Velferðarráðuneytið

Mál nr. 245/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 245/2015

Miðvikudaginn 6. apríl 2016

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins


Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, móttekinni 31. ágúst 2015, kærði A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. júní 2015 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 9. febrúar 2015. Með örorkumati, dags. 29. júní 2015, var umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. mars 2015 til 30. júní 2017. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins þann 1. júlí 2015 og var hann veittur með bréfi, dags. 6. júlí 2015.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 31. ágúst 2015. Með bréfi, dags. 7. september 2015, óskaði úrskurðarnefnd almannatrygginga eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 18. september 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. september 2015, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki kröfur í málinu en ráða má af kæru að hún óski eftir því að synjun Tryggingastofnunar verði felld úr gildi og umsókn hennar um örorkulífeyri samþykkt. Kærandi greinir frá því í kæru að Tryggingastofnun hafi ekki talið hana uppfylla skilyrði fyrir örorkulífeyri og veitt henni örorkustyrk. Hún vilji að málið verði endurskoðað. Hún telji skoðunarlækninn ekki hafa sinnt starfi sínu þar sem veikindi kæranda séu aðallega á andlega sviðinu en læknirinn hafi ekkert spurt út í það. Hún telji niðurstöðu Tryggingastofnunar ekki rétta þar sem hún sé ekki vinnufær. Kærandi kveðst eiga erfitt með að vera í kringum fólk og hún geti ekki mætt í atvinnuviðtöl. Kvíðinn sé mjög mikill og auk þess sé hún með þráhyggju. Hún fái þess á milli ofsakvíðaköst sem hún eigi mjög erfitt með. Hún sé slæm í baki, öxl og hálsi eftir bílslys sem hún hafi lent í árið X. Einnig sé hún alltaf með mikla vöðvabólgu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að stofnunin hafi synjað kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar en henni hafi verið veittur örorkustyrkur tímabundið samkvæmt 19. gr. fyrrnefndra laga. Kærandi hafi verið á endurhæfingarlífeyri frá 1. október 2013 til 30. júní 2014, eða í 9 mánuði.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur samkvæmt 19. gr. almannatryggingalaga sé greiddur þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Við mat á örorku styðjist stofnunin við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í andlega hlutanum. Þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Í tilviki kæranda hafi hún ekkert stig hlotið í líkamlega þættinum. Hún hafi hins vegar hlotið níu stig í andlega þættinum þar sem hún gæti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlustað á útvarpsþátt, svefnvandamál hefðu áhrif á dagleg störf, hún væri oft hrædd eða felmtruð án tilefnis, hún forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi, hún kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna, geðræn vandamál valdi henni erfiðleikum í tjáskiptum við aðra og hún kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Kærandi hafi því verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks, sem veittur hafi verið frá 1. mars 2015 til 30. júní 2017.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 29. júní 2015, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. mars 2015 til 30. júní 2017. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin a.m.k. 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá 15 stig samanlagt til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá 10 stig til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn  a.m.k. 75% öryrki nái hann a.m.k. 6 stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 20. febrúar 2015, þar sem fram kemur að sjúkdómsgreiningar kæranda séu sem hér greinir:

„Depressive neurosis

Bakverkur

Fælnikvíðaröskun, ótilgreind

Vöðvabólga“

Í læknisvottorðinu segir svo um fyrra heilsufar og sjúkrasögu kæranda:

„Er PCO og er í meðhöndlun hjá C kvensjúkdómalækni, er á Metformin.

Löng saga um kvíða, félagsfælni og depurð, allt frá barnsaldri. Hegðunarvandamál frá barnsaldri, var mjög þrjósk, hlédræg og háð móður sinni. Einelti í skóla.

Vísað á skólsálfr strax í fyrsta bekk grunnskóla en lítið kom út úr því. Fékk 10 tíma hjá D sálfr þegar hún var X ára. Var hjá E barnalækni er hún var X ára (febr X) og tók þá C Serol um tíma. Skv læknabr frá E barnalækni fékk A greiningarnar aðskilnaðarkvíðaröskun og mótþróaþrjóskuröskun í X. (F 93,0 og F91.3)

Var metin hjá TR í 4. flokk og fékk 25% umönnunargreiðslur og gilti matið til ágústloka X. Gekk ekki vel í grunnskóla og flosnaði upp úr framhaldsskóla. Reynd voru endurhæfingarúrræði X á vegum F. Ekki verið vinnufær síðan X. Hefur leitað endurtekið á BM vegna kvíðakasta. Einnig leitað á H. Síðast vegna áfengisvanda sem hún telur að sé ekki til staðar lengur. Var að skilja við sambýlismann og fór þá að drekka um tíma en segist komin yfir það. Hún hefur verið J kvenna á Ísl.

Fór í sérhæft mat hjá VIRK X. Var hjá VIRK fram á síðasta vor að hún hætti. Var í sálfræðiviðtölum og fleiru hjá þeim. Hætti vegna félagaskvíða er hún átti að fara í hópmeðferð sem hún ekki treysti sér til. Er ekki í neins konar meðferð nú. Er á framfærslu frá féló síðan í X.

Farið var fram á endurmati þar sem áætlun úr sérhæfða matinu var ekki að ganga upp og nýjar upplýsingar frá D sálfr komu fram varðandi grun um vanda á einhverfurófi. Er á biðlista f frekari greiningu á H en ekki í forgangi.

Lenti í bílslysi X. Fékk hnykkáverka. Hefur verið óvinnufær síðan þá. Aldrei verið hjá geðlækni.“

Um skoðun á kæranda þann 5. febrúar 2015 segir svo í vottorðinu:

„Verkur í hnakkafestu vi.megin, hálsvöðvum og herðum. Alm vöðvabólga. Kvíðahugsanir. Rauntengd.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 8. febrúar 2015, sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með mikinn kvíða, félagsfælni, bak- og hálsverki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún þreytist til lengdar í baki og hálsi. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa svarar hún þannig að það komi mikill bakverkur inn á milli. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún geti ekki staðið til lengdar. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu svarar hún þannig að henni finnist gott að ganga en hún þreytist í baki við það.  Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga í stiga þannig að það taki í bak og háls. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum svarar hún þannig að hún sé stundum slæm í hálsi og axlarblaði. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hún eigi mjög erfitt með að bera hluti í þyngri kantinum. Spurningu um það hvort kærandi sjái illa svarar hún þannig að hún sé stundum með sjóntruflanir vegna hausverks eða mikillar vöðvabólgu. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að etja játandi, hún sé kvíðasjúklingur með félagsfælni og fái ofsakvíðaköst.

Skýrsla L skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 18. maí 2015. Samkvæmt skýrslunni telur skoðunarlæknir að kærandi eigi ekki við líkamlega færniskerðingu að etja. Hvað varðar  andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Kærandi sé oft hrædd eða felmtruð án tilefnis. Hún forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Kærandi kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„X ára kona, útlit svarar til aldurs, litarháttur er eðlilegur. Hún er alltof þung, er búkmikil og brjóstamikil, er X cm, X kg, BMI X. Göngulag er eðlilegt. Það eru eðlilegar hálshreyfingar. Hún er með fingur í gólf í frambeygju með bein hné. Öll hreyfigeta og kraftar eru eðlileg.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Saga um hegðunarerfiðleika og geðvanda frá barnaæsku og var snemma komin til sálfræðinga og svo geðlækna. Var greind með aðskilnaðarkvíða og mótþróaþrjóskuröskun og fékk svo mikinn kvíða og þunglyndisköst. Hún er á þunglyndislyfi, og hún er nú grunuð um að vera á einhverfurófi, og bíður eftir frekari greiningu hjá H. Í viðtali er hún í andlegu jafnvægi, en virðist fremur flöt, og sýnir ekki mikil geðbrigði. Hún gefur ekki góðar upplýsingar eða kontakt, en móðir hennar, sem er með henni aðstoðar við upplýsingargjöfina. Virðist fremur óörugg með sig. Ekki verður vart ranghugmynda.

Í athugasemdum skoðunarskýrslunnar segir svo:

„X ára kona, sem var í sambúð með karli, en er nú í sambúð með konu, sem er með X börn. Hún hefur lítið verið á vinnumarkaði, en vann við afgreiðslu í matvöruverslun og sjoppu X-X. Hún varð fyrir einelti í skóla, gekk ekki vel í námi og flosnaði upp í framhaldsskóla, en er frv. Íslandsmeistari kvenna í J árið X og er í íslenska kvennalandsliðinu í J. Hún hefur verið með geðræn vandamál frá barnæsku og var fljótt greind með mótþróaþrjóskuröskun og aðskilnaðarkvíðaröskun og svo með þunglyndi og mikinn kvíða, og er á þunglyndislyfi. Hún hefur verið grunuð um að vera á einhverfurófi á seinni árum og bíður eftir frekari greiningu H. Hún er alltof þung. Hún lenti í bílslysi X, og hlaut tognunaráverka og hefur verið með stoðkerfisverki eftir það og gafst því upp á vinnu. Hún hefur verið í starfsendurhæfingu m.a. hjá F og Virk og farið í sálfræðiviðtöl, en ekki náð vinnufærni.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, engin. Að mati læknis er andleg færniskerðing kæranda sú að kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlustað á útvarpsþátt. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi sé oft hrædd eða felmtruð án tilefnis. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðræn vandamál kæranda valdi erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt staðli. Þá metur skoðunarlæknir það svo að kærandi kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til níu stiga samtals.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að nokkurs misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda. Í mati skoðunarlæknis kemur fram að geðsveiflur valdi kæranda ekki óþægindum einhvern hluta dagsins. Í rökstuðningi fyrir því svari kemur fram að kærandi segist ekki vera með geðsveiflur. Hins vegar segir fram í læknisvottorði að kærandi hafi leitað endurtekið á bráðamóttöku (BM) og H vegna kvíðakasta. Einnig sé hún með langa sögu um kvíða og kvíðahugsanir. Með vísan til þessa er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Fyrir það fær kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Þá er það mat skoðunarlæknis að andlegt álag hafi ekki átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf. Í rökstuðningi fyrir því svari kemur fram að kærandi hafi lítið verið á vinnumarkaði og gefist alveg upp árið X vegna stoðkerfisverkja eftir bílslys. Hins vegar segir í læknisvottorði að kærandi hafi flosnað upp úr skóla og ekki gengið vel, auk þess sem hún hafi verið óvinnufær frá árinu X. Úrskurðarnefnd telur að gögnin gefi til kynna að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi hætti að vinna og sennilega valdið meiru um það en líkamleg einkenni, enda benda fyrirliggjandi gögn ekki til þess að líkamleg einkenni séu það sem almennt hái kæranda. Fyrir það fær kærandi tvö stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Kærandi fær því samtals tólf stig vegna andlegrar færniskerðingar og uppfyllir læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Með vísan til framangreinds er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála sú að kærandi uppfylli skilyrði 75% örorku. Synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkulífeyris.


Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi. Fallist er á að skilyrði 75% örorku séu uppfyllt. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkulífeyris.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir

 

 

Efnisorð

Hafa samband

Ábending / fyrirspurn