15. ágúst 2018%C3%9Arskur%C3%B0arnefnd%20velfer%C3%B0arm%C3%A1la%20-%20Almannatryggingar

Nr. 195/2018 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 195/2018

Miðvikudaginn 15. ágúst 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 4. júní 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 4. apríl 2018 um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á rúmdýnu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 8. mars 2018, var sótt um styrk til kaupa á rúmdýnu fyrir kæranda. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. apríl 2018, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu kom fram að tilvikið félli ekki undir reglur Sjúkratrygginga Íslands um hjálpartæki og greiðsluþátttakan væri því ekki heimil.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. júní 2018. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 7. júní 2018, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi verið með mjög mikla tauga-, sviða- og brunaverki í rassi, lærum og iljum. Það geri henni mjög erfitt um gang og að liggja á bakinu, hliðunum og að sitja. Hún vilji kæra þessa ákvörðun þar sem hún hafi reynt loftdýnuna og það sé allt annað líf að sofa á henni en venjulegri dýnu. Hún viti að hún sé ekki með legusár eins og þurfi til að styrkur sé veittur en verkirnir hennar virki eins og legusár. Því lengur sem hún liggi á ákveðnum stað á bakinu eða hliðinni því meiri sviða- og brunaverki fái hún. Það sé eins og hún sé ekki með neina húð. Hún sé með gríðarlega verki. Hún taki Buprenorpine sem verkjalyf og fái svo Ketamine vikulega í æð. Hún sé einnig með X sem gefi henni mikla verki. Það sé hluti af góðri líðan og betri lífsgæðum að sofa betur því hún sé að taka mikið af lyfjum til að geta sofið en það hafi samt gengið illa þar til hún hafi fengið að prófa loftdýnuna.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, en þar segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Framangreind reglugerð kveði endanlega á um hvaða hjálpartæki sé unnt að fá styrk til kaupa á, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers og eins umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilfelli. Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni sé styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir, en styrkur sé hins vegar ekki greiddur ef hjálpartæki sé eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, þar á meðal við útivist og íþróttir.

Í 4. gr. reglugerðar segi: „Styrkir eru eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerð þessari, að uppfylltum öðrum skilyrðum reglugerðarinnar.“

Í fylgiskjali með reglugerð 1155/2013 sé nánar fjallað um þau hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í að greiða. Í flokki 1812 segi um rúmdýnur:

„Rúm og/eða önnur tæki tilheyrandi rúmi eru einungis greidd vegna fjölfatlaðra, hjarta- og lungnasjúklinga með sjúkdóm á háu stigi sem verða að hafa hátt undir höfði og sjúklinga sem þarfnast mikillar umönnunar í rúmi. Rúmdýnur eru greiddar 100%, hámark 36.000 kr. í sjúkrarúm með öllu tilheyrandi. Leguundirlag/yfirdýnur til varnar legusárum eru greiddar 100%.“

Í rökstuðningi með umsókn segi B læknir að kærandi sé með langvinnt og alvarlegt verkjavandamál sem hafi mikil áhrif á daglega færni hennar og gæði svefns.

Í umsókn sé jafnframt vísað til greinargerðar frá C sjúkraþjálfara þar sem segi: „A hefur glímt við mjög flókinn og fjölþættan heilsuvanda síðustu X ár, sem tengjast verkjum undir iljum, dorsalt á lærum og sitjanda. Það gerir það að verkum að hún á mjög erfitt með að liggja á bakinu, sitja og ganga. Hún hefur því eytt mestan partinum af sínum tíma liggjandi á maganum, sem er til lengdar gríðarlegt álag á stoðkerfið. Í raun getur þessi sífellda magalega valdið enn meiri heilsuvandamálum tengdum stoðkerfisverkjum í hálsi, herðum og brjóstbaki. Eftir miklar pælingar og samvinnu við D, iðjuþjálfa í E, var fundin lausn varðandi setstöðuna hennar með því að fá handa henni Panthera hjólastól með high-profile ROHO sessu. Nú getur hún á góðum degi setið í 3 klukkutíma í stólnum, sem er gríðarleg framför. Þar sem loftsessa var að henta henni vel í hjólastólnum var niðurstaða að prófa loftdýnu í rúmið til að freista þess að hún geti sofið á bakinu. Eftir viku-prófanir er niðurstaðan sú að svefninn er marktækt betri og hún nær að hvílast í læstri hliðarlegu og baklegu. Með bættum svefni er vonin sú að verkjaþolið hennar aukist og hún geti verið virkari í sínu daglega lífi, sem ég held að sé algjört lykilatriði fyrir lífsgæði A.“

Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum í málinu hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að ástand kæranda uppfylli ekki þau skilyrði sem reglugerð 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, setji varðandi samþykktir á rúmdýnu.

Í reglugerð sé tiltekið að rúmdýnur séu greiddar í sjúkrarúm með öllu tilheyrandi. Ekki sé heimilt að samþykkja rúmdýnur utan þess. Hins vegar séu dýnur, þar með taldar sáravarnardýnur/loftdýnur, samþykktar í eigin rúm ef notandi eigi rétt á sjúkrarúmi hjá Sjúkratryggingum Íslands.

Hvað varði þá tegund af dýnu sem hér sé sótt um, loftdýnu, þá sé einungis heimilt að samþykkja slíkar dýnur sem leguundirlag/yfirdýnu til varnar legusárum. Fyrirspurn hafi verið send B lækni í tölvupósti þann 26. mars og óskað eftir upplýsingum um sárahættu og jafnframt óskað eftir að svokallaður Bradenkvarði yrði fylltur út, en með honum sé metin áhætta á myndun þrýstingssára. Svar hafi borist 28. mars 2018 þar sem tiltekið hafi verið að kærandi væri ekki í sárahættu heldur væri ástæða umsóknar verkir, svefnvandi og mikil heilsufarsvandamál og að loftdýna hefði hjálpað.

Á þessum grunni hafi það því verið mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki væri heimilt að samþykkja rúmdýnu, með vísan til ákvæða reglugerðar um styrki vegna hjálpartækja sem rakin séu að framan.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á rúmdýnu.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taka þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar. Í umsókn kæranda var sótt um styrk til kaupa á rúmdýnu.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Rúmdýnur falla undir flokk 1812 þar sem kveðið er á um greiðsluþátttöku vegna kaupa á sjúkrarúmum og fylgihlutum. Í skýringu um þann flokk segir meðal annars:

Í umsókn um styrk til kaupa á hjálpartæki, dags. 8. mars 2018, útfylltri af B lækni, segir að sótt sé um ákveðna tegund af loftdýnu (yfirdýnu). Samkvæmt umsókninni eru sjúkdómsgreiningar kæranda liðverkir (M79.9), höfuðverkur (R51), generalized anxiety disorder (F41.1), persistent somatoform pain disorder (F45.4), neuropathy nos (G62.9) og langvinnur óviðráðanlegur verkur (R52.1). Þá segir í rökstuðningi fyrir hjálpartækinu:

„A er með langvinnan verkjasjúkdóm sem hún hefur glímt við frá X ára aldri. Miklir brunaverkir í fótum og rasskinnum þannig að hún á erfitt með bæði að standa og sitja og er þess vegna í hjólastól en oftast nær liggjandi. Er hjá verkjateymi LSH auk margra annarra lækna. Undanfarið verið slæm af verkjum í höfði og átt erfitt með að sofa vegna verkja víða í líkamanum. Reyndi loftdýnu sem hafði mikil áhrif varðandi nætursvefn sem batnaði til muna. Þannig til mikils að vinna þar sem hún liggur stóran hluta dagsins.“

Þá segir svo í læknabréfi B, dags. 16. maí 2016:

„A er X ára kona með mjög langa verkjasögu, frá X ára aldri. Miklir verkir í fótum, rasskinnum og mjóbaki. Brunaverkir. Hún á vegna þess erfitt með að sitja og standa, fer um í hjólastól á milli staða en liggur annars stærstan hluta dagsins vegna verkja. Hún hefur verið unnin upp mjög extensift af læknum bæði hérlendis og erlendis. Verið greind með X og nýlega einnig greind með X.

Vegna verkja verið með mikið svefnvandamál og gengið illa að ná djúpsvefni og nægilega löngum svefntíma vegna verkja. Þannig hefur vandinn undið upp á sig með versnun á verkjum vegna slæms svefns og vítahringur skapast.

A er hjá Verkjateymi Landspítalans í vikulegum lyfjagjöfum auk þess sem hún tekur sterk verkjalyf og ýmis svefnlyf.

Hún hefur verið með loftdýnu til reynslu og hefur það gagnast henni mikið varðandi svefninn sem hefu[r] orðið marktækt betri. Þannig er von um að hægt sé að brjóta vítahring svefnleysis og minnkaðs verkjanæmis og vonandi bæta þannig töluvert lífsgæði og líðan.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði um styrk til kaupa á rúmdýnu. Ljóst er af umsókn kæranda að sótt er um greiðsluþátttöku til kaupa á loftdýnu (yfirdýnu). Í flokki 1812 í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 er kveðið á um heimild til greiðsluþátttöku til kaupa á yfirdýnu til varnar legusárum. Óumdeilt er að ekki er hætta á legusárum í tilviki kæranda heldur er tilgangurinn með yfirdýnunni að minnka verkja- og svefnvandamál. Ekki verður ráðið af framangreindri heimild til greiðsluþátttöku að hún nái einnig til verkja- og/eða svefnvandamála og aðrar heimildir fyrir greiðsluþátttöku til kaupa á yfirdýnu eru ekki fyrir hendi í fylgiskjalinu. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir styrk til kaupa á loftdýnu (yfirdýnu).

Að því virtu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna kaupa á rúmdýnu staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 4. apríl 2018 um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna kaupa á rúmdýnu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir