru stöðugir allan daginn alla daga og oft kæmi [...]. Kærandi hafi lýst erfiðleikum við [...], heimilisstörf, ástundun áhugamála og vinnu þar sem sársauki fylgdi því að bogra.

Í niðurstöðu matsgerðar C sé litið til áverka í [...]. Vísað sé til VI.A. X., X. og X. liða í miskatöflum.

Líkt og gögn málsins sýni fram á og þær matsgerðir sem liggi fyrir í málinu, telur kærandi ljóst að umtalsvert betri rökstuðningur fylgi niðurstöðu C, auk þess sem allir áverkar kæranda séu metnir. Matsmaður Sjúkratrygginga Íslands hafi litið fram hjá áverka í [...] sem þó hafi greinst á fyrri stigum, hafi verið að plaga kæranda í gegnum allt ferlið og hún kvartað undan honum á matsfundi. Vanti því mat á [lið VI.A.X.] í matsgerð Sjúkratrygginga Íslands. Sé litið til afleiðinga slyssins, þeirrar staðreyndar að kærandi hafi þurft að skipta um vinnu, eigi erfitt með dagleg heimilisstörf, atvinnu, [...] og ástundun áhugamála sé ljóst að hún sé verulega vanmetin í matsgerð Sjúkratrygginga Íslands.

Með vísan til framangreinds byggi kærandi á því að matsgerð Sjúkratrygginga Íslands sé röng, enda læknisfræðileg örorka hennar metin of lág í matsgerð tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Miða beri við forsendur og niðurstöður þær sem fram komi í matsgerð C læknis. Þau meiðsli sem kærandi hafi verið greind með strax eftir slysið, hafi enn verið við lýði á matsfundi og staðfesti gögn málsins þá framvindu sem lýst sé í matsgerð C. Mat læknis Sjúkratrygginga Íslands taki hins vegar einungis mið af hluta einkenna, það er frá [...]. Litið sé fram hjá áverka í [...] sem metinn sé af hálfu C í samræmi við gögn málsins og framsögu kæranda á matsfundi.

Kærandi telji óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumats tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Frekar skuli taka mið af matsgerð C læknis við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda, það er 12%. Kærandi krefst þess að tekið verði mið af matsgerð C læknis við mat á læknisfræðilegri örorku hennar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að bætur úr slysatryggingum almannatrygginga séu sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. 9. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 3. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðu annarra matsgerða. Þá taki stofnunin sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli einkenna og hins tilkynnta slyss. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um læknisfræðilega örorku taki mið af þeim einkennum og ætluðum áverkum sem tilgreindir séu út frá viðurkenndum viðmiðum miskataflna örorkunefndar og hliðsjónarritum hennar. Í töflum þessum sé metin skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafi fyrir líkamstjóni. Þessi skerðing hafi í seinni tíð verið kölluð læknisfræðileg örorka til aðgreiningar frá fjárhagslegri örorku. 

Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku gildi reglur 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Í 5. mgr. ákvæðisins segir að örorkubætur greiðist ekki ef orkutapið sé metið minna en 10%. Í 2. gr. reglugerðar nr. 187/2005 um eingreiðslu örorkubóta Tryggingastofnunar ríkisins (nú Sjúkratryggingar Íslands) segi að hafi hinn slasaði hlotið örorku vegna tveggja eða fleiri slysa, sem bótaskyld séu samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga, sé heimilt að greiða bætur sé samanlögð örorka vegna slysanna 10% eða meiri.

Líkt og fram komi í hinni kærðu ákvörðun byggi efnisleg niðurstaða hennar á fyrirliggjandi gögnum, þar á meðal tillögu að örorkumati sem D, sérfræðingur í [...] og mati á líkamstjóni, hafi unnið að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, dags. X 2018.  Í viðtali við matslækni hafi meðal annars komið fram að kærandi hafi lent í slysi X á leið til vinnu sinnar. Kærandi hafi verið komin út fyrir heimilið á leið inn í bílinn þegar hún hafi runnið í hálku og skollið niður [...] í götuna, ásamt því að [...] handleggur hafi klemmst undir kæranda. Kærandi kvaðst hafa [...] en farið svo til vinnu. Síðar sama dag hafi kærandi farið að [...] og því leitað á slysadeild Landspítalans til skoðunar. Þar hafi hún verið beðin um að koma aftur daginn eftir vegna álags. Á slysadeild daginn eftir hafi kærandi verið greind með [...] og verið send heim. Kærandi hafi fljótlega leitað á heilsugæslustöð sína til þess að fá meiri verkjalyf og fengið þar beiðni um sjúkraþjálfun. Kærandi kvaðst hafa farið til sjúkraþjálfara tvisvar til þrisvar í viku í langan tíma og verið frá vinnu í X mánuði.

Aðspurð um einkenni sín hafi kærandi lýst verkjum í [...]. Þá hafi hún einnig lýst verkjum [...]. Kærandi hafi sagt að hún fyndi fyrir [...]. Þá hafi kærandi sagt að hún tæki verkjalyf á hverjum degi og hefði verið í sjúkraþjálfun frá slysi. Kærandi fyndi daglega fyrir verkjum og væru verkirnir verstir í [...]. Aðspurð um nætursvefn hafi kærandi sagt að hún gæti ekki sofið lengi eða legið of lengi í rúmi því þá [...]. Þá hafi kæranda fundist vont að sitja lengi.

Við skoðun hjá matslækni hafi eftirfarandi komið fram: „Aðspurð um verkjasvæði bendir hún á [...]. Standandi á gólfi getur [kærandi] lyft sér upp á táberg og hæla, hún sest á hækjur sér og stendur upp án vandræða. Við [...].“

Matslæknir hafi talið ljóst að við slysið X hafi kærandi hlotið [...]. Við ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku hafi verið miðað við miskatöflur örorkunefndar (2006), lið VI.A.X., [...] og metið til 3% læknisfræðilegrar örorku og lið VI.A.X., [...] og metið til 5% læknisfræðilegrar örorku.

Þá segir að kærandi telji að varanlegar afleiðingar slyssins séu vanmetnar af hálfu Sjúkratrygginga Íslands og telji jafnframt að miða eigi við framlagða matsgerð C læknis, dags. X 2017. Matsfundur muni hafa farið fram X 2017. Í niðurstöðum matsgerðarinnar sé vísað í skoðunina þar sem kærandi hafi verið með [...] og eymsli. Þá hafi kærandi verið sögð vera með eymsli [...]. Hafi C talið einkenni kæranda falla undir liði VIA.X, X og X í miskatöflum örorkunefndar og talið varanlega læknisfræðilega örorku vera 12%.

Sjúkratryggingar Íslands hafna því að afleiðingar slyssins X hafi verið vanmetnar af stofnuninni. Við samanburð á mati D og C sé lýst svipuðum einkennum og skoðun hafi farið fram með sambærilegum hætti. Báðar matsgerðir séu vel rökstuddar en við skoðun C, dags. X 2017, hafi verið lýst [...] en við skoðun hjá D, dags. X 2018, hafi sérstaklega verið tekið fram að ekki væru eymsli í [...] og þá hafi kærandi ekki bent á [...] aðspurð um verkjasvæði. Skoðun D hafi farið fram X mánuðum eftir skoðun C og mat D sé því byggt á nýlegri skoðun á einkennum kæranda.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi því ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 12. febrúar 2019, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 8%.

Í læknisvottorði E, dags. X 2017, er tekið upp úr nótu frá bráðamóttöku Landspítalans, dags. X, varðandi slys kæranda. Eftirfarandi kemur meðal annars fram:

„Verkir í [...] eftir fall í gær.

Datt í gær í hálku þegar hún var að labba í vinnu kl. X í gær, skall á [...]. Finnur f. verk í [...].[…]“

Samkvæmt læknisvottorðinu fékk kærandi eftirfarandi sjúkdómsgreiningu: [...].

Í matsgerð C, læknis, dags. X 2017, segir svo um skoðun á kæranda X 2017:

„[Kærandi] kemur mjög vel fyrir og svarar spurningum vel og greiðlega. Aðspurð um verkjasvæði sem rekja megi til slyssins sem hér er til umfjöllunar bendir hún á [...].

Geðskoðun er innan eðlilegra marka.

Göngulag er eðlilegt og limaburður.[…]Hún er rétthent. Hún getur staðið á tám og hælum, farið niður á hækjur sér og risið upp án stuðnings. Bakstaða er bein. Það gætir ekki vöðvarýrnana.

Við skoðun á [...]. Tekur í með óþægindum [...]. [...].

Hendur eru eðlilegar. Kraftar og sinaviðbrögð griplima er eðlileg. Við [...].

Taugaþanpróf er neikvætt [...]. Hreyfigeta í [...]. Kraftar [...] eru eðlileg.“

Í umræðu og niðurstöðu matsgerðarinnar segir:

„[Kærandi] hafði verið heilsuhraust en átt við [...] stríða er hún lenti í vinnuslysi því sem hér um ræðir. Slysið varð með þeim hætti að tjónþoli datt í hálku og vindi og hlaut samkvæmt skoðun lækna daginn eftir slysið og á næstu dögum [...]. Hún var óvinnufær um tíma, gekkst undir meðferð hjá sjúkraþjálfara sem hún hefur tekið upp að nýju skömmu fyrir matsfund eftir hlé vegna [...]. Á matsfundi kvartar hún um viðvarandi verki í [...]. Við skoðun gætir [...]. Taugafræðileg skoðun er innan eðlilegra marka. Það er álit undirritaðs að þau einkenni sem tjónþoli býr við í dag séu afleiðingar slyssins X og að tímabært sé að leggja mat á varanlegar afleiðingar þess. Við matið er höfð hliðsjón af töflu Örorkunefndar um miskastig og telur undirritaður varanlega læknisfræðilega örorku hæfilega metna 12/100 með vísan til liða [VIAX, X og X].“

Í tillögu D læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. X 2018, segir svo um skoðun á kæranda X 2018:

„[Kærandi] kveðst vera Xcm á hæð og rétthent. Hún gengur óhölt. Aðspurð um verkjasvæði bendir hún á [...]. Standandi á gólfi getur [kærandi] lyft sér upp á táberg og hæla, hún sest á hækjur sér og stendur upp án vandræða. Við [...]. Það er ekki að sjá [...]. [...].

Sjúkdómsgreining vega afleiðinga slyssins: [...]

Niðurstaða 8%“

Í útskýringu tillögunnar segir svo:

„Það er texti þar sem skráð er nóta frá slysadeildinni líklegast frá X og er þá texti þannig: „Datt í gær í hálku þegar hún var að labba í vinnuna kl. X. Skall á [...]. Finnur fyrir verk [...]. Kom á slysa og bráðamóttöku í gær en var beðin að koma í dag í staðin vegna álags.

Skoðun læknis þennan dag er þannig að það eru þreifieymsli í [...]. Hún er greind með [...]“.

Það liggur fyrir skráning á heilsugæslunni um samband X., X., X. þá er hún skoðuð á heilsugæslunni og þá var um að ræða verki í [...].

Greinargerð sjúkraþjálfara liggur fyrir og lýsir hann svæsnum einkennum til að byrja með en meðferð stóð yfir X var þá um að ræða [...].

Matsmaður leggur til grundvallar [...]. Það er hvergi um að ræða [...]. Í heildina telur matsmaður miska vegna [...] til 5 stiga og [...] til 3 og því heildina 8.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi rann í hálku þannig að hún datt [...]. Í matsgerð C læknis, dags. X 2017, eru afleiðingar slyssins taldar vera viðvarandi [...]. Í örorkumatstillögu D læknis, dags. X 2018, eru afleiðingar slyssins taldar vera [...]. Samkvæmt beiðni G læknis um sjúkraþjálfun, dags. X, var sjúkdómsgreining kæranda [...]. Í vottorði sama læknis, dags. X sama ár, voru sjúkdómsgreiningar vegna slyssins [...]. Í læknisvottorði E, dags. X, eru sömu sjúkdómsgreiningar en til viðbótar er þar í fyrsta sinn talað um [...]. Í áðurnefndu vottorði sama læknis, dags. X 2017, er rifjað upp að við skoðun á kæranda hjá heilsugæslu X, tveimur dögum eftir slysið, hafi komið fram [...].

Af framangreindum gögnum fær úrskurðarnefnd ráðið að varanleg einkenni kæranda vegna slyssins séu frá [...]. Einkenni frá [...] hafi verið til staðar með köflum en verði ekki talin varanleg og komi því ekki til mats á örorku. Þau varanlegu einkenni sem lýst er frá hálsi samrýmast lið VI.A.X í miskatöflum örorkunefndar, [...]. Þann lið má meta til allt að 8% örorku en þar sem [...] læknisfræðileg örorka kæranda samkvæmt þessum lið hæfilega metin 5%. Varanleg einkenni frá [...] eiga sér ekki beina skírskotun í miskatöflum örorkunefndar þar sem liður VI.A.X á við um [...]. Þann lið má meta til 5-8% örorku en þar sem kærandi býr ekki við [...] þykir hæfilegt að meta læknisfræðilega örorku hennar til 3% örorku með hliðsjón af framangreindum lið í miskatöflunum. Samanlagt er því varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 8%. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir