Hoppa yfir valmynd
Úrskurðarnefnd velferðarmála - Almannatryggingar

Nr. 342/2018 - Úrskurður

Slysatrygging Örorka

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 342/2018

Miðvikudaginn 28. nóvember 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 25. september 2018, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. júní 2018 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi X við vinnu er [...] með þeim afleiðingum að hann féll [...] og fékk högg […]. Tilkynning um slys, dags. X, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 29. júní 2018, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teldist hæfilega ákveðin 32%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 25. september 2018. Með bréfi, dags. 26. september 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 23. október 2018, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið [...] þannig að hann hafi fallið um X metra og lent með [...]. Í slysinu hafi kærandi hlotið alvarlega áverka samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 29. júní 2018, hafi verið tilkynnt sú ákvörðun stofnunarinnar að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins væri 32%. Uppgjör samkvæmt þeirri niðurstöðu hafi farið fram. Með bréfinu hafi fylgt matsniðurstaða sem C læknir hafi unnið fyrir Sjúkratryggingar Íslands 22. maí 2018 en hann hafi komist að þeirri niðurstöðu að einkenni kæranda væru best talin samrýmast liðum X í miskatöflum örorkunefndar og X í dönskum miskatöflum. Með vísan til þess teldist varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 35%. Stofnunin hafi tekið þá ákvörðun að varanleg læknisfræðileg örorka teldist 32% (20 + (15 * (1 - 0,2) = 32%) að teknu tilliti til hlutfallsreglu.

Kærandi geti ekki sætt sig við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. júní 2018 um varanlega læknisfræðilega örorku hans.

Kærandi byggi í fyrsta lagi á því að niðurstaða matsins, sem stofnunin leggi til grundvallar hinni kærðu ákvörðun, endurspegli ekki raunverulegt ástand hans vegna afleiðinga slyssins. Einkenni hans séu mun meiri og alvarlegri en niðurstaða stofnunarinnar segi til um. Kærandi leggi áherslu á að slysið hafi í raun kollvarpað tilveru hans og einkennin hái honum gríðarlega í daglegum athöfnum og lífinu öllu. Í mati sínu fyrir Sjúkratryggingar Íslands vísi C læknir til þess að kærandi hafi hlotið [...] við slysið og [...] í kjölfar þess. Varðandi mat á þessum einkennum vísi læknirinn til liðar X í miskatöflum örorkunefndar, þ.e. [...]. Í miskatöflunum komi fram að slíkt [...] skuli metið til allt að 15 prósentustiga. Varðandi mat á læknisfræðilegum einkennum kæranda eftir […] vísi læknirinn til liðar X í dönskum miskatöflum og meti þau einkenni til 20 prósentustiga.

Kærandi telji að varanleg læknisfræðileg örorka hans ætti að vera metin meiri vegna [...] sem hann hafi orðið fyrir í slysinu, enda glími hann við alvarleg einkenni í kjölfar [...]. Í matsgerð C læknis komi fram að kærandi hafi hlotið [...] við slysið. Hann þjáist af [...] mat hafi leitt í ljós skerðingu á [...]. Samkvæmt gögnum málsins og lýsingu á matsfundi hái þessi einkenni kæranda mikið. Með vísan til þess telji kærandi að matslæknir Sjúkratrygginga Íslands hafi vanmetið [...] verulega þegar hann hafi komist að þeirri niðurstöðu að kærandi skyldi aðeins metinn til 15 stiga læknisfræðilegrar örorku. Í því mati hafi ekki verið gert ráð fyrir að [...]. Með vísan til liðar X í miskatöflum örorkunefndar telji kærandi að mat á [...] eigi að vera hærra en 15 stig. Kærandi telji einnig að mat vegna eftirkasta áverka á […] eigi að vera hærra en 20 stiga miski með vísan til liðar X í dönskum miskatöflum. Kærandi glími enn við mikla […].

Með vísan til ofangreinds telur kærandi að matslæknir Sjúkratrygginga Íslands hafi vanmetið varanlega læknisfræðilega örorku hans í kjölfar slyssins verulega.

Í öðru lagi byggir kærandi á því að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki heimild til að lækka mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku hans vegna slyssins með vísan til hlutfallsreglunnar eins og stofnunin geri. Kærandi vísi til þess að hvorki sé fjallað um regluna í lögum nr. 100/2007 né nýjum lögum um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015. Þá sé ekki minnst á regluna í reglugerðum og því ljóst að hún hafi enga lagastoð. Íslensk stjórnskipun sé byggð á lögmætisreglunni; þeirri grundvallarreglu að stjórnsýslan sé bundin af lögum. Í reglunni felist að stjórnvöld og ríkisstofnanir geti almennt ekki tekið ákvarðanir sem séu íþyngjandi fyrir borgarana nema hafa til þess heimild í lögum.

Við lestur á eldri úrskurðum úrskurðarnefndar almannatrygginga megi draga þá ályktun að rétt þyki að beita hlutfallsreglunni hafi tjónþolar áður verið metnir hjá Sjúkratryggingum Íslands vegna bótaskylds slyss og búi við skerta starfsorku þegar þeir verði fyrir slysi, sbr. úrskurð ÚRAL í máli nr. 323/2015. Í máli kæranda liggi fyrir að hann hafi aldrei verið metinn til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Hann hafi ekki búið við skerta starfsorku er hann varð fyrir slysinu. Í tilviki kæranda sé um að ræða mat á tveimur óskyldum líkamshlutum og mat á öðrum þeirra eigi því ekki að hafa áhrif á mat á hinum. Með vísan til þessa verði að teljast óeðlilegt og í andstöðu við ríkjandi framkvæmd að beita hlutfallsreglu í tilviki kæranda.

Sé hlutfallsreglu beitt við þessar aðstæður leiði það til þess að tjónþoli fái ekki læknisfræðilega örorku sína bætta svo sem hann eigi að fá samkvæmt lögum nr. 45/2015. Við slysið hafi kærandi orðið fyrir varanlegum skaða á [...]. Það verði að teljast óforsvaranlegt að mat á varanlegum einkennum í [...] kæranda dragi niður mat á varanlegum einkennum á […] hans með þeim afleiðingum að mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku lækki úr 35% í 32%.

Kærandi vísi einnig til úrskurðar úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 34/2014 þar sem tjónþoli hafi átt að baki önnur slys en aldrei verið metinn til örorku hjá Sjúkratryggingum Íslands. Í málinu hafi hlutfallsreglu ekki verið beitt. Að mati kæranda renni þessi niðurstaða nefndarinnar enn frekari stoðum undir nauðsyn þess að það liggi fyrir skýr lagaheimild sé ætlunin að beita hlutfallsreglu þar sem það sé útlistað með nákvæmum hætti hvenær beita skuli reglunni og hvenær ekki. Það verklag sem sé viðhaft í tilviki kæranda gangi ekki einungis í berhögg við lögmætisregluna heldur sé það einnig til þess fallið að stuðla að ójafnræði á milli aðila. Það virðist þannig háð hendingu hvenær hlutfallsreglunni sé beitt og hvenær ekki. Þess konar verklag sé í hrópandi ósamræmi, bæði við jafnræðisreglu stjórnsýslulaga og jafnræðisreglu stjórnarskrárinnar.

Að lokum bendi kærandi á að það sé almennt viðurkennt að matslæknar skuli komast að niðurstöðu að teknu tilliti til fyrra heilsufars tjónþola og þar með eldri slysa. Niðurstaða matslæknis ætti því að endurspegla raunverulegt ástand kæranda og beiting hlutfallsreglu af hálfu Sjúkratrygginga Íslands því óþörf. Kærandi telji óásættanlegt að stofnunin beiti hlutfallsreglu með þeim hætti sem hún geri og noti hana sem tæki til að lækka örorkumat enn frekar. Þetta skjóti sérstaklega skökku við í tilviki kæranda sem hafi verið hraustur fyrir slysið, hafi aldrei verið metinn áður og hafi slasast á tveimur óskyldum líkamshlutum. Ætli Sjúkratryggingar Íslands að beita hlutfallsreglu í tilviki kæranda þurfi að liggja fyrir skýr heimild í lögum. Einnig vísi kærandi til þess að matslæknir sjái sjálfur ekki ástæðu til þess að beita hlutfallsreglu í matsniðurstöðu sinni sem geri beitingu reglunnar í tilviki kæranda enn óeðlilegri.

 

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 28. mars 2017 hafi stofnuninni borist tilkynning um slys sem kærandi hafi orðið fyrir X. Með bréfi, dags. X, hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt að um bótaskylt slys væri að ræða. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 29. júní 2018, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins verið metin 35% með vísan til matsgerðar C læknis, dags. 22. maí 2018.

Kærandi telji að matslæknir hafi ekki gert ráð fyrir að sá [...] sem hann sannanlega geri. Þá telji hann einnig að mat vegna eftirkasta áverka á […] eigi að vera hærra en 20 stig. Hann sé enn að glíma við mikla […] Með vísan til liða X í dönsku miskatöflunum telji kærandi að þessi einkenni eigi að meta hærra en til 20 stiga varanlegs miska.

Í læknabréfi D X kemur meðal annars fram:

Fundið aðeins fyrir erfiðleikum með [...], fór í mat hjá E [sérfræðingi] vegna [...]. Í hennar mati kom fram að.

Í matsgerð C læknis kemur meðal annars fram:

„Ef skoðuð er tafla um miskastig sem gefin var út af Örorkunefnd 2006, kafli X má meta [...] til allt að 15% miska. Matsþola finnst hann ennþá vera slæmur af [...] og er rætt um þetta á heimili hans. Í endurhæfingardvöl sinni á F fór hann í gegnum [...] þar sem hann hafði fundið fyrir erfiðleikum [...] eftir slysið,   [...]. Matsþoli var lengi [...]. Þó ekki sé með vissu hægt að segja að [...] megi rekja til slyssins sem hér er til mats þykir undirrituðum sjálfsagt að láta matsþola njóta vafans og metur miska […] 15%.“

Varðandi mat C læknis á […] kemur meðal annars fram eftirfarandi í áðurnefndu læknabréfi D:

[…] Eftir útskrift ætlar hann að halda áfram með reglubundna þjálfun, bæði í tækjasal á G og gönguferðir eða sund. Mun byrja að vinna aftur fljótlega. Áframhaldandi eftirlit hjá H sérfræðingi […], I og læknum J á G.

Matslæknir heimfæri […] eftir slysið til 20 stiga miska með vísan til liðar X. í dönsku miskatöflunum þar sem kveðið sé á um […]

Það sé afstaða Sjúkratrygginga Íslands að afleiðingar slyssins hafi verið réttilega metnar til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku í hinni kærðu ákvörðun. Mat C læknis sé vel rökstutt og einkennum/ástandi vel lýst. Um sé að ræða matslækni sem hafi mikla reynslu í mati á heilsutjóni og ekkert hafi komið fram sem sýni fram á að mat hans sé rangt.

Varðandi umfjöllun lögmanns um beitingu hlutfallsreglunnar bendi Sjúkratryggingar Íslands á að beiting reglunnar hafi verið staðfest af úrskurðarnefndinni, meðal annars í úrskurðum í málum nr. 277/2017 frá 29. nóvember 2017 og nr. 426/2017 frá 28. febrúar 2018, en í báðum málum hafi lögmaður teflt fram svipaðri röksemdafærslu og í þessu máli. Lögmanni kæranda eigi því að vera fullkunnugt um að hlutfallsreglan sé meginregla í matsfræðum um útreikning læknisfræðilegrar örorku þegar um ræði annars vegar afleiðingar fyrri slysa eða sjúkdóma og hins vegar fleiri en einn áverka í sama slysi.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi því ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun. Að öllu virtu beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 29. júní 2018, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 32% að teknu tilliti til hlutfallsreglu.

Að beiðni lögmanns kæranda gerði K, læknakandídat hjá Heilsugæslunni G, læknisvottorð vegna slyssins. Vottorðið er dagsett X og þar kemur fram að farið hafi verið yfir allar nótur á heilsugæslu G og L Í vottorðinu segir meðal annars eftirfarandi:

„Þann X leitaði A á Heilsugæslu G vegna [...]. [...] Hann var rennsveittur, [...]. Hann var talinn hafa [...] til frekari meðferðar.

[...]A var inniliggjandi á […] LSH frá X – X. Kemur þarna fram að hann kom [...] frá G X eftir að hafa fengið  [...]

A var inniliggjandi á […] Landspítalans frá X – X. Í kjölfarið fluttur til frekara eftirlits og meðferðar á L þar sem hann var inniliggjandi frá X til X. [...]. A fór [...]. Hann fékk ráðleggingar um að taka því rólega og vera í algerri hvíld næstu X vikurnar en byrja síðan hægt í vinnu eftir það.“

Í tillögu að matsgerð til ákvörðunar örorku, dags. X 2018, sem C læknir gerði að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, segir svo um skoðun á kæranda X 2018:

„Matsþoli er í kjörþyngd. Hann kemur gangandi inn til skoðunar án hjálpartækja. Það er engin verkjahegðun. Gefur greinargóða sögu og hefur góða nærveru en [...] Góð blóðrás í fótum, enginn bjúgur á fótum. Blóðþrýstingur 100/60.

[...]

Taugaskoðun: Fæ ekkert athugavert fram við taugaskoðun.

Stoðkerfi: Hann er vel hreyfanlegur. Það eru engar liðbólgur og engar hreyfiskerðingar í liðum en hann er aumur við hreyfingu yfir brjóstbaksvöðvum og kringum vertebro-costal-mótin í brjóstbakinu. Annars kemur ekkert athugavert fram við stoðkerfisskoðun.“

Í niðurstöðu matsgerðarinnar segir:

„Um er að ræða X ára gamlan mann sem lenti í því að detta á [...] þann X. [...]

Ef skoðuð er tafla um miskastig sem gefin var út af Örorkunefnd 2006, kafli X má meta [...] eftir [...] til allt að 15% miska. Matsþola finnst hann ennþá vera slæmur af sínu [...] og er rætt um þetta á heimili hans. Í endurhæfingadvöl sinni á F fór hann í gegnum [...]. Matsþoli var lengi [...] áður en [...]. Þó ekki sé með vissu hægt að segja að þessar niðurstöður úr [...] megi rekja til slyssins sem hér er til mats þykir undirrituðum sjálfsagt að láta matsþola njóta vafans og metur miska vegna […] 15%.

[...]. Ekkert er að finna í þeim íslensku gögnum sem beinlínis má heimfæra upp á skaða af þessu tagi. Ef skoðuð er „Méntabel“ sem gefin var út af dönsku „Arbejdskadestyrelsen“ 01.01.2012., 1. útgáfa, fjallar kafli […] eftir slysið þann X til 20% miska. Heildarmiski eftir slysið þann X er því metinn 35% og slysaörorka eftir þetta slys er jafnframt metin 35%.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að [...] með þeim afleiðingum að hann féll [...] og fékk högg […]. Af þessu hlaust [...]. Samkvæmt örorkumatstillögu C læknis, dags. X 2018, eru afleiðingar slyssins taldar vera lítilsháttar verkir í [...].

Áhrif á [...] kæranda eru talin tengjast því að hann var [...]. Þannig má líta svo á að [...] við umrætt slys og því réttmætt að nota liði X í miskatöflum örorkunefndar til að meta heilsutjón kæranda að þessu leyti. Úrskurðarnefnd fær ráðið af gögnum málsins að [...] hafi sýnt fram á skerta færni kæranda á vissum sviðum. […] Liður X., [...], á því við um ástand kæranda. Þann lið er unnt að meta til allt að X% læknisfræðilegrar örorku. Út frá þeim upplýsingum, sem fyrir liggja um varanleg einkenni kæranda, telur úrskurðarnefnd þau hæfilega metin til 15% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku samkvæmt þessum lið.

Kærandi hefur einnig einkenni sem talin eru afleiðing áverka á […]. Liður X í miskatöflum örorkunefndar, […], á því að mati úrskurðarnefndar við um varanlegt ástand kæranda. Þennan lið er unnt að meta til allt að 20% læknisfræðilegrar örorku. Fyrri saga kæranda um […] kemur að mati úrskurðarnefndar ekki til lækkunar þar sem ekki liggur fyrir að þau hafi valdið kæranda skertri færni.

Samanlagt er því varanleg læknisfræðilega örorka kæranda vegna slyssins 35% að mati úrskurðarnefndar. Í hinni kærðu ákvörðun var örorka lækkuð úr 35% í 32% að teknu tilliti til reiknireglu um samanlagða læknisfræðilega örorku, svokallaðrar hlutfallsreglu. Kærandi mótmælir beitingu hlutfallsreglunnar við mat á afleiðingum slyssins, meðal annars sökum þess að um áverka á tveimur óskyldum líkamshlutum sé að ræða, og telur kærandi að ekki sé lagaheimild fyrir beitingu hennar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur rétt að benda á að þótt ekki sé minnst á hlutfallsregluna í lögum um slysatryggingar almannatrygginga þá þurfi að hafa í huga að fyrrgreind lög kveða ekki á um hvernig meta skuli varanlega læknisfræðilega örorku. Hlutfallsreglan er meginregla í matsfræðum um útreikning læknisfræðilegrar örorku þegar um ræðir annars vegar afleiðingar fyrri slysa eða sjúkdóma og hins vegar fleiri en einn áverka í sama slysi. Sú venja hefur skapast í framkvæmd að beita þeim viðteknu matsfræðum sem miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 byggja á og er hlutfallsreglan hluti af þeim matsfræðum. Reglan byggir meðal annars á því að ekki sé hægt að vera með meira en 100% miska/varanlega læknisfræðilega örorku, sbr. 2. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993, þar sem segir að alger miski sé 100 stig. Því tekur reglan mið af því að einstaklingur, sem hefur hvorki verið metinn til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku né miska, sé heill og óskaddaður, þ.e. hann búi við 0% varanlega læknisfræðilega örorku og 0 stiga varanlegan miska. Í hlutfallsreglunni felst að mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna afleiðinga slyss er umreiknað með tilliti til eldri áverka eða annarra áverka í sama slysi. Sé slíkt ekki gert getur það leitt til þess að tjónþoli verði metinn með meira en 100% varanlega læknisfræðilega örorku.

Eins og kærandi bendir réttilega á var hlutfallsreglu beitt í úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 323/2015 sökum þess að kærandi hafði áður verið metinn til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku vegna bótaskylds slyss hjá Sjúkratryggingum Íslands. Hlutfallsreglu hefur þó einnig verið beitt í fjöldamörgum úrskurðum úrskurðarnefndarinnar, þrátt fyrir að kærendur hafi áður einungis verið metnir til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku hjá tryggingafélagi. Einnig hefur hlutfallsreglu verið beitt þegar um fleiri en einn áverka er að ræða í sama slysi, þrátt fyrir að áverkar verði á óskyldum líkamshlutum, sbr. til dæmis úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 37/2016 frá 1. mars 2017.

Vissulega er hugsanlegt að upp geti komið tilvik þar sem hlutfallsreglunni er ekki beitt fyrir mistök eða vegna skorts á upplýsingum um fyrri örorkumöt. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála hefði til að mynda átt að beita hlutfallsreglunni í úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 34/2014, sem kærandi vísar til, þar sem kærandi í því máli hafði áður verið metinn til miska vegna slyss. Úrskurðarnefndin telur að ráða megi af úrskurðinum að mistök af hálfu úrskurðarnefndar almannatrygginga hafi ráðið því að hlutfallsreglunni var ekki beitt. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur þó að mistökin hafi ekki átt sér stað sökum þess að óljóst sé hvenær beita skuli hlutfallsreglunni og hvenær ekki, líkt og kærandi gefur til kynna. Eins og áður hefur komið fram er hlutfallsreglan meginregla í matsfræðum um útreikning læknisfræðilegrar örorku þegar um ræðir annars vegar afleiðingar fyrri slysa eða sjúkdóma og hins vegar fleiri en einn áverka í sama slysi. Því ber almennt að beita hlutfallsreglunni í slíkum tilvikum en þó eru til undantekningar frá því að reglunni sé beitt. Það á til dæmis við þegar áverki á sér stað á svæði sem þegar hefur verið metið til miska eða varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Í slíkum tilvikum er um viðbót við forskaða að ræða og þá verður að gæta þess að fara ekki yfir hámarksmat samkvæmt miskatöflum örorkunefndar. Þá verður hlutfallsreglunni heldur ekki beitt án umhugsunar þegar um ræðir pöruð líffæri. Hafi einstaklingur orðið fyrir skaða á eða misst starfsemi annars tveggja líffæra eða líkamshluta þá verður það honum almennt mun þungbærara að verða fyrir skaða á eða missa starfsemi hins líffærisins.

Með hliðsjón af framangreindu fellst úrskurðarnefnd velferðarmála ekki á þá málsástæðu kæranda að það hendingu sé háð hvenær hlutfallsreglunni sé beitt og að verklagið sé í ósamræmi við jafnræðisreglu stjórnsýslulaga.

Eins og áður hefur komið fram er varanleg læknisfræðileg örorka kæranda samtals 35%. Þar sem kærandi varð fyrir fleiri en einum áverka í slysinu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að beita hlutfallsreglu í tilviki kæranda.

Áverki

Mat

Hlutfallsregla

Samtals

Áverki á […]

20%

Á ekki við

20%

Áverki á [...]

15%

15% x 0,80 = 12%

32%

 

Samtals er því varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 32% að virtri hlutfallsreglu með hliðsjón af liðum X og X í miskatöflum örorkunefndar. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands er því staðfest

 


 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 32% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir

 

 

Úrskurðir, ákvarðanir og aðrar úrlausnir sem birtast á vef
Stjórnarráðsins eru á ábyrgð viðkomandi stjórnvalds.
Stjórnarráðið ber ekki ábyrgð á efni frá sjálfstæðum stjórnvöldum umfram það sem leiðir af lögum.

Hafa samband

Ábending / fyrirspurn


Þessi síða notar vafrakökur Lesa meira