Velferðarráðuneytið

Mál nr. 359/2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 359/2015

Miðvikudaginn 22. júní 2016

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins


Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 14. desember 2015, kærði A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. september 2015 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 2. júní 2015. Með örorkumati, dags. 23. september 2015, var umsókn kæranda synjað en henni metinn tímabundinn örorkustyrkur frá 1. ágúst 2015 til 30. september 2017.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 15. desember 2015. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins barst með bréfi, dags. 29. desember 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 4. janúar 2016, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Viðbótargagn, dags. 15. janúar 2016, barst frá kæranda þann 8. febrúar 2016 og var það sent Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að hún verði endurmetin og mál hennar tekið fyrir að nýju hjá Tryggingastofnun ríkisins.

Kærandi telji greinilegt að Tryggingastofnun hafi stuðst við skýrslu B læknis, dags. X. Hún hefði sjálfsagt sjálf komist að sömu niðurstöðu og stofnunin eftir lestur þessa rugls sem komi fram í skýrslunni. Hún hafi orðið algjörlega kjaftstopp við lestur á þvælunni sem frá manninum komi. Hann hafi verið heilar sextán mínútur að komast að þessu öllu saman. Það hafi liðið sextán mínútur frá því hún hafi skakklappast inn á stofu til skoðunarlæknisins þar til hún hafi farið út aftur með stórt spurningamerki á andlitinu. Það megi gjarnan koma fram að skoðunarlæknirinn hafi haft meiri áhuga á launum sambýlismanns  kæranda  en almennu ástandi hennar. Að vísu hafi skoðunarlæknirinn þurft að vinna  upp tíma þar sem hann hafi sjálfur mætt þrjátíu mínútum of seint í boðaðan tíma og ljóst sé að hann hafi ekki heldur gefið sér tíma til þess að lesa þau skjöl sem til séu varðandi mál hennar.

Margar niðurstöður skoðunarlæknis séu hvorki í neinu samræmi við hennar líkamlegu upplifun né heldur í samræmi við áður útkomnar skýrslur sem hana varði. Sem dæmi megi nefna að í skýrslu skoðunarlæknis megi sjá í „stutt sjúkrasaga“ að hann tiltaki að kærandi lýsi verkjum í vinstri ökkla sem komi fram við stöður og gang. Hún kveðist finna verki undir iljum við gang. Seinna í skýrslunni komi fram við liðinn „ganga á jafnsléttu“ að kærandi eigi í engum vandamálum við gang. Kærandi kveðst hins vegar hafa haltrað inn á stofu til skoðunarlæknisins og hann spurt um ástæðu þess að hún haltraði sem hún hafi svarað til að hafi verið ökklinn. Einnig komi fram í skýrslunni varðandi liðina „að teygja sig“, að hún geti lyft báðum handleggjum án vandræða, og varðandi „að lyfta og bera“, að hún eigi í engum vandræðum við lyftur og burð. Hins vegar segi í einkennalýsingu skoðunarlæknis í samantekt á sjúkrasögu hennar að kæranda finnist erfitt að beygja sig og bogra og lyfta þungu. Hún eigi erfitt með að vinna fram fyrir sig og upp fyrir sig. Þá megi sjá í fyrri skýrslum er varði kæranda að hún sé stirð og sums staðar áberandi stirð í X vegna […] brots árið X. Hún hafi aldrei náð að rétta almennilega úr X eftir það brot. Fleira megi finna í skýrslu skoðunarlæknis sem standist ekki. Eins og sjá megi af þessu sé skýrsla skoðunarlæknis hriplek og stundum í andstöðu við sjálfa sig.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að örorkulífeyrir samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar greiðist þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur samkvæmt 19. gr. almannatryggingalaga sé greiddur þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 23. september 2015 hafi legið fyrir læknisvottorð C, dags. X, svör við spurningalista, dags. 1. júní 2015, yfirlit frá VIRK, dags. X, ásamt fylgiskjali, skoðunarskýrsla, dags. 26. ágúst 2015, og umsókn, dags. 2. júní 2015, auk eldri gagna.

Fram komi að kærandi stríði við stoðkerfiseinkenni, lungnasjúkdóm, þunglyndi og fleira. Henni hafi verið metið endurhæfingartímabil frá 1. febrúar 2014 til 31. júlí 2015. Frekari endurhæfing hafi ekki þótt líkleg til að skila aukinni vinnufærni að sinni og því hafi komið til örorkumats.  Við skoðun með tilliti til staðals komi fram að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað, hún geti stundum ekki beygt sig eða kropið til þess að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur, hún geti ekki staðið nema þrjátíu mínútur án þess að ganga um og hún geti ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér. Þá komi geðrænt ástand hennar í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður, geðsveiflur valdi henni óþægindum einhvern hluta dagsins, svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf og hún kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna.

Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt en færni kæranda til almennra starfa hafi talist skert að hluta og henni því metinn örorkustyrkur frá 1. ágúst 2015 til 30. september 2017.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. september 2015, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. ágúst 2015 til 30. september 2017. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin a.m.k. 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn a.m.k. 75% öryrki nái hann a.m.k. sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. X, þar sem fram kemur að sjúkdómsgreiningar kæranda séu sem hér greinir:

„Iljarsinafellstrefjager

Fibromyalgia

Chronic obstructive pulmonary disease, unspecified

Depression nos

Gastritis, unspecified“

Í læknisvottorðinu segir svo um fyrra heilsufar og sjúkrasögu kæranda:

„1. Verkjavandamál tengd fibromyalgiu og plantar fascitis með hælspora (iljarsinafellstrefjageri).

2. COPD

- Mun skárri eftir að hún hætti að reykja en þetta takmarkar þónokkuð hreyfigetu, getur gengið 100-200m hægt án þess að hvíla sig ef það er logn. Á erfitt með gang upp tröppur eða að ganga úti í hvassviðri.

- Tekur seretide og Spiriva púst vegna þessa

3. Magabólgur og Barrett´s vélinda

- Tekur Esomeprazole

4. Þunglyndi

-Greint í kjölfar verkjavandamála, upplifði frustration vegna hreyfiskerðingarinnar sem hún upplifði.

-Líður mun betur núna, tekur Citalopram 20mg x 1

[…]

Greindist með vefjagigt hjá D (sérfr. í gigtarlækningum) árið X og hafði þá verið að glíma við stoðkerfisverki víðsvegar um líkamann, þreytu og svefntruflanir í X ár. Helst hafði hún upplifað slæma verki undir il beggja vegna sem gerðu henni mjög erfitt með gang, sérstaklega við að stíga fast niður (álitið plantar fascitis og plantal fascial fibromatosis). Gerðu alla vinnu sem krefst nokkurs konar álags eða gangs mjög þreytandi og erfiða. Var á þessum tíma að vinna í E.

Sett var inn meðferð með Amitryptiline og Paratabs retard á þessum tíma. Hið síðarnefnda sló aðeins á verki en alls ekki nóg. Þolir illa NSAID lyf, fær slæma magaverki og niðurgang.

Síðan þá hefur gangur verkjavandamála og svefntruflana verið sveiflukenndur, og er þónokkur dagamunur á ástandinu. A hætti að vinna í E snemma árið X og fór í þjónustu hjá VIRK Starfsendurhæfingarsjóði í X. Þar fór hún m.a. í sjúkraþjálfun og fékk þá fyrst endurhæfingarlífeyri.

Innlögð á F til endurhæfingar í tvö skipti, fyrst tvær vikur í X og síðar 6 vikur í X. Hún lætur vel af dvöl sinni þar, hætti að reykja með hjálp Champix og fannst hún styrkjast en áfram viðvarandi verkjavandamál og samkvæmt læknabréfi G (sérfr. í heimilis- og endurhæfingarlækningum) eftir dvöl hennar á F fannst honum fýsilegt að reyna e-s konar hlutastarf áður en sótt væri um örorku. Hún reyndi þá að vinna hlutastarf þrjá daga vikunnar milli kl. 10 og 12 [...]. Hún lætur vel af vinnunni en upplifði oft í kjölfar vaktanna mikla þreytu og mikla verki í fótum. Hefur náð að halda sér frá reykingum síðan í innlögninni á F.

Varðandi stöðuna núna upplifir hún slæma verki í báðum fótum sem aukast við gang á hörðu undirlagi. Innlegg hafa ekki hjálpað sem skyldi. Glímir áfram við þrekleysi og stundum erfiðleika við svefn. Einnig með stoðkerfisverki víðsvegar um líkamann, þ.á.m. hendur, úlnliði, bak, hné sem versna við líkamlegt álag. Hún segir þær æfingar sem henni hafa verið kenndar í sjúkraþjálfun hjálpa þónokkuð til en hún þarf að vinna að því á hverjum degi til að halda verkjunum að eitthverju leyti niðri.

Glímir líka við offitu sem hún segist reyna að sporna við með breytingum á mataræði. Hefur ekki reykt tóbak síðan í X.

Vegna þessa er erfitt að sjá fram á að hún geti unnið til að framfleyta sér nægilega.

A segir heilsufar sitt hafa verið gott fram að byrjun verkjavandamála sinna árið X. Gat unnið tiltölulega líkamlega erfiða vinnu [...] án vandamála og hafði gert það samfleytt frá X. Byrjaði að reykja sígarettur X ára og var farin að finna fyrir hósta og mæði án þess að hafa verið greind með lungnaþembu.“

Um skoðun á kæranda þann X segir svo í vottorðinu:

Lífsmörk í hvíld:

Púls 64slög/mín, BÞ 130/90, súrefnismettun 93-95%

Hæð Xcm og þyngd Xkg. (BMI 37,3)

Stoðkerfi:

Við skoðun á stoðkerfi haltrar hún lítillega við gang, en verkir í vi. ökkla eru að trufla hana mest í dag. Lítillega óstöðugt göngulag, annars eðl. Hún hefur eðlilega hreyfigetu um háls en er með eymsli yfir öllum hálshrygg og trapezius vöðva báðu megin. Hreyfing um axlarliði eðlileg hæ. megin en aðeins skert abductio vi. megin (er með sögu um gamalt humerus brot þar). Eðlileg hreyfigeta í handleggjum og fingrum..

Stirð í baki, en met hreyfigetu um lendhrygg innan eðlilegra marka, þ.e. að beygja sig fram og aftur til hliða. Hugsanlega skerðing um rotation um hrygg. Er aum yfir sacrolíaca svæði og paraspinal vöðvum.

Hreyfigeta um bæði hné eðl, en finnur fyrir verk við fulla flexio um vi. hné. Við skoðun á fótum sést að metatarsal höfuðin eru niðurstæð á tábergi beggja fóta. Eymsli eru undir metatarsal hausum á báðum fótum og verulega aum á neðanverðu hælbeini báðu megin. Pes planovalgus báðu megin.

Hjarta- og lungnaskoðun:

Eðlilegir hjartatónar, S1 og S2 án auka- eða óhljóða við hjartahlustun. Lungu hlustast hrein með vægt lengdri útöndun. PEF mælist 300 (eðl fyrir hana væri ca. 380)

Kviðskoðun:

Mjúkur kviður án eymsla f. utan væg þreifieymsli yfir RUQ.“

Í athugasemdum læknisvottorðsins segir svo:

„A hefur gengið í gegnum tvær endurhæfingarinnlagnir og reynt að vinna hlutastarf með hjálp VIRK. Þrátt fyrir að þær æfingar sem hún hefur lært í endurhæfingunni hjálpi henni að e-u leyti eru ofangreind vandamál stór hindrun að því að hún geti sinnt vinnu án þess að henni hraki verulega m.t.t. verkja og þrekleysis.“

Einnig liggur fyrir starfsgetumat frá VIRK, dags. X. Í niðurstöðu sérfræðings segir svo:

„Undirritaður hefur kynnt sér gögn A, átt við hana viðtal og skoðað og telur hér augljóslega á ferðinni þungavinnukonu með mikla reynslu í [...]. Virðist vera sjálfstæð. Hún er slitin í stoðkerfi. Andlega hraust og það eru stoðkerfisvandamál sem standa henni fyrir þrifum á vinnumarkaði.

Staðan í dag og horfur:

Ástandið telst stöðugt, þ.e. ekki er að vænta stærri eða mikilla breytinga á næstu árum og hvað varðar tiltök hjá VIRK sér undirritaður ekki að frekari stuðningur muni breyta nokkru með vinnugetu eða endurkomu A á vinnumarkað og því rétt að lúka starfsendurhæfingu.

Möguleg störf á vinnumarkaði m.t.t. styrkleika og hindrana:

Um að ræða ýmis störf þar sem verða að telja rétt hreyfanleg vinna, má vera stuðningur við aðra bæði eldri og yngri. Vinna í litlu eldhúsi, vinna við létt þrif eða afgreiðslu.

Starfsgeta miðað við ofantalin störf 50%.

Undirritaður vill telja að vinnugeta A til fyrri starfa í [...] sé engin en á ofangreindum vinnustað eða við ofangreinda vinnu ætti hún möguleika á hálfu starfi. Ekki eru líkur á að starfsgeta muni aukast meira er frá líður. E.t.v. mætti bæta stöðu A með markvissari notkun bólgueyðandi lyfja (NSAID).“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, dags. 1. júní 2015, sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að sitja á stól svarar hún þannig að hún geti ekki setið lengi vegna verkja í baki og mjöðm. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi  í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að hún eigi erfitt með að standa upp vegna stirðleika. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa svarar hún þannig að hún eigi erfitt með að krjúpa og bogra. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún geti ekki staðið í langan tíma í einu vegna verkja í fótum, iljum og ökklum. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum við að ganga á jafnsléttu svarar hún þannig að hún geti ekki gengið lengri leiðir því hún sé aldrei verkjalaus. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að ganga upp og niður stiga þannig að hún fái verki í hnén og ökklana auk þess sem hún mæðist fljótt vegna lungnaþembunnar. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum svarar hún þannig að hún eigi erfitt með að teygja sig upp vegna verkja í mjóhrygg. Hún sé með jafnvægisleysi þegar hún beygi sig fram. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að sé hún með mikið í innkaupapoka taki það á og hún fái verki í axlir og mjóhrygg. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að etja neitandi.

Skýrsla B skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann X. Samkvæmt skýrslunni telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki setið nema tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Hún geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Hún geti ekki staðið nema þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Þá geti kærandi ekki gengið upp og niður stiga milli hæða án þess að halda sér. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðrænt ástand hennar komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður. Geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Þá kvíði kærandi því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Í rúmum meðalholdum. Almennt stirð í hreyfingum. Stirð að standa upp. Gengur óhölt. Beygir sig og bograr með vissum erfiðleikum. Hreyfi og þreifieymsli í mjóbaki. Eymsli víða í líkamanum, hálsi og herðum. Axlahreyfingar fríar, óhindraðar, ekki festumein. Skoðun á grip- og ganglimum eðlileg, eymsli þó undir iljum. Taugaskoðun eðlileg.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Fyrst og fremst kvíðaröskun.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur engin stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Þá metur skoðunarlæknir það svo að kærandi geti ekki gengið upp og niður stiga milli hæða án þess að halda sér. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Samtals er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til tólf stiga samkvæmt örorkustaðli. Að mati læknis er andleg færniskerðing kæranda sú að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá metur skoðunarlæknir það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til  fjögurra stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda a.m.k. 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að nokkurs misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á líkamlegri færni kæranda. Það er mat skoðunarlæknis samkvæmt skoðunarskýrslu að kærandi eigi í engum vandamálum við gang á jafnsléttu. Í rökstuðningi fyrir því svari skoðunarlæknis segir hann það byggt á læknisfræðilegum gögnum, viðtali og skoðun. Hins vegar segir í læknisvottorði C, dags. X, um fyrra heilsufar kæranda að hún sé með lungnaþembu (COPD) en hún sé mun skárri eftir að hún hætti að reykja. Þetta takmarki þónokkuð hreyfigetu kæranda, hún geti gengið 100-200 metra hægt án þess að hvíla sig ef það sé logn. Í starfsgetumati VIRK, dags. X, segir kærandi aðspurð um athafnir dagsins að hún sé yfirleitt komin á fætur um níu leytið á morgnana og þá fari hún út að ganga með hundana. Hún gangi í um 45 mínútur á dag, flest alla daga. Hins vegar kemur ekki fram í starfsgetumatinu hvort kærandi sé fær um að ganga svo lengi án þess að taka sér reglulega hlé á göngunni. Úrskurðarnefndin telur mögulegt með hliðsjón af framangreindu að kærandi eigi í vandamálum með gang á jafnsléttu. Ef fallist yrði á að kærandi geti ekki gengið nema 200 metra án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi, líkt og fram kemur í fyrrgreindu læknisvottorði C, fengi hún sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Hins vegar fengi kærandi þá ekki stig fyrir þáttinn „að ganga í stiga“ þar sem ekki eru gefin stig bæði fyrir þættina „að ganga á jafnsléttu“ og „að ganga í stiga“ samkvæmt staðlinum heldur er valinn sá þáttur sem gefur fleiri stig. Kærandi fengi því samtals sextán stig vegna líkamlegrar færniskerðingar og uppfyllti læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Með hliðsjón af framangreindu misræmi er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki verði hjá því komist að nýtt mat fari fram á örorku kæranda. Er æskilegt að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess sem misræmið lýtur að. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfylli skilyrði örorkulífeyris. Af framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Tryggingastofnunar úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir

 

Efnisorð

Hafa samband

Ábending / fyrirspurn