Velferðarráðuneytið

Mál nr. 327/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 327/2015

Miðvikudaginn 8. júní 2016

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins


Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 11. nóvember 2015, kærði A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. ágúst 2015 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en henni metinn tímabundinn örorkustyrkur.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 4. maí 2015. Með örorkumati, dags. 19. ágúst 2015, var umsókn kæranda synjað en henni metinn tímabundinn örorkustyrkur frá 1. júní 2015 til 31. ágúst 2017. Kærandi óskaði rökstuðnings fyrir því mati stofnunarinnar með bréfi, dags. 1. september 2015, og var hann veittur með bréfi, dags. 22. september 2015.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 13. nóvember 2015. Með bréfi dags. 23. nóvember 2015, óskaði úrskurðarnefnd almannatrygginga eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 2. desember 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. desember 2015, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Athugasemdir kæranda, dags. 16. desember 2015, bárust úrskurðarnefndinni þann 18. desember 2015 og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 4. janúar 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 11. janúar 2016, var viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Viðbótargögn kæranda, dags. 27. desember 2015, bárust úrskurðarnefndinni þann 18. janúar 2016 og voru þau send Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar barst úrskurðarnefndinni með bréfi, dags. 3. febrúar 2016, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 2. mars 2016. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hún óski eftir því að synjun Tryggingastofnunar verði felld úr gildi og umsókn hennar um örorkulífeyri samþykkt.

Kærandi greinir frá því í kæru að hún hafi sótt um örorkulífeyrisgreiðslur að áeggjan þeirra lækna og starfsmanna heilbrigðisstofnana sem hafi haft hana til meðferðar. Hún hafi áður verið í þó nokkurn tíma í starfsendurhæfingu hjá VIRK. Í öllum tilfellum hafi þeir aðilar sem hafi verið með hana til meðferðar metið hana frá 75% til 100% öryrkja eða með 25% starfshæfnimat í besta falli.

Hún kveðst hafa sótt um örorku og verið metin af tryggingalækninum B með einungis 50% örorku. Hún taki það sérstaklega fram að B hafi aldrei hitt kæranda. Hún sé með öllu óvinnufær og vilji kæra þetta mat B og áskilja sér rétt til þess að fara með það lengra ef hægt sé.

Þann X kveðst kærandi hafa hitt C lækni Tryggingastofnunar á Læknastofum D. Sá fundur hafi aðeins tekið fimmtán til tuttugu mínútur og verði það að teljast nokkuð vel af sér vikið af honum að geta metið manneskju sem hann þekki ekki á þeim tíma.

Þann 19. ágúst 2015 hafi hún fengið niðurstöðu Tryggingastofnunar þar sem hún hafi verið metin 50% öryrki. Í gögnunum komi fram að B hafi verið með læknisvottorð E til hliðsjónar við matið, umsókn hennar um örorku, svör við spurningalista vegna færniskerðingar og skoðunarskýrslu. Hann hafi komist að þeirri niðurstöðu að kærandi væri með 50% örorku þrátt fyrir að heimilislæknir kæranda, sem þekki hana, hafi metið hana með öllu óvinnufæra þremur mánuðum áður og telji hann jafnframt óvíst hvenær kærandi fái einhverja starfsfærni.

Þann 1. september 2015 hafi kærandi óskað eftir rökstuðningi Tryggingastofnunar. Rökstuðningur stofnunarinnar hafi verið veittur þann 22. september 2015. Þar komi fram að á líkamlega sviðinu hafi kærandi skorað heil sex stig þrátt fyrir að hafa verið metin með öllu óvinnufær af heimilislækni. Á andlega sviðinu hafi hún ekki skorað nein stig. Kærandi kveðst hafa sótt tíma hjá sálfræðingi en læknar Tryggingastofnunar hafi varla kynnt sér það eða ekki haft tök á því.

Ítarlegt vottorð F vegna loka starfsgetumats VIRK starfsendurhæfingar hafi gefið til kynna að kærandi geti einungis unnið 25% hið mesta. Telji hann vinnugetu í lægstu hæðum og telji að vonir geti staðið til þess að vinnugeta aukist þegar frá líði en þó ekki næsta árið. Hafi þarna verið um ítarlega skoðun að ræða.

Í læknisvottorði E, dags. X, komi fram að starfsorka kæranda sé mikið skert og endurhæfing teljist ólíkleg til að skila árangri, þrátt fyrir að mikið hafi verið í lagt.

Ítarlegt mat G, dags. X, fari í gegnum ferlið frá X með mati á verkjum í mjóbaki frá árinu X. Hún hafi gengið til sálfræðings, sjúkraþjálfara og iðjuþjálfa, dvalið á H og gengið til lækninga á víðara sviði. Mat G hafi verið  að örorka til fyrri starfa teljist vera 50% frá X og 100% X. Að mati G þurfi endurmat ekki að fara fram fyrr en 1. september 2016.

Kærandi, sem hafi verið þunglynd í einhvern tíma, telji með ólíkindum að faglæknar láti frá sér þvílík skrif og hún telji að þeir hafi ekki kynnt sér og/eða ekki fengið í hendur gögn til þess að meta kæranda. Meðfylgjandi kæru séu gögn frá fyrrgreindum læknum. Einnig sé staðfest af VIRK á J að kærandi hafi gengið til sálfræðings, en viðkomandi sálfræðingur hafi hætt störfum og flutt til K án þess að skila kæranda gögnum. Hún hafi einnig dvalist tvívegis á L í M á árunum X og X.

Í athugasemdum kæranda ítreki hún það sem áður hafi komið fram að hún hafi verið metin af nokkrum læknum til ýmist 75% eða 100% örorku. Jafnframt árétti hún það sem fram komi í gögnum VIRK að hún hafi farið í X tíma til sálfræðings, þrátt fyrir að erfitt sé að sækja tíma til hans X km frá heimabæ hennar. Þessi gögn hafi verið send Tryggingastofnun þegar hún sótti um örorkubætur. Það komi skýrt fram í gögnunum að hún hafi sótt fyrrgreinda tíma vegna þunglyndis og því verði það að teljast með ólíkindum að skora engin stig á andlega sviðinu hjá matslækni Tryggingastofnunar. Það sé kannski ekki furða þar sem matið hafi einungis tekið fimmtán til tuttugu mínútur. Jafnframt komi fram í gögnum VIRK að kærandi hafi gengið í gegnum ýmis önnur úrræði á vegum VIRK og verið metin með 25% starfsgetu til léttra verka. Það komi skýrt fram í upptalingu Tryggingastofnunar þann 19. ágúst 2015 þegar kæranda hafi verið tilkynnt um að hún væri  metin 50% öryrki að fyrrgreind gögn hafi legið fyrir frá VIRK.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að kært sé örorkumat stofnunarinnar, dags. 19. ágúst 2015.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 4. maí 2015. Hún hafi verið metin til örorku þann 19. ágúst 2015. Niðurstaða matsins hafi verið sú að kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. almannatryggingalaga, en hún hafi verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laganna frá 1. júní 2015 til 31. ágúst 2017.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur samkvæmt 19. gr. almannatryggingalaga sé greiddur þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Við mat á örorku styðjist tryggingayfirlæknir við þau gögn sem fyrir liggi. Í þessu tilviki hafi legið fyrir umsókn, dags. 4. maí 2015, læknisvottorð E, dags. X, svör við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 4. júní 2015 og skýrsla skoðunarlæknis, dags. X.

Í skýrslu skoðunarlæknis komi fram að kærandi geti ekki setið nema eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp og einnig geti hún ekki staðið nema í þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Það hafi gefið kæranda sex stig í líkamlega þættinum.

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í andlega hlutanum. Þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Í tilviki kæranda hafi hún hlotið sex stig í líkamlega þættinum en ekkert í þeim andlega. Það hafi ekki nægt til þess að uppfylla skilyrði efsta stigs samkvæmt staðli, en færni hennar til almennra starfa hafi talist skert að hluta og henni hafi verið metinn örorkustyrkur frá 1. júní 2015 til 31. ágúst 2017.

Með vísan til framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að ákvörðun um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar bætur og veita henni örorkustyrk þess í stað hafi verið rétt.

Í viðbótargreinargerð stofnunarinnar komi fram að kærandi hafi gert athugasemdir við það að hafa ekki skorað nein stig á andlega sviðinu. Með athugasemdum kæranda hafi fylgt sérhæft mat á vegum VIRK, dags. X. Umrætt mat hafi legið fyrir hjá Tryggingastofnun við gerð örorkumats kæranda ásamt starfsgetumati frá VIRK, dags. X. Í sérhæfða matinu komi fram að kærandi lýsi ekki andlegri vanlíðan og það sé í mestu samræmi við niðurstöður sálfræðilegra prófa. Þó bendi til þess að kærandi búi við andlegt álag og það ætti að fylgja því betur eftir í viðtölum við meðhöndlandi sálfræðing. Samkvæmt yfirliti frá VIRK yfir feril kæranda hjá starfsendurhæfingarsjóðnum, dags. X, hafi verið pantaðir þrettán sálfræðitímar fyrir kæranda. Hins vegar hafi ekki verið staðfest með framlagningu læknisvottorðs að kærandi glími við andlega vanlíðan og skoðunarlæknir segir í skýrslu sinni að kærandi segi að hún sé andlega hraust.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. ágúst 2015, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið, frá 1. júní 2015 til 31. ágúst 2017. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin a.m.k. 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn  a.m.k. 75% öryrki, nái hann a.m.k. sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð E, dags. X, þar sem fram kemur að sjúkdómsgreiningar kæranda séu sem hér greinir:

„Fibromyalgia

Lumbago with sciatica

Cervicobrachial syndrome“

Í læknisvottorðinu segir svo um fyrra heilsufar og sjúkrasögu kæranda:

„Kláraði [...] á N árið X. Hefur unnið í [...], við [...], verið í [...] og unnið við [...]. Einnig unnið sem [...]. Síðast vann hún sem [...]. X árs gömul kona, almennt hraust áður fyrr. Í sögu er vanstarfsemi á skjaldkirtli og mígreni. Leitaði á heilsugæslu í P sumarið X með X ára sögu um bakverk eftir að hafa dottið illa, runnið niður stiga og marist illa. Kvartaði þá um verkjaleiðni niður í vi. fót lateralt, niður í tær. Við skoðun komu fram væg merki um extensor paresu og skynbreytingar. Segulómun af baki í X sýndi eðlilega útlítandi hryggjarliði og liðþófa. Engin merki um þrýsting á taugarætur eða stenosu í mænugangi. Einungis vægar slitbreytingar í baki. Sumarið X, í X fékk hún skyndilega verk í hálshrygg með leiðni vi. megin, niður í olnboga og einnig dofa í handlegg og út í fingur 3,4 og 5. Í sögu er þess getið að hún hafi lent í árekstri X árum fyrr og fengið áverka á háls og aldrei jafnað sig almennilega.

[…]

Aðalvandamál A eru verkir sem byrjuðu X í mjóbaki með leiðni niður í vi. ganglim án þess að hægt væri að sýna fram á brjósklos með myndrannsókn. Þeir verkir hafa verið þrálátir og hafa valdið því að hún hefur átt erfitt með að stunda vinnu en hún hefur unnið ýmiss störf, bæði [...] og eins við [...]. Frá því í X verið verulega plöguð af verkjum í vi. handlegg og út í ulnöru fingur. Segulómun í X sýndi brjósklos milli TH1 og TH2 yfir til vi. Eitthvað var verið að hugsa um hvort hún gæti verið með tumor þarna en niðurstaðan var sú að talið er að hún sé með brjósklos. Ekki talið gott að eiga við þetta með aðgerð. Er að fara í endurmat á þessu vandamáli nú í X. Þessi einkenni í hálsinum hafa ekki látið sig og plaga hana verulega í dag. Q bæklunarlæknir á R skoðaði sjúkling X útaf bak óþægindum. Lýsti segulómskoðun af baki sem nánast eðlilegri rannsókn. Lýsti því að við skoðun gat hún gengið á tám og hælum án vandkvæða. Náði með höndum niður á gólf. Í nótu Q kemur fram að A hafi verið hjá S bæklunarlækni, síðast X og hafði hann sprautað í bak hennar með óvissum árangri. Q ráðlagði þjálfun. A dvaldi á L í X en það skilaði ekki miklum árangri.“

Um skoðun á kæranda þann X segir svo í vottorðinu:

„Óbreytt frá fyrri skoðunum sjá nýleg gögn frá T og sérhæft mat. X kona, útlit svarandi til aldurs. Kemur ágætlega fyrir. Gefur þokkalega sögu. Litarháttur eðlilegur. Það er ekki til staðar eitlastækkanir eða bjúgur á ganglimum. Ekkert athugavert við höfuð og háls. Við skoðun á efri útlimum sést að vi. handleggur er greinilega rýrari en sá hæ. og svolítið litabreyttur. Greinilega aflminni, sérstaklega við að kreista fingur. Virðist vera með hyper extensi innanvert á vi. handlegg en dofa meira lateralt. Greinilega minnkaður gripkraftur og flexor kraftur í vi. handlegg borið við þann hæ. Hún gengur óhölt. Gengur á tám og hælum. Bak er beint. Talsverð eymsli við bank yfir neðstu hryggtindum og yfir sacro iliaca mótum beggja vegna. Beygir sig þokkalega fram en tekur þó í þegar hún er komin hálfa leið niður í gólf. Þegar hún vaggar tekur í bakið, sérstaklega vi. megin við vagg í báðar áttir. Við snúning tekur í við snúning til vi. Það er vægur dofi til staðar niður vi. læri lateralt og niður í kálfa en reflexar og kraftar virðast vera symmetriskir beggja vegna og laseque er ekki til staðar. Ekki skoðuð að öðru leyti.“

Í starfsgetumati VIRK, dags. X, segir svo um niðurstöður sérfræðings:

„Undirritaður hefur kynnt sér gögn A, hefur átt við hana viðtal og hefur skoðað og telur hér á ferðinni nokkur vandamál sem standa í vegi fyrir endurkomu og vinnugetu hjá A. Það er um að ræða migrene vandamál. Það er um að ræða skjaldkirtilsvandamál. Verulegt verkjavandamál. Brjósklos í hálsi með dofa og máttleysi í vinstri hendi og svo einnig erfiðar heimilisaðstæður þar sem [...] er á heimili og gengur sambúðin ekki alveg fyllilega vel. Það er einnig uppgjafarundirtónn í viðtali.

Staðan í dag og horfur: Undirritaður telur starfsendurhæfingu VIRK fullreynda þar sem frekari tiltök muni ekki breyta neinu með endurkomu hennar á vinnumarkað til lengri tíma og því rétt að ljúka því ferli.

Möguleg störf á vinnumarkaði m.t.t. styrkleika og hindrana: A ætti að geta sinnt þeirri vinnu sem hún hefur reynslu og þekkingu til, [...] og mögulega létt hreyfanleg [...] þar sem ekki er um að ræða langar setur. Það þarf að vera [...]. Létt hreyfanleg vinna á minni vinnustað.

Starfsgeta miðað við ofantalin störf 25%. Undirritaður telur vinnugetu A í lægstu lægðum í dag og vonir gætu staðið til þess að vinnugeta aukist er frá líður en þó ekki næsta árið.“

Við meðferð málsins hjá úrskurðarnefndinni barst læknisvottorð V, dags. X. Þar segir meðal annars svo:

„Aðalvandamálið hefur verið þrálátir mjóbaksverkir með leiðni niður í vi. ganglim Einnig fékk hún brjósklos í háls með verkjaleiðni í vi. handlegg. Frá ritun síðasta vottorðs hefur ástandið að mestu verið svipað. Kvartar ennþá um þráláta bakverki með leiðni niður í vi. ganglim. Segist vera heldur skárri í hálsinum en er þó ennþá með verki í vi. hendi og finnur fyrir klaufsku og máttminnkun. Er með þrálátar svefntruflanir. Hefur verið með vandamál í sambandi við þvagleka og hefur verið hjá W lækni á D útaf því. Einhverjar vangaveltur hafa verið um að hún færi í blöðrusigsaðgerð en af því hefur þó ekki orðið enn. Fór í ýtarlegt starfsgetumat hjá Virk sem F bæklunarlæknir gerði. Niðurstaða þess mats var sú að starfsgeta væri um 25%. Í lokaorðum matsins gart F þess að hann taldi vinnugetu A vera í lægstu lægðum en vonir gætu staðið til þess að vinnugeta gæti aukist en þó ekki næsta árið. Þetta bréf barst í X. Dvaldi á H frá X til X og síðan X til X. Varð heldur skárri hvað verki varðar en vinnugeta hefur þó ekki aukist. Segist í dag vera döpur og leið. Treystir sér illa út á vinnumarkað þar sem allar tilraunir hennar í þá veru leiða til versnunar á bakverkjum.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, dags. 4. júní 2015, sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún eigi mjög erfitt með að sitja á stól og hún geti aðeins setið í fimm til tíu mínútur í einu og verði að standa upp á milli. Hún geti ekki setið á hvaða stól sem er og hún eigi erfitt með að standa upp úr stól sem sé ekki með örmum því það taki í mjóbakið þegar hún standi upp þannig og höndin hjálpi ekki mikið til þar sem hún sé hálf máttlaus. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól svarar hún þannig að hún eigi mjög erfitt með það því það taki mikið í mjóbakið og vinstri höndina geti hún ekki notað til þess að toga sig upp til þess að minnka álagið á hnén og bakið. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að hún eigi mjög erfitt með að beygja sig vegna mikilla verkja í hnjám og baki og hún geti hvorki kropið né farið niður á hnén. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að standa svarar hún þannig að hún eigi í erfiðleikum með að standa kyrr og hún geti aðeins verið á ferðinni eða á hreyfingu vegna verkja í baki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að hún gangi upp og niður stiga en fái mikla verki á eftir. Hún búi í X hæða húsi og reyni allt til þess að forðast stigana. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum svarar hún þannig að hún eigi mjög erfitt með það að teygja sig eftir hlutum sem séu á gólfinu. Hún eigi auðveldara með að teygja sig eftir hlutum sem séu fyrir ofan hana en hún geti þá einungis notað X höndina. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að það sé ekki í boði fyrir hana að lyfta neinu, hún fái það borgað fimmfalt til baka í verkjum. Spurningu um það hvort kærandi sjái illa svarar hún þannig að hún sé nærsýn og noti sterk gleraugu. Auk þess sé hún með letiauga, sjónskekkju og náttblindu. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að etja játandi. Hún sé þunglynd vegna stöðugra verkja allan sólarhringinn.

Skýrsla C skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann X. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið á stól nema eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp. Þá telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki staðið nema þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Andleg færni kæranda var ekki metin þar sem skoðunarlæknir taldi fyrri sögu og þær upplýsingar sem fram komu í viðtali ekki benda til þess að um væri að ræða geðræna erfiðleika.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Í rúmum meðalholdum, aðeins mjaðmamikil. Gengur óhölt. Beygir sig og bograr án vandræða. Sest á hækjur sér með óþægindum, kvartar um óþægindi í baki og hnjám en framkvæmir það umbeðið. Eðlileg hreyfing í öllum stórum liðum. Væg hreyfiskerðing í hálsi og baki. Dreifð þreifieymsli í vöðvum í hálsi, herðum og baki. C8-einkenni í vinstri griplim með dofa í framhandlegg ölnarmegin og skertri fráfræslu fingra. Gripkraftar þó þokkalegir, aðeins veiklaðir vinstra megin. Væg vöðvarýrnun á hypothenar svæði vinstra megin. Fínhreyfingar eðlilegar. Við skoðun á bakinu í heild sinni væg almenn hreyfiskerðing með óþægindum í endastöðu hreyfinga. Hreyfi-, þreifi- og álagseymsli í mjóbaki út á rasskinnar og mjaðmahnútur. Álagseymsli yfir spjaldliðum, meira vinstra megin. Við skoðun á ganglimum eru dreifð eymsli út á lærhnútur og niður utanverð læri. Skoðun á hnjám og ökklum eðlileg. Taugaskoðun í ganglimum eðlileg.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Andlega hraust.“

Í athugasemdum skoðunarskýrslunnar segir svo:

„Kona sem virðist geta starfað í hálfu starfi t.d. við [...] sem hún hefur starfsreynslu og menntun til og vann síðast við.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Þá metur skoðunarlæknir það svo að kærandi geti ekki staðið nema þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing  kæranda metin til sex stiga samtals. Andleg færni var ekki metin af skoðunarlækni og kom því ekki til stigagjafar vegna hennar.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda a.m.k. 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar hefur ekkert komið fram sem bendir til að það eigi við í tilviki kæranda.

Kærandi gerir athugasemd við að örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins hafi ekki verið í samræmi við álit meðhöndlandi lækna og heilbrigðisstarfsmanna þar sem hún hafi verið metin óvinnufær með ýmist 75% örorku eða 100% örorku. Úrskurðarnefndin telur rétt að benda á að örorka samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er ekki metin með hliðsjón af starfsgetu umsækjanda heldur er hún ávallt metin samkvæmt örorkustaðli nema framangreind undanþága í 4. mgr. reglugerðar nr. 379/1999 eigi við. Því þurfa umsækjendur um örorkulífeyri almennt að uppfylla skilyrði örorkustaðalsins til þess að öðlast rétt til örorkulífeyris, óháð því hvort þeir hafi verið metnir óvinnufærir eða ekki. 

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Andleg færniskerðing var ekki metin af skoðunarlækni þrátt fyrir að kærandi greindi frá því í svörum við spurningalista vegna færniskerðingar að hún ætti við geðræn vandamál að stríða. Í sérhæfðu mati VIRK, dags. X, kemur fram að kærandi sjálfur lýsi ekki andlegri vanlíðan og það sé að mestu í samræmi við niðurstöður sálfræðilegra prófa. Það sé þó undantekning þar á að hún skori hátt á tveimur undirkvörðum BPI prófsins sem bendi til þess að hún búi við allmikið andlegt álag og þá meira en hún gangist við í matsviðtali sálfræðings. Í starfsgetumati VIRK, dags. X, kemur fram að kærandi sé nokkuð ör í fasi og létt pirruð. Hún geti ekki setið kyrr. Hún þurfi að standa upp og hreyfa sig vegna bakverkja. Það komi fram í viðtalinu að kærandi sé þreytt á ástandinu og það virðist vera nokkur uppgjöf á ferðinni og jafnvel neikvæðni. Þá kemur fram í kæru til úrskurðarnefndar að kærandi sé þunglynd og hafi verið það í einhvern tíma. Einnig segir í læknisvottorði, dags. X, að kærandi segist vera döpur og leið. Að mati úrskurðarnefndar gefa framangreindar upplýsingar tilefni til að meta andlega færni hennar samkvæmt örorkustaðli. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Að framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Tryggingastofnunar úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til framkvæmdar á nýju örorkumati.


Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir

 

 

 

 

Efnisorð

Hafa samband

Ábending / fyrirspurn