Hoppa yfir valmynd
Úrskurðarnefnd velferðarmála - Almannatryggingar

Nr. 331/2018 - Úrskurður

Slysatrygging Örorka

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 331/2018

Miðvikudaginn 28. nóvember 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 14. september 2018, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 17. júní 2018 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi X þegar hann féll í tröppum og fékk slink á vinstra hné. Tilkynning um slys barst Sjúkratryggingum Íslands X og samþykkti stofnunin bótaskyldu. Með bréfi, dags. 17. júní 2018, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 4%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. september 2018. Með bréfi, dags. 17. september 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 8. október 2018, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. október 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að tekið verði mið af matsgerð C læknis við mat á læknisfræðilegri örorku hans vegna slyss X.

Í kæru segir að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að [...] og við það hafi honum fipast og hann dottið niður tröppurnar. Við slysið hafi hann orðið fyrir meiðslum á vinstra hné samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og stofnunin samþykkt bótaskyldu. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands 17. júní 2018 hafi kæranda verið kynnt það mat stofnunarinnar að varanleg læknisfræðileg örorka hans vegna slyssins teldist hæfilega ákveðin 4% að teknu tilliti til hlutfallsreglu vegna eldri miska. Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða D læknis frá 26. febrúar 2018.

Kærandi geti ekki sætt sig við niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands. Hann telji afleiðingar slyssins of lágt metnar og mótmæli einnig beitingu stofnunarinnar á svokallaðri hlutfallsreglu við mat á afleiðingum slyssins.

Í slysinu hafi kærandi hlotið áverka á liðþófa vinstra hnés. Hann hafi gengist undir liðspeglun á hnénu X. Með matsgerð C læknis 30. nóvember 2017 hafi kærandi verið metinn til 7% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku vegna slyssins. Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð.

Í samantekt og áliti C læknis segir eftirfarandi:

„A slasast á vinstra hné þegar hann dettur í tröppum X. Hann fékk áverka á liðþófa og er um að ræða fliparifu í innri liðþófa. Hún var fjarlægð með liðspeglun X. Þokkalegur bati eftir aðgerð. Nokkur vöðvarýrnun. Væg hreyfiskerðing með skertri beygjugetu um vinstra hné og vöðvarýrnun á fjórhöfða vinstra læris greinist við skoðun.“

C læknir hafi sem fyrr segir metið kæranda til 7% læknisfræðilegrar örorku vegna slyssins. Um þetta segir eftirfarandi í matsgerðinni:

„Til hliðsjónar eru miskatöflur Örorkunefndar VII. kafli B., b., 4. tl. – Óstöðugt hné eftir liðbandaáverka með einkennum, nokkurri vöðvarýrnun og skertri hreyfingu, hér metið 7% þar sem hnéð er ekki óstöðugt.“

Með matsgerð D læknis hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins aðeins verið metin 5%. Í niðurstöðu þess mats segi að um sé að ræða liðþófaáverka og að kærandi hafi gengist undir speglunaraðgerð. Þá segi eftirfarandi í niðurstöðunni:

„Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli ákverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VII.B.b.4.7 í töflunum. Með vísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 5% (fimm af hundraði).“

Liðurinn í miskatöflum örorkunefndar sem D læknir vísi til í matsgerð sinni, þ.e. liður VII.B.b.4.7., kveði á um liðþófarifu með vöðvarýrnun og hreyfiskerðingu sem gefi 5%.

Kærandi telji niðurstöðu matsins ranga og byggir á því að læknisfræðileg örorka hans hafi verið of lágt metin í matsgerð D læknis. Miða beri við þær forsendur og niðurstöður sem fram komi í matsgerð C læknis. Í mati sínu hafi C vísað til liðar VII.B.b.4, þ.e. óstöðugt hné eftir liðbandaákverka með einkennum, nokkurri vöðvarýrnun og skertri hreyfingu. Sá liður gefi 8% en þar sem hnéð hafi ekki verið óstöðugt hafi C metið kæranda til 7% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Með vísan til læknisfræðilegra gagna málsins og ítarlegrar og vel rökstuddrar matsgerðar C læknis telur kærandi að taka skuli mið af matsgerð C á mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku hans vegna slyssins X.

Kærandi hafi tvívegis áður orðið fyrir slysum, þ.e. vinnuslysi árið Y þar sem hann hafi verið metinn með 15 stiga miska og umferðarslysi árið Z þar sem hann hafi verið metinn með 10 stiga miska. Sjúkratryggingar Íslands taki þetta upp í ákvörðun þar sem segir:

„D, læknir, vann tillögu að örorkumati á grundvelli 34. gr. laga nr. 100/2007 að beiðni Sjúkratrygginga Íslands. Var tillagan unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það er mat Sjúkratrygginga Íslands, að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar (2006). Er tillagan grundvöllur ákvörðunar þessarar. Tjónþola hefur áður verið metinn miski vegna líkamstjóns eftir slys Y, 15 stig og slys Z, 10 stig.“

Loks segir eftirfarandi:

„Með vísan til framangreinds er það mat SÍ, að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teljist hæfilega ákveðin, að teknu tilliti til hlutfallsreglu vegna eldri miska, 4%, fjórir af hundraði.“

Kærandi mótmælir notkun svokallaðrar hlutfallsreglu á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands við mat á afleiðingum slyssins og telur að með beitingu hennar hafi varanleg læknisfræðileg örorka hans verið of lágt metin til viðbótar við of lágt mat D læknis. Þá sé beiting hlutfallsreglu ekki rökstudd með neinum hætti í ákvörðun stofnunarinnar, auk þess sem ekki sé lagaheimild fyrir beitingu reglunnar.

Í þessu sambandi bendir kærandi á úrskurð úrskurðarnefndar í vátryggingamálum í máli nr. 198/2017, en í málinu hafði tryggingafélag gert upp vinnuslys á grundvelli matsgerðar þar sem matslæknir hafði beitt hlutfallsreglu, þ.e. heildarörorka slyssins hafi verið metin 8% en með beitingu hlutfallsreglu hafi varanleg læknisfræðileg örorka verið metin 6%. Tryggingafélag hafi gert slysið upp á grundvelli 6% matsins. Úrskurðarnefndin hafi komist að þeirri niðurstöðu að tjónþoli ætti rétt til bóta miðað við 8% varanlega örorku án hlutfallslegrar skerðingar sem orðuð væri í örorkumatinu. Niðurstaða úrskurðarnefndarinnar hafi meðal annars byggt á því að af hálfu tryggingafélags hefði ekki verið sýnt fram á það að lagareglur eða réttarvenjur leiddu til þess að hlutfallsleg skerðing bóta yrði réttmæt í umræddu tilviki.

Með vísan til ofangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumats D læknis og einnig ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sem byggi á mati D, auk þess sem hlutfallsreglu sé beitt en engin lagastoð sé fyrir reglunni. Frekar skuli taka mið af matsgerð C læknis við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda, þ.e. 7% vegna afleiðinga slyssins.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að bætur úr slysatryggingum almannatrygginga séu sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. 9. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 3. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst en stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðu annarra sérfræðinga. Þá taki Sjúkratryggingar Íslands sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli einkenna og hins tilkynnta slyss.

Örorkan, sem metin sé samkvæmt lögunum, sé læknisfræðileg örorka þar sem metin sé skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafi fyrir líkamstjóni. Við matið sé stuðst við miskatöflur örorkunefndar þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka séu metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að litið sé til þess hvaða áhrif örorkan hafi á getu til öflunar atvinnutekna.

Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku gildi reglur 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið ákveðin 4%. Við ákvörðunina hafi verið stuðst við fyrirliggjandi gögn, þar á meðal tillögu að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku sem D læknir, CIME, sérfræðingur í heimilis- og krabbameinslækningum og mati á líkamstjóni, hafi gert að beiðni Sjúkratrygginga Íslands.

Í viðtali við matslækni hafi meðal annars komið fram að kærandi hafi lent í slysi X er hann var að störfum hjá E. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi dottið í tröppum utandyra við [...] á F. Kærandi hafi fengið slink á vinstra hné og strax fundið til verkja og erfiðleika við gang. Hann hafi leitað til læknis á F X þar sem bati hafi látið á sér standa. Strax hafi vaknað grunur um liðþófaskemmd en það hafi verið staðfest í segulómun X.

Aðspurður um einkenni sín í kjölfar slyssins hafi kærandi lýst stirðleika og verkjum í vinstra hné. Hann kvaðst stundum ganga haltur, sérstaklega ef hann hefði haldið á einhverjum þungu. Kærandi sagðist ekki lengur geta stundað [...]. Hann gæti þó sinnt öllum heimilisstörfum en fengi verk í hnéð við snjómokstur, langar setur og við að ganga upp og niður stiga. Kærandi kvaðst ekki eiga erfitt með svefn vegna einkenna sinna, hann gæti legið á hvorri hliðinni sem væri og vaknaði ekki upp að nóttu.

Við skoðun hjá matslækni hafi eftirfarandi komið fram: „Hann [kærandi] gengur einn og óstuddur. Haltrar ekki. Situr eðlilega í viðtalinu. Getur staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Skoðun beinist annars að hnjám. Það er ekki að sjá bólgu eða [aflaganir] á vinstra hné. Rétta er 0° beggja vegna. Beygja er 160°, jöfn. Tekur ekki í við þessar hreyfingar. Það marrar örlítið í vinstra hné. Væg eymsli eru yfir miðlægri liðglufu en ekki hliðlægt. Það er enginn vökvi í hnénu. Bæði krossbönd og hliðarliðbönd stöðug. McMurray‘s próf er neikvætt.“

Matslæknir hafi talið ljóst að við slysið X hafi kærandi hlotið áverka á hægra hné. Um hafi verið að ræða liðþófaáverka (S83.2) og einnig hafi hann talið að eftirstöðvar liðhlaups, tognunar og ofreynslu á neðri útlim (T93.5) væru til staðar. Við ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku hafi verið miðað við lið VII.B.b.4.7. (Liðþófarifa með vöðvarýrnun og hreyfiskerðingu) í miskatöflum örorkunefndar og varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 5%. Í hinni kærðu ákvörðun hafi verið bent á að kæranda hafði tvívegis áður verið metinn miski vegna líkamstjóns, þ.e. eftir slys Y til 15 stiga og slys Z til 10 stiga. Með vísan til þessa hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins X væri hæfilega ákveðin 4%, að teknu tilliti til hlutfallsreglu vegna eldri miska.

Í kæru sé talið að varanlegar afleiðingar slyssins hafi verið vanmetnar og vísi kærandi máli sínu til stuðnings til matsgerðar C læknis, dags. 30. nóvember 2017. Kærandi telji niðurstöðu D læknis ranga og að miða beri við forsendur og niðurstöður þær sem fram komi í matsgerð [C].

Samkvæmt viðtali og skoðun C læknis 27. nóvember 2017 kvaðst kærandi vera sæmilegur í vinstra hné. Hann fyndi ekki fyrir óstöðugleika í vinstra hné en sagðist vera með verki eða óþægindi eftir vinnu og áreynslu og stingi við eða yrði haltur eftir mikla vinnu og aðra áreynslu. Hann kvaðst ekki lengur geta [...] eins og hann hefði gert og sagðist hafa þurft að hætta í starfi sínu sem [...], bæði vegna einkenna frá hné og fleiri stoðkerfiseinkenna. Skoðun C hafi verið lýst með eftirfarandi hætti í umræddri matsgerð:

„Gengur óhaltur. Líkamsstaða eðlileg. Fullur hreyfiferill er í báðum mjöðmum. Vantar 10° á fulla beygju í vinstra hné miðað við hægra. Enginn vökvi í vinstra hné né hægra og bæði hné eru stöðug. Það er greinileg rýrnun á ferhöfða vinstra læris. Mælt 10 cm ofan við hnéskel er 42,5 cm vinstra megin en 44,5 cm hægra megin. Væg eymsli eru innanvert yfir innra liðbili vinstra hnés. Engin eymsli yfir hnéskeljarliðnum.“

Samkvæmt umræddri matsgerð C hafi kærandi fengið áverka á liðþófa. Um hafi verið að ræða fliparifu í innri liðþófa sem hafi verið fjarlægð með liðspeglun. Bati eftir aðgerð hafi verið sagður þokkalegur. Líkt og fram komi í kæru hafi niðurstaða C verið eftirfarandi:

„Varanleg læknisfræðileg örorka er metin 7%. Til hliðsjónar eru miskatöflur Örorkunefndar VII. kafli B., b., 4.tl.- Óstöðugt hné eftir liðbandaáverka með einkennum nokkurri vöðvarýrnun og skertri hreyfingu, hér metið 7% þar sem hnéð er ekki óstöðugt.“

Sjúkratryggingar Íslands hafni því að stofnunin hafi vanmetið afleiðingar slyssins X. Í umræddri matsgerð C komi fram að vinstra hné kæranda hafi ekki verið óstöðugt. Samt miði hann við lið í miskatöflum örorkunefndar sem fjalli um óstöðugan lið, en lækki þó matið um 1% vegna þess. D miði við lið í miskatöflum örorkunefndar sem fjalli um liðþófarifu sem kærandi hafi sannanlega orðið fyrir, ásamt vöðvarýrnun og hreyfiskerðingu. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að umræddur liður í miskatöflunum eigi réttilega við um áverka kæranda.

Við samanburð á mati C og mati D sé lýst svipuðum einkennum og skoðun hafi farið fram með sambærilegum hætti. Báðar matsgerðir séu vel rökstuddar en við skoðun C 27. nóvember 2017 hafi verið lýst hreyfiskerðingu við fulla beygju í vinstra hné miðað við það hægra. Mat D læknis sé byggt á ítarlegri skoðun á einkennum kæranda en skoðun hafi farið fram 22. febrúar 2018, þ.e. tæpum þremur mánuðum eftir skoðun C læknis. Mat D læknis sé því byggt á nýlegri skoðun á einkennum kæranda. Þá sé það mat D læknis að það sé ekki til staðar hreyfiskerðing við fulla beygju í vinstra hné kæranda.

Kærandi mótmæli notkun á svokallaðri hlutfallsreglu í hinni kærðu ákvörðun við mat á afleiðingum slyssins þar sem ekki sé lagaheimild fyrir beitingu reglunnar. Sjúkratryggingar Íslands fallist ekki á umrædd mótmæli og vísi til rökstuðnings í úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála 28. febrúar 2018 í máli nr. 426/2017:

„Úrskurðarnefnd velferðarmála telur rétt að benda á að þótt hvorki sé minnst á hlutfallsregluna í þágildandi IV. kafla laga um almannatryggingar né í lögum um slysatryggingar almannatrygginga þá þurfi að hafa í huga að fyrrgreind lög kveða ekki á um hvernig meta skuli varanlega læknisfræðilega örorku. Hlutfallsreglan er meginregla í matsfræðum um útreikning læknisfræðilegrar örorku þegar um ræðir, annars vegar afleiðingar fyrri slysa eða sjúkdóma og hins vegar fleiri en einn áverka í sama slysi. Reglan byggir meðal annars á því að ekki sé hægt að vera [með] meira en 100% varanlega læknisfræðilega örorku/miska, sbr. 2. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993. Sú venja hefur skapast í framkvæmd að beita þeim viðteknu matsfræðum sem miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 byggja á og er hlutfallsreglan hluti af þeim matsfræðum.“

Það er afstaða Sjúkratrygginga Íslands að afleiðingar slyssins hafi leitt til varanlegs heilsutjóns fyrir kæranda og það tjón hafi verið réttilega metið til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku í hinni kærðu ákvörðun að teknu tilliti til hlutfallsreglunnar.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi því ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun. Að öllu virtu beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 17. júní 2018, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 4% að teknu tilliti til hlutfallsreglu vegna eldri miska.

Í læknisvottorði G læknis vegna slyss, dags. X, segir um slys kæranda:

„Dettur í tröppum utandyra við [...] á F. Fær slynk á v. hné. Strax verkir og erfiðleikar við gang. [S]koðanir hafa leitt í ljós rifinn liðþófa í v. hné og mikla vökvasöfnun. Þarf að fara í aðgerð og er á biðlista.“

Í örorkumati C bæklunarskurðlæknis, dags. X, sem unnið var að beiðni kæranda, segir svo um skoðun á kæranda X:

„Gengur óhaltur. Líkamsstaða er eðlileg. Fullur hreyfiferill er í báðum mjöðmum. Vantar 10° á fulla beygju í vinstra hné miðað við hægra. Enginn vökvi í vinstra hné né hægra og bæði hné eru stöðug. Það er greinileg rýrnun á ferhöfða vinstra læris. Mælt 10 cm ofan við hnéskel er 42,5 cm vinstra megin og 44,5 cm hægra megin. Væg eymsli eru innanvert yfir innra liðbili vinstra hnés. Engin eymsli yfir hnéskeljaliðum.“

Í samantekt og áliti segir:

„A slasaðist á vinstra hné þegar hann dettur í tröppum X. Hann fékk áverka á liðþófa og er um að ræða fliparifu í innri liðþófa. Hún var fjarlægð með liðspeglun X. Þokkalegur bati eftir aðgerð. Nokkur vöðvarýrnun. Væg hreyfiskerðing með skertri beygjugetu um vinstra hné og vöðvarýrnun á fjörhöfða vinstra læris greinist við skoðun. Tímabært er að meta afleiðingar slyssins.

[…]

Varanleg læknisfræðileg örorka er metin 7%. Til hliðsjónar eru miskatöflur Örorkunefndar VII. kafli, B., b., 4. tl. – Óstöðugt hné eftir liðbandaáverka með einkennum nokkurri vöðvarýrnun og skertri hreyfingu, hér metið 7% þar sem hnéð er ekki óstöðugt.“

Í tillögu D læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 26. febrúar 2018, sem gerð var að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, segir svo um skoðun á kæranda X 2018:

„Tjónþoli er meðalmaður á hæð og þyngd. Hann gengur einn og óstuddur. Haltrar ekki. Situr eðlilega í viðtalinu. Getur staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Skoðun beinist annars að hnjám. Það er ekki að sjá bólgu eða aflaganir á vinstra hné. Rétta er 0° beggja vegna. Beygja er 160°, jöfn. Tekur ekki í við þessar hreyfingar. Það marrar örlítið í vinstra hné. Væg eymsli eru yfir miðlægri liðglufu en ekki hliðlægt. Það er enginn vökvi í hnénu. Bæði krossbönd og hliðarbönd stöðug. McMurray´s próf er neikvætt.“

Í niðurstöðukafla tillögunnar segir svo:

„Í ofangreindu slysi hlaut tjónþoli áverka á [vinstra] hné. Um var að ræða liðþófaáverka. Hann hefur gengist undir speglunaraðgerð. Meðferð og endurhæfingu telst lokið.

Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VII.B.b.4.7 í töflunum. Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 5% (fimm af hundraði).“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi datt í tröppum og fékk slink á vinstra hné. Fyrir liggur að kærandi hlaut áverka á liðþófa í slysinu. Samkvæmt matsgerð C bæklunarskurðlæknis eru afleiðingar slyssins taldar vera nokkur vöðvarýrnun, væg hreyfiskerðing með skertri beygjugetu um vinstra hné og vöðvarýrnun á fjórhöfða vinstra [...] læris. Samkvæmt tillögu D læknis eru afleiðingar slyssins taldar vera stirðleiki og verkir í vinstra hné en ekki skerðing á hreyfigetu. Hvorki liggur fyrir í gögnum málsins að kærandi hafi orðið fyrir áverka á liðbönd né að óstöðugleiki sé í hnénu. Af því leiðir að þeir undirliðir í lið VII.B.b.4. í miskatöflum örorkunefndar sem fjalla um óstöðugt hné eiga ekki við í tilfelli kæranda. Undirliður VII.B.b.4.7., liðþófarifa með vöðvarýrnun og hreyfiskerðingu, er sá liður sem að mati úrskurðarnefndar á við um ástand kæranda. Hann er metinn til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Með vísan til framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála varanlega læknisfræðilega örorku kæranda hæfilega metna 5% samkvæmt lið VII.B.b.4.7 í miskatöflum örorkunefndar.

Í hinni kærðu ákvörðun var örorka lækkuð úr 5% í 4% að teknu tilliti til reiknireglu um samanlagða læknisfræðilega örorku, svokallaðrar hlutfallsreglu. Kærandi mótmælir beitingu hlutfallsreglunnar við mat á afleiðingum slyssins og telur að ekki sé lagaheimild fyrir beitingu hennar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur rétt að benda á að þótt ekki sé minnst á hlutfallsregluna í lögum um slysatryggingar almannatrygginga þá þurfi að hafa í huga að fyrrgreind lög kveða ekki á um hvernig meta skuli varanlega læknisfræðilega örorku. Hlutfallsreglan er meginregla í matsfræðum um útreikning læknisfræðilegrar örorku þegar um ræðir annars vegar afleiðingar fyrri slysa eða sjúkdóma og hins vegar fleiri en einn áverka í sama slysi. Sú venja hefur skapast í framkvæmd að beita þeim viðteknu matsfræðum sem miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 byggja á og er hlutfallsreglan hluti af þeim matsfræðum. Reglan byggir meðal annars á því að ekki sé hægt að vera með meira en 100% miska/varanlega læknisfræðilega örorku, sbr. 2. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 þar sem segir að alger miski sé 100 stig.

Umboðsmaður Alþingis tók til skoðunar beitingu úrskurðarnefndar velferðarmála á hlutfallsreglu í úrskurði nr. 347/2016 frá 3. maí 2017. Umboðsmaður lauk athugun sinni með bréfi 16. apríl 2018. Í bréfi umboðsmanns kemur meðal annars fram:

„Með vísan til þess sem að framan hefur verið rakið tel ég mig ekki hafa forsendur til að fullyrða að framkvæmd Sjúkratrygginga Íslands og úrskurðarnefndar velferðarmála byggi ekki á fullnægjandi grundvelli að þessu leyti. Í þeim efnum verður að hafa í huga að hlutfallsreglan er hluti af matsfræðum sem hafa um árabil verið lögð til grundvallar af stjórnvöldum hér á landi og í samræmi við almennar reglur skaðabótaréttar. Þá leiða þær reglur sem stuðst er við ekki til frávika frá settum lagareglum heldur hafa mótast til fyllingar þeim lagareglum sem gilda á þessu sviði. Ég bendi í þessu sambandi á að ákvarðanir stjórnvalda geta byggst á venjubundinni framkvæmd þeirra, stjórnsýsluvenju eða innri reglum. Þar sem ekki er fyrir að fara settum lagareglum um nánari útfærslu örorkumats á þessu sviði kunna slíkar reglur jafnframt að vera í samræmi við fyrirsjáanleika og réttaröryggi borgaranna og stuðlað að samræmi og jafnræði í störfum stjórnvalda.“

Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefndin að almennt skuli beita hlutfallsreglu við útreikning læknisfræðilegrar örorku þegar um ræðir annars vegar afleiðingar fyrri slysa eða sjúkdóma og hins vegar fleiri en einn áverka í sama slysi. Úrskurður úrskurðarnefndar í vátryggingamálum nr. 198/2017 hefur ekki áhrif á það mat nefndarinnar.

Þar sem kærandi hefur áður verið metinn til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku vegna afleiðinga tveggja slysa telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að beita hlutfallsreglunni í tilviki kæranda. Samanlögð læknisfræðileg örorka vegna þeirra slysa er 25% og var kærandi því 75% heill þegar hann lenti í slysinu. Samkvæmt hlutfallsreglunni leiðir 5% varanleg læknisfræðileg örorka af 75% til 3,75% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Niðurstaða úrskurðarnefndarinnar er því sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins sé réttilega metin 4%.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 4% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.


 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 4% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir

 

 


Úrskurðir, ákvarðanir og aðrar úrlausnir sem birtast á vef Stjórnarráðsins eru á ábyrgð viðkomandi stjórnvalds. 
Stjórnarráðið ber ekki ábyrgð á efni frá sjálfstæðum stjórnvöldum umfram það sem leiðir af lögum.

Hafa samband

Ábending / fyrirspurn


Þessi síða notar vafrakökur Lesa meira