Úrskurður nr. 20/2022

Úrskurður 20/2022

Mánudaginn 3. október 2022 var í heilbrigðisráðuneytinu kveðinn upp svohljóðandi

Ú R S K U R Ð U R

Með kæru, sem barst ráðuneytinu þann 13. janúar 2022, kærði [...] (hér eftir kærandi), málsmeðferð embættis landlæknis í kvörtunarmáli sem lauk með útgáfu álits, dags. 14. október 2021.

Kærandi krefst þess aðallega að álit embættis landlæknis í málinu verði ógild og að því verði vísað aftur til embættisins til löglegrar málsmeðferðar. Til vara er þess krafist að ráðuneytið felli úr gildi einstaka þætti í áliti embættis landlæknis og eftir atvikum endurskoði og breyti niðurstöðu þeirra til samræmis við sjónarmið kæranda sem fram koma í kæru.

Málið er kært á grundvelli 6. mgr. 12. gr. laga nr. 41/2007, um landlækni og lýðheilsu, og barst kæra innan kærufrests.

I. Málavextir og málsmeðferð ráðuneytisins.

Atvik málsins eru þau að þann 17. apríl 2018 kvörtuðu aðstandendur [...] (hér eftir A), til landlæknis vegna meintra mistaka og vanrækslu sem þau töldu að hefðu átt sér stað við veitingu heilbrigðisþjónustu á hjúkrunarheimilinu X, sem starfrækt er af kæranda. Varðar kvörtunin veitingu heilbrigðisþjónustu á X frá því að A flutti þangað þar til hann lést þann [...] desember 2017 á Landspítala, eftir að hafa verið lagður inn [...] dögum áður. Töldu aðstandendur A að alvarleg vanræksla hefði átt sér stað í tengslum við lyfjagjöf, hjúkrun og næringu frá ágúst 2016 til desember 2017. Ýmist hefði gleymst að gefa A lyf eða hafa þau í réttu formi, auk þess sem lyfjagjöf hefði dregist úr hófi. Þá hefði A ítrekað sætt ólöglegri lyfjaþvingun.

Byggðu aðstandendur A einnig á því að alvarleg vanræksla hefði orðið eftir að A hefði fallið þann 29. nóvember 2017. Hann hafi ekki verið fluttur á bráðamóttöku Landspítala heldur legið sárkvalinn í tvo sólarhringa áður en hann hafi verið fluttur, að kröfu aðstandenda, þann 1. desember 2017 á spítala. Í ljós hafi komið að A hafi verið mjaðmagrindarbrotinn og hafi hann látist af afleiðingum slyssins. Töldu aðstandendur jafnframt að A hefði verið sýnd ótilhlýðileg framkoma með því að vista hann í öðru og mun lakara rými en honum og aðstandendum hafði verið sýnt við skoðun heimilisins. Til að mynda hafi ekki verið staðið við loforð um tilgreindan næringardrykk og illa staðið að útfærslu matar og drykkjar handa A.

Við meðferð málsins aflaði embætti landlæknis umsagnar óháðs sérfræðings, [...], sérfræðings í endurhæfingu og heimilislækningum, en umsögnin er dagsett þann 10. maí 2020. Í áliti landlæknis var komist að þeirri niðurstöðu að mistök hefðu átt sér stað varðandi lyfjagjöf, en fyrirkomulag lyfjafyrirmæla hefði verið ófullnægjandi. Þá hefðu fyrirmælum og ráðleggingum um lyfjagjafir ekki verið fylgt. Aukalyfjaskammtar hafi endurtekið verið gefnir án fyrirmæla þrátt fyrir ábendingar um oflyfjun. Taldi embættið einnig að mistök hefðu átt sér vegna fyrrgreinds falls, en greining á lærleggsbroti hefði verið ófullnægjandi. Þá hefði starfsfólk X vanrækt að bregðast eðlilega við versnandi ástandi A eftir fallið. Að mati embættisins hafi starfsfólk enn fremur vanrækt að hafa eftirlit með og fylgja eftir næringu og næringarástandi A. Komst embætti landlæknis að þeirri niðurstöðu að um alvarleg mistök og vanrækslu hefði verið að ræða á hjúkrunarheimilinu við veitingu heilbrigðisþjónustu í tilviki A. Verður niðurstöðu embættisins gerð nánari skil í kafla V. í úrskurðinum.

Kæra í málinu var send embætti landlæknis til umsagnar, en umsögn barst með bréfi, dags. 28. mars 2022. Kæranda var veitt færi á að tjá sig um umsögnina og bárust athugasemdir þann 6. maí sl. Lauk þá gagnaöflun og var málið tekið til úrskurðar.

II. Málsástæður og lagarök kæranda.

Kærandi byggir á því að vafi leiki á því hvort taka beri kvörtun aðstandenda látins sjúklings til meðferðar á grundvelli 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu, enda verði ekki annað séð en að ákvæðið sé skýrt um það hverjir megi leggja fram kvörtun. Að óbreyttum lögum geti slík mál fremur fallið undir þau ákvæði laganna sem varði eftirlitsmál, en það sé á valdi ráðuneytisins að skera úr um það. Telur kærandi að í ljósi þessa beri að ógilda málsmeðferðina og vísa málinu aftur til löglegrar meðferðar hjá embætti landlæknis.

Í kæru mótmælir kærandi umfjöllun í áliti embættis landlæknis um að fyrirkomulag lyfjafyrirmæla hafi verið ófullnægjandi og falið í sér mistök. Byggir kærandi á því að málsmeðferð embættis landlæknis, sem hafi verið grundvöllur fyrir þessari niðurstöðu, hafi verið ábótavant. Hafi verulega skort á að embættið hafi hagað meðferð málsins í samræmi við 10., 12. og 13. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Hvað varðar niðurstöðu um að lyfjaskammtar hafi endurtekið verið gefnir þrátt fyrir ábendingar um oflyfjan byggir kærandi á því að álit embættis landlæknis og umsögn [...] beri ekki saman í verulegum atriðum. Í umsögn [...] hafi hann komist að þeirri niðurstöðu að hvorki hafi verið um mistök né vanrækslu að ræða af hálfu kæranda að því er varðar lyfjagjafir til A. Vegna þessa hafi kærandi ekki talið ástæðu til að svara þeim þætti sérstaklega í bréfi til embættisins í nóvember 2019.

Telur kærandi að embætti landlæknis hafi ekki gætt að málsmeðferðarreglum í tengslum við framangreinda þætti og að það sé umhugsunarefni hvernig embættið hafi komist að niðurstöðu í þessu sambandi. Embætti landlæknis hafi litið framhjá afstöðu óháðs sérfræðings án þess að skoðun, athugun eða sérfræðilegt mat hafi farið fram hjá embættinu. Telur kærandi að embættið hafi ekki hagað málsmeðferðinni í samræmi við 10. eða 12. gr. stjórnsýslulaga. Hafi einnig verið sérstök ástæða til að veita kæranda andmælarétt í ljósi þeirrar afstöðu að leggja umsögn sérfræðingsins ekki til grundvallar að framangreindu leyti. Kveður kærandi að í tengslum við meðferð A hafi margsinnis verið reynt að ná sambandi við sérfræðilækni þann sem hafi haft hann til meðferðar, en hann sé hvorki starfsmaður kæranda né Y. Sé ekki hægt að meta það kæranda til áfellis, enda hafi hann gert það sem í hans valdi hafi staðið til að tryggja aðkomu hlutaðeigandi sérfræðings að læknisþjónustu A.

Víkur kærandi næst að niðurstöðu embættis landlæknis um mistök í tengslum við greiningu á lærleggsbroti A. Fram kemur að A hafi hnigið niður þann 29. nóvember 2017 en að í málinu hafi verið rætt um „fall“. Kærandi hafi kallað til lækni strax eftir atvikið, óskað eftir skoðun á A og álits á viðeigandi viðbrögðum. Læknir á vegum Y ehf. hafi framkvæmt skoðun og gefið álit á þá leið að ekki væri um brot að ræða. Hafi kærandi lagt það mat til grundvallar næstu skrefum. Rekur kærandi umfjöllun í áliti embættis landlæknis í þessu sambandi, þar sem segi að lækninum hafi mistekist að greina brotið. Segir í kæru að kærandi sé mjög meðvitaður um þær skyldur sem hvíli á honum á grundvelli samnings við Sjúkratryggingar Íslands. Þrátt fyrir hina ríku ábyrgð kæranda gagnvart starfsemi X sé það mat kæranda að þegar komi að veitingu heilbrigðisþjónustu og eftir könnun á því hvort mistök eða vanræksla hafi átt sér stað hljóti slík könnun að beinast að heilbrigðisstarfsmönnum sem veittu þjónustuna og eftir atvikum vinnuveitendum þeirra.

Í tilviki kæranda sé staðan sú að verksamningur sé í gildi við Y ehf. um læknaþjónustu hjá kæranda. Eðli málsins samkvæmt beri heilbrigðisstarfsmenn ábyrgð á framkvæmd starfa sinna og eftir atvikum vinnuveitendur þeirra. Sú ábyrgð sé í samræmi við fyrirmæli í kröfulýsingu Sjúkratrygginga Íslands um starfsemi hjúkrunarheimila. Í verkefnum sem læknar Y ehf. sinni í þágu X séu þeir sjálfstæðir og beri sérfræðiábyrgð sem slíkir. Embætti landlæknis kjósi hins vegar að horfa algjörlega framhjá þessu atriði og leggi ábyrgð á mögulegum mistökum læknis alfarið á kæranda. Byggir kærandi einnig á því að það sem geri meðferð embættisins enn ámælisverðari sé að ekkert liggi fyrir um að leitað hafi verið eftir afstöðu hlutaðeigandi læknis eða Y um atvik máls og þeim veitt færi á að tjá sig um málavexti. Það sé afstaða kæranda að starfsfólk hans hafi brugðist réttilega við í kjölfar atviksins þann 29. nóvember 2017. Möguleg mistök læknis Y við greiningu gefi ekki tilefni til áfellis á hendur kæranda eða starfsfólki hans enda hafi viðbrögð þeirra verið rétt í einu og öllu. Verklegsreglum hafi verið fylgt í hvívetna sem og mati læknis Y. Hafi embætti landlæknis þannig verið rétt að beina sjónum sínum að umræddum lækni og eftir atvikum Y. Með því hefði þeim aðilum verið veittur kostur á að leiða hið sanna og rétta í ljós og um leið gæta réttar síns. Rannsókn málsins hafi þannig verið verulega ábótavant og ekki í samræmi við 10. gr. stjórnsýslulaga. Þessum hluta málsins hafi ranglega verið beint að kæranda sem geti varla talist réttur aðili í skilningi stjórnsýslulaga.

Kærandi fjallar í framhaldinu um niðurstöðu embættis landlæknis um að starfsfólk kæranda hafi sýnt af sér vanrækslu eftir fyrrgreint atvik þann 29. nóvember 2017. Í álitinu segi m.a. að starfsfólk við umönnun A hafi vanrækt að bregðast eðlilega við breytingu á ástandi hans með því að kanna ekki eða láta ekki kanna hugsanlegar orsakir versnandi ástands. Mótmælir kærandi staðhæfingum í áliti embættisins sem röngum og órökstuddum, auk þess sem gögn málsins beri þeim staðhæfingum annan vitnisburð. Starfsfólk hafi kallað lækni til þegar í stað og fyrirmælum hans fylgt varðandi frekari meðferð. Ekki sé óeðlilegt að aðrir heilbrigðisstarfsmenn hafi lagt trúnað á faglegt mat læknis og ekki haft tilefni til að draga skoðun hans á A í efa eða endurmeta ástand hans. Eins og atvikum málsins er háttað verði með engu móti hægt að saka hlutaðeigandi starfsmenn um vanrækslu. Óháður sérfræðingur hafi sagt mistökin liggja hjá lækninum en að ekki hafi verið við hjúkrunarfólk að sakast í þessu tilviki. Telur kærandi að niðurstaða embættis landlæknis hafi ekki verið byggð á sérstakri skoðun, athugun eða sérfræðilegu mati. Þá sé afstaða embættisins órökstudd með öllu þrátt fyrir skyldu um annað. Verði ekki séð að embætti landlæknis hafi hagað meðferð málsins í samræmi við rannsóknarreglu stjórnsýslulaga. Þá hafi embættið ekki gætt málefnalegra sjónarmiða eða meðalhófs, ásamt því sem veita hefði átt kæranda andmælarétt í ljósi þess að það hygðist ekki leggja umsögn óháðs sérfræðings til grundvallar í þessu sambandi.

Vegna niðurstöðu embættisins um næringu og næringarástand A kveður kærandi að óháður sérfræðingur hafi ekki gert sérstakar athugasemdir vegna breytinga kæranda á næringardrykkjum til heimilisfólks. Vakni sú spurning af hverju embættið líti framhjá umsögn óháðs sérfræðings og það án þess að nokkuð liggi fyrir um að embættið hafi sjálft framkvæmd sérstaka skoðun eða samanburð á næringardrykkjum. Vísar kærandi jafnframt til 13. gr. stjórnsýslulaga um andmælarétt. Kærandi byggir á því að starfsfólk hafi næringarinntöku vel eftir. Það sé athyglisvert að embætti landlæknis kjósi að líta algjörlega framhjá því að A hafi þyngst verulega fyrstu mánuðina eftir að hann hafi komið í X. Í tengslum við meðferð málsins hefði verið brýnt að embætti landlæknis hlutaðist til um að kanna ástæður þyngdartaps A þegar liðið hafi á dvölina í X en að engin skoðun eða sérfræðilegt mat hafi farið fram á ástæðum þess. Bendir kærandi á að þyngdartap sé algengur fylgikvilli þeirra sjúkdóma sem hafi hrjáð A. Byggir kærandi á því að embætti landlæknis hafi brotið gegn rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga í þessu sambandi. Hvað varðar niðurstöðu um önnur atriði sem embætti landlæknis hafi talið ámælisverð, svo sem mistök við að byggja upp traust og gott meðferðarsamband við aðstandendur A og skort hafi á að virkt samráð hafi verið haft við sérfræðing í taugasjúkdómum, kveður kærandi að starfsfólk hans hafi lagt sig fram við að byggja upp gott meðferðarsamband en í tilviki þessu hafi það ekki tekist. Þá hafi reynst örðugt að fá sérfræðing til ráðgjafar í því tilviki A. 

Kærandi byggir á því að verulegir annmarkar hafi verið á málsmeðferð embættis landlæknis í málinu. Vísar kærandi til fyrri sjónarmiða um andmælarétt þegar embættið hafi vikið frá áliti óháðs sérfræðings. Með því að veita kæranda andmælarétt hefði verið mögulegt að benda embætti landlæknis á hina augljósu og verulegu annmarka sem hafi verið á málsmeðferðinni og faglegu mati embættisins áður en álitið hafi verið gefið út. Þá sé með engu móti hægt að sjá hverjar forsendur álits embættisins séu þar sem allan rökstuðning skorti.

III. Málsástæður og lagarök embættis landlæknis.

Í umsögn embættis landlæknis er fjallað um eftirlitshlutverk embættis landlæknis í tengslum við kvörtunarmál á grundvelli 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu. Geti rannsókn kvörtunar og útgáfa álits á grundvelli ákvæðisins t.a.m. orðið til þess að heilbrigðisstarfsmaður sæti viðurlögum á grundvelli III. kafla laganna. Við meðferð kvartanamála sé mikilvægt, í þágu rannsóknar, að svör og sjónarmið vegna veittrar heilbrigðisþjónustu komi frá faglegum stjórnendum sem bera faglega ábyrgð á þeirri þjónustu sem undir þá heyrir, sem og frá þeim heilbrigðisstarfsmönnum sem mál varðar. Í málum sem þessum sé fjallað um viðkvæmar heilsufarsupplýsingar sem og upplýsingar úr sjúkraskrá sjúklinga. Heilbrigðisstarfsmenn og faglegir stjórnendur hafi heimildir til aðgangs að slíkum upplýsingum á grundvelli laga um sjúkraskrár og á þeim ríki trúnaður og þagnarskylda. Ekki komi fram í kæru hvernig tilefni kærunnar beri að, þ.e. hvort faglegir stjórnendur yfir læknisþjónustu og umönnun séu sammála um kæruna. Í ljósi framangreinds sé einnig matsatriði hvernig aðkoma framkvæmdastjóra, sem ekki sé heilbrigðisstarfsmaður og beri því ekki faglega ábyrgð, eigi að vera, t.a.m. hvort ákvörðun um kæru sé borin undir stjórn kæranda.

Telur embætti landlæknis það álitamál hvort slíkt samræmist kröfum um friðhelgi viðkvæmra persónuupplýsinga íbúa á hjúkrunarheimilinu. Þá komi ekki fram hvort Y ehf. hafi upplýsingar um kæruatriðin og hver aðkoma þeirra sé að kærunni. Leggur embættið í hendur ráðuneytisins að meta framangreind álitamál um aðild. Í umfjöllun um kröfur kæranda tekur embætti landlæknis fram að ráðuneytinu sé ekki unnt að taka til skoðunar þann hluta kæru sem lýtur að efnislegri niðurstöðu eða læknisfræðilegu mati embættis landlæknis. Skoðun ráðuneytisins lúti aðeins að því hvort embætti landlæknis hafi gætt málsmeðferðarreglna stjórnsýslulaga og laga um landlækni og lýðheilsu. Fer embættið fram á að varakröfu kæranda verði vísað frá ráðuneytinu.

Vegna málsástæðna kæranda um að ákvæði 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu veiti aðstandendum ekki skýran rétt til að bera fram kvörtun bendir embætti landlæknis á að verklagi hafi verið breytt á vormánuðum 2019 vegna athugasemda látinna einstaklinga. Vísar embættið til úrskurða velferðarráðuneytisins nr. 2/2017 og 2/2019, sem og álits umboðsmanns Alþingis í máli F0053/2015, í þessu sambandi. Í umsögn embættis landlæknis segir að aðstandandi látins sjúklings verði aðili málsins í samræmi við reglur stjórnsýsluréttar. Hins vegar verði að meta í hvert sinn, með vísan til 15.-17. gr. stjórnsýslulaga um upplýsingarétt, hvort aðstandendur skuli fá aðgang án takmörkunar að viðkvæmum heilsufarsupplýsingum. Eigi hið sama við um aðgang þessara aðila að áliti landlæknis án takmörkunar. Vísar embætti landlæknis einnig til 15. gr. laga um sjúkraskrár um aðgang að sjúkraskrá látins sjúklings. Fram kemur að landlæknir hafi óskað eftir því að ákvæði 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu yrði endurskoðað og að skýrt yrði betur í hvaða tilvikum kvartanir frá öðrum en sjúklingi sjálfum skyldu teknar til efnislegrar meðferðar. Eins og áður greini hafi embættið breytt verklagi sínu árið 2019 hvað varðar kvartanir frá aðstandendum látins ættingja. Er það mat embættisins að það gagnsæi sem skapist þegar aðstandendur látinna einstaklinga verði aðilar máls sé mikilvægur þáttur í að skapa gagnsæi í stjórnsýslu, efla traust til heilbrigðiskerfisins og skapa öryggismenningu.

Í tengslum við niðurstöðu embættisins um að mistök hafi verið að ræða vegna lyfjagjöf þrátt fyrir ábendingar um oflyfjan segir að embættið hafi komist að niðurstöðu í málinu eftir umfangsmikla rannsókn þar sem m.a. hafi legið fyrir greinargerð X, sjúkragögn sjúklings, umsögn óháðs sérfræðings sem og niðurstaða úttektar á X. Bendir embætti landlæknis á að í bréfi X til embættisins þann 17. september 2018 hafi komið fram að þau mstök hefðu verið gerð að kæranda hefði þrívegis verið gefin 1/4 af 25. mgr. Clozapin umfram fyrirmæli. Þá hafi komið fram í bréfi X til embættisins þann 16. desember 2019 að um frávik hafi verið að ræða varðandi lyfjaskömmtun sem rekja hafi mátt til mannlegra mistaka. Stendur embætti landlæknis við þá niðurstöðu að um mistök hafi verið að ræða þar sem auka lyfjaskammtar hafi endurtekið verið gefnir A án fyrirmæla þrátt fyrir ábendingar um oflyfjan. Hafi X viðurkennt mistökin í greinargerðum sínum til embættis landlæknis. Í umfjöllun um umsögn óháðs sérfræðings kveður embætti landlæknis að ákvæði 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu mæli ekki fyrir um að umsögn óháðs sérfræðings sé bindandi fyrir embættið. Embættinu sé ætlað, lögum samkvæmt, að leggja sjálfstætt efnislegt mat á mál þótt leitað sé umsagnar óháðs sérfræðings. Byggir embættið á því að þeir sérfræðingar, ásamt landlækni, sem hafi komið að rannsókn embættisins í málinu búi yfir fullnægjandi sérþekkingu til að leggja mat á málið. Skipti máli að unnt sé að upplýsa málið með fullnægjandi hætti.

Að því er varðar málsástæður kæranda um að andmælaréttar hafi ekki verið gætt þegar embætti landlæknis hafi vikið frá niðurstöðu óháðs sérfræðings byggir embættið á því að kærandi geri aðeins athugasemdir við að álit embættisins hafi ekki verið borið undir kæranda áður en það hafi verið gefið út. Telur embættið að í andmælarétti aðila máls felist ekki að upplýsa um ákvörðun eða álit landlæknis áður en það er birt. Í málinu hafi legið fyrir greinargerðir X og upplýsingar í sjúkragögnum, en augljóst sé að andmælaréttar hafi verið gætt með fullnægjandi hætti alla málsmeðferðina. Vegna málsástæðu kæranda um erfiðleika við að ná sambandi við sérfræðilækni segir embættið að fjölskylda A hafi ekki átt í erfiðleikum með að ná sambandi við umræddan lækni. Þá vísar embættið til 5. mgr. 13. gr. laga um heilbrigðisstarfsmenn um að heilbrigðisstarfsmaður skuli leita eftir aðstoð eða vísa sjúklingi til annars heilbrigðisstarfsmanns eftir því sem nauðsynlegt og mögulegt er, svo sem ef hann elur sig ekki geta veitt honum viðeigandi heilbrigðisþjónustu.

Fjallar embættið í framhaldinu um málsástæður kæranda er lúta að því að Y ehf. annist læknisþjónustu á X og að embættið hafi lagt ábyrgð á mögulegum mistökum læknis alfarið á hendur kæranda. Kærandi telji að embættinu hafi borið að beina málinu einnig að lækni Y ehf. og eftir atvikum félaginu, en embættið hafi ekki leitað eftir afstöðu umræddra aðila. Í umsögninni gerir embætti landlæknis alvarlegar athugasemdir við þessi atriði kærunnar. Kemur fram að það sé skylda hjúkrunarheimilisins að sjá íbúum fyrir nauðsynlegri læknisþjónustu. Hvort sem læknir sé launþegi eða verktaki sé þjónustan á ábyrgð X. Y ehf. beri ábyrgð á að fullnægjandi læknisþjónusta sé veitt í samræmi við fyrirliggjandi verksamning en rekstraraðili hafi eftirlit með því að svo sé, líkt og fram komi í samningnum. Byggir embætti landlæknis á því að samningur kæranda við Y leiði ekki til þess að færa ábyrgð á veitingu heilbrigðisþjónustu á X yfir á Y ehf.

Telur embættið að ef kvartað sé undan heilbrigðisþjónustu á X sé það á ábyrgð hjúkrunarheimilisins að svara fyrir slíkt og tryggja að viðkomandi heilbrigðisstarfsmenn fái tækifæri til að tjá sig. Er það mat embættisins að sjónarmið í kæru séu alvarleg og mikilvægt að þau verði endurskoðuð með hagsmuni sjúklinga og öryggi heilbrigðisþjónustunnar í huga. Hvað varðar skoðun eftir að ástand A fór versnandi í lok nóvember 2017 gáfu klínísk einkenni til þess að bregðast hefði þurft við fyrr en gert hafi verið. Hafnar embætti landlæknis því með öllu að brotið hafi verið gegn rannsóknarreglu eða andmælarétti kæranda við meðferð málsins. Í kvörtun hafi verið kvartað undan X og fimm heilbrigðisstarfsmenn nafngreindir, þ.e. hjúkrunarfræðingar og læknar. Embættið hafi beint samskiptum sínum að X og óskað eftir afstöðu þess heilbrigðisstarfsfólks sem tilgreint hafi verið í kvörtun. Hafi embættið ítrekað það í bréfi til X þann 18. september 2019. Í svari framkvæmdastjóra kæranda frá 3. október 2019 segi að margir heilbrigðisstarfsmenn hafi komið að undirbúningi þess og svörin einnig endurspeglað afstöðu þeirra.

Segir í umsögninni að í kjölfar kærunnar hafi embættið verið í samskiptum við Y til að ganga úr skugga um að félaginu, og þeim læknum sem hafi komið að A og kvartað hafi verið undan, hafi raunverulega verið kynnt kvörtunin og málsgögn og gefið færi á að koma að sínum athugasemdum og sjónarmiðum í samræmi við andmælareglu stjórnsýslulaga, sem og til að tryggja rannsókn á málinu. Í tölvupósti frá framkvæmdastjóra kæranda til embættis landlæknis þann 23. febrúar 2022 hafi komið fram að Y hafi haft fulla aðkomu að málinu allt frá upphafi og fengið öll gögn ásamt því að lesa yfir svör kæranda í málinu. Segir í umsögn embættis landlæknis að D, læknir hjá Y, hafi staðfest að hann og F læknir hafi verið upplýstir um kvörtunina og fengið afrit af öllum málsgögnum við meðferð málsins. Þeir hafi komið því á framfæri við embættið, í kjölfar þess að athygli þeirra hafi verið vakin á upplýsingum úr kæru kæranda, að þeir kjósi að leggja fram greinargerð. Gerir embættið athugasemd við að þeir hafi ekki komið fram með sínar greinargerðir í málsmeðferðinni en vilji gera það löngu eftir að álit embættisins sé gefið út. Með vísan til framangreinds vísar embættið því að bug að ákvæðum stjórnsýslulaga hafi ekki verið gætt við málsmeðferðina. Rekur embætti landlæknis í framhaldinu m.a. ákvæði um ábyrgðarstöður í kröfulýsingu velferðarráðuneytisins frá 2016, en starfsmannahald sé á ábyrgð rekstraraðila sem haldi uppi því þjónustustigi sem skilgreint sé í kröfulýsingunni, sbr. kafla 1.1.3. í kröfulýsingunni.

Vegna umfjöllunar í kæru um að hjúkrunarfræðingar hafi treyst áliti læknis eftir fall A í nóvember 2017 byggir embætti landlæknis á því að þegar ástandi sjúklings hraki beri hjúkrunarfræðingur sjálfstæða ábyrgð á að leggja mat á stöðu sjúklings. Hvað varðar kyngingarerfiðleika A og inntöku næringar vísar embætti landlæknis til skyldu til að færa í sjúkraskrá atriði sem eru nauðsynleg vegna meðferðar sjúklings, sbr. 6. gr. laga um sjúkraskrár. Mat embættisins á efnisatriðum málsins byggi á fyrirliggjandi gögnum, en ekki sé að sjá í skráningu hjúkrunarfræðinga eða lækna að það hafi verið gert.

Loks tekur embætti landlæknis fram að embættið hafi áætlun um gæðaþróun í heilbrigðisþjónustu 2019-2030 til hliðsjónar við eftirlitsstörf í heilbrigðisþjónustu. Embættið hafni því að málsmeðferðarreglur hafi verið brotnar og telur að kæran sé að meginefni til vegna efnislegrar niðurstöðu málsins. Áréttar embættið að það standi við niðurstöðu málsins og að embættið muni fylgja niðurstöðu þess eftir gagnvart X á grundvelli eftirlitshlutverks síns. Muni embættið einnig fylgja niðurstöðunni eftir gagnvart þeim heilbrigðisstarfsmönnum sem hafi komið að málinu. Tekur embættið einnig fram að það undrist viðbrögð stjórnenda X í málinu, en í stað þess að leggja upp áætlun um nauðsynlegar úrbætur í kjölfar álitsins sé það kært til ráðuneytisins, m.a. með þeim rökum að læknaþjónusta á X sé á ábyrgð annarra. Að mati embættisins sé brýnt að skotið verði úr um þetta atriði.

IV. Athugasemdir kæranda.

Í athugasemdum kæranda kemur fram að framkvæmdastjóri kæranda hefði, við ákvörðun um að leggja fram kæru, upplýst og viðhaft samráð við stjórn fyrirtækisins. Sé framkvæmdastjóri bær að leggja fram kæru í málinu. Vegna þess sem fram kemur í umsögn embættisins að það hafi komist að niðurstöðu í málinu eftir „umfangsmikla rannsókn“, telur kærandi að þeirri fullyrðingu verði ekki fundin stoð í gögnum málsins. Aðkomu sérfræðinga embættisins sé ekki getið í álitinu og ekki verði séð hvort eða hvernig þeir hafi lagt mat á einstaka þætti málsins. Kærandi mótmælir jafnframt því að embættinu hafi ekki borið að veita kæranda andmælarétt vegna aðkomu óháðs sérfræðings og mat á umsögn.

Byggir kærandi á því að það feli í sér alvarlegan annmarka á málsmeðferð embættis landlæknis að fjalla ekki um í áliti sínu af hvaða ástæðum stofnunin telji sér ekki fært að leggja mat hans til grundvallar. Kærandi hafi mátt ganga út frá því að álit hins óháða sérfræðings yrði lagt til grundvallar við úrlausn málsins og ekki talið ástæðu til að fjalla um þau atriði sem hann hafi ekki gert athugasemdir við. Telur kærandi að embættið hafi í raun blekkt kæranda og komi í veg fyrir að hann gæti komið sjónarmiðum sínum á framfæri og nýtt sér lögbundin réttindi sín. Af hálfu kæranda er einnig byggt á því að embættið haldið því ranglega fram að kærandi hafi viðurkennt mistök við lyfjagjafir. Áréttar kærandi að í gögnum málsins hafi hann staðfest frávik frá lyfjafyrirmælum innan meðferðarramma en hvort slíkt frávik teljist til mistaka sem hafi viðurlög í för með sér skuli ósagt látið. Hvað varðar staðhæfingu um að fjölskyldumeðlimir A hafi ekki átt í erfiðleikum með að ná sambandi við sérfræðilækni bendir kærandi á að ekkert hafi komið fram við meðferð málsins sem staðfesti þá fullyrðingu. Þá kveður kærandi að því sé ranglega haldið fram í umsögninni að kærandi sé að koma sér undan ábyrgð á læknisþjónustunni.

Vísað er til þess að kærandi hafi leitað eftir afstöðu Y ehf. vegna málsins. Félagið hafi ekki látið málið til sín taka með afgerandi hætti enda hafi embætti landlæknis aldrei beint málinu að Y eða einstökum starfsmönnum þess heldur aðeins kæranda. Hafi verið lagt fyrir kæranda að fá þá heilbrigðisstarfsmenn, sem kvörtunin hafi varðað, til að tjá sig um málið. Telur kærandi að beiting viðurlaga kunni að vera snúin enda hafi embætti landlæknis í raun engum fyrirspurnum beint til þeirra heilbrigðisstarfsmanna. Áherslur kæranda í málinu lúti efnislega að því að rannsóknir í málum sem þessum skuli beinast að viðkomandi hjúkrunarheimili og samhliða að heilbrigðisstarfsmönnum, sem grunaðir séu um mistök eða vanrækslu. Kveðst kærandi vera háður Y og starfsfólki þess um læknisþjónustu og hafi hvorki faglegar forsendur né burði til að leggja mat á svör eða afstöðu til læknisfræðilegra álitaefna. Vegna beiðni Y um að koma að athugasemdum á þessu stigi málsins sé það í höndum ráðuneytisins að meta hvort sú aðferð, sem kærandi telur að viðhafa eigi við rannsóknir eftirlitsaðila, samrýmist betur ákvæðum laga og sé líklegri til að kalla fram afstöðu heilbrigðisstarfsmanna en sú sem embætti landlæknis hefur viðhaft. Brýnt sé að heilbrigðisstarfsmönnum, sem kunna að sæta viðurlögum, sé gerð grein fyrir þeirri staðreynd við meðferð máls og um leið réttarstöðu sinni. Verði ekki tekin ákvörðun nema skýr og afdráttarlaus afstaða hlutaðeigandi einstaklinga liggi fyrir.

Telur kærandi að afstaða Y þess efnis að vilja leggja fram greinargerð á þessu stigi málsins gefi vísbendingar um að heilbrigðisstarfsmenn, sem þar starfi, hafi metið alvarleika málsins með öðrum hætti en embætti landlæknis hafi gert. Megi gera ráð fyrir því að umræddir starfsmenn hafi talið málið einungis beinast að kæranda og að niðurstaða þess kæmi ekki til með að hafa áhrif á þá eða beinast að þeim með einhverjum hætti. Þar sem embættið hafi aðeins beint bréfum sínum að kæranda en ekki þeirra heilbrigðisstarfsmanna sem málið varðar séu annmarkar á málsmeðferðinni verulegir. Jafnvel þótt gögnin hafi verið kynnt hlutaðeigandi starfsmönnum af kæranda, en ekki embætti landlæknis eins og rétt hefð verið, hafi bréfi embættisins ekki gefið umræddum starfsmönnum nægjanlegt tilefni til að bregðast við. Í bréfunum sé hvorki fjallað um að mál beinist eða kunni að beinast að hlutaðeigandi heilbrigðisstarfsmönnum persónulega né að úrlausn málsins kunni að varða þá viðurlögum.

Í athugasemdunum eru gerðar athugasemdir við staðhæfingu í umsögn embættisins um að þau klínísku einkenni sem skráð hafi verið um A eftir skoðun læknis hafi bent til þess að ástand hans færi versnandi og gefið til kynna að bregðast þyrfti við. Telur kærandi að gögn málsins beri þessu aðra sögu. Hafi A t.a.m. verið sendur á bráðamóttöku þann 29. nóvember 2017 vegna almenns versnandi ástands. Að því er varðar ábyrgð hjúkrunarfræðinga byggir kærandi á því að í áliti embættis landlæknis sé hvorki ljóst í hverju vanræksla eða mistök fólust né til hverra annarra aðgerða hjúkrunarfræðingur hefði átt að grípa. Telur kærandi að annmarkar á málsmeðferðinni hafi verið svo alvarlegir að ekki verði hjá því komist að ráðuneytið taki kröfur hans til greina.

V. Niðurstaða.

Mál þetta lýtur að kæru kæranda á málsmeðferð embættis landlæknis í kvörtunarmáli, sbr. 12. gr. laga nr. 41/2007, um landlækni og lýðheilsu.

Í II. kafla laganna er fjallað um eftirlit með heilbrigðisþjónustu. Fjallað er um kvörtun til landlæknis í 12. gr., en samkvæmt 2. mgr. ákvæðisins er heimilt að beina formlegri kvörtun til embættisins vegna meintrar vanrækslu og mistaka við veitingu heilbrigðisþjónustu. Þá er notendum heilbrigðisþjónustunnar jafnframt heimilt að bera fram formlega kvörtun til landlæknis telji þeir að framkoma heilbrigðisstarfsmanna við veitingu heilbrigðisþjónustu hafi verið ótilhlýðileg. Samkvæmt 5. mgr. 12. gr. skal landlæknir að jafnaði afla umsagnar frá óháðum sérfræðingi eða sérfræðingum þegar kvörtun lýtur að meintri vanrækslu eða mistökum við sjúkdómsgreiningu eða meðferð. Þá segir í ákvæðinu að um meðferð kvartana gildi að öðru leyti ákvæði stjórnsýslulaga eftir því sem við geti átt. Að lokinni málsmeðferð gefi landlæknir skriflegt álit, þar sem embættið skuli tilgreina efni kvörtunarinnar, málsatvik og rök fyrir niðurstöðu. Í 6. mgr. 12. gr. laga nr. 41/2007 er kveðið á um að heimilt sé að kæra málsmeðferð landlæknis samkvæmt ákvæðinu til ráðherra.

Kvartanir frá aðstandendum látinna sjúklinga

Kærandi gerir m.a. athugasemdir við að kvörtun aðstandenda A hafi verið tekin til meðferðar á grundvelli 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu, enda leiki vafi á því hvort embættinu beri að taka kvartanir aðstandenda látins sjúklings til meðferðar á grundvelli ákvæðisins. Byggir kærandi á því að af þessum sökum beri að ógilda málsmeðferð embættis landlæknis og vísa málinu til löglegrar meðferðar hjá embættinu.

Ráðuneytið bendir á að ákvæði 1. málsl. 2. mgr. 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu girðir ekki fyrir að aðstandendur látinna sjúklinga fái kvörtun vegna veitingar heilbrigðisþjónustu þess látna tekna til meðferðar hjá embætti landlæknis. Mælir ákvæðið aðeins fyrir um að heimilt sé að beina formlegri kvörtun til embættis landlæknis vegna meintrar vanrækslu eða mistaka við veitingu heilbrigðisþjónustu meðan síðari málsliður ákvæðisins, sem lýtur að ótilhlýðilegri framkomu heilbrigðisstarfsmanna, er bundinn við notendur heilbrigðisþjónustunnar. Í nefndaráliti frá heilbrigðis- og trygginganefnd um frumvarp er varð að lögum um landlækni og lýðheilsu kemur fram að nokkur umræða hafi verið í nefndinni um 2. mgr. 12. gr. frumvarpsins sem feli í sér „heimild notenda heilbrigðisþjónustu og aðstandenda þeirra til að beina formlegri kvörtun til landlæknis vegna meintrar vanrækslu og mistaka við veitingu heilbrigðisþjónustu og ótilhlýðilegrar framkomu heilbrigðisstarfsmsanna.“ Árið 2015 tók umboðsmaður Alþingis túlkun ákvæðisins til athugunar og óskaði eftir upplýsingum frá velferðarráðuneytinu um túlkun ákvæðisins að því er varðar kvartanir aðstandenda látinna sjúklinga. Í bréfi ráðuneytisins til umboðsmanns það ár kom fram sú afstaða velferðarráðuneytisins að embætti landlæknis bæri að taka kvartanir aðstandenda látinna sjúklinga til meðferðar á grundvelli 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu. Var sú afstaða áréttuð í úrskurðum nr. 2/2017 og 2/2019.

Samkvæmt framangreindu er það mat ráðuneytisins að aðstandendur látinna sjúklinga eigi rétt á að leggja fram kvörtun á grundvelli 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu, hafi þeir beinna og sérstakra hagsmuna að gæta í málinu. Að því er mál kæranda varðar kemur fram í gögnum málsins að kvörtunin hafi verið lögð fram af eftirlifandi eiginkonu og börnum A. Sem nánustu aðstandendur A hafa þau sérstakra hagsmuna að gæta af því að fá álit embættis landlæknis á því hvort mistök eða vanræksla hafi átt sér stað við veitingu heilbrigðisþjónustu til A. Bar embætti landlæknis þannig að taka kvörtunina til meðferðar á grundvelli 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu. Verður málsástæðu kæranda, um að embættinu hafi borið að leggja kvörtunina í farveg eftirlitsmáls, því hafnað.

Meðferð málsins hjá embætti landlæknis

Þann 18. apríl 2018 barst embætti landlæknis kvörtun frá aðstandendum A, sem var þá látinn, þar sem kvartað var yfir meintri vanrækslu við veitingu heilbrigðisþjónustu, meintum mistökum við veitingu heilbrigðisþjónustu og meintri ótilhlýðilegri framkomu við veitingu heilbrigðisþjónustu. Í kvörtun kom fram að henni væri beint að hjúkrunarheimilinu X, sem heilbrigðisstofnun, en að C „hjúkrunarforstjóra“, D lækni, E deildarstjóra, F lækni og „G hjúkrunarfræðingi“ sem heilbrigðisstarfsmönnum. Kemur fram í áliti embættis landlæknis að átt hafi verið við G. Meginatriðum kvörtunarinnar hefur þegar verið lýst og vísast til þeirrar umfjöllunar. Með bréfi embættis landlæknis til X, dags. 21. ágúst 2018, kom fram að embættið hefði ákveðið að rannsaka málið samkvæmt „eftirlitsskyldu sinni“, en að ekki yrði fjallað um málið sem kvörtunarmál samkvæmt 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu. Með bréfinu óskaði embætti landlæknis eftir umsögn um erindi aðstandanda A, þar sem fram kæmi afstaða þess heilbrigðisstarfsfólks sem tilgreint væri í erindinu. Embættinu barst svarbréf, undirritað af B framkvæmdastjóra kæranda og C, framkvæmdastjóra hjúkrunar, dags. 17. september sama ár. Í bréfinu er fjallað um afstöðu X til athugasemda sem lutu að næringardrykkjum, lyfjagjöf og viðbrögð við byltu A þann 29. nóvember 2017.

Aðstandendur A gerðu athugasemdir við bréf X þann 8. nóvember 2018. Með bréfi, dags. 18. september 2019, tilkynnti embætti landlæknis hjúkrunarheimilinu X að rannsókn málsins yrði haldið áfram á grundvelli 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu, sem kvörtunarmál. Yrði það gert í kjölfar stefnubreytingar hjá embætti landlæknis í málum sem vörðuðu kvartanir látinna sjúklinga. Fylgdu gögn málsins bréfinu, t.a.m. kvörtun aðstandenda og fyrrgreindar athugasemdir þeirra. Voru athugasemdirnar sendar til kynningar ásamt því sem embættið óskaði eftir afstöðu X og umsagnar um þau álitaefni sem þar kæmu fram. Í bréfinu sagði einnig að við yfirferð á greinargerð X kæmi ekki fram skýr afstaða þess heilbrigðisstarfsfólks sem tilgreint væri í erindinu, þrátt fyrir að embættið hefði sérstaklega óskað eftir því í bréfi til X þann 21. ágúst 2018. Þann 3. október 2019 barst embætti landlæknis tölvupóstur frá B, framkvæmdastjóra X, þar sem fram kom að stjórnendur X teldu stofnunina þegar hafa varpað skýru ljósi á málið, sbr. bréf frá 17. september 2018. Fram kemur í tölvupóstinum að þótt bréfið hafi aðeins verið undirritað af honum og framkvæmdastjóra hjúkrunar hafi margir heilbrigðisstarfsmenn komið að undirbúningi þess og svörin þannig einnig endurspeglað afstöðu þeirra.

Þann 18. nóvember 2019 sendi embætti landlæknis bréf til X vegna málsins. Í bréfinu rakti embættið þann lagagrundvöll sem málið hafði verið lagt í og kvaðst óska eftir tilteknum upplýsingum til að unnt væri að ljúka afgreiðslu málsins. Óskaði embættið eftir ýmsum upplýsingum um lyfjagjöf A og ofskömmtun lyfja, verklagi vegna byltna, næringu, öðrum atvikum við veitingu heilbrigðisþjónustu og framkomu heilbrigðisstarfsmanna. Embætti landlæknis barst svar með bréfi, dags. 16. desember 2019, undirritað af B og C f.h. X. Í bréfinu koma fram skýringar við þau atriði sem embætti landlæknis óskaði eftir upplýsingum um.

Við meðferð málsins óskaði embætti landlæknis eftir umsögn óháðs sérfræðings, [...], sérfræðings í endurhæfingar- og heimilislækningum, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu. Skilaði [...] umsögn sinni þann 10. maí 2020 þar sem hann komst að þeirri niðurstöðu að mistök hefðu verið gerð í kjölfar byltu A þann 29. nóvember 2017 og að vanræksla hefði átt sér stað í tengslum við næringargjöf til A. Að mati [...] var hvorki um að ræða mistök né vanrækslu við lyfjagjöf til A. Umsögn [...] var send X til athugasemda og barst bréf frá stofnuninni, dags. 9. júní 2020, undirritað af B, C, E deildarstjóra og H deildarstjóra. Var niðurstöðu óháðs sérfræðings um mistök og vanrækslu svarað efnislega.

Í áliti embættis landlæknis, dags. 14. október 2021, eru efnisatriði kvörtunar aðstandenda A rakin í átta liðum. Í fyrsta lagi hafi kvörtunin varðað meinta vanrækslu varðandi lyfjagjöf, hjúkrun og næringu frá ágúst 2016 til desember 2017. Í öðru lagi meinta endurtekna ólöglega lyfjaþvingun. Í þriðja lagi meinta vangreiningu læknis á lærleggshálsbroti þann 29. nóvember 2017. Í fjórða lagi meinta vanrækslu heilbrigðisstarfsmanna X í kjölfar þess atviks. Í fimmta lagi meintar vanefndir í þjónustu svo sem varðandi herbergisstærð, aðstöðu og böðun. Í sjötta lagi meinta vanrækslu varðandi næringu. Í sjöunda lagi drátt á afhendingu sjúkragagna og í áttunda lagi að X hafi ekki sinnt lögbundinni skyldu til að svara aðstandendum A. Að mati embættis landlæknis höfðu mistök átt sér stað í liðum 1-3. Vísaði embættið m.a. til þess að fyrirkomulag lyfjafyrirmæla hefði verið ófullnægjandi og að fyrirmælum og ráðleggingum um lyfjagjafir hefði endurtekið ekki verið fylgt. Þá hefðu aukalyfjaskammtar endurtekið verið gefnir án fyrirmæla þrátt fyrir ábendingar um oflyfjun. Var það jafnframt mat embættisins að greining á lærleggsbroti hefði verið ófullnægjandi, en vakthafandi lækni hafi mistekist að greina brotið. Í umsögn óháðs sérfræðings hafi einnig verið talið að læknir hafi gert mistök með því að senda A ekki í myndatöku daginn eftir fallið. Í niðurstöðu um fjórða lið kvörtunarinnar taldi embættið að vanræksla hefði átt sér stað, en þrátt fyrir augljósar afleiðingar fyrrgreinds atviks hefði ekki vaknað grunur meðal starfsfólks við umönnun A um að hann hefði orðið fyrir alvarlegum áverka. Hafi starfsfólk þannig vanrækt að bregðast við breytingu á ástandi A með því að kanna eða láta kanna hugsanlegar orsakir versnandi ástands. Í niðurstöðu um fimmta lið segir að um sé að ræða þjónustutengd atriði sem ekki heyri undir 2. mgr. 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu. Tók embætti landlæknis þannig ekki afstöðu til þess atriðis. Hvað sjötta lið varðar taldi embætti landlæknis að vanræksla hefði átt sér stað, en markvisst eftirlit og eftirfylgd með næringu og næringarástandi A virðist ekki hafa verið fyrir hendi. Loks taldi embættið að leyst hefði verið úr atriðum sem féllu undir liði sjö og átta.

Til viðbótar við framangreind atriði var það mat embættis landlæknis að stjórnendum og starfsfólki X hefði mistekist að mynda traust og gott meðferðarsamband við aðstandendur A. Þá taldi embættið að læknisfræðileg þjónusta við A hefði verið ófullnægjandi. Hafi sérstaklega skort á að virkt samráð hafi verið haft við sérfræðing í taugasjúkdómum, en A hafi glímt við [...]sjúkdóm. Að mati embættisins hafi Y ehf. vanrækt að veita fullnægjandi heilbrigðisþjónustu miðað við sértækar þarfir A. Í álitinu gerir embætti landlæknis enn fremur athugasemd við skráningu læknis í sambandi við atvikið þann 29. nóvember 2017, en læknir hafi ekki skráð sögu, skoðun og áætlun í samræmi við ákvæði laga um sjúkraskrár. Hafi það falið í sér vanrækslu. Gerði embættið einnig athugasemd við skráningu hjúkrunarfræðinga á þeim tíma sem málið varðar. Verði ekki séð í hjúkrunarskráningu að klínískt endurmat hafi verið lagt á framkvæmd hjúkrunar. Loks gerir embætti landlæknis alvarlega athugasemd við að atvikið hafi ekki verið tilkynnt til embættisins á grundvelli 10. gr. laga um landlækni og lýðheilsu, en samkvæmt ákvæðinu beri heilbrigðisstofnun að tilkynna til embættisins án tafar um óvænt atvik sem valdið hafi eða hefðu getað valdið sjúklingi alvarlegu tjóni, svo sem dauða eða varnlegum örkumlum. Bendir embættið á að A hafi látist fimm dögum eftir umrætt fall.

Var það niðurstaða embættis landlæknis, með vísan til alls framangreinds, að um alvarleg mistök og vanrækslu hafi verið að ræða á X við veitingu heilbrigðisþjónustu í tilviki A. Fram kom að embættið myndi fylgja niðurstöðu álitsins eftir gagnvart X á grundvelli eftirlitshlutverks síns, sbr. II. kafla laga um landlækni og lýðheilsu, sem og þeim heilbrigðisstarfsmönnum sem hefðu komið að málinu, sbr. III. kafla sömu laga.

Afmörkun rannsóknar

Í kæru kæranda eru gerðar margvíslegar athugasemdir við meðferð málsins hjá embætti landlæknis, líkt og rakið er í köflum II. og IV. í úrskurðinum. Lúta athugasemdirnar m.a. að því að hverjum rannsókn embættis landlæknis skyldi beinast í ljósi þess að Y ehf. annist læknaþjónustu á X á grundvelli verksamnings við kæranda. Byggir kærandi á því að læknar Y ehf. séu sjálfstæðir í sínum verkefnum og beri sérfræðiábyrgð sem slíkir. Þá byggir kærandi á því að þegar komi að veitingu heilbrigðisþjónustu og eftir atvikum könnun á því hvort mistök eða vanræksla hafi átt sér stað hljóti slík könnun að beinast að heilbrigðisstarfsmönnum, sem veittu þjónustuna, og eftir atvikum vinnuveitendum þeirra. Embætti landlæknis hafi algjörlega horft framhjá þessu atriði og leggi ábyrgð á mögulegum mistökum læknis alfarið á kæranda.

Ráðuneytið bendir á að kvörtun á grundvelli 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu er lögð fram af sjúklingi, eða aðstandendum hans, og varðar veitingu heilbrigðisþjónustu á þeirri stofnun sem málið varðar. Fer í framhaldinu fram rannsókn hjá embætti landlæknis á því hvort mistök eða vanræksla hafi átt sér stað hjá við ákveðinn þátt heilbrigðisþjónustu hjá stofnuninni eða eftir atvikum tilteknum heilbrigðisstarfsmönnum. Er sá sjúklingur, sem kvörtun varðar, í forgrunni við rannsókn mála á grundvelli 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu sem og sú heilbrigðisþjónusta sem veitt var á viðkomandi stofnun. Ber embætti landlæknis þannig að beina rannsókn sinni að þeim aðila sem ber ábyrgð á veitingu heilbrigðisþjónustu með að markmiði að upplýsa um atvik máls.

Líkt og rakið hefur verið er kærandi rekstraraðili hjúkrunarheimilisins X, þar sem A var vistmaður. Við meðferð málsins hefur verið vísað til þriðju útgáfu kröfulýsingar fyrir hjúkrunarrými og dvalarrými, útgefinni af velferðarráðuneytinu í september 2016. Í umfjöllun um gildissvið kröfulýsingarinnar kemur fram að hún eigi við um öll hjúkrunarrými og dvalarrými óháð rekstraraðila. Samkvæmt lið 1.1.3. er starfsmannahald á ábyrgð rekstraraðila sem heldur uppi því þjónustustigi sem skilgreint er í kröfulýsingunni. Í lið 1.2.1.2 segir að stjórnendur skuli leggja áherslu á að uppfylla kröfur um faglega, örugga og hagkvæma þjónustu og vinna stöðugt að því markmiði að auka ánægju íbúa. Þarf rekstraraðili jafnframt að hafa eftirlit með því að unnið sé í samræmi við þá tilhögun sem hann hefur ákveðið með hliðsjón af settum kröfum, sbr. lið 1.2.1.3. Fjallað er um athugasemdir, kvartanir og óvænt atvik í lið 1.2.15, en þar segir m.a. að allar athugasemdir og kvartanir frá íbúum eða aðstandendum þeirra skuli skráðar og teknar til afgreiðslu hjá rekstraraðila. Ber rekstraraðila enn fremur að tilkynna embætti landlæknis án tafar um óvænt alvarleg atvik, sbr. 10. gr. laga um landlækni og lýðheilsu. Samkvæmt lið 2.1.4.2 bera læknar, sem sinna íbúum hjúkrunarheimila, faglega ábyrgð á því að íbúar njóti þeirrar læknisþjónustu sem þeir þarfnast.

Læknisþjónusta á X er veitt af Y ehf. á grundvelli samnings milli kæranda og félagsins, dags. 16. mars 2016. Samkvæmt samningnum nær hann til allrar læknisþjónustu fyrir verkkaupa (kæranda) bæði fyrir dagvinnu og allra vakta utan dagvinnutíma, eða eins og nánar er kveðið á um í samningnum. Í samningnum eru raktar skyldur lækna, sem felast m.a. í að færa sjúkraskrá, annast lyfjaávísanir, hafa eftirlit með lyfjanotkun, gera áætlun um meðferð sjúkdóma og eftirlit, skoða heimilismenn eftir þörfum, meta bráð veikindi og önnur áföll, viðhafa reglubundið heilsufarseftirlit og fleira. Ber verksali (Y ehf.) ábyrgð á að fullnægjandi læknisþjónusta sé veitt á þeim hjúkrunarheimilum sem samningurinn nær til.

Ráðuneytið tekur fram að kvörtun til embættisins varðar kvörtun á veitingu heilbrigðisþjónustu og þar með eftirlitshlutverk embættisins með heilbrigðisþjónustu á grundvelli II. kafla laga um landlækni og lýðheilsu. Kærandi er ábyrgðar- og rekstraraðili að hjúkrunarheimilinu X og ber sem slíkur ábyrgð á því að veita heilbrigðisþjónustu til vistmanna heimilisins. Þótt tiltekinn þáttur þjónustunnar, í þessu tilviki læknisþjónusta, sé aðkeyptur leysir það kæranda ekki undan þeirri ábyrgð sem á honum hvílir samkvæmt fyrrgreindum ákvæðum kröfulýsingar fyrir hjúkrunarheimili. Með vísan til þess sem rakið hefur verið um rannsókn kvörtunarmála samkvæmt 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu er það mat ráðuneytisins að það hafi verið í samræmi við ákvæði greinarinnar og sjónarmið að baki þeim að beina rannsókn málsins að kæranda, þ.m.t. að því marki sem hún hafi varðað veitingu læknisþjónustu á X, enda sé þeim sjúklingi sem málið varðar óviðkomandi hvernig sú þjónusta sé keypt. Embætti landlæknis verði hins vegar að gæta að því að andmælaréttar sé gætt við meðferð kvörtunarinnar, sbr. 13. gr. stjórnsýslulaga.

Andmælaréttur heilbrigðisstarfsmanna

Kærandi hefur gert athugasemdir við að andmælaréttar einstakra heilbrigðisstarfsmanna hafi ekki verið gætt, sem hafi brotið í bága við 13. gr. stjórnsýslulaga. Byggir kærandi á því að meðferð kvörtunarmála verði að vera bein og milliliðalaus og að brýnt sé að heilbrigðisstarfsmenn hafi verið upplýstir um málið og réttarstöðu sína með fullnægjandi hætti, í ljósi þess að álit geti leitt til viðurlaga gagnvart þeim heilbrigðisstarfsmönnum sem málið varðar. Mikilvægt sé þannig að ákvarðanir verði ekki teknar nema skýr og afdráttarlaus afstaða hlutaðeigandi einstaklinga liggi fyrir.

Við meðferð málsins á kærustigi aflaði embætti landlæknis upplýsinga um það hvort gögn málsins hefðu verið kynnt Y ehf. og þeim aðilum sem málið varðar. Bárust gögn þar að lútandi með umsögn embættisins um kæru. Er í fyrsta lagi um að ræða tölvupóstsamskipti milli embættis landlæknis og D, framkvæmdastjóra Y ehf. Með tölvupósti þann 15. febrúar 2022 óskaði embætti landlæknis eftir upplýsingum um hvort starfsmenn Y og þeir læknar sem hafi komið að þjónustunni hafi verið meðvitaðir um framkomna kvörtun og fyrirliggjandi álit embættisins. Í svari D, þann 18. sama mánaðar, segir að „við“ (Y ehf.) hafi ekki sent inn greinargerðir beint vegna málsins en hann hafi verið upplýstur og komið að hluta að þeim gögnum sem send hafi verið. Segir í framhaldinu að Y ehf. hafi venjulega verið beðin um eigin greinargerðir en ekki í þessu tilviki. Embætti landlæknis svaraði samdægurs þar sem það kvað X bera ábyrgð á því að koma upplýsingum um málið á framfæri við hlutaðeigandi heilbrigðisstarfsmenn, hvort sem þeir væru starfsmenn eða verktakar. Vísaði embættið til framangreindra málsástæðna kæranda um meint brot á andmælarétti og taldi það alvarlegt að hafa fengið misvísandi upplýsingar frá X. Með tölvupóstinum var D veitt tækifæri til að koma á framfæri athugasemdum um það hvort andmælaréttar hafi ekki verið gætt í málinu og hvort mikilvægar athugasemdir lægju ekki fyrir.

Í millitíðinni var embættið í samskiptum við B, framkvæmdastjóra X. Í tölvupósti frá B til embættisins þann 23. febrúar 2022 segir að „Y/(D)“ hafi haft fulla aðkomu að málinu frá upphafi, fengið öll gögn og lesið yfir öll svör. Í tölvupósti embættis landlæknis til D þann 28. febrúar sl. er vísað til upplýsinganna frá B. Svaraði D þann sama dag og kvað hann og F hafa verið upplýsta en að þeir hefðu hvorugir ritað greinargerð. Fram kom að þeir vildu gjarnan fá að skila inn greinargerð í málinu. Í tölvupósti frá F til embættisins þann 1. mars 2022 kemur fram að hann myndi gjarnan vilja skila inn greinargerð til að lýsa sinni aðkomu og koma á framfæri athugasemdum við álitsgerð embættis landlæknis.

Af 5. mgr. 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu er ljóst að ákvæði stjórnsýslulaga gilda eftir því sem við á um meðferð kvörtunarmála hjá embætti landlæknis, þ. á m. ákvæði 13. gr. laganna um andmælarétt. Samkvæmt ákvæðinu skal aðili máls eiga þess kost að tjá sig um efni máls áður en stjórnvald tekur ákvörðun í því, enda liggi ekki fyrir í gögnum málsins afstaða hans eða slíkt sé augljóslega óþarft. Réttur heilbrigðisstarfsmanns til að koma athugasemdum á framfæri stendur í nánum tengslum við þá skyldu embættis landlæknis að sjá til þess að málið sé nægjanlega upplýst, sbr. rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga. Í úrskurði heilbrigðisráðuneytisins nr. 4/2022 kom fram sú afstaða ráðuneytisins að embættinu bæri að tryggja að gögn sem hefðu þýðingu í kvörtunarmálum bærust til málsaðila, svo sem þeim heilbrigðisstarfsmönnum sem kvartað væri undan, og að þeim yrði veitt færi á að koma að athugasemdum í samræmi við 13. gr. stjórnsýslulaga.

Meðferð málsins hjá embætti landlæknis hefur þegar verið rakin. Liggur fyrir í gögnum málsins fyrrgreint bréf frá embættinu, dags. 21. ágúst 2018, þar sem óskað var eftir umsögn kæranda þar sem fram kæmi afstaða þess heilbrigðisstarfsfólks sem tilgreint var í kvörtun. Þann 19. september 2019 tilkynnti embættið kæranda að málið yrði rannsakað sem kvörtunarmál, en í bréfinu var kæranda veitt færi á að tjá sig um málið. Vísaði embættið til þess að í fyrri greinargerð kæranda hefði ekki komið fram skýr afstaða þess heilbrigðisstarfsfólks sem málið varðaði. Með bréfi, dags. 18. maí 2020, var kæranda send umsögn óháðs sérfræðings. Með bréfinu beindi embætti landlæknis því til kæranda að þeim aðilum sem höfðu aðkomu að meðferð A yrði kynnt innihald umsagnarinnar. Er samkvæmt framangreindu ljóst að embætti landlæknis gerði í a.m.k. tvígang reka að því að afla afstöðu þeirra heilbrigðisstarfsmanna sem kvartað var undan og leitast þannig við að upplýsa málið eins og kostur var, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga. Liggja einnig fyrir fyrrgreindir tölvupóstar um að heilbrigðisstarfsmenn sem málið varðar hafi verið upplýstir um málið, haft aðkomu að svörum kæranda og lesið þau yfir.

Bendir ráðuneytið í þessu sambandi á að álit embættis landlæknis telst ekki stjórnvaldsákvörðun í skilningi stjórnsýslulaga, en álit embættisins hefur ekki bindandi réttaráhrif í för með sér. Álitið getur hins vegar orðið grundvöllur fyrir stofnun eftirlitsmáls gegn þeim heilbrigðisstarfsmönnum sem taldir eru hafa gert mistök eða sýnt af sér vanrækslu og leitt til viðurlaga, svo sem áminningar samkvæmt 14. gr. laga um landlækni og lýðheilsu. Við meðferð slíks máls, sem leiðir til töku stjórnvaldsákvörðunar, fær hlutaðeigandi heilbrigðisstarfsmaður færi á að koma að athugasemdum áður en tekin er ákvörðun um hvort viðurlögum skuli beitt, í samræmi við 13. gr. stjórnsýslulaga. Þegar framangreind atriði eru virt í heild er það mat ráðuneytisins að þeir aðilar sem kvörtunin varðaði hafi haft fullnægjandi upplýsingar um málið og fengið tækifæri til að tjá sig um það áður en embætti landlæknis gaf út álit. Verður þannig ekki fallist á með kæranda að ómerkja beri málsmeðferð embættisins á þessum grundvelli.

Í ljósi málsástæðna kæranda að þessu leyti ítrekar ráðuneytið hins vegar það sem fram kemur í úrskurði þess nr. 4/2022 að embætti landlækni beri að tryggja að gögn sem hafi þýðingu í kvörtunarmálum berist til málsaðila og að þeim verði veitt færi á að koma á framfæri athugasemdum í samræmi við 13. gr. stjórnsýslulaga. Eftir að embætti landlæknis hefji rannsókn á kvörtun og upplýsi um málsatvik geti rannsókn beinst að tilteknum þætti heilbrigðisþjónustunnar þar sem ákveðinn starfsmaður á hlut að máli. Við þær aðstæður sé tilefni til að senda bréf beint til viðkomandi starfsmanns í þeim tilgangi að veita honum færi á að tjá sig beint um gögn sem hafa þýðingu í málinu og beinast gegn honum, t.a.m. umsögn óháðs sérfræðings. Væri slíkt betur til þess fallið að fá beina afstöðu heilbrigðisstarfsmannsins til þeirra atriða sem hann varða og þar með varpa enn frekara ljósi á atvik málsins áður en embættið gefur út álit. Í ljósi þess sem að framan er rakið um þær athugasemdir sem lagðar voru fram af kæranda við meðferð málsins hjá embætti landlæknis og aðkomu heilbrigðisstarfsmanna að þeim verður þó ekki talið að ómerkja beri málsmeðferðina þótt embættið hafi ekki beint bréfum sínum sérstaklega að þeim starfsmönnum.

Kærandi hefur einnig byggt á því að embætti landlæknis hafið brotið gegn 13. gr. stjórnsýslulaga með því að veita félaginu ekki andmælarétt í þeim tilvikum þar sem embættið hafi komist að annarri niðurstöðu en óháður sérfræðingur. Niðurstaða embættis landlæknis í máli því sem hér er til meðferðar fengin með mati á fyrirliggjandi gögnum málsins, sem kærandi hafði fengið aðgang að. Öflun umsagnar óháðs sérfræðings getur verið liður í að rannsaka mál með fullnægjandi hætti, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga, en ákvæði 5. mgr. 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu kveður ekki á um að umsögn óháðs sérfræðings sé bindandi fyrir embætti landlæknis. Er það mat ráðuneytisins að réttur til andmæla við meðferð stjórnsýslumáls á lægra stjórnsýslustigi nái fyrst og fremst til gagna málsins en ekki væntanlegrar úrlausnar þess stjórnvalds sem tekur ákvörðun í máli. Hafi embætti landlæknis þannig ekki borið að vekja athygli kæranda á því að það hygðist komast að annarri niðurstöðu en óháður sérfræðingur. Lítur ráðuneytið einnig til þess að kærandi hafði á fyrri stigum málsins fært fram athugasemdir við málið í heild sem vörðuðu einnig þau atriði sem óháður sérfræðingur hafði ekki talið fela í sér mistök eða vanrækslu. Lágu þannig fyrir sjónarmið kæranda um þau atriði áður en embætti landlæknis gaf út álit í málinu. Með vísan til framangreinds telur ráðuneytið að embætti landlæknis hafi ekki brotið gegn 13. gr. stjórnsýslulaga að þessu leyti.

Rannsókn og rökstuðningur embættis landlæknis

Málsástæður kæranda lúta m.a. að því að embættið hafi komist að annarri niðurstöðu í tengslum við lyfjagjöf og næringarinntöku en óháður sérfræðingur hafi gert. Embættið hafi komist að niðurstöðu án þess að skoðun, athugun eða sérfræðilegt mat hafi farið fram hjá embættinu. Þá hafi embættið komist að niðurstöðu án þess að færa fram fullnægjandi rökstuðning.

Málsmeðferð kvörtunarmála er gerð skil í 5. mgr. 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu, en þar er m.a. mælt fyrir um að ákvæði stjórnsýslulaga gildi um meðferð kvartana eftir því sem við getur átt. Þá er kveðið á um að í áliti embættis landlæknis skuli tilgreina efni kvörtunarinnar, málsatvik og rök fyrir niðurstöðu sinni. Að því er varðar rökstuðning kemur til skoðunar hvort rökstuðningur uppfylli þær kröfur sem gerðar eru í 22. gr. stjórnsýslulaga, en á embættinu hvílir skylda til að greina frá meginröksemdum sem lagðar eru til grundvallar niðurstöðu álits. Á hinn bóginn verður að líta til þess að málsástæður í kvörtunarmálum, sem kærð eru til ráðuneytisins, lúta í mörgum tilvikum að efnislegri niðurstöðu um hvort mistök eða vanræksla hafi átt sér stað við veitingu heilbrigðisþjónustu. Brestur ráðuneytinu heimild að lögum til að endurskoða rökstuðning embætti landlæknis að því marki sem hann lýtur að læknisfræðilegu mati á atvikum máls. Endurskoðun ráðuneytisins á rökstuðningi er þannig formlegs eðlis og lýtur að athugun á því hvort meginröksemdir fyrir niðurstöðu komi fram með skýrum hætti í áliti. Komist embætti landlæknis að annarri niðurstöðu en óháður sérfræðingur um tiltekið atriði verði embættið að annars vegar að búa yfir fullnægjandi þekkingu til að geta lagt læknisfræðilegt mat á það atriði og hins vegar að rökstyðja sérstaklega niðurstöðu sína í því sambandi.

Ráðuneytið telur ljóst að fagleg þekking á þeim atriðum sem kvartað var undan vegna heilbrigðisþjónustu til A hafi legið fyrir hjá þeim starfsmönnum embættis landlæknis sem tóku hina kærðu ákvörðun. Í niðurstöðu álitsins segir að embættið hafi farið gaumgæfilega yfir öll sjónarmið og gögn málsins, en embættið komst eins og áður segir að þeirri niðurstöðu að ítrekuð mistök og vanræksla hefðu átt sér stað við veitingu heilbrigðisþjónustu til A. Eins og áður greinir greindi embætti landlæknis efnisatriði kvörtunarinnar í átta liði, en rökstuðningur fyrir hverjum og einum þeirra kemur fram í áliti embættisins. Að því er varðar niðurstöðu um lyfjagjafir í lið 1, sem óháður sérfræðingur hafði ekki talið fela í sér mistök eða vanrækslu, kemur fram það mat embættisins að það hafi verið ófullnægjandi, en fyrir mælum og ráðleggingum hafi endurtekið ekki verið fylgt. Tilvik með ofskömmtun slævandi lyfja hafi endurtekið komið fyrir auk þess sem skipulagi lyfjagjafa og eftirfylgd með áhrifum þeirra, æskilegum jafnt sem óæskilegum, hafi verið áfátt. Segir í framhaldinu undir lið 2 að aukalyfjaskammtar hafi ítrekað verið gefnir án fyrirmæla þrátt fyrir ábendingar um oflyfjun. Kemur m.a. fram að [...]sjúklingar séu afar viðkvæmir fyrir lyfjaáhrifum og milliverkunum lyfja. Svefnleysi og óróleiki virðist hafa verið ábending um að gefa lyf eftir þörfum, en embættið bendir á að svefnörðugleikar, ofskynjun og dægurvilla séu algeng einkenni hjá [...]sjúklingum. 

Að mati ráðuneytisins er ekki að finna nægjanlega greinargóðan rökstuðning fyrir niðurstöðu embættis landlæknis um mistök í umræddum töluliðum, en í rökstuðningnum er hvorki vísað með beinum hætti til gagna sem renna stoðum undir þá niðurstöðu að mistök hafi verið gerð né ástæður þess að embætti landlæknis komst að öndverðri niðurstöðu en óháður sérfræðingur. Bendir ráðuneytið á að þótt álit óháðs sérfræðings sé ekki bindandi fyrir embættið sé umsögnin þýðingarmikið gagn í kvörtunarmáli. Þegar embættið komist að annarri niðurstöðu en óháður sérfræðingur beri embættinu beri embættinu að rökstyðja þá niðurstöðu sérstaklega. Vísar ráðuneytið í þessu sambandi til athugasemda við 22. gr. í frumvarpi til stjórnsýslulaga þar sem segir að ef fyrir liggi í máli umsögn sérfróðs aðila, sem ekki er lögð til grundvallar, beri að gera grein fyrir ástæðum þess. Lítur ráðuneytið jafnframt til þess að rökstuðningur fyrir því að mistök eða vanræksla hafi átt sér stað gegnir m.a. því hlutverki að aðilar máls geti áttað sig með fullnægjandi hætti á þeim atriðum sem fóru úrskeiðis og dregið af þeim lærdóm. Rökstuðningurinn hafi ekki verið settur fram með nægilega skýrum hætti í þessu sambandi.

Eins og áður greinir tók embætti landlæknis til skoðunar önnur atriði sem það taldi ámælisverð, m.a. vanrækslu í tengslum við læknisþjónustu sem veitt var til A. Koma þar fram ýmis sjónarmið um þjónustu og umönnun við [...]sjúklinga sem hafa má til hliðsjónar að því er varðar rökstuðning fyrir ofangreindum niðurstöðum. Við meðferð málsins hjá ráðuneytinu hefur embætti landlæknis jafnframt vísað til bréfa frá X til embættisins sem send voru við meðferð málsins hjá embættinu, þar sem viðurkennt er að mistök hafi átt sér stað við lyfjagjöf til A í þremur tilvikum, líkt og nánar er rakið í kafla III. í úrskurðinum. Er það mat ráðuneytisins, með vísan til framangreinds, að þótt fyrrgreindur rökstuðningur embættis landlæknis fyrir niðurstöðu í töluliðum 1 og 2 í álitinu hafi ekki verið að öllu leyti í samræmi við 5. mgr. 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu, sbr. 22. gr. stjórnsýslulaga, sé ekki tilefni til að ómerkja málsmeðferð embættisins af þeim sökum. Þá gefur rökstuðningur fyrir öðrum töluliðum ekki tilefni til athugasemda af hálfu ráðuneytisins.

Niðurstaða

Að öllu framangreindu virtu er það mat ráðuneytisins að ekki sé tilefni til að ómerkja málsmeðferð embættis landlæknis í málinu. Verður málsmeðferð embættisins því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Málsmeðferð embættis landlæknis vegna álits um kvörtun aðstandenda [A], dags. 14. október 2021, er staðfest.