Velferðarráðuneytið

Mál nr. 291/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 291/2015

Miðvikudaginn 22. júní 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands


Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 12. október 2015, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 17. júlí 2015 um bætur úr sjúklingatryggingu.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 16. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu vegna vangreiningar á sinaskaða í litlafingri og baugfingri hægri handar á Landspítala þann X. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu bótaskyldu og með ákvörðun, dags. 17. júlí 2015, var varanlegur miski kæranda metinn 7 stig og jafnframt greiddar þjáningabætur fyrir 93 daga án rúmlegu en varanleg örorka taldist engin vera.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 12. október 2015. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 20. október 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. október 2015, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda þann 9. nóvember 2015 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi leitað á slysa- og bráðadeild Landspítala þann X eftir að hafa skorist á þremur fingrum hægri handar og þrjú spor hafi verið saumuð í fingurna. Í mars sama ár hafi komið í ljós að sinar hafi verið rofnar í tveimur fingranna og ljóst að fara þyrfti fram aðgerð til þess að lagfæra sinarnar. Sinaskaðinn hafi ekki komið í ljós í fyrstu komu kæranda á Landspítala. Kærandi hafi eftir það verið til meðferðar hjá C handarskurðlækni og gengist undir aðgerð á fingrum hjá honum þann X þar sem sinar fingranna hafi verið tengdar á ný. Samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins búi kærandi við eymsli og hreyfiskerðingu í fingrum vegna vangreiningarinnar. Fram kemur að kærandi geti á engan hátt fallist á niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands um afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins þar sem hún telji hana alls ekki vera í samræmi við líkamlegt ástand sitt nú og þær afleiðingar sem atburðurinn hafi haft á daglegt líf hennar og nám og þær afleiðingar sem atburðurinn komi óumflýjanlega til með að hafa á atvinnumöguleika hennar í framtíðinni.

Varðandi þá niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands að telja varanlega örorku kæranda enga gerir kærandi í fyrsta lagi athugasemd við þá nálgun að meta varanlega örorku enga þar sem starfsvettvangur hafi ekki verið valinn. Um sé að ræða mat á tekjuskerðingu til framtíðar, þ.e. hvernig einkennin muni há kæranda við vinnu það sem eftir sé en hún sé barn að aldri. Við slíkt mat sé jafnan reynt að ákvarða annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola ef tjónsatvik hefði ekki orðið og hinsvegar hver ætla megi að framvindan verði að teknu tilliti til líkamstjónsins, þ.e. hvort ætla megi að líkamstjónið hafi áhrif á getu tjónþola til að afla tekna í framtíðinni. Almennt verði að ganga út frá því að barn sem verði fyrir líkamstjóni myndi hafa haft fulla atvinnuþátttöku í framtíðinni hefði slysið ekki átt sér stað. Þar sem erfitt sé að segja til um hvert starfssvið viðkomandi hefði orðið er í slíkum tilvikum jafnan miðað við að tjónþoli hefði unnið við líkamleg eða almenn störf. Við mat á varanlegri örorku barns þurfi því að finna út úr því hvernig þau líkamlegu einkenni sem barnið búi við komi til með að há því við tekjuöflun í framtíðinni í almennum og líkamlega krefjandi störfum. Þeirri aðferðarfræði hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki beitt við mat sitt á varanlegri örorku kæranda heldur hafi stofnunin talið að þar sem hún hefði ekki enn valið sér starfsvettvang væri varanleg örorka engin. Í öðru lagi telur kærandi það ranga nálgun að meta varanlega örorku enga þar sem hún komi líklegast til með að velja sér starfsvettvang með tilliti til þeirrar skerðingar sem hún búi við í dag. Meti Sjúkratryggingar Íslands ástand kæranda slíkt að hún komi til með að búa við skert starfsval í framtíðinni vegna einkenna sinna ætti það með réttu að leiða til þess að mat á varanlegri örorku væri hærra en 0%. Kærandi telur ljóst að engu máli skipti hver starfsvettvangur hennar verði í framtíðinni, afleiðingar sjúklingatryggingar­atburðarins komi til með að há henni verulega í hvaða starfi sem hún velji sér í framtíðinni. Telur kærandi reyndar alls óvíst hvernig henni muni farnast á atvinnumarkaði með þau einkenni sem hún glími við og þær takmarkanir sem þau leiði af sér. Af læknisfræðilegum gögnum málsins verði ráðið að kærandi búi við varanlega hreyfi- og réttiskerðingu í fingrum hægri handar. Þá búi hún við verki, viðkvæmni og skerta tilfinningu í fingrunum. Kærandi telur þessi einkenni þess eðlis að þau muni há henni í hvaða starfi sem hún komi til með að velja sér í framtíðinni og valda henni tekjuskerðingu. Í ljósi framangreinds verði að teljast öruggt að einkennin muni koma til með að hafa áhrif á starfsgetu kæranda í framtíðinni og hæfi til að afla tekna. Sjúkratryggingar Íslands hafi því stórlega vanmetið varanlega örorku hennar í kjölfar sjúklingatryggingaratburðarins. Vísað er til dóms Hæstaréttar frá 24. september 2015 (72/2015) þar sem Sjúkratryggingar Íslands og úrskurðarnefnd almannatrygginga hafi talið að varanleg einkenni í hægri hönd tjónþola í kjölfar deyfingar væru ekki til þess fallin að leiða til tekjuskerðingar í framtíðinni. Niðurstaða dómsins hafi verið sú að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga hafi verið hnekkt með vísan til niðurstöðu dómkvaddra matsmanna.

Varðandi niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands við mat á varanlegum miska telur kærandi að miðað við þau einkenni sem hún búi við í dag hafi varanlegur miski verið vanmetinn. Eins og fyrr segi sé um að ræða hreyfi- og réttiskerðingu ásamt verkjum, viðkvæmni og skertri tilfinningu. Sé litið til miskatöflu örorkunefndar og dönsku miskatöflunnar telji kærandi að varanlegur miski hennar í kjölfar sjúklingatryggingaratburðarins sé meiri en 7 stig. Það sé óumdeilt að kærandi hafi orðið fyrir heilsutjóni af völdum vangreiningarinnar á Landspítalanum þann X. Ljóst sé af öllu framangreindu að afleiðingar vangreiningarinnar hafi haft veruleg áhrif á líf kæranda og möguleika hennar til tekjuöflunar í framtíðinni. Þá hafi afleiðingar vangreiningarinnar einnig haft mikil áhrif á lífsgæði hennar almennt. Með vísan til framangreinds telji kærandi ljóst að niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands sé í verulegu ósamræmi við raunverulegt ástand hennar í dag og að með matinu sé verulega vanmetin varanleg örorka hennar vegna þeirra einkenna sem hún þjáist af í kjölfar vangreiningarinnar þann X, sem og varanlegur miski.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands eru fyrri rök ítrekuð og tekið fram að engu máli skipti hver starfsvettvangur kæranda verði í framtíðinni, afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins muni há henni verulega í hvaða starfi sem hún velji sér. Gerð er athugasemd við það að Sjúkratryggingar Íslands meti öll börn til 0%. Með því að beita slíkri aðferðarfræði sé skautað framhjá því grundvallaratriði skaðabótaréttar að mat á varanlegri örorku eigi að vera einstaklingsbundið og meta þurfi hvert og eitt tilvik sérstaklega.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að ákvörðun stofnunarinnar byggi á niðurstöðu fundar fagteymis sjúklingatryggingar sem hafi komist að þeirri niðurstöðu að skoðun hafi verið ábótavant á slysa- og bráðadeild Landspítala. Atvik hafi því verið bótaskylt samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna vangreiningar eða ófullnægjandi skoðunar og prófunar á virkni sina í fingrunum og að kærandi hafi orðið fyrir tjóni af völdum atviksins. Þá segir að í málinu liggi fyrir greinargóð gögn um ástand fingranna eftir sjúklingatryggingar­atvikið. Kærandi muni eiga þess kost að fara í aðgerð síðar þar sem útkoma sé fremur óviss og þyki réttmætt að setja stöðugleikapunkt (batahvörf) þrátt fyrir að kærandi muni hugsanlega fara í aðgerð síðar. Sjúkratryggingar Íslands gangi út frá því að skaðinn sé að fullu orðinn og að meta beri kæranda eins og hún, sé en ekki eins og framvinda kunni að verða.

Tekið er fram að kærandi hafi gengist undir aðgerðir til þess að endurtengja sinar í fingrum IV. og V. (baugfingri og litlafingri) hægri handar. Samkvæmt nótum C, dags. X, og dags. X, hafi verið unnt að endurtengja sinarnar. Það hafi þó verið framgangur eins og búist hafi verið við og talsverður stirðleiki í. Litlifingur hafi orðið beinn en staða baugfingurs lakari. Þá hafi verið lýst næmni í örinu yfir PIP lið baugfingurs. Virkni fingra IV og V sé vel lýst í nótu C, dags. X, og jafnframt hafi hann staðfest í nótu, dags. X, að ástand væri að mestu óbreytt frá þeim degi. Framangreint hafi síðan verið staðfest í skoðun hjá D handar- og bæklunarskurðlækni í læknisskoðun vegna vinnslu örorkumatsgerðar við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands.

Þá segir að það stemmi í raun allt sem fram komi í gögnum, enda liggi jafnframt fyrir lýsing á gangi mála í Sögukerfi sjúkraþjálfunar Landspítalans. Samkvæmt ákvörðun verði allar menjar slyssins, hreyfigeta í fingrinum og einkenni felld að fullu undir upphaflega vangreiningu, enda hefði kærandi að öllum líkindum hlotið góðan bata ef áverkinn hefði verið rétt greindur strax. Í ákvörðun sé því farin sú leið sem sé kæranda hagfelldust og málið gert upp á þeim grundvelli að fella allan vafa á sjúklingatryggingaratvikið. Þær menjar sem kærandi búi við séu réttilega metnar til 5 miskastiga vegna stöðu fingra og hreyfiskerðingar. Við skoðun miskataflna frá 2006 og dönsku Méntabel verði ljóst að ekki sé svigrúm fyrir miklu hærra mat vegna þessa. Þá hafi kæranda verið metin 2 miskastig vegna tilfinningar í aðgerðarörum. Að öllu virtu hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að meta bæri kæranda 7 stiga miska vegna sjúklingatryggingaratviksins. Hvað viðvíki örorku sé það mat stofnunarinnar að atvik sé ekki til þess fallið að valda kæranda örorku. Sú forspá byggi á þeirri staðreynd að kærandi sé ung að árum og hafi ekki markað sér starfsvettvang. Í öllu falli muni hún taka mið af því við val á starfsvettvangi ef eftirstöðvar séu einhverjar. Þá sé miski vegna svo staðbundins áverka á fingrum vegna vægrar hreyfiskerðingar án skyntapa ekki til þess fallinn að valda örorku en að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi þar verið tekið fullt tillit til þeirra einkenna sem eftir standi.

Sjúkratryggingar Íslands benda á að tjónstakmörkunarskylda sé ein af meginreglum skaðabótaréttar. Vegna aldurs síns og þeirrar staðreyndar að kærandi hafi enn ekki hafið atvinnuþátttöku á vinnumarkaði beri henni að haga starfsvali sínu þannig að það henti henni sem best. Tjónstakmörkunarskylda sé ekki einungis viðmið heldur almennt viðurkennd regla og þar sem engra gagna njóti um annað verði miðað við það að örorka sé engin. Þess er getið að kærandi hafi ríkan rétt til þess að fá mál sitt endurupptekið komi til þess að starfsval hennar verði takmarkað vegna fötlunar af völdum sjúklingatryggingaratviks. Einkenni séu hins vegar almennt ekki til þess fallin að valda henni þeirri skerðingu aflahæfis nema í afar afmörkuðum tilvikum þannig að rétt þyki að horfa hjá þeim að svo stöddu. Vísað er til þess sem komi fram í miskatöflum örorkunefndar að lítilsháttar skerðing á réttigetu leiði ekki til miska. Lítilsháttar skerðing á starfsvali leiði ekki sjálfkrafa til örorku, enda um slíka forspá að ræða að telja verði talsverðar líkur á að það hafi áhrif á framtíðartekjur svo réttmætt sé að ákvarða örorku vegna atviksins. Þá sé því mótmælt að engu skipti varðandi framtíðarstarfsvettvang. Slíkt hafi úrslitaáhrif og muni þá fyrst staðreynt hvort aflahæfi sé skert vegna atviksins eða ekki. Tekið er fram að ekki sé útséð með það hvort kærandi muni bera allar þær menjar sem til staðar séu nú því enn sé unnt að bæta ástand hennar með aðgerð, en með vísan til sömu óvissu hafi verið farin sú leið að meta kæranda svo sem staða hennar sé nú. Verði að telja litlar líkur til þess að óskað verði endurupptöku málsins komi til þess að kærandi hafi hlotið meiri bót meina sinna en ákvörðun miði við.

Varðandi vísun kæranda til dóms Hæstaréttar frá 24. september 2015 í máli nr. 72/2015 segir að málið, sem varði úrlausn sjúklingatryggingaratviks eftir lyfjagjöf í handlegg, eigi fátt eitt sammerkt með því máli sem hér sé til úrlausnar. Sé það í raun afar hæpin samlíking að leggja til grundvallar að niðurstaða dómkvadds mats, sem ekki hafi verið hnekkt og hafi leitt til ákveðinna málaloka í einu máli, hafi hér fordæmisgildi varðandi úrlausn þegar engin matsgerð liggi fyrir önnur en ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Loks ítreka Sjúkratryggingar Íslands þá afstöðu sem fram kemur í ákvörðun stofnunarinnar og telja að staðfesta beri hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar vegna vangreiningar á sinaskaða í litlafingri og baugfingri hægri handar kæranda á Landspítala þann X. Kærandi telur að afleiðingarnar séu vanmetnar í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, bæði hvað varðar varanlegan miska og varanlega örorku.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt framangreindum lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. júlí 2015, segir svo um forsendur fyrir niðurstöðu matsins:

 

„Samkvæmt gögnum sem varða skoðun C handarskurðlæknis dagana X og X og X má ráða að áverkar voru, eins og sagt er í tilkynningunni, á litlafingri, baugfingri og löngutöng hægri handar. Tjónþoli skaðaðist á fingrum þegar hún var að [...]. Hún leitaði, eins og fram er komið, á SBD LSH. Gert var að sárum og þau saumuð en ekki sást við skoðun að tjónþoli hafði orðið fyrir skaða á djúpu beygjusin í IV. og V. fingri hægri handar. Því er um að ræða vangreindan sinaskaða á beygjusinum tveggja fingra hægri handar og á atvikið því undir 1. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og er bótaskylt.

Fram kemur þann X að vikunni áður fannst tjónþola smella í baugfingri en ekki er ljóst með vissu hver beygigeta í nefndum fingrum var eftir að sárin voru saumuð þann X. Það er þó ljóst að mati C að djúpu beygisinar í hægri baugfingri og litlafingri voru rofnar við þessa skoðun en óljóst hvort þær höfðu verið rofnar frá áðurnefndu slysi eða hvort þær höfðu rofnað síðar.

Þann X gerði C aðgerð á hægri baugfingri og litlafingri umsækjanda og samkvæmt gögnum gat hann tengt sinarnar aftur. Þegar umbúðameðferð lauk mun tjónþoli hafa verið til meðferðar hjá sjúkraþjálfara, ein tuttugu skipti. Ágæt lýsing á ástandi er fyrirliggjandi í eftirliti sem fram fór einu ári eftir aðgerðina. Tjónþoli hefur orðið fyrir varanlegu tjóni vegna sjúklingatryggingar-atviks, en með vísan til aldurs hennar eru bundnar vonar við að eitthvað af þeim muni minnka þegar frá líður, en ekki er útséð með aðgerð síðar og jafnvel frekari sjúkraþjálfun. Allt að einu er litið svo á að stöðugleikapunkti sé náð. Tjónþoli mætti til skoðunar hjá D, bæklunar- og handarskurðlækni í E, þann X. Greinargóð lýsing er því til staðar á afleiðingum slyss og sjúklingatryggingaratviks. Eftirfarandi niðurstaða leiðir til bótaskyldu eftir skaðabótalögum:“

Að því er varðar mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði og svo til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Úrskurðarnefndin metur miska kæranda með tilliti til þeirra viðmiða er greinir í 4. gr. skaðabótalaga og styðst við miskatöflur þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til þess hvaða áhrif miskinn hefur á getu hans til öflunar vinnutekna.

Í örorkumati Sjúkratrygginga Íslands segir um mat á varanlegum miska kæranda:

 

„Eins og um hefur verið fjallað hér að framan fór aðgerð vegna sinaskaða í hægri litlafingri og baugfingri tjónþola fram síðar en æskilegt hefði verið þar sem eðli áverkans var ekki rétt greint upphaflega á SBD. Er um að ræða vangreiningu sem leiðir til tjóns enda er svo síðbúin aðgerð bæði umfangsmeiri auk þess sem vandasamara er að draga sinar fram og tengja þær á viðunandi hátt. Aukin spenna er í viðgerðinni hætta á vandamálum (fylgikvillum) eykst til muna. Samkvæmt gögnum sjúkraþjálfara gekk það eftir og var erfiðleikum bundið að fá góða réttigetu. Hefur í því sambandi verið talað um hugsanlega aðgerð síðar, tenolys (losun á beygjusinum). Um er að ræða vandasama aðgerð og árangur óviss og er því talið rétt að meta ástand tjónþola eins og það er í dag.

Alla jafna verða ekki eftirstöðvar af aðgerðum þar sem sinar eru tengdar eftir slysáverka á borð við þann sem tjónþoli varð fyrir þegar börn eiga í hlut. Árangur slíkra aðgerða er yfirleitt góður. Þar sem tjónþoli var á 10 aldursári við aðgerð þykir réttmætt að fella allar afleiðingar tjónsatburðar undir sjúklingatryggingaratvikið. Umtalsvert vantar upp á beygjugetu í fjærkjúku IV. og V. fingri og auk þess er yfirrétta í IV. fingri sem kann að vera afleiðing af æfingum til að reyna að rétta ystu kjúku eða spelkumeðferð. Einnig eru eymsli í baugfingri sem komu fram í skoðun á matsfundi. Stemmir það við skoðun C þann X.

Eftirstöðvar sjúklingatryggingaratviks teljast réttilega heimfærðar undir lið VII.A.d.4 í miskatöflum örorkunefndar 2006, en jafnframt vísast í lið VII.A.d.3 vegna stífunar á fjærkjúkulið, en slíkt er talið svara til 2 stiga miska. Er jafnframt höfð hliðsjón af dönsku Méntabel lið D.1.1.49 en tap á ystu kjúku III. og IV. fingurs eða IV. og V. fingurs er talið svara til 5 stiga miska. Í svörum sínum lýsir tjónþoli ástandi sínu svo: Mikil óþægindi í einum fingri og talsverð í hinum tveimur sem um ræðir. Í kulda aukast verkir í öllum fingrum. Vantar talsvert uppá að geta rétt úr öllum þrem fingrum sem um ræðir. Hefur skerta tilfinningu í fingrunum þremur sem um ræðir. Rétt þykir að álitum að telja skerta tilfinningu og kuldaóþol með verkjatilfinningu undir 2 stiga miska að auk við framantalið. Að öllu virtu telst atvik til 7 stiga miska.“

D, bæklunar- og handarskurðlæknis, framkvæmdi ástandsskoðun til undirbúnings mati á heilsutjóni kæranda að beiðni Sjúkratrygginga Íslands. Í greinargerð hans, dags. X, segir um skoðun á kæranda þann X:

„Tjónþoli er samvinnufús og svarar vel spurningum. Skoðun beinist að efri útlimum. Það er ör eftir baugfingri lófamegin sem nær aðeins upp í lófann samtals um 6.5 cm langt. Á litlafingri er ör, S-laga, tæplega 4 cm á lengd. Það eru þreifieymsli í miðju öri í nánd við nærkjúkusvæðið. Þegar tjónþoli réttir fingurna þá réttast baugfingur og litlifingur nokkuð vel og baugfingur fer í yfirréttu í nærkjúkulið samtímis sem ysta kjúka er í beygjustöðu. Þetta er svokölluð svanahálsstaða. Kreppigeta er nokkuð góð og virðist beygja í nærkjúkuliðum baugfingurs og litlafingurs vera alveg jöfn og vinstra megin og eðlileg, hins vegar er beygjugetan skert í baugfingri og litlafingri þegar hún kreppir og er um 1 cm munur á að fingur nái á samsvarandi stað og í vinstri hendi. Hreyfigeta í ystu kjúku IV. fingurs er 15-35° og litlafingurs 10-30°. Gripkraftur mælist í hægri hendi 24-22-22 kg. og vinstra megin 24-23-20 kg. Tveggja punkta próf virðist eðlilegt en svar örlítið seinna þumalfingursmegin á IV. fingri.“

Niðurstaða D um mat á varanlegum miska er eftirfarandi:

„Hér er um að ræða beygjusinaáverka á djúpu beygjusinum í IV. og V. fingri hægri handar. Það er ekki fyrirliggjandi aðgerðarlýsing og ekki fyrirliggjandi nákvæm lýsing á hvað fannst í aðgerð. Gengið er út frá því að sinarnar hafi verið í sundur og eftir svo langan tíma er mjög vandasamt að draga þær fram og tengja á viðunandi hátt. Það er aukin spenna í viðgerðinni og meiri hætta á að fá vandamál með góða réttingu. Það kemur fram í gögnum sjúkraþjálfara og sú hafi verið raunin að erfitt hafi verið að fá góða réttigetu. Það hefur verið rætt um að e.t.v. að gera aðgerð síðar þegar tjónþoli vex upp, væntanlega er átt við tenolys, þ.e.a.s. losun á beygjusinum. Slík aðgerð er mjög vandasöm og árangur er ekki alltaf góður þannig að matsmaður telur rétt að meta ástand tjónþola eins og það er í dag.

Hér vantar upp á beygjugetu í fjærkjúku IV. og V. fingurs og svo er yfirrétta í IV. fingra sem gæti verið afleiðing af æfingum þegar reynt er að rétta ystu kjúku eða þó afleiðing af spelkumeðferð. Sömuleiðis eru eymsli í baugfingrinum við skoðun á matsfundi, sem einnig var að finna við skoðun C þann X.

Við mat á miska vísast til miskatöflu örorkunefndar frá 2006 VII.A.d.4. Þar stendur m.a. „Hreyfiskerðinguna verður að meta einstaklingsbundið en eftirfarandi töflu má hafa sem viðmiðun.“ Í töflunni kemur fram, að ef bil frá fingurgómi í lófa er 2 cm fyrir tvo fingur þá er það metið til 6 prósentustiga. Hér er einungis um að ræða skerta hreyfigetu í ystu kjúku og fjarlægðin er minna en þarna er nefnt en þess ber að geta að tjónþoli er ekki fullvaxin. Einnig er vísað til VII.A.d.3 en þar kemur fram, að stífun á fjærkjúkulið gefur 2% miska. Í dönskum miskatöflum D.1.1.49 gefur tap á ystu kjúku III. og IV. fingurs eða IV. og V. fingurs 5 prósentustig.

Við mat á miskastigi verður að líta til margra þátta. Mikilvægastir eru skert beygjugeta í ystu kjúku IV og V og svanahálsstaða á baugfingri. Ennfremur eru þreifieymsli í örinu á þeim fingri og viðkvæmni í kulda. Ástand er skárra en ef fjærkjúkuliðir eru stífaðir og ástand er skárra en 2 cm bil frá fingurgómi í lófa.

Að öllu virtu er miski metinn samanlagt 5%.

Þegar tjónþoli fór í aðgerð var hún í X. bekk, á X. aldursári. Árangur eftir aðgerð á beygjusinum á börnum á þeim aldri er almennt mjög góður og í flestum tilfellum er ekki um að ræða varanlegt mein eða miska sem neinu máli skiptir. Það er því álit undirritaðs að miski í málinu sé að fullu vegna sjúkratryggingaratburðar.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á varanlegan miska kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Við matið hefur úrskurðarnefndin til hliðsjónar miskatöflur örorkunefndar frá 2006 og miskatöflur Arbejdsskadestyrelsen í Danmörku frá 2012. Í töflum örorkunefndar er í kafla VII. fjallað um útlimaáverka. Undir staflið A. er fjallað um áverka á öxl og handlegg og d. liður í kafla A. fjallar um finguráverka. Samkvæmt lið VII.A.d.3. leiðir stífun á fjærkjúkulið til 2% miska. Í lið VII.A.d.4. er fjallað um hreyfiskerðingu í fingurliðum. Þar segir að þegar um hreyfiskerðingu í fleiri en einum fingri sé að ræða verði að meta hreyfiskerðinguna einstaklingsbundið en hafa megi sem viðmiðun þá töflu sem fram komi í lið VII.A.d.4. Hreyfiskerðing þar sem bil frá fingurgómum í lófa er 2 cm leiðir samkvæmt töflunni til 2% örorku ef um einn fingur er að ræða en til 6% örorku ef um tvo fingur er að ræða. Einnig má hafa til hliðsjónar lið D.1.1.1.49. í dönsku miskatöflunum sem ber saman við VII.A.d.2. í íslensku töflunni: „Tab af 3. og 4. fingers eller 4. og 5. fingers yderstykke.“. Samkvæmt framangreindu leiðir tap á fjærkjúku III. og IV. fingurs eða IV. og V. fingurs til 5% miska. Samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins er kærandi með skerta beygjugetu í fjærkjúku IV. og V. fingurs auk yfirréttu í IV. fingri. Bil frá fingurgómum í lófa er minna en 2 cm og ástandið er skárra en væru fjærkjúkuliðir stífaðir. Þá er lýst skertri tilfinningu og kuldaóþoli með verkjatilfinningu í fingrunum sem metið er til 2% viðbótar en það samsvarar því að önnur taugin í fingri hafi skaðast samkvæmt lið VII.A.e.2. í töflum örorkunefndar. Að öllu framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að varanlegur miski kæranda sé réttilega metinn samanlagt 7 stig með hliðsjón af liðum VII.A.d.3-4. og VII.A.e.2. í miskatöflum örorkunefndar og lið D.1.1.1.49 í dönskum miskatöflum.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingar­atburðarins á aflahæfi kæranda.

Í örorkumati Sjúkratrygginga Íslands segir svo um mat á varanlegri örorku:

„Samkvæmt 1. og 2. mgr. 5. gr. skaðabótalaga á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku sökum líkamstjóns, eftir að heilsufar hans er orðið stöðugt, valdi tjónið varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á tjóni vegna þeirrar örorku skal líta til þeirra kosta, sem tjónþoli á til að afla sér tekna með vinnu, sem sanngjarnt er að ætlast til að hann starfi við. Um er að ræða svokallað fjárhagslegt örorkumat en ekki læknisfræðilegt mat og er þetta örorkumat að öllu leyti einstaklingsbundið. Niðurstöður læknisfræðilegra athugana og ályktana skipta þó engu að síður verulegu máli í þessu efni þar sem nauðsynlegt er að staðreyna læknisfræðilegt tjón tjónþolans og síðan áhrif þess á tekjumöguleika hans í framtíðinni.

Matið snýst um það að áætla, á grundvelli fyrirliggjandi gagna og rökstuddrar spár um framtíð tjónþola, hver sé hin varanlega skerðing á getu hans til að afla launatekna í framtíðinni vegna hlutaðeigandi tjóns – eða, að öðrum kosti, að staðreyna að ekki sé um þess háttar skerðingu að ræða. Sú spá, sem hér um ræðir, snýr annars vegar að því að áætla, hver orðið hefði framvinda í lífi tjónþolans, ef líkamstjónið hefði ekki orðið, og hins vegar að ályktun um hvernig líklegt sé að framtíð hans verði að þeirri staðreynd gefinni að hann varð fyrir líkamstjóninu.

Við þetta mat ber m.a. að taka hæfilegt tillit til félagslegrar stöðu tjónþola, aldurs hans, atvinnu- og tekjusögu, andlegs og líkamlegs atgervis, menntunar, heilsufars, eðlis líkamstjónsins og hinna varanlegu áhrif þess. Þá skulu metnir þeir kostir, sem tjónþola bjóðast eða kunna hugsanlega að standa til boða varðandi það að halda fyrra starfi sínu eða finna sér nýtt starf við sitt hæfi. Jafnframt ber að gæta þess, að samkvæmt grunnreglum skaðabótaréttar hvílir sú skylda á tjónþola að takmarka tjón sitt eins og unnt er að ætlast til af honum miðað við aðstæður.

Tjónþoli er barn að aldri og hefur ekki valið sér starfsvettvang. Líkamstjón það sem leiddi af sjúklingatryggingaratviki er ekki til þess fallið, þegar ekki hefur enn verið valinn starfsvettvangur, að valda tjónþola örorku. Mun þar koma til að tjónþoli mun að öllum líkindum velja sér starfsvettvang með tilliti til þeirrar skerðinga á hæfni sem leitt hefur af sjúklingatryggingaratviki. Sjónarmið um tjónstakmörkunarskyldu koma þar einnig til skoðunar. Örorka telst því engin vera.“

Ekki er fallist á það sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands að líkamstjón það sem leiddi af sjúklingatryggingaratviki sé ekki til þess fallið að valda tjónþola varanlegri örorku af þeirri ástæðu einni að tjónþoli hafi ekki valið sér starfsvettvang. Við mat á varanlegri örorku er annars vegar skoðað hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola ef sjúklingatryggingaratburður hefði ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða. Þrátt fyrir að sjúklingatryggingaratburðurinn geti mögulega takmarkað starfsval kæranda í framtíðinni horfir úrskurðarnefndin til þess að kærandi er barn að aldri og getur valið sér starfsvettvang þar sem afleiðingar líkamstjónsins munu ekki skerða starfsgetu hennar. Þegar litið er til getu kæranda til að afla tekna í framtíðinni, þeirra óvissuþátta sem mat á varanlegri örorku er háð vegna ungs aldurs kæranda og þeirrar skerðingar á hæfni sem leitt hefur af líkamstjóninu fær úrskurðarnefnd velferðarmála ekki séð að sjúklingatryggingaratburðurinn muni hafa áhrif á aflahæfi kæranda. Að mati úrskurðarnefndar, sem meðal annars er skipuð lækni, er ólíklegt að kærandi muni þurfa að skerða starfshlutfall sitt eða að starfsævi hennar verði styttri vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins. Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að umrætt atvik hafi ekki valdið því að aflahæfi kæranda sé skert. Í því ljósi verður ekki talið að hún hafi orðið fyrir varanlegri örorku.

Með vísan til þess sem rakið hefur verið hér að framan er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 17. júlí 2015 um bætur úr sjúklingatryggingu.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til handa A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir

 

 

 

 

 

 

Efnisorð

Hafa samband

Ábending / fyrirspurn