Velferðarráðuneytið

Mál nr. 353/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 353/2015

Miðvikudaginn 22. júní 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands


Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 5. desember 2015, kærði A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. september 2015 um að synja umsókn kæranda um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. janúar 2015, tilkynnti kærandi um að hann hefði orðið fyrir bílslysi á leið heim frá vinnu þann X. Í tilkynningunni var slysinu lýst þannig að bifreið hafi keyrt [...] á bifreið kæranda. Einnig kom fram að kærandi hefði leitað læknis á slysdegi. Með tilkynningunni fylgdi áverkavottorð, dags. X. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 10. september 2015, á þeirri forsendu að orsakasamband milli slyss og heilsutjóns kæranda væri óljóst og taldi stofnunin því að ekki væru skilyrði til að víkja frá tilkynningarfresti 28. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 8. desember 2015. Með bréfi, dags. 9. desember 2015, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga barst með bréfi, dags. 17. desember 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. desember 2015, var greinargerð Sjúkratrygginga send kæranda til kynningar. Með bréfi, dags. 27. desember 2015, bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær kynntar Sjúkratryggingum með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 4. janúar 2015. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að viðurkennd verði bótaskylda Sjúkratrygginga Íslands vegna bílslyss sem hann varð fyrir X.

Í kæru segir að kærandi hafi lent í bílslysi X þegar bifreið hafi verið ekið [...] bifreiðar hans. Draga hafi þurft báðar bifreiðar af vettvangi.

Kærandi hafi verið á leið heim frá vinnu í B er slysið átti sér stað. Hann hafi farið í [...] eftir vinnu en slysið átt sér stað þegar um fimm mínútur hafi verið eftir af leið hans heim. Hann hafi farið á Heilbrigðisstofnun C eftir slysið þar sem hann hafði rekið hnén í mælaborð og fundið fyrir verkjum. Hann hafi marist á vinstri hendi og yfir brjóstkassa. Kærandi hafi tilkynnt slysið til tryggingafélags við fyrsta tækifæri en verið frá vinnu í nokkra daga vegna þess. Hann hafi fengið greiðslu frá tryggingafélaginu þar sem ástand bifreiðar hans hafi verið metið svo að ekki þótti svara kostnaði að gera við hana.

Kærandi telur að hann hafi orðið fyrir líkamstjóni í slysinu þrátt fyrir að upphaflega hafi hann ekki talið það mikið. Vissulega hafi hann haldið að það myndi lagast en það hafi ekki gerst. Þetta hafi háð honum í vinnu en hann starfi við [...] þar sem hann þurfi oft að beygja sig í hnjánum og fara niður á hnén sem hann geti illa gert eftir slysið án þvílíkra kvala. Þann X hafi hann fengið slæma tognun á ökkla hægri fótar þar sem hnéð hafi gefið sig, klárlega af völdum slyssins, þegar hann hafi stigið niður tröppu. Kærandi hafi verið frá í nokkra daga vegna þess. Það hafi ekki verið fyrr en í X sem kærandi telur sig hafa fengið ásættanlega lausn á verkjum sínum en þá hafi hann fengið sprautu í hnéð. Hann sé þó alltaf meðvitaður um ástand hnésins og reyni að taka tillit til þess við vinnu og aðrar aðstæður.

Kærandi hafi í nokkur skipti frá slysdegi til X farið til læknis, í röntgenmyndatöku og sjúkraþjálfun með töluverðum kostnaði ásamt lyfjakostnaði. Þar að auki hafi æfingaplan hans eftir [...] á D á árinu X farið úr skorðum.

Sjúkratryggingar Íslands virðast helst horfa til þess að kærandi hafi ekki tilkynnt þeim slysið strax. Kærandi hafi talið sig vera í góðum málum með að vera í sambandi við tryggingafélag og ekki vitað að hann þyrfti að tilkynna slysið til stofnunarinnar frekar en allir í kringum hann sem hann hafi rætt við. Þá hafi hann ekki fengið leiðbeiningar þar um.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þar sé minnst á að skilyrði laga um almannatryggingar hafi ekki verið uppfyllt. Kærandi hafi verið að reyna að átta sig á hvaða skilyrði það séu. Vissulega hafi hann tilkynnt slysið of seint en fram hafi komið að það eigi ekki að vera fyrirstaða til að gera kröfu um bætur.

Í greinargerðinni sé farið yfir orsakasamband milli slyssins og heilsutjóns kæranda. Kærandi ítreki að hann hafi í fyrstu talið að tjónið væri ekki mikið og að hann myndi jafna sig en það hafi ekki orðið raunin. Sjúkratryggingar Íslands hafi furðað sig á því að kærandi hafi ekki leitað læknis fyrr en einu og hálfu ári eftir slysið. Það komi auðvitað ekki fram hvaða verki kærandi hafi þurft að ganga í gegnum og hvaða verkjalyf hann hafi þurft að nota á þessum tíma. Kannski í ljósi hinnar kærðu ákvörðunar sé eins gott að hann hafi bitið á jaxlinn og harkað af sér þar sem í dag kosti það 3.100 kr. að fara á læknavaktina. Kærandi eigi X ung börn sem hann láti ganga fyrir.

Kærandi rekur það sem fram kemur í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands og segir að hvergi komi fram að slysið hafi ekki verið orsök þessara verkja, sem aldrei hafi lagast, og meins í hnénu sem hafi kallað á sjúkraþjálfun. Í greinargerðinni komi fram að ekki verði ráðið af gögnum málsins hvaða afleiðingar í dag megi rekja til slyssins en upplýsingar þar um hafi komið fram í kæru.

Kærandi hafi ekki lent í sambærilegu líkamstjóni áður og aldrei verið valdur að tjóni. Hann telji sig vera heiðarlegan og hafa aldrei þurft, eða dottið í hug, að láta reyna á rétt sinn til að fá leiðréttingu á útgjöldum. Í raun telji hann ekki rétt að segja að hann sé að sækja um bætur vegna slyss heldur fremur að hann sé að fá greiddan útlagðan kostnað sem hann telji sig hafa orðið fyrir vegna tjóns sem annar hafi valdið honum. Það að lögreglan hafi keyrt hann á slysadeildina og hann þurft að mæta í röntgenmyndatöku næsta dag hafi þegar myndað kostnað sem kærandi telji ósanngjarnt að hann hafi þurft að greiða. Sennilega hefði kærandi ekkert aðhafst hefði þetta jafnað sig á tveimur til fjórum vikum. Verkir í hnénu hafi ekki lagast og sjúkraþjálfun og annar kostnaður því undið upp á sig. Kærandi hafi að auki búið við óþægindi og verki. Með hliðsjón af þessu hafi kærandi talið sanngjarnt að hann kannaði rétt til endurgreiðslu þessa kostnaðar.

Að mati kæranda hefði tryggingafélag tjónvalds átt að greiða kæranda umræddan kostnað. Kærandi hafi rætt við félagið eftir slysið og skrifað þar undir skjal um tjónabætur og því talið sig vera með tilkynningarskylduna í góðum málum. Að mati kæranda hefði tryggingafélagið átt að leita til Sjúkratrygginga Íslands, teldi það sig ekki eiga að greiða umræddan kostnað. Ekki eigi að gera almenningi svo erfitt fyrir. Það sé eins og verið sé að bíða eftir uppgjöf fólks til að leita réttar síns. Kærandi hafi ekki vitað um tilkynningarskyldu til Sjúkratrygginga Íslands og tryggingafélagið ekki upplýst hann þar um. Kærandi hafi spurt vini og samstarfsmenn en enginn hafi kannast við þessa skyldu. Það hljóti því að vera næsta skref hjá kæranda að tala við öryggisfulltrúa fyrirtækisins og fá kynningu á þessu atriði á næsta starfsmannafundi.

Þá telur kærandi lestur bréfa Sjúkratrygginga Íslands nokkuð sláandi. Hann hafi setið eftir yfirferðina og upplifað sig sem glæpamann þar sem reynt sé að hrekja flest atriði sem hann hafi sett fram, nánast lið fyrir lið, og gera þau tortryggileg. Það sé ekki eins og nafn hans sé þekkt hjá stofnuninni vegna bótagreiðslna.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 13. janúar 2015 hafi stofnuninni borist tilkynning um bílslys kæranda þann X sem hafi átt sér stað á leið hans heim úr vinnu. Umsókn kæranda hafi verið synjað á þeim grundvelli að skilyrði 28. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar hafi ekki verið uppfyllt og því hafi málið ekki verið skoðað frekar efnislega.

Um slysatryggingar almannatrygginga sé fjallað í IV. kafla laga um almannatryggingar. Samkvæmt 28. gr. laganna skuli, þegar slys beri að höndum sem ætla megi að sé bótaskylt, skuli atvinnurekandi eða hinn tryggði tafarlaust senda tilkynningu um slysið á því formi sem Sjúkratryggingar Íslands skipi fyrir um. Ef sá sem átti að tilkynna slys vanrækir það skuli það eigi vera því til fyrirstöðu að sá sem fyrir slysi varð eða eftirlátnir vandamenn hans geti gert kröfu til bóta sé það gert áður en ár sé liðið frá því að slysið varð. Heimilt sé þó að greiða bætur þótt liðið sé ár frá því að slys bar að höndum séu atvik svo ljós að drátturinn torveldi ekki gagnaöflun um atriði er máli skipti. Læknisfræðilegt mat á orsakasambandi skuli þá liggja fyrir, þ.e. að sýnt sé fram á orsakasamband milli slyssins og heilsutjóns hins slasaða.

Kærandi telji stofnunina helst hafa horft til þess að hann hafi ekki tilkynnt slysið strax til stofnunarinnar. Eins og fram komi í hinni kærðu ákvörðun hafi ekki eingöngu verið skoðað hvenær slysið hafi verið tilkynnt heldur hvort orsakasamband sé á milli slyssins og heilsutjóns hans.

Samkvæmt áverkavottorði, dags. X, hafi kærandi leitað læknis á slysdegi vegna áreksturs þar sem bifreiðar hafi skollið saman [...]. Kærandi hafi fengið greiningu um mar á hnjám, auk vægra eymsla í brjóstkassa hægra megin að framanverðu. Röntgenmynd af vinstri hendi hafi ekki sýnt merki um brot. Næsta koma til læknis hafi verið X eða um einu og hálfu ári eftir slysið. Einkenni hafi þá verið verkir í hné við álag, en kærandi hafði tognað á ökkla í X.

Í sjúkraskrá heimilislæknis fyrir tímabilið 17. september 2007 til 20. maí 2015 komi fram að X hafi verið gefin út beiðni um sjúkraþjálfun vegna stoðkerfisvandamála og þá sérstaklega í hægri fæti, en ekki sé minnst á slysið. Þann X hafi kærandi kvartað undan verk í hnénu vegna festumeins. Í sjúkraskránni sé ekki að finna frekari færslur eða upplýsingar sem tengjist einkennum vegna slyssins, en þar komi fram að leitað hafi verið læknisaðstoðar vegna annarra heilsufarskvilla og áverka á tímabilinu 2013 til 2015.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði ekki ráðið af gögnum málsins hvaða afleiðingar kærandi búi við í dag sem rekja megi til slyssins. Það liggi fyrir að kærandi hafi farið á bráðadeild Landspítala á slysdegi. Eftir þann tíma hafi liðið eitt og hálft ár þar til hann leitaði læknisaðstoðar vegna einkenna í hægra hné. Þá hafi hann ekki leitað læknisaðstoðar vegna einkenna í vinstri hendi eftir slysdag. Þar af leiðandi sé ekki að finna samfellu í sjúkrasögu eftir slysið. Eitt af þeim atriðum sem uppfylla þurfi til að sýna fram á læknisfræðileg orsakatengsl séu samhangandi einkenni í tíma. Það sé því mat stofnunarinnar að orsakatengsl milli slyssins og heilsutjóns séu óljós og því ekki skilyrði til að víkja frá tilkynningarfresti 28. gr. laga um almannatryggingar.

Engin ný gögn hafi verið lögð fram af hálfu kæranda sem sýni fram á læknisfræðileg orsakatengsl milli slyss kæranda og heilsutjóns hans. Sjúkratryggingar Íslands leggi hins vegar sérstaka áherslu á að samkvæmt nýjum upplýsingum í kæru til úrskurðarnefndar hafi kærandi komið við í […] á leið sinni heim úr vinnu. Hefðu þessar upplýsingar legið fyrir við hina kærðu ákvörðun hefði umsókn kæranda verið synjað án efnislegrar skoðunar, þar með á tilkynningarfresti, þar sem slysið teljist ekki vinnuslys. Í tilkynningu um slysið hafi kærandi hakað við að hann hefði verið á leið heim frá vinnu.

Um slysatryggingar almannatrygginga sé fjallað í IV. kafla laga um almannatryggingar. Launþegar séu slysatryggðir við vinnu. Samkvæmt b-lið 2. mgr. 27. gr. laganna teljist einstaklingur vera við vinnu þegar hann sé í sendibifreið í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum til og frá vinnu, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem farnar séu samdægurs milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar. Sama gildi um lengri ferðir af þessu tagi sé starfsmaður á launum hjá vinnuveitanda í ferðinni.

Áratugahefð sé fyrir þeirri skýringu að með nauðsynlegri ferð til og frá vinnu sé meðal annars átt við að valin sé tiltölulega bein leið milli heimilis og vinnustaðar miðað við ferðamáta, umferðarmannvirki, umferð, veður og færð og að einkaerindum með útúrdúrum sé ekki sinnt í leiðinni.

Atvikið falli því utan við bótasvið IV. kafla laga um almannatryggingar og beri því með vísan til alls ofangreinds að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Ágreiningur í máli þessu snýst um hvort kærandi hafi orðið fyrir bótaskyldu slysi þann X.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar taka slysatryggingar meðal annars til slysa við vinnu, enda sé sá sem fyrir slysi verður tryggður samkvæmt 29. og 30. gr. laganna. Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans. Samhljóða ákvæði er nú að finna í 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Í 1. mgr. þágildandi 28. gr. laga um almannatryggingar segir meðal annars svo:

„Þegar að höndum ber slys, sem ætla má bótaskylt samkvæmt þessum kafla, skal atvinnurekandi eða hinn tryggði, ef ekki er um atvinnurekanda að ræða, tafarlaust senda tilkynningu um slysið í því formi, sem sjúkratryggingastofnunin skipar fyrir um, til lögreglustjóra eða umboðsmanns hans (í Reykjavík til sjúkratryggingastofnunar). Lögreglustjóri sendir tilkynninguna til sjúkratryggingastofnunarinnar ásamt nauðsynlegum upplýsingum. Hinum slasaða eða þeim öðrum, sem gera vilja kröfu til bóta vegna slyssins, ber að fylgjast með því að tilkynningarskyldunni sé fullnægt og geta þessir aðilar leitað aðstoðar lögreglustjóra ef atvinnurekandi vanrækir tilkynninguna.“

Í 1. málsl. 2. mgr. 28. gr. segir að ef vanrækt er að tilkynna um slys sé hægt að gera kröfu til bóta ef það er gert áður en ár er liðið frá því að slysið bar að höndum. Þá segir í 2. málsl. 2. mgr. 28. gr. að heimilt sé að greiða bætur þótt liðið sé ár frá því að slysið bar að höndum ef atvik eru svo ljós að drátturinn torveldar ekki gagnaöflun um atriði sem máli skipta. Einnig segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðisins. Samhljóða ákvæði er nú að finna í 6. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga.

Um tilkynningarfrest slysa samkvæmt þágildandi 28. gr. laga um almannatryggingar er fjallað nánar í reglugerð nr. 356/2005. Ákvæði 3. gr. reglugerðarinnar hljóðar svo:

„Skilyrði þess að fallið sé frá kröfu um að slys sé tilkynnt innan tilkynningarfrests er að fyrir liggi öll nauðsynleg gögn sem varpað geta ljósi á málið, þar með talið gögn frá þeim lækni sem sá slasaða fyrst eftir slys eða þeirri sjúkrastofnun sem hann leitaði fyrst til, svo og gögn um fyrra heilsufar slasaða. Jafnframt er skilyrði að fyrir liggi læknisfræðilegt mat á orsakasambandi, þ.e. að unnt sé að meta orsakasamband slyssins og heilsutjóns slasaða.“

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning um slys kæranda þann 13. janúar 2015 og voru þá liðin tæplega tvö ár frá því að það átti sér stað. Frestur til að tilkynna slysið var þá liðinn samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 28. gr. laga um almannatryggingar. Stofnunin synjaði bótaskyldu í málinu á þeirri forsendu að skilyrði undantekningarákvæðis 2. málsl. 2. mgr. 28. gr. laganna væru ekki uppfyllt. Samkvæmt ákvæðinu er heimilt, að nánar tilteknum skilyrðum uppfylltum, að greiða bætur þótt liðið sé meira en ár frá slysi. Undantekningarákvæðið ber að skýra þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Skilyrði þess að vikið sé frá ársfrestinum er að ljóst sé að orsakasamband sé á milli slyss og þess áverka sem sótt er um bætur fyrir, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 356/2005.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur á það sjálfstætt mat hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægileg.

Fyrir liggur að kærandi lenti í bílslysi X og telur hann að einkenni í hægra hné hafi verið að rekja til þess. Samkvæmt sjúkraskrá heilsugæslu leitaði kærandi læknis á slysdegi og var þá staðfest mar á báðum hnjám hans, eymsli voru þar yfir en skoðun að öðru leyti eðlileg. Samkvæmt skoðun á hnjám daginn eftir slysið var ekki aukinn vökvi í hnjálið, krossbönd og hliðlæg liðbönd heil og eymslalaus. Ekki voru merki um liðmánameiðsli og eðlileg hreyfigeta í hnjálið. Kærandi tognaði á hægri ökkla þann X eftir að hafa hrasað og X var hann með einkenni í hægri fæti upp að hné. Ekkert er hins vegar staðfest um einkenni í hné í tengslum við þann áverka. Þá leitaði kærandi læknis X vegna verkja neðarlega í læri og reyndist þá vera með eymsli í vöðvafestu hnésbótarvöðva (hamstring). Sjúkdómsgreiningin var festumein og notað sjúkdómsgreiningarnúmerið [...] sem ekki á við afleiðingar áverka. Kærandi fékk beiðni um sjúkraþjálfun X vegna stoðkerfisvandamála og eftir skoðun þann dag voru staðfest einkenni aftan á læri og í vöðvafestu hnésbótarvöðva. Samkvæmt komunótu X kvartaði kærandi undan verkjum í hægra hné við álag sem höfðu byrjað eftir slysið. Tekin var ákvörðun um að sprauta í hnéð vegna eymsla í sinafestum. Þá segir í komunótu heilsugæslu X að kærandi sé betri af verkjum í hnénu.

Að framangreindu virtu liggur fyrir að kærandi marðist á báðum hnjám í slysinu en skoðun á slysdegi og daginn eftir leiddi ekkert annað í ljós. Þá voru hvorki staðfest einkenni né kvörtun um einkenni í hægra hné fyrr en þann X, sautján mánuðum eftir slysið, en þá voru staðfest eymsli í sinafestum við hnésbót. Ljóst er því að langur tími leið frá slysi áður en kærandi leitaði læknis vegna einkenna í hægra hné. Með vísan til þess sem rakið hefur verið telur úrskurðarnefnd ekki ljóst af gögnum málsins að áverki sá, sem kærandi hlaut í umræddu slysi, hafi verið orsök einkenna hans í hægra hné sem staðfest voru X. Þegar af þeirri ástæðu er að mati nefndarinnar ekki heimilt að beita undantekningarreglu 2. málsl. 2. mgr. 28. gr. laga um almannatryggingar til að falla frá meginreglu 1. mgr. og 1. málsl. 2. mgr. 28. gr. laganna um að tilkynna skuli tafarlaust um slys og í síðasta lagi innan árs frá slysi.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að brýnt hafi verið að kærandi gætti að tilkynningu um slysið og hinn meinta bótaskylda atburð til sjúkratryggingastofnunarinnar til að tryggja að öll atvik væru sem best og tryggilegast upplýst í kjölfar slyssins. Kærandi segir að honum hafi ekki verið kunnugt um tilkynningarskylduna. Úrskurðarnefnd telur hins vegar að það breyti engu við úrlausn þessa máls, enda hafi stofnunin ekki getað aðhafst um málið fyrr en kærandi leitaði til hennar í janúar 2015 en þá voru tæp tvö ár liðin frá slysdegi. Lögum samkvæmt bar kæranda að fylgjast með að tilkynningarskyldu um slysið væri fullnægt, sbr. 3. málsl. 1. mgr. 28. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Kærandi gætti ekki að þessari lagaskyldu og af þeim sökum verður vafi um orsakasamband, sem ekki verður örugglega leyst úr þar sem tæplega tvö ár liðu þar til tilkynnt var um slysið, túlkaður honum í óhag.

Með hliðsjón af því sem rakið hefur verið hér að framan er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði til að beita 2. mgr. 28. gr. þágildandi laga um almannatryggingar og falla frá eins árs tilkynningarfresti séu ekki fyrir hendi í máli þessu. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu og greiðslu bóta úr slysatryggingu almannatrygginga er staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til handa A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir

 

 

Efnisorð

Hafa samband

Ábending / fyrirspurn