Hoppa yfir valmynd
Úrskurðarnefnd velferðarmála - Almannatryggingar

Nr. 322/2018 - Úrskurður

Slysatrygging Örorka

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 322/2018

Miðvikudaginn 12. desember 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 10. september 2018, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. júní 2018 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi X þegar hann [...] á leið úr vinnu með þeim afleiðingum að hann lenti illa og hlaut meiðsli. Tilkynning um slys, dags. 29. júlí 2015, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 15. júní 2018, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 22%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. september 2018. Með bréfi, dags. 12. september 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 5. október 2018. Óskað var eftir afstöðu lögmanns kæranda til greinargerðarinnar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. október 2018, og svar hans barst með tölvupósti 31. október 2018.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku hans verði endurskoðuð og að hlutfallsreglu verði ekki beitt við mat á afleiðingum líkamstjóns hans.

Í kæru segir að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi X á leið sinni úr vinnu fyrir C. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið [...] með þeim afleiðingum að kærandi hafi fallið [...]. Hann hafi lenti illa, [...] og hann [...]. Í slysinu hafi kærandi hlotið alvarlega áverka samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 15. júní 2018, sem hafi borist lögmanni kæranda 19. júní 2018, hafi verið tilkynnt sú ákvörðun stofnunarinnar að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda hefði verið metin 22%. Uppgjör samkvæmt þeirri niðurstöðu hafi farið fram. Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða sem D læknir hafi unnið fyrir Sjúkratryggingar Íslands 2. janúar 2018, en hann hafi komist að þeirri niðurstöðu að einkenni kæranda væru best talin samrýmast liðum VI.A.a.3. og 4. og lið X í miskatöflum örorkunefndar og með vísan til þess teldist varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 23% (tuttugu og þrír af hundraði). Að teknu tilliti til hlutfallsreglu væri varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins 22% (13+(10x0,87)=21,7%).

Í fyrsta lagi telji kærandi að niðurstaða matsins, sem Sjúkratryggingar Íslands grundvalli ákvörðun sína á, endurspegli ekki raunverulegt ástand hans vegna afleiðinga slyssins. Einkenni hans séu mun umfangsmeiri og alvarlegri en niðurstaða stofnunarinnar segi til um. Kærandi leggi áherslu á að slysið hafi í raun kollvarpað allri hans tilveru og einkennin hái honum gríðarlega í daglegum athöfnum og öllu lífinu en kærandi hafi verið fullhraustur fyrir slysið X. Í málinu liggi fyrir matsgerð E bæklunarlæknis, dags. 9. júlí 2018, þar sem varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins hafi verið metin 45%.

Í mati sínu fyrir Sjúkratryggingar Íslands 2. janúar 2018 vísi D læknir til þess að kærandi hafi [...] í slysinu og búi við [...] í kjölfar þess. Varðandi mat á þessum einkennum vísi læknirinn til liðar X í miskatöflum örorkunefndar, þ.e. [...]. Í miskatöflunum komi fram að slíkt [...], skuli metið til allt að 15 prósentustiga. Matslæknir Sjúkratrygginga Íslands meti þessi einkenni til 10 stiga. Varðandi mat á varanlegum einkennum kæranda í hálshrygg vísi matslæknirinn til þess að kærandi sé með verki í hálshrygg sem leiði niður í vinstri hendi og enn séu menjar um hlutalömun. Varðandi mat á þessum einkennum sé vísað í liði VI.A.a.3. (hálstognun, mikil eymsli, veruleg hreyfiskerðing, dofi og leiðniverkur án staðfests brjóskloss) og VI.A.a.4. (hálstognun, mikil eymsli, hreyfiskerðing, staðfest brjósklos með taugarótarverk og verulegum brottfallseinkennum). Matslæknirinn virðist þó aðeins líta til liðar VI.A.a.3. í ljósi þess að hann meti þessi einkenni einungis til 13 stiga varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Í matsgerð E bæklunarlæknis séu einkenni kæranda í hálshrygg metin til 15 stiga varanlegrar læknisfræðilegrar örorku og vísað til liðar VI.A.a. í miskatöflum örorkunefndar (hálstognun, mikil eymsli, hreyfiskerðing, staðfest brjósklos með taugarótarverk og verulegum brottfallseinkennum). Með vísan til þessa telji kærandi að Sjúkratryggingar Íslands hafi vanmetið einkenni hans í hálshrygg.

Kærandi byggi á því að varanleg læknisfræðileg öroka ætti að vera metin hærri fyrir [...] sem hann hafi orðið fyrir í slysinu, enda sé hann að glíma við alvarleg einkenni í kjölfar [...]. Um þetta vísist til þeirra læknisfræðilegu gagna sem liggi fyrir í málinu, auk matsgerðar E læknis, dags. 9. júlí 2018. Í matsgerð læknisins komi fram að við læknisskoðun og í viðtali hafi komið í ljós að kærandi sé með ákveðin merki [...] eftir slysið. [...]. Þá komi auk þess fram að á matsfundi lýsi hann [...]. [...]. Í matsgerðinni komist E læknir að þeirri niðurstöðu að [...] kæranda skuli metinn í samræmi við lið X í miskatöflum örorkunefndar, […] allt að 25%. Matsmaðurinn komist að þeirri niðurstöðu að meta skuli [...] til 20%. Þá meti hann sérstaklega [...] til 5%, [...] til 5% og [...] til 5%. Allt í allt komist E því að þeirri niðurstöðu að [...] kæranda í kjölfar slyssins skuli metinn til 35 stiga varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Með vísan til þessa telji kærandi að matslæknir Sjúkratrygginga Íslands hafi vanmetið [...] verulega þegar hann hafi komist að þeirri niðurstöðu að hann skyldi einungis metinn til 10 stiga varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Í því mati hafi ekki verið gert ráð fyrir að[...]. Þá hafi sú niðurstaða ekki tekið mið af því að kærandi hafi [...] að verulegu leyti. Þá hafi matslæknir Sjúkratrygginga Íslands með öllu litið fram hjá [...] kæranda, þrátt fyrir að ítarleg gögn liggi fyrir sem sýni fram á það að [...] í kjölfar slyssins. Eins og áður sagði hafi E bæklunarlæknir metið þennan skaða einan og sér til 5 stiga varanlegrar læknisfræðilegrar örorku.

Með vísan til framangreinds telji kærandi að matslæknir Sjúkratrygginga Íslands hafi vanmetið varanlega læknisfræðilega örorku hans í kjölfar slyssins verulega.

Í öðru lagi byggi kærandi á því að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki heimild til þess að lækka mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku hans vegna slyssins með vísan til hlutfallsreglunnar, líkt og stofnunin geri í ákvörðun sinni frá 15. júní 2018. Kærandi vísi til þess að ekkert sé fjallað um regluna í lögum nr. 100/2007 eða nýjum lögum um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015. Þá sé ekkert minnst á regluna í reglugerðum og því ljóst að hún hafi enga lagastoð. Íslensk stjórnskipun sé byggð á lögmætisreglunni, þeirri grundvallarreglu að stjórnsýslan sé bundin af lögum, en í henni felist að stjórnvöld og ríkisstofnanir geti almennt ekki tekið ákvarðanir sem séu íþyngjandi fyrir borgarana, nema hafa til þess heimild í lögum.

Við lestur á eldri úrskurðum úrskurðarnefndar almannatrygginga megi draga þá ályktun að rétt þyki að beita þessari reglu hafi tjónþolar áður verið metnir vegna bótaskylds slyss hjá Sjúkratryggingum Íslands og búi við skerta starfsorku þegar þeir verði fyrir slysi, sbr. úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 323/2015. Í máli kæranda liggi fyrir að hann hafi aldrei verið metinn til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Hann hafi ekki búið við skerta starfsorku er hann varð fyrir slysinu þann X. Í tilviki kæranda sé um að ræða mat á tveimur óskyldum líkamshlutum og mat á öðrum þeirra ætti því engin áhrif að hafa á mat á hinum. Með vísan til þessa verði að teljast óeðlilegt og í andstöðu við ríkjandi framkvæmd að beita hlutfallsreglu í tilviki kæranda. Sé hlutfallsreglu beitt við þessar aðstæður leiði það til þess að tjónþoli fái ekki læknisfræðilega örorku sína bætta, líkt og hann eigi að gera samkvæmt lögum nr. 45/2015. Kærandi hafi hlotið alvarlega áverka í slysinu, varanlegan skaða á [...]. Það verði að teljast óforsvaranlegt að mat á varanlegum einkennum í [...] kæranda dragi niður mat á varanlegum einkennum í hálshrygg hans með þeim afleiðingum að mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku lækki úr 23% í 22%.

Kærandi vísi einnig í úrskurð úrskurðarnefndar almannatrygginga nr. 34/2014 þar sem tjónþoli hafi átt að baki önnur slys en hafi aldrei verið metinn til örorku hjá Sjúkratryggingum Íslands. Í málinu hafi hlutfallsreglu ekki verið beitt. Að mati kæranda renni þessi niðurstaða nefndarinnar enn frekari stoðum undir nauðsyn þess að það liggi fyrir skýr lagaheimild sé ætlunin að beita hlutfallsreglu þar sem það sé útlistað með nákvæmum hætti hvenær beita skuli reglunni og hvenær ekki. Það verklag sem sé viðhaft í tilviki kæranda gangi ekki einungis í berhögg við lögmætisregluna heldur sé það einnig til þess fallið að stuðla að ójafnræði á milli aðila. Það virðist þannig hendingu háð hvenær hlutfallsreglunni sé beitt og hvenær ekki og þess konar verklag sé í hrópandi ósamræmi við bæði jafnræðisreglu stjórnsýslulaga og jafnræðisreglu stjórnarskrárinnar.

Þá bendi kærandi að lokum á að það sé almennt viðurkennt að matslæknar skuli komast að niðurstöðu að teknu tilliti til fyrra heilsufars tjónþola og þar með eldri slysa. Niðurstaða matslæknis ætti því að endurspegla raunverulegt ástand tjónþola og beiting hlutfallsreglu að vera óþörf. Kærandi telji í raun óásættanlegt að Sjúkratryggingar Íslands beiti hlutfallsreglu með þeim hætti sem stofnunin hafi gert og noti hana sem einhvers konar tæki til þess að lækka örorkumat enn frekar. Þetta skjóti sérstaklega skökku við í tilviki kæranda sem hafi verið hraustur fyrir slysið, hafi aldrei verið metinn áður og slasast á tveimur óskyldum líkamshlutum. Ætli Sjúkratryggingar Íslands sér að beita hlutfallsreglu í tilviki kæranda þurfi einfaldlega að liggja fyrir skýr heimild í lögum.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að F læknir hafi farið yfir matsgerð E og borið saman við matsgerð D. Einnig hafi hann farið yfir önnur gögn málsins. Sjúkratryggingar Íslands hafi til viðbótar aflað gagna frá G en þar gangist [...] C undir ítarlegt [...] heilbrigðiseftirlit, enda séu strangar kröfur gerðar um heilsufar þeirra og andlega og líkamlega burði, bæði af H, I og C, sbr. [...]. Sjúkraskrár frá eftirliti G liggi fyrir frá því fyrir slysið og í tvö skipti eftir slysið.

Í því heilsufarseftirliti komi ekki fram neinar kvartanir frá [...] og ekki séu gerðar neinar athugasemdir við sömu hluti í skoðun, til dæmis í læknisskoðun í desember 2017 eftir að tjónþoli hafi verið hjá D í október og E í ágúst sama ár. Það komi hins vegar skýrt fram að kærandi sé með langvinnt vandamál í hálsi og handlegg eftir [slysið]. Niðurstaða hins reglubundna heilsufarseftirlits var sú að kærandi væri hæfur til að gegna því starfi sem hann hafi sem [...] C. Í starfinu sé hann [...], en jafnframt séu gerðar sömu kröfur um heilsufar [...]. Gengið sé út frá því að [...] standist einnig kröfur til [...].

Að þessum gögnum virtum telji Sjúkratryggingar Íslands að endurskoða eigi ákvörðun stofnunarinnar um læknisfræðilega örorku á grundvelli hinna nýju gagna, þ.e. matsgerðar E og gagnanna frá G

Niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands eftir yfirferð gagnanna sé sú að stofnunin fallist á mat E varðandi háls og handlegg og sé læknisfræðileg örorka talin rétt metin 15%. (Hækkun um 2% frá mati D). Þá sé fallist á að [...] sé metinn til 5% læknisfræðilegrar örorku. Einnig sé fallist á að [...] sé réttilega metin og valda 5% læknisfræðilegri örorku.

Að lokum sé fallist á að rétt sé að hækka mat vegna [...]. D vísi til kafla X línu X. „[...]“ sem gefi hæst 15% og hafi D talið læknisfræðilegu örorkuna 10%. E miði við næstu línu í kaflanum: „[...]“ sem gefi hæst 25% en E telji að örorkan sé 20%.

Á grundvelli þess að kærandi stundi erfiða og krefjandi vinnu [...] telji Sjúkratryggingar Íslands að ekki sé unnt að fallast á að hann sé með [...]. Með því sé ekki sagt að kærandi hafi ekki orðið fyrir einhverri röskun á [...]. Bent sé á að röskun á færni vegna annars tjóns á [...] komi fram í því mati á [...] sem komi fram hér að framan. Niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands sé því að læknisfræðileg örorka vegna [...] sé rétt metin 15%.

Að teknu tilliti til hlutfallsreglu teljist samanlögð örorka tjónþola því vera: 15+12,7+3,6+3,3=35%.

Það sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að læknisfræðileg örorka kæranda hafi verið vanmetin í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 15. júní 2018, og að hækka beri matið úr tuttugu og tveimur af hundraði í þrjátíu og fimm af hundraði. 

Varðandi umfjöllun lögmanns um beitingu hlutfallsreglunnar láti Sjúkratryggingar Íslands nægja að benda á að beiting reglunnar hafi verið staðfest af úrskurðarnefndinni, meðal annars í úrskurðum nr. 277/2017 frá 29. nóvember 2017 og nr. 426/2017 frá 28. febrúar 2018, en í báðum málum hafi lögmannsstofan teflt fram svipaðri röksemdafærslu og í þessu máli. Lögmanni eigi því að vera fullkunnugt um að hlutfallsreglan sé meginregla í matsfræðum um útreikning læknisfræðilegrar örorku þegar um ræði annars vegar afleiðingar fyrri slysa eða sjúkdóma og hins vegar fleiri en einn áverka í sama slysi.

Sjúkratryggingar Íslands telji því að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé réttilega ákveðin 35%, að teknu tilliti til hlutfallsreglu.

 

 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 15. júní 2018, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 22%. Í greinargerð stofnunarinnar til úrskurðarnefndar kemur fram að Sjúkratryggingar Íslands telji rétt að hækka mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku kæranda úr 22% í 35% en samkvæmt upplýsingum frá stofnuninni var ákveðið að bíða eftir niðurstöðu úrskurðarnefndar varðandi uppgjör.

Í bráðamóttökuskrá J læknis og K sérfræðilæknis, dags. X, segir meðal annars um slys kæranda:

„X ára almennt hraustur maður sem að kemur á BMT með sjúkrabíl eftir að hafa [...]. [...]. Hringdi í [...] til að fá aðstoð þegar hann [...].

Fann fyrir verk í kjálka, hálsi og baki. Einnig náladofi í vi. hadlegg og hendi.

[…]

Skoðun

Skýr og áttaður. Er með kraga og á bretti.

Er með áverka hæ. megin á kjálka og kinn. Veruleg eymsli þegar ég hreyfi við neðri kjálkanum. Sé ekki áverka í munnholi eða brotnar tennur en hann getur ekki opnað mikið vegna kragans. og sj. finnur ekki að tennur séu brotnar.

Jöfn öndunarhljóð bilateralt. Aumur við þreifingu yfir vi. viðbeini. Ekki önnur þreifieymsli á brjóstkassanum. Kviður er mjúkur og eymslalaus. Mjaðmagrind stabíl. Háræðafylling í útlimum <3 sek.

Ekki merki um stóra útlimaáverka.

Hreyfir báða handleggi og finnur snertingu en kvartar um náladofa í vi. handlegg og hendi, sérstaklega fingrum I-III.

Hreyfir báða fætur og finnur snertingu.

Eymsli við þreifingu yfir neðstu hálshryggjarliðum.

Sjúklingi velt, ekki áverka á baki. Ekki þreifast stallur á hrygg, eymsli við þreifingu yfir T1-3.

Rannsóknir

[…]

Niðurstaða:

Brot á nefbeini en ekki sjást aðrir beináverkar. Slitbreytingar í hálsi. Engin áverkamerki sjást í innri líffærum.

Umræða og afdrif

Afþakkar verkjalyf til að byrja með. Fer í CT sem að sýnir ekki áverkamerki önnur en nefbrot. Vaxandi verkir í mjóbaki, fær Toradol. Eftir að niðurstaða kemur úr CT tek ég af honum kraga. Við skoðun er hann aumur yfir hnakkafestum og vöðvum paravertebralt í hálsi en ekki teljandi eymsli í miðlínu. Stífur í hálsi og það tekur í þegar hann snýr höfði um nokkrar gráður. Er með máttminnkun í vi. hendi og við hreyfingar um olnboga, sérstaklega við extention. ? um plexusáverka. Hef samband við L [lækni] sem að kemur og skoðar sj. Grunar C7 affection og ráðleggur MR af hálshrygg og -mænu. lagi að skipta stífur kraga út fyri mjúkan og gerum við það.

MRI sýnir þrengsli á rótargöngu við. megin C5-C6 og C6-C7. Skv. svari frá rtg. læknum ekki grunur um áverka en L [læknir] skoðar myndirnar og telur að aukið signal sé í liðþófa milli C6-C7 og mögulega tognun á liðbandi ant. við hryggjarliði. Stabíll áverki. […]

Við endurmat á [...]. Mar á innanverðir kinn hæ. Megin en ekki að sjá sár. Búið er að hreinsa sár á hálsi og kinn. Rispur á hálsi allar grunnar. Á hæ. Kinn er á einum stað aðeins flipi og annar lítill flipi á höku. Set 2 spor 6.0 í flipann á kinnini og 1 spor í flipann á hökunni.“

Samkvæmt vottorðinu fékk kærandi eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Tognun og ofreynsla á hálshrygg, S13.4

Dofi og máttminnkun í vi. handlegg og hendi (sennilega c7 eink)

Nefbeinabrot, S02.2

Mörg opin sár á höfði, S01.7,

Fleiður og grunnar rispur hæ. megin á kinn og kjálka, engir dýpri skurðir

Aðrir og ótilgreindir yfirborðsáverkar í hálsi, S10.1

Mar og rispur hæ. megin á hálsi, engir dýpri skurðir

Tognun og ofreynsla á lendahrygg, S33.5.“

Í tillögu D læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 2. janúar 2018, segir svo um skoðun á kæranda 12. október 2017:

„Tjónþoli kveðst aðspurður vera X cm á hæð og vega X kg.

Hann kemur vel fyrir á matsfundi, er rólegur og yfirvegaður og gefur greinargóð svör við spurningum sem fyrir hann eru lagðar. Geðslag virðist eðlilegt.

Hann gengur óhaltur og gengur án vandræða á tábergi og á hælum. Hann sest eðlilega á hækjur sér og reisir sig eðlilega úr slíkri stöðu. Jafnvægispróf (mod. Romberg) er eðlilegt.

Í réttstöðu er ekki að sjá neinar sérstakar stöðuskekkjur. Engar vöðvarýrnanir eru sýnilegar nema í efri hluta vinstri stóra brjóstvöðva (m. pectoralis major) sem er nokkuð rýr.

Það eru þreifieymsli í vöðvafestum í hnakka, í háls- og herðavöðvum og einnig framanvert á vinstri öxl.

Hreyfigeta í hálsi er skert, sérstaklega í hliðarsveigjum (20°) en betri í öðrum plönum. Við hreyfingar þar strekkir út í herðar.

Hreyfigeta í öxlum er eðlileg en í mestu lyftu fær hann ónot í vinstri öxl. Skoðun á olnbogum og úlnliðum er eðlileg og sömuleiðis skoðun á höndum.

Hreyfigeta í baki er vægt skert en hreyfingar samhverfar. engin þreifieymsli eru í bakinu en við mestu hreyfingar fær hann ónot í bakið og herðarnar.

Taugaskoðun er eðlileg nema hvað sinaviðbragð þríhöfða upparms vinstra megin er daufara en hægra megin. Snertiskyn er eðlilegt í útlimum.

Skoðun með tilliti til heilatauga er eðlileg. Ekki er að sjá aflögun á nefi og loftflæði er óheft í báðum nösum.“

Í forsendum og niðurstöðu matsgerðarinnar segir:

„Tjónþoli, sem er [...], var tæplega X ára gamall þegar hann lenti í slysi því sem hér um ræðir þann X. Hann var þá á leið heim úr vinnu og [...]. Hann datt og hefur við slysið hlotið [...]. Hann [...] en myndrannsókn sýndi þó ekki fram á neina [...]. Hann hlaut nefbrot og það [...]. Þá hlaut hann einnig tognunaráverka á hálsi og var með hlutalömun í vinstri handlegg, sem sýndi sig vera bundin við VII. taugarót í hálsi.

Ekki kom til neinnar sértækrar meðferðar fyrir utan sjúkraþjálfun en tjónþoli hefur mikið stundað sjálfsæfingar.

Eins fram er komið hér að framan býr tjónþoli við [...] enn og hann er með verki í hálsi og vinstri handlegg og við skoðun koma fram menjar eftir áðurnefndar hlutalömun. Einkennum tjónþola er einna ítarlegast lýst í hans eigin greinargerð sem birt er hér að framan.

Ekkert hefur komið fram sem bent getur til þess að aðrir áverkar eða fyrra ástand eigi nokkurn þátt í ástandi eins og það er í dag nema helst hvað varðar bakeinkenni enda er hann með talsverða fyrri sögu frá baki og það kemur ekki fram nein sérstök lýsing á bakáverka í fyrirliggjandi gögnum. Einkenni tjónþola eru ekki líkleg til að breytast neitt að ráði hér eftir þannig að rakið verði til slyssins, ég lít á þau sem varanleg og tel tímabært að meta afleiðingar slyssins.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er stuðst við miskatöflur Örorkunefndar (2006). Ég tel rétt að líta til hálstognunar með truflun frá taugarót og til eftirstöðva höfuðhöggs við matið. Ég lít því til þess sem segir um [...] í töflu X í miskatöflunum og tel rétt að meta það til 10%. Þá tel ég rétt að líta til liða VI.A.a.3 og 4 (þótt ekki sé um brjósklos að ræða) og met hálsáverkann til 13%. Samanlagt gerir þetta, að virtri hlutfallsreglu 22% (tuttuguogtvo af hundraði) varanlega læknisfræðilega örorku (13 + (10 x 0,87) = 21,7).

Tjónþoli hefur ekki fengið metna örorku af öðru tilefni áður og sætir þessi niðurstaða því ekki frekari skoðun með tilliti til hlutfallsreglu.“

Í matsgerð E læknis, dags. X 2018, segir svo um skoðun á kæranda X 2017:

„Við skoðun og í viðtali er hann með ákveðin merki Fingur-nefpróf er fremur ónákvæmt. Grasse er neikvæður. Dauf sinaviðbrögð í efri útlimum, sérstaklega fæst ekki fram Brachioradialis sinaviðbragðið vinstra megin. Einnig er veiklun á vinstra þríhöfðaviðbragði og væg rýrnun er á brjóstvöðva vinstra megin og þríhöfða vinstra megin. Almennt heldur skertur kraftur í vinstri hendi, sérstaklega í þríhöfða. Hann lýsir eðlilegri tilfinningu í vinstri hendi nema lófamegin við þumalbungusvæðið. Tvö lítil ör eru neðarlega á kinn við kjálkabarð hægra megin og höku hægra megin.

Hreyferill í hálsi

Hægri/Vinstri

Beygja

Vantar 3 fingurbreiddir á að haka nemi við bringu.

Rétta

Lítillega skert.

Snúningshreyfingar

70°/60°

Hallahreyfingar

30°/30°

 

Hreyferill í baki

Mjóbak

Brjósthryggur

Beygja

Vantar 10 cm á að fingur nemi við gólf.

 

Rétta

Vægt skert.

 

Snúningshreyfingar

Vægt skertar.

 

Hallahreyfingar

Vægt skertar.

 

 

Fullur hreyfiferill er í báðum öxlum. Eymsli eru framanvert á vinstri öxl og hálsi og herðum vinstra megin.

Frítt loftflæði í báðum nösum.“

Í samantekt og áliti matsgerðarinnar segir meðal annars:

„A hefur fyrri sögu um bakverki og einnig verki frá hægri öxl. Verkja í baki er ekki getið sem afleiðinga slyssins í fyrirliggjandi gögnum.

A lendir í slysi er hann [...] en við það fær hann [...] með einkennum frá 7. Hálstaugarót í vinstri handlegg. Einkenni hafa gengið nokkuð til baka. Hann lýsir nokkuð útbreiddum einkennum eftir [...].

Hann lýsir breytingu á [...]. [...] Var A sendur til skoðunar hjá sérfræðingi í [...]. Þessar breytingar eru því raktar beint til [...], sem afleiðinga hans.“

Um mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku í matsgerðinni segir:

„Varanleg læknisfræðileg örorka er samtals metin 45% (37% m.t.t. hlutfallsreglu).

Vegna [...] 20%. Til viðmiðunar eru miskatöflur Örorkunefndar kafli X. Hefur áhrif á [...] allt að 25%. Hér metið 20%.

Breyting á [...] metin 5% en ekki er um að ræða [...]. Til viðmiðunar er kafli X. – Missir á [...] allt að 5%, [...] allt að 5%, hér samtals metið 5%.

[...] metin 5%. Til viðmiðunar er kafli X. – [...] allt að 10%.

Hálseinkenni með taugarótareinkennum á 7. hálstaugarótar vinstra megin eru hér metin 15%, sambærilegt við VI. kafla, A., a. – Hálstognun, mikil eymsli, hreyfiskerðing, staðfest brjósklos með taugarótarverk og verulegum brottfallseinkennum 15-20%.

Samtals er varanleg læknisfræðileg örorka metin 45%. Sé tekið tillit til hlutfallsreglu er heildar varanleg læknisfræðileg örorka metin 37%.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi [...] með þeim afleiðingum að hann hlaut meiðsli. Í matsgerð D læknis, dags. X 2018, eru varanlegar afleiðingar slyssins taldar vera hálstognun með truflun á taugarót og [...]. Í örorkumati E læknis, dags. X 2018, eru varanlegar afleiðingar slyssins [...].

Að mati úrskurðarnefndar gefa gögn málsins til kynna að kærandi hafi hlotið [...]Varanleg einkenni kæranda vegna þessa eru því metin samkvæmt fyrsta undirlið X. í miskatöflum örorkunefndar, [...], sem meta má til allt að 15% örorku. Úrskurðarnefnd telur ástand kæranda réttilega metið að fullu samkvæmt þeim lið til 15% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku.

Kærandi hlaut einnig tognun á hálshrygg með taugarótareinkennum. Samkvæmt lið VI.A.a.3. má meta hálstognun með miklum eymslum, verulegri hreyfiskerðingu, dofa og leiðniverk án staðfests brjóskloss til 10-15% örorku. Kærandi býr samkvæmt gögnum málsins við verki og hreyfiskerðingu. Brjósklos hefur ekki verið staðfest í tilfelli kæranda en hann er með viðvarandi leiðniverk. Að teknu tilliti til þessara þátta er það mat nefndarinnar að einkenni kæranda vegna áverka á hálsi séu hæfilega metin til 15% örorku.

Enn fremur liggur fyrir að kærandi hefur eftir slysið [...] en hvort um sig má meta til allt að 5% örorku samkvæmt liðum X og X í miskatöflum örorkunefndar. Að mati úrskurðarnefndar er hæfilegt mat varanlegrar læknisfræðilegrar örorku út frá þessum tveimur liðum samanlagt 5% þar sem hvorki er um að ræða [...]. [...] er unnt að meta til allt að 10% örorku samkvæmt lið X. Þar sem [...] kæranda er ekki lýst sem verulegum telur úrskurðarnefnd hæfilegt að meta þá til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku.

Samanlagt er því varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins 40% að mati úrskurðarnefndar. Í hinni kærðu ákvörðun var örorka kæranda lækkuð að teknu tilliti til reiknireglu um samanlagða læknisfræðilega örorku, svokallaðrar hlutfallsreglu. Kærandi mótmælir beitingu hlutfallsreglunnar við mat á afleiðingum slyssins, meðal annars sökum þess að um áverka á tveimur óskyldum líkamshlutum sé að ræða, og telur kærandi að ekki sé lagaheimild fyrir beitingu hennar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur rétt að benda á að þótt hvorki sé minnst á hlutfallsregluna í þágildandi IV. kafla laga um almannatryggingar né núgildandi lögum um slysatryggingar almannatrygginga þá þurfi að hafa í huga að fyrrgreind lög kveða ekki á um hvernig meta skuli varanlega læknisfræðilega örorku. Hlutfallsreglan er meginregla í matsfræðum um útreikning læknisfræðilegrar örorku þegar um ræðir annars vegar afleiðingar fyrri slysa eða sjúkdóma og hins vegar fleiri en einn áverka í sama slysi. Sú venja hefur skapast í framkvæmd að beita þeim viðteknu matsfræðum sem miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 byggja á og er hlutfallsreglan hluti af þeim matsfræðum. Reglan byggir meðal annars á því að ekki sé hægt að vera með meira en 100% miska/varanlega læknisfræðilega örorku, sbr. 2. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993, þar sem segir að alger miski sé 100 stig. Því tekur reglan mið af því að einstaklingur, sem hefur hvorki verið metinn til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku né miska, sé heill og óskaddaður, þ.e. hann búi við 0% varanlega læknisfræðilega örorku og 0 stiga varanlegan miska. Í hlutfallsreglunni felst að mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna afleiðinga slyss er umreiknað með tilliti til eldri áverka eða annarra áverka í sama slysi. Sé slíkt ekki gert getur það leitt til þess að tjónþoli verði metinn með meira en 100% varanlega læknisfræðilega örorku.

Eins og kærandi bendir réttilega á var hlutfallsreglu beitt í úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 323/2015 sökum þess að kærandi hafði áður verið metinn til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku vegna bótaskylds slyss hjá Sjúkratryggingum Íslands. Hlutfallsreglu hefur þó einnig verið beitt í fjölmörgum úrskurðum úrskurðarnefndarinnar, þrátt fyrir að kærendur hafi áður einungis verið metnir til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku hjá tryggingafélagi. Einnig hefur hlutfallsreglu verið beitt þegar um fleiri en einn áverka er að ræða í sama slysi, þrátt fyrir að áverkar verði á óskyldum líkamshlutum, sbr. til dæmis úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 37/2016 frá 1. mars 2017.

Vissulega er hugsanlegt að upp geti komið tilvik þar sem hlutfallsreglunni er ekki beitt fyrir mistök eða vegna skorts á upplýsingum um fyrri örorkumöt. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála hefði til að mynda átt að beita hlutfallsreglunni í úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 34/2014, sem kærandi vísar til, þar sem kærandi í því máli hafði áður verið metinn til miska vegna slyss. Úrskurðarnefndin telur að ráða megi af úrskurðinum að mistök af hálfu úrskurðarnefndar almannatrygginga hafi ráðið því að hlutfallsreglunni var ekki beitt. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur þó að mistökin hafi ekki átt sér stað sökum þess að óljóst sé hvenær beita skuli hlutfallsreglunni og hvenær ekki, líkt og kærandi gefur til kynna. Eins og áður hefur komið fram er hlutfallsreglan meginregla í matsfræðum um útreikning læknisfræðilegrar örorku þegar um ræðir annars vegar afleiðingar fyrri slysa eða sjúkdóma og hins vegar fleiri en einn áverka í sama slysi. Því ber almennt að beita hlutfallsreglunni í slíkum tilvikum en þó eru til undantekningar frá því að reglunni sé beitt. Það á til dæmis við þegar áverki á sér stað á svæði sem þegar hefur verið metið til miska eða varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Í slíkum tilvikum er um viðbót við forskaða að ræða og verður þá að gæta þess að fara ekki yfir hámarksmat samkvæmt miskatöflum örorkunefndar. Þá verður hlutfallsreglunni heldur ekki beitt án umhugsunar þegar um ræðir pöruð líffæri. Hafi einstaklingur orðið fyrir skaða á eða misst starfsemi annars tveggja líffæra eða líkamshluta þá verður það honum almennt mun þungbærara að verða fyrir skaða á eða missa starfsemi hins líffærisins.

Með hliðsjón af framangreindu fellst úrskurðarnefnd velferðarmála ekki á þá málsástæðu kæranda að hendingu sé háð hvenær hlutfallsreglunni sé beitt og að verklagið sé í ósamræmi við jafnræðisreglu stjórnsýslulaga.

Eins og áður hefur komið fram er varanleg læknisfræðileg örorka kæranda samtals 40%. Þar sem kærandi varð fyrir fleiri en einum áverka í slysinu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að beita hlutfallsreglu í tilviki kæranda.

 

Áverki

Mat

Hlutfallsregla

Samtals

[...]

15%

Á ekki við

15%

Áverki á hálshrygg

15%

15% x 0,85 ≈ 13%

28%

[...]

5%

5% x 0,72 ≈ 4%

32%

[...]

5%

5% x 0,68 ≈ 3%

35%

 

Samtals er því varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 35% að virtri hlutfallsreglu með hliðsjón af liðum X, VI.A.a.3., X, X og X. í miskatöflum örorkunefndar.

Með bréfi, dags. 15. júní 2018, var kæranda tilkynnt um þá ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 22%. Eins og fram hefur komið upplýstu Sjúkratryggingar Íslands undir rekstri málsins hjá úrskurðarnefndinni um að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda teldist rétt metin 35%. Samkvæmt upplýsingum frá stofnuninni var ákveðið að bíða eftir niðurstöðu úrskurðarnefndar varðandi uppgjör og ný ákvörðun hefur því ekki verið tekin. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 22% varanlega læknisfræðilega örorku er því felld úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka kæranda telst hæfilega ákveðin 35%.


 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 22% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er felld úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka hans telst hæfilega ákveðin 35%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir

 

 


Úrskurðir, ákvarðanir og aðrar úrlausnir sem birtast á vef Stjórnarráðsins eru á ábyrgð viðkomandi stjórnvalds. 
Stjórnarráðið ber ekki ábyrgð á efni frá sjálfstæðum stjórnvöldum umfram það sem leiðir af lögum.

Hafa samband

Ábending / fyrirspurn
Ruslvörn


Þessi síða notar vafrakökur Lesa meira