Hoppa yfir valmynd
%C3%9Arskur%C3%B0ir%20heilbrig%C3%B0isr%C3%A1%C3%B0uneytis

Úrskurður nr. 3/2023

Úrskurður 3/2023

 

Þriðjudaginn 21. febrúar 2023 var í heilbrigðisráðuneytinu kveðinn upp svohljóðandi

 

Ú R S K U R Ð U R

Með kæru, dags. 15. ágúst 2022, kærði [...] (hér eftir kærandi), kt. [...], ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. júlí 2022, um að krefja hann um endurgreiðslu að fjárhæð kr. 24.401.091, veita honum viðvörun og tilkynna niðurstöðu málsins til embættis landlæknis.

Kærandi krefst þess að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi.

Um kæruheimild vísar kærandi til 1. mgr. 26. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

I. Málavextir og málsmeðferð ráðuneytisins.

Kærandi starfar sem tannréttingasérfræðingur. Með bréfi, dags. 12. apríl 2022, tilkynntu Sjúkratryggingar Íslands honum um eftirlit með tannréttingum barna gagnvart tannlæknum sem njóta greiðslna frá stofnuninni vegna mjög alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Kom fram í bréfinu að stofnunin hygðist krefja kæranda um endurgreiðslu á 27.858.842 kr., en fjárhæðin væri byggð á reikningsgerð kæranda. Byggði krafan á því að kærandi hefði greitt frá stofnuninni án þess að heimild hefði verið fyrir hendi. Þann 15. júlí 2022 tóku Sjúkratryggingar Íslands hina kærðu ákvörðun í málinu með kröfu um endurgreiðslu að fjárhæð 24.401.091.  

 

Kæra í málinu var send til umsagnar Sjúkratrygginga Íslands og barst umsögn stofnunarinnar með bréfi, dags. 19. september 2022. Kærandi gerði athugasemdir við umsögnina þann 3. október sama ár.  Lauk þá gagnaöflun og var málið tekið til úrskurðar.

II. Málsástæður og lagarök kæranda.

Í kæru kemur fram að í málinu sé deilt um greiðslur Sjúkratrygginga Íslands vegna tannréttinga á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013, um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar, en þar sé m.a. fjallað um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna mjög alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt reglugerðinni greiði Sjúkratryggingar 95% af kostnaði við tannlækningar og tannréttingar þeirra sem falla undir IV. kafla reglugerðarinnar, en í flestum tilvikum sé um að ræða alvarlega fæðingargalla. Sækja þurfi um greiðsluþátttöku fyrir hvern og einn sjúkling til Sjúkratrygginga Íslands og séu umsóknir metnar af fagnefnd stofnunarinnar.

 

Rakið er í kæru að fyrir gildistöku reglugerðar nr. 451/2013 hafi sambærileg ákvæði verið í reglugerð nr. 698/2019. Vísað er til þess að með undirritun samnings Tannlæknafélags Íslands og Sjúkratrygginga Íslands um rafræn samskipt og aðgerðaskrá hafi tannréttingasérfræðingar sent reikninga fyrir hönd hins sjúkratryggða með rafrænum hætti. Sjúkratryggingar hafi síðan greitt tannlækni beint 95% hluta af reikningnum en hinn sjúkratryggði greitt tannlækni 5% í lok hverrar heimsóknar. Fram kemur að reglugerð nr. 451/2013 hafi verið gefin út þann 14. maí 2013 og hafi framkvæmdin haldist óbreytt eftir gildistöku hennar allt til ársins 2022.

 

Í upphafi árs 2022 hafi hins vegar farið að bera á því að Sjúkratryggingar Íslands hafi hafnað greiðslu vegna einstakra aðgerðarliða með vísan til fylgiskjals 1 við samning Tannlæknafélags Íslands og Sjúkratrygginga Íslands um rafræn samskipti og aðgerðaskrá. Skjalið beri heitið „Aðgerðaskrá tannlæknisverka TFÍ og endurgreiðslureglur SÍ“ og sé dagsett 10. apríl 2013. Telur kærandi ljóst að tilgangur fylgiskjalsins hafi verið sá að setja fram tiltekin aðgerðarnúmer til að samræma framkvæmd og gera rafræna reikningagerð mögulega. Kærandi byggir á því að fylgiskjalið hafi ekki verið kynnt fyrir tannlæknum þegar samningur um rafræn samskipti hafi tekið gildi, hvorki af tannlæknafélaginu né sjúkratryggingum. Hvorki við gildistöku samningsins né á þeim langa tíma sem liðinn sé hafi Sjúkratryggingar Íslands vakið athygli sjúkratryggðra eða tannréttingalækna á því að í samningi um rafræn samskipti felist takmarkanir á greiðsluþátttöku stofnunarinnar. Þvert á móti hafi starfsmenn Sjúkratrygginga Íslands fullyrt að þær upplýsingar sem fram komi í aðgerðaskrá eigi ekki við um tannréttingar á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013, enda augljóst að verklag og samningur Sjúkratrygginga Íslands geti ekki vikið til hliðar lagaákvæði og stjórnvaldsfyrirmælum um 95% greiðsluþátttöku.

 

Vísar kærandi til þess að Sjúkratryggingar Íslands byggi eftirlit sitt á reikningsgerð á IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013, auk samnings milli stofnunarinnar og tannlæknafélagsins um rafræn samskipti og aðgerðaskrá. Kveður kærandi að framkvæmd Sjúkratrygginga Íslands á endurgreiðslum á grundvelli III. kafla reglugerðar nr. 698/2010 og síðar reglugerðar nr. 451/2013 hafi ekki breyst við undirritun samnings um rafræn samskipti. Kærandi hafi sent inn rafræna reikninga á grundvelli samningsins í þau rúmlega níu ár sem liðin séu frá undirritun hans. Mótmælir kærandi því að níu árum eftir undirritun samnings komi Sjúkratryggingar fram með nýja túlkun á samningnum og krefjist endurgreiðslu á grundvelli hennar fyrir síðustu fjögur ár.

 

Byggir kærandi á því að við túlkun samningsákvæða skipti háttsemi samningsaðila eftir gerð samnings miklu máli. Efni aðilar samning með sama hætti árum saman hafi ekki verið talið að annar samningsaðila geti fyrirvaralaust krafið hinn um efndir í samræmi við orðalag ákvæða hans fari það gegn framkvæmd samningsins. Kærandi telur auk þess ekki standast í tilviki sjúklinga að neita nú, oft mörgum árum eftir að meðferð fór fram, að greiða hluta af kostnaði þeirra við meðferð. Reglugerð nr. 451/2013 mæli fyrir um skyldu til að greiða 95% kostnaðar en í málinu sé óumdeilt að í öllum tilvikum hafi verið um að ræða sjúklinga sem hafi fengið samþykkta greiðsluþátttöku hjá Sjúkratryggingum Íslands. Telur kærandi að ekki sé stoð í reglugerðinni fyrir því að takmarka með afturvirkum hætti greiðslur til sjúklinga sem þegar hafi verði samþykktar og greiða þeim minna en 95% af kostnaði við meðferð þeirra.

 

Í kæru segir að það sé lögbundið hlutverk Sjúkratrygginga Íslands að yfirfara reikninga og kanna hvort þeir séu í samræmi við viðurkennda reikningsgerð byggða á gjaldskrá aðila og gjaldskrárliðum, sbr. 2. mgr. 40. gr. og 1. mgr. 45. gr. laga um sjúkratryggingar. Telji stofnunin reikning rangan eða ekki eiga rétt á sér geri hún athugasemd og óski eftir skýringum eða leiðréttingum. Byggir kærandi á því að hann hafi síðastliðin níu ár gefið út reikninga vegna meðferðar þeirra sem fengið hafi samþykki fagráðs Sjúkratrygginga Íslands fyrir meðferð á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Reikningarnir hafi verið yfirfarnir af stofnuninni og aðeins gerð athugasemd í undantekningartilvikum. Byggir kærandi á því að það standist enga skoðun að ætla afturvirkt að breyta túlkun og framkvæmd stofnunarinnar á ákvæðum reglugerðar nr. 451/2013 og fyrrgreindum samningi um rafræn samskipti.

 

Kærandi byggir á því að þær meðferðir sem Sjúkratryggingar Íslands krefjist nú endurgreiðslu fyrir hafi verið nauðsynlegur hluti meðferðar og háðar faglegu mati hvers tannréttingasérfræðings. Meðferðirnar séu mismunandi frá einum sjúklingi til annars og því ekki rökrétt að Sjúkratryggingar framfylgi ósveigjanlegu viðmiði um fjölda ákveðinna meðferðarliða án þess að taka tillit til breytileika þeirra sjúklinga sem tannlæknir hafi til meðferðar.

 

Kærandi fjallar í kæru um ákvæði laga um sjúkratryggingar um vanefndir og vanefndaúrræði og sambærileg ákvæði í samningi um rafræn samskipti. Byggir kærandi á því að ekki sé nein heimild fyrir því í samningnum að hafa uppi endurkröfu á hendur tannlækni. Þá sé ekki heimilt að grípa til úrræða vegna vanefnda á grundvelli samningsins nema verulegur misbrestur hafi orðið á því að tannlæknir hafi uppfyllt skyldur sínar samkvæmt samningnum. Það skilyrði sé ekki uppfyllt í þessu máli enda hafi kærandi framkvæmt samninginn með sama móti í níu ár án athugasemda frá Sjúkratryggingum Íslands. Telur kærandi auk þess að aðgerðir stofnunarinnar byggi hvorki á málefnalegum sjónarmiðum né standist meðalhófsreglu. Vísar kærandi til 1. mgr. 49. gr. laga um sjúkratryggingar um að í samningum skuli vera ákvæði um meðferð ágreinings, en í 9. gr. samningsins um rafræn samskipti sé kveðið á um að samstarfsnefnd skuli starfa á vegum samningsaðila og skuli nefndin taka fyrir mál sem varði aðgerðaskrá og rafrænar sendingar reikningsupplýsinga. Sjúkratryggingar Íslands telji hins vegar að mál kæranda heyri ekki undir samningsnefndina, en kærandi telur þá afstöðu ekki standast. Hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki farið að ákvæðum samningsins að þessu leyti. Loks byggir kærandi á því að jafnvel þitt lagastoð væri fyrir kröfum Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu séu þær fallnar niður vegna tómlætis. Telur kærandi að krafa Sjúkratrygginga Íslands fari í bága við fjölmargar reglur fjármunaréttar og geti því ekki náð fram að ganga. Verði því að fella ákvörðun stofnunarinnar úr gildi.

III. Málsástæður og lagarök Sjúkratrygginga Íslands.

Í umsögn Sjúkratrygginga Íslands er vísað til bréfs stofnunarinnar til kæranda þann 12. apríl 2022 þar sem honum hafi verið tilkynnt um niðurstöðu eftirlitsmáls stofnunarinnar vegna reikningsgerðar hans. Komið hafi í ljóst hjá stofnuninni að kostnaður vegna hvers barns sem hefði verið í meðferð hjá kæranda væri umtalsvert hærri en kostnaður hjá öðrum tannlæknum vegna barna með sambærileg vandamál. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hefði kærandi gert stofnuninni reikninga umfram heimildir vegna 94 einstaklinga og til stæði að endurkrefja hann um það sem ofgreitt hefði verið. Vísar stofnunin í framhaldinu til viðeigandi ákvæða í lögum um sjúkratryggingar og reglugerð nr. 451/2013, auk samnings um rafræn samskipti og aðgerðaskrá. Í 8. kafla aðgerðarskrárinnar sé fjallað um tannréttingar og taldir upp aðgerðaliðir í því sambandi. Hvað varðar ákveðna liði sem vísað er til í umsögninni greiðast tiltekin gjaldskrárnúmer mest fjórtán sinnum fyrir hvorn góm, óháð því hversu langan tíma tannrétting taki. Fram kemur að í erfiðum tilfellum geti tannrétting tekið mörg ár.

 

Kærandi hefði krafið stofnunina um fleiri meðferðir en kveðið væri á um í umræddum aðgerðaliðum og þannig fengið hærri greiðslur en honum hafi borið. Sjúkratryggingar Íslands hefðu greitt reikningana í góðri trú um að þeir væru í samræmi við samning aðila og krafið hann um endurgreiðslu á því sem ofgreitt hefði verið fjögur ár aftur í tímann. Vísar stofnunin til ákvæða reglugerðar nr. 451/2013 þar sem vísað sé til samnings um tannlækningar sé hann fyrir hendi. Þar sem vísað sé til samninga byggir stofnunin á því að kærandi geti ekki átt rétt á 95% af öllum kostnaði, sama hversu hár hann sé.

 

Að því er varðar málsástæðu kæranda um að Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt reikninga frá honum síðustu níu ár byggir stofnunin á því að hún greiði daglega gífurlegt magn reikninga frá hinum ýmsu þjónustuveitendum. Tannlæknar fái reikninga almennt greidda sama dag og þeir séu sendir. Byggir stofnunin á því að eðli málsins samkvæmt sé ekki unnt að skoða hvern einasta reikning sem stofnunin móttekur, en greiðslurnar byggi að mestu á trausti til samningsaðila. Það að þjónustuveitandi hafi ekki fengið ábendingu um ranga reikningsgerð veiti honum þannig ekki rétt til að brjóta ákvæði samnings sem hann er aðili að. Hafnar stofnunin því alfarið að hún hafi sýnt af sér tómlæti með því að hafa ekki uppgötvað fyrr að kærandi hafi brotið gegn samningnum. Ekki sé um nýja túlkun að ræða á samningnum enda fari nær allir tannlæknar eftir honum svo og kærandi, að öðru leyti en því sem mál þetta fjalli um.

 

Sjúkratryggingar Íslands vísa til málsástæðu kæranda um að samningurinn hafi ekki verið kynntur af stofnuninni eða Tannlæknafélagi Íslands. Byggir stofnunin á því að kærandi hafi veitt félaginu umboðs til samningsgerðar og árum saman sent reikninga á rafrænan hátt í samræmi við samninginn. Hafi kærandi ætlað sér að starfa samkvæmt samningnum hafi honum borið að kynna sér efni hans. Aðgerðaskráin, sem hafi verið fylgiskjal með samningnum, sé byggð á gagnreyndri þekkingu og unnin af tannlæknum, m.a. sérfræðingum í tannréttingum. Hafi nær allir tannlæknar fylgt þeim fjöldatakmörkunum sem fram komi í skránni. Hvað varðar málsástæðu um að kröfunni sé beint að röngum aðila byggir stofnunin á því að samningurinn hafi verið gerður við tannlækna og kærandi gerst aðili að honum. Tannlæknar sendi reikninga og fái greiðslu frá SÍ án tafar. Öll samskipti séu við tannlækninn en ekki sjúklinga og mótmælir stofnunin því að beina beri kröfunni að sjúklingum.

 

Byggir stofnunin á því að hafa gætt meðalhófs og málefnalegra sjónarmiða, en krafan sé byggð á því að kærandi hafi fengið ofgreitt samkvæmt samningi og þannig vanefnt samninginn. Stofnunin hafi aðeins horft til veittrar meðferðar sl. fjögur ár í samræmi við fyrningarreglur, en ljóst sé að ofgreiðslur til kæranda lengra aftur í tímann séu verulegar. Þá kveður stofnunin að almennt séu mál ekki lögð fyrir samstarfsnefndir nema um vafamál sé að ræða, en í þessu tilviki hafi ekki verið talinn vafi á túlkun á umræddum ákvæðum aðgerðarskrárinnar. Óumdeilt sé að kærandi hafi verið aðili að samningi milli Sjúkratrygginga Íslands og Tannlæknafélags Íslands um rafræn samskipti og aðgerðaskrá. Hafi kæranda borið að fara eftir ákvæðum samningsins, þ.m.t. ákvæðum fylgiskjals sem innihélt aðgerðaskrána. Byggir stofnunin á því að ljóst sé að heiti samningsins að hann hafi innihaldið aðgerðaskrá og því sé fráleitt að halda því fram, líkt og kærandi geri nú, að honum hafi ekki verið kunnugt um hana. Varðandi viðurlög vísar stofnunin til 48. gr. laga um sjúkratryggingar. Krafa um endurgreiðslu eigi sér bæði stoð í almennum reglum kröfuréttar sem og ákvæðum laga um sjúkratryggingar, sbr. 5. tölul. 48. gr. laganna.

IV. Athugasemdir kæranda.

Kærandi gerir athugasemdir við umsögn Sjúkratrygginga Íslands en kærandi byggir m.a. á því að ekki hafi verið gerður neinn samningur sem falli undir ákvæði 40. gr. laga um sjúkratryggingar um greiðslur stofnunarinnar vegna tannlækninga og tannréttinga vegna mjög alvarlegra meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Fyrrgreindur samningur um rafræn samskipti og aðgerðaskrá geti aldrei talist samningur um heilbrigðisþjónustu í skilningi ákvæðisins. Þá hafi stofnunin ekki gefið út gjaldskrá vegna þessara tilvika. Því hafi verið gert samkomulag milli stofnunarinnar og tannréttingalækna árið 2010 um að endurgreiðslur yrðu miðaðar við gjaldskrá sem tannréttingasérfræðingar sendu inn til stofnunarinnar. Hafi greiðslur Sjúkratrygginga Íslands á grundvelli IV. kafla reglugerðarinnar verið samkvæmt því síðan.

 

Byggir kærandi á því að frá apríl 2018 til 12. júlí 2021 hafi verið kveðið á um greiðsluþátttöku í 17. gr. reglugerðar nr. 451/2013 og að hún „skyldi“ nema 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis. Sé þannig ljóst að í rúmlega þrjú ár af fjögurra ára tímabili hafi Sjúkratryggingum Íslands borið að greiða 95% af kostnaði samkvæmt gjaldskrá. Verði ekki séð að stofnuninni hafi verið heimilt að víkja frá þeim fyrirmælum. Þann 12. júlí 2021 hafi ákvæðinu verið breytt með ákveðnum hætti og vísað til samnings en kærandi telji breytinguna ekki hafa áhrif á niðurstöðu málsins. Kveður kærandi að það sé hins vegar ekki fyrr en um mitt ár 2021 sem mögulegt hafi verið, samkvæmt ófrávíkjanlegum ákvæðum reglugerðarinnar, að miða greiðsluþátttöku við samninga, séu þeir fyrir hendi. Breytingin hafi hins vegar enga þýðingu þar sem engir samningar um umræddar tannlækningar séu fyrir hendi.

 

Telur kærandi að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki sinnt eftirlitsskyldu sinni en í bréfi stofnunarinnar til kæranda í apríl 2022 komi fram að stofnunin hafi ekki hafið reglubundið eftirlit með reikningsgerð tannréttingalækna fyrr en 30. desember 2021. Verði stofnunin að bera hallann af því að hafa ekki sinnt skyldum sínum. Þá hafi stofnunin ekki sýnt fram á nein gögn því til stuðnings að allir tannlæknar fari eftir samningnum. Ný túlkun Sjúkratrygginga Íslands á samningi um rafræn samskipti hafi komið öllum tannréttingalæknum verulega á óvart. Byggir kærandi einnig á því að taka verði tillit til þess að um helmingur sjúklinga hans séu börn með skarð í efri tannboga eða klofinn góm. Flest þeirra þurfi á mjög flókinni meðferð að halda sem sé ekki sambærileg við aðrar tannréttingameðferðir. Vegna sérstöðu þessara barna hafi verið settar reglur um 95% endurgreiðslu á kostnaði vegna tannréttinga og tannlækninga þeirra. Sjúkratryggingar Íslands geti ekki einhliða breytt þeim reglum. Byggir kærandi einnig á því að stofnunin hafi ekki sinnt leiðbeiningarskyldu sinni. Við breytingu á stjórnsýsluframkvæmd verði jafnframt að kynna breytinguna fyrirfram, ella verði ekki byggt á henni. Loks byggir kærandi á því að málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands hafi verið ábótavant og m.a. ekki gætt að ákvæðum stjórnsýslulaga um rökstuðning.

 

V. Niðurstaða.

Mál þetta lýtur að kæru á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að krefja kæranda um endurgreiðslu á tiltekinni fjárhæð, veita honum viðvörun og tilkynna niðurstöðu málsins til embættis landlæknis. 

 

Lagagrundvöllur

Samkvæmt 2. mgr. 5. gr. annast Sjúkratryggingar Íslands framkvæmd sjúkratrygginga og semja um og greiða endurgjald fyrir heilbrigðisþjónustu samkvæmt lögunum í samræmi við stefnumörkun ráðherra á hverjum tíma. Kveðið er á um þjónustu tannlækna í 20. gr. laganna, en í 1. mgr. ákvæðisins kemur fram að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hafi verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taki sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga sem samið hafi verið um skv. IV. kafla vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Í 2. mgr. segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar þar sem m.a. sé heimilt að kveða á um nánari skilyrði og takmörkun greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna tannlækninga og tannréttinga. Í reglugerðinni sé jafnframt heimilt að ákveða að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við tannréttingar sem ekki falli undir 2. málsl. 1. mgr.

 

Í 38. gr. laganna er ákvæði um þá aðstöðu þegar samningar um heilbrigðisþjónustu eru ekki fyrir hendi. Séu samningar um heilbrigðisþjónustu ekki fyrir hendi, sbr. IV. kafla, er í sérstökum tilfellum heimilt tímabundið að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnunin gefur út. Samkvæmt 2. mgr. ákvæðisins setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, m.a. um tímalengd heimildarinnar og skilyrði fyrir endurgreiðslu. Þá er fjallað um samninga um heilbrigðisþjónustu í IV. kafla laganna, en í 2. mgr. 40. gr. segir að samningar skuli m.a. kveða á um magn, tegund og gæði þjónustu, hvar hún skuli veitt og af hverjum, ásamt endurgjaldi til veitanda og eftirliti með framkvæmd samnings. Í 48. gr. eru ákvæði um vanefndir og aðgerðir vegna vanefnda. Segir m.a. að í samningum skuli vera ákvæði um hvað teljist vanefndir og um vanefndaúrræði. Auk þess gildi almennar reglur um vanefndir og vanefndaúrræði. Sannist vanefndir skuli aðgerðir sjúkratryggingastofnunarinnar vegna þeirra byggjast á málefnalegum sjónarmiðum og geti m.a. falið í sér kröfu um endurgreiðslu, tilkynningu til landlæknis og viðvörun. Ákvæði um ágreining eru í 49. gr., en þar er kveðið á um að í samningum skuli vera ákvæði um meðferð ágreinings. Ágreiningur um framkvæmd samninga og val á viðsemjendum sæti ekki endurskoðun ráðherra.

 

Þann 13. maí 2013 var sett reglugerð nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Samkvæmt gildissviði reglugerðarinnar, sem afmarkað er í 1. gr., tekur hún m.a. til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma sem samið hefur verið um samkvæmt lögum um sjúkratryggingar, sbr. III. og IV. kafla, sbr. 2. tölul. 2. mgr. 1. gr., sem og endurgreiðslu kostnaðar vegna þjónustu sjálfstætt starfandi tannlækna sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands þegar þjónustan fellur að öðru leyti undir 1.-3. tölul. 2. mgr. 1. gr. reglugerðarinnar.

 

Í IV. kafla reglugerðarinnar eru ákvæði um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna mjög alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 1. mgr. 14. gr. taka Sjúkratryggingar Íslands aukinn þátt í kostnaði sjúkratryggðra við nauðsynlegar tannlækningar og tannréttingar vegna mjög alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Í kaflanum eru ákvæði um umsóknarferli til Sjúkratrygginga Íslands, en samkvæmt 2. mgr. 14. gr. skal sækja um greiðsluþátttöku til stofnunarinnar. Þá eru mjög alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, sjúkdóma og slysa skilgreindar í 15. og 16. gr. reglugerðarinnar.

 

Frá gildistöku reglugerðarinnar til 14. júlí 2021 hljóðaði ákvæði 17. gr. reglugerðarinnar þannig að Sjúkratryggingar Íslands skyldu taka þátt í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar skv. 15. og 16. gr. Sagði í ákvæðinu að greiðsluþátttaka skyldi nema 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis enda hafi hún verið send sjúkratryggingum áður en verk hafi verið unnið. Reglugerð nr. 451/2013 var breytt með reglugerð nr. 829/2021 og tóku breytingarnar gildi 15. júlí 2021. Við breytingarnar féll 13. gr. reglugerðarinnar brott og breyttist töluröð annarra greina sem því nam. Ákvæði 17. gr. reglugerðarinnar, nú 16. gr., kveður á um að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í kostnaði við tannlækningar skv. 14. og 15. gr. Greiðsluþáttaka skuli nema 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis enda hafi hún verið send Sjúkratryggingum Íslands áður en verk er unnið. Gjaldskrá tannlæknis skal ná yfir meðferð sem fram kemur í samningum um tannlækningar séu þeir fyrir hendi en ella í gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands fyrir tannlækningar sem ekki hefur verið samið um.

 

Samningur um rafræn samskipti og aðgerðaskrá

Þann 11. apríl 2013 tók gildi samningur milli Sjúkratrygginga Íslands og Tannlæknafélags Íslands um rafræn samskipti og aðgerðaskrá. Í 1. gr. samningsins kemur m.a. fram að hann taki til rafrænna samskipta með reikningsupplýsingar milli sjúkratrygginga og tannlækna vegna þjónustu við einstaklinga sem eru sjúkratryggðir. Þá segir að samningurinn taki einnig til aðgerðaskrár, sbr. fylgiskjal I, sem ber heitið „Aðgerðaskrá tannlæknisverka TFÍ og endurgreiðslureglur SÍ, dags. 10. apríl 2013“. Tilgangur samningsins sé að skilgreina innihald upplýsinga sem tannlæknir sendi SÍ, rekjanleika upplýsinga til bókhalds og tekjuskráningargagna sem og tæknilega högun rafrænna samskipta. Fjallað er um aðild að samningnum í 2. gr. og skyldur samningsaðila í 3. gr., en í síðarnefnda ákvæðinu segir að rafræn samskipti aðila og varðveisla gagna skuli fara eftir ákvæðum laga um bókhald nr. 145/1994.

 

Í 1. mgr. 4. gr. segir að tannlæknar skuli senda reikningsupplýsingar í samræmi við aðgerðaskrá, sbr. fylgiskjal I með samningnum, eða gjaldskrá, sbr. 2. mgr. ákvæðisins. Ákvæði um reikningsgerð eru sett fram í 5. gr. samningsins og m.a. kveðið á um rafrænar reikningsupplýsingar. Í 8. gr. samningsins eru ákvæði um vanefndir og aðgerðir vegna vanefnda. Komi í ljós verulegur misbrestur á því að tannlæknir uppfylli skyldur sínar skv. samningnum hafi Sjúkratryggingar Íslands heimild til að rifta honum gagnvart viðkomandi tannlækni og heimta bætur fyrir fjártjón af honum. Með sama hætti sé tannlækni heimilt að rifta samningnum gagnvart sjúkratryggingum ef verulegur misbrestur verður á því að stofnunin uppfylli skyldur sínar samkvæmt honum. Sannist vanefndir skuli aðgerðir sjúkratrygginga vegna þeirra byggjast á málefnalegum sjónarmiðum, sbr. 48. gr. laga um sjúkratryggingar. Fjallað er um vanefndir og aðgerðir vegna vanefnda í 8. gr. samningsins en þar segir að komi í ljós verulegur misbrestur á því að tannlæknir uppfylli skyldur sínar samkvæmt samningnum hafi sjúkratryggingar heimild til að rifta honum gagnvart viðkomandi tannlækni og heimta bætur fyrir fjártjón af honum. Sannist vanefndir skuli aðgerðir sjúkratrygginga byggjast á málefnalegum sjónarmiðum, sbr. 48. gr.

 

Í fylgiskjali með samningnum segir að í aðgerðaskrá Tannlæknafélags Íslands séu skráðar helstu aðgerðir sem tannlæknar sinni. Hver aðgerð hafi fjögurra tölustafa aðgerðanúmer félagsins. Taki Sjúkratryggingar Íslands þátt í kostnaði við tiltekna meðferð sé þriggja tölustafa gjaldskrárnúmer stofnunarinnar í sviga aftan við aðgerðarnúmer TFÍ. Við hvern lið sé skráð bæði lýsing á viðkomandi meðferð og endurgreiðslureglur Sjúkratrygginga Íslands. Fram kemur að endurgreiðslureglur Sjúkratrygginga Íslands lýsi greiðslu sjúkratrygginga fyrir viðkomandi gjaldskrárnúmer og þeim takmörkunum sem á henni kunna að vera samkvæmt gildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar. Í 8. lið aðgerðaskrárinnar er fjallað um tannréttingar, en þar segir m.a. að meðferð í þeim flokki greiðist ekki nema að undangenginni samþykkt á umsókn. Greiningu og eftirliti er lýst í lið 8.1, en samkvæmt aðgerðalið 8016 (816) greiða Sjúkratryggingar mest þrisvar á hverjum 12 mánuðum fyrir tannrótarmynd. Í lið 8.2, „Meðferð – föst tæki“, er aðgerðanúmer 8200 (820), stálband. Er meðferðinni lýst ásamt því sem greint er frá endurgreiðslureglum Sjúkratrygginga Íslands. Segir um endurgreiðslu að samanlagt greiðist gjaldskrárnúmer 820, 821, 825, 826 og 828 mest fjórtán sinnum fyrir hvorn góm. Sambærileg regla kemur einnig fram í aðgerðaliðum 8210, 8250, 8260 og 8280. Óumdeilt er í málinu að kærandi var aðili að samningnum á því tímabili sem um ræðir í málinu og sendi reikninga til Sjúkratrygginga Íslands á grundvelli hans.

 

Vanefndir – Ágreiningur um framkvæmd samnings

Eins og rakið hefur verið eru ákvæði um vanefndir og aðgerðir vegna vanefnda í 48. gr. laga um sjúkratryggingar. Samkvæmt ákvæðinu skulu vera ákvæði í samningum um hvað teljist vanefndir og um vanefndaúrræði, en auk þess gildi almennar reglur um vanefndir og vanefndaúrræði. Sannist vanefndir geti sjúkratryggingar gripið til aðgerða, svo sem kröfu um endurgreiðslu. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúkratryggingar segir að vanefndir geti verið af ýmsum toga og eru nefnd dæmi um að magn og kostnaður víki verulega frá því sem almennt gerist og réttlætanlegt geti talist aðgerðir og aðferðir með vísun til gagnreyndrar þekkingar á sviði heilbrigðisþjónustu eða fari ekki að faglegum fyrirmælum, faglegt mat leiði í ljós að aðgerðir og aðferðir eru ekki réttlætanlegar með tilliti til árangurs, gæða og kostnaðar; eða jafnvel fjársvik og fölsun upplýsinga. Segir í athugasemdunum að nauðsynlegt sé fyrir sjúkratryggingar að búa yfir öflugum tækjum til að grípa til ef vanefndir verða. Slíkt sé forsenda þess að tryggja megi gæði þeirrar þjónustu sem samið hafi verið um og hagkvæma notkun opinbers fjárs. Hins vegar sé mikilvægt að sjúkratryggingar gangi ekki lengra en nauðsyn krefji í aðgerðum sínum. Rannsaka verði hvert mál til hlítar og óska eftir viðeigandi upplýsingum frá samningsaðila og rökstuðningi varðandi aðferðir, magn, kostnað, gæði og árangur. Ef sannað þykir að um vanefndir sé að ræða beri stofnuninni að grípa til viðeigandi aðgerða sem ekki séu tæmandi taldar í greininni.

 

Þátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna mjög alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkóma er lögð til grundvallar í IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Er reglugerðin m.a. sett með stoð í 2. mgr. 38. gr. laga um sjúkratryggingar, en sem fyrr greinir tekur ákvæðið til þeirrar aðstöðu þegar samningar um heilbrigðisþjónustu eru ekki fyrir hendi. Í 16. gr. reglugerðarinnar kemur fram að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar en greiðsluþátttaka skuli nema 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis, enda hafi hún verið send Sjúkratryggingum Íslands áður en verk hafi verið unnið. Þá kemur fram í 20. gr. að séu samningar um tannlækningar, þ.m.t. tannréttingar, ekki fyrir hendi, sbr. einnig 16. gr., sé Sjúkratryggingum Íslands heimilt að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna tannlækninga samkvæmt ákvæðum reglugerðarinnar á grundvelli gjaldskrár sem stofnunin gefi út, sbr. 1. mgr. 38. gr. laga um sjúkratryggingar. Fyrir liggur að gjaldskrá hefur aldrei verið gefin út af Sjúkratryggingum Íslands vegna tannréttinga eða meðferða á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 og hefur greiðsluþátttaka farið fram samkvæmt gjaldskrá tannlæknis. 

 

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um beitingu vanefndaúrræða verður ekki tekin nema að undangengnu mati stofnunarinnar á því hvort viðsemjandi hafi brotið gegn ákvæðum samnings. Leiðir fyrirhuguð beiting vanefndaúrræða oft á tíðum í sér að deilt er um efni og túlkun samningsákvæða sem varða viðkomandi mál. Getur ákvörðun um vanefndaúrræði verið að miklu leyti samofin ágreiningi um framkvæmd samnings, sem sérstaklega er kveðið á um í 49. gr. laga um sjúkratryggingar. Eins og áður greinir sætir slíkur ágreiningur ekki endurskoðun ráðherra og því ekki unnt að bera slíkan ágreining undir hann til úrskurðar. Ekki er að finna nánari skýringar á ákvæðinu í lögskýringargögnum en gera má ráð fyrir að ágreiningur geti t.a.m. varðað samskipti aðila á samningstíma, sett í samhengi við efni samningsins og framkvæmd hans á tímabilinu. Við úrlausn á slíkum ágreiningi er almennt þörf á sönnunarfærslu með aðila- og vitnaskýrslum fyrir dómstólum til að leiða í ljós afstöðu aðila við samningsgerð og hvaða sjónarmið voru lögð til grundvallar tilteknum ákvæðum eða efni samningsins.

 

Telur ráðuneytið að þótt ákvörðun hafi verið tekin í máli kæranda um að krefja hann um endurgreiðslu, sem Sjúkratryggingar Íslands byggja m.a. á 48. gr. laga um sjúkratryggingar, verði að leggja mat á hvort hin kærða ákvörðun og málsástæður kæranda í málinu, sem einnig eru raktar ítarlega fyrr í úrskurðinum, séu með þeim hætti að líta verði svo á að málið varði að miklu leyti einnig ágreining um framkvæmd samnings sem sæti ekki endurskoðun ráðherra. Hvað þetta atriði snertir byggir kærandi m.a. á því að fyrrgreind aðgerðaskrá, sem var fylgiskjal með samningi um rafræna aðgerðaskrá, hafi ekki verið kynnt fyrir tannlæknum við gildistöku samnings um rafræn samskipti, hvorki af Tannlæknafélagi Íslands né Sjúkratryggingum Íslands. Starfsmenn sjúkratrygginga hafi fullyrt að upplýsingar sem fram komi í aðgerðaskrá eigi ekki við um tannréttingar á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013, enda sé augljóst að verklag og samningur stofnunarinnar geti ekki vikið til hliðar ákvæði 16. gr. reglugerðarinnar um 95% greiðsluþátttöku. Byggir kærandi einnig á því að hvorki við gildistöku samningsins né á þeim tíma sem liðið hafi frá gildistökunni hafi sjúkratryggingar vakið athygli tannréttingasérfræðinga á því að í samningnum felist takmarkanir á endurgreiðslu stofnunarinnar. Fjallar kærandi um að við skýringu samningsákvæða skipti háttsemi samningsaðila eftir gerð samnings miklu máli, en ef aðilar efni viðvarandi samning með sama hætti árum saman hafi ekki verið talið að annar samningsaðili geti fyrirvaralaust krafið hinn um efndir í samræmi við orðalag ákvæða samnings ef það fari gegn framkvæmd samningsins.

 

Vísar kærandi einnig til þess að tannréttingasérfræðingur leggi mat á meðferðarþörf sjúklings, en telji sérfræðingurinn að sjúklingur falli undir ákvæði reglugerðar nr. 451/2013 um aukna kostnaðarþátttöku leggi hann fram rökstudda umsókn fyrir hönd sjúklingsins. Kærandi hafi síðastliðin níu ár gefið út reikninga vegna meðferða sem fengið hafi samþykki fagráðs Sjúkratrygginga Íslands og standist enga skoðun að ætla að breyta þeirri túlkun og framkvæmd stofnunarinnar afturvirkt. Byggir kærandi enn fremur á því að meðferðirnar sem sjúkratryggingar krefjist endurgreiðslu á séu nauðsynlegur hluti meðferðar og háðar faglegu mati hvers tannréttingasérfræðings. Sé mismunandi frá einum sjúklingi til annars hvað þurfi að gera og hversu oft. Sé þannig ekki rökrétt að sjúkratryggingar framfylgi ósveigjanlegu viðmiði um fjölda ákveðinna meðferðarliða án þess að taka tillit til breytileika þeirra sjúklinga sem tannlæknir hafi til meðferðar.

 

Í 9. gr. samnings um rafræn samskipti og aðgerðaskrá sé einnig kveðið á um að samstarfsnefnd skuli starfa á vegum samningsaðila og skuli nefndin taka fyrir mál er varði aðgerðaskrá og rafrænar sendingar reikningsupplýsinga. Í umsögn sjúkratrygginga sé því haldið fram án nokkurs rökstuðnings að þetta mál heyri ekki undir samstarfsnefndina. Telur kærandi þá fullyrðingu ekki standast og að sjúkratryggingar hafi ekki farið að ákvæðum samningsins með því að fjalla ekki um mál kæranda og nýja túlkun á samningi um rafræn samskipti og aðgerðaskrá. Þá hefur kærandi byggt á því að ef Sjúkratryggingar Íslands töldu að túlka ætti samning um rafræn samskipti og aðgerðaskrá með þeim hætti sem hún geri nú hafi stofnuninni borið að haga endurgreiðslum til sjúkratryggðra með þeim hætti frá árinu 2013. Kærandi mótmælir því einnig að allir tannlæknar hafi farið eftir samningnum, en staðhæfingar sjúkratrygginga séu ekki studdar gögnum. Kemur einnig fram að helmingur sjúklinga kæranda séu börn með skarð í efri tannboga eða klofinn góm, en flest barnanna þurfi á mjög flókinni meðferð að halda sem sé alls ekki sambærileg við aðrar tannréttingameðferðir. Ekki sé óalgengt að meðferð skarðabarna standi frá sex ára aldri til tvítugs. Vegna þessarar sérstöðu hafi verið settar reglur um 95% endurgreiðslu á kostnaði.

 

Líkt og rakið hefur verið gerðist kærandi aðili að samningi um rafræn samskipti og aðgerðaskrá þegar hann tók gildi og sendi inn reikninga á grundvelli hans þar til Sjúkratryggingar Íslands hófu eftirlit með reikningsgerðinni í lok árs 2021. Af málsástæðum kæranda má ráða að ágreiningur sé um skilning samningsaðila á því hvort aðgerðaskránni hafi verið ætlað að taka til tannréttinga skv. IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013, hvort aðgerðaskráin hafi verið kynnt fyrir félagsmönnum Tannlæknafélags Íslands og hvort sjúkratryggingar hafi tjáð tannréttingasérfræðingum að upplýsingar í aðgerðaskrá ættu ekki við um tannréttingar samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013.

 

Ekki verður ekki litið framhjá því að í málinu er um að ræða samning sem gerður er á milli Sjúkratrygginga Íslands og Tannlæknafélags Íslands, undirritaður af báðum samningsaðilum, sem hefur að geyma tilvísun til aðgerðaskrár sem er meðfylgjandi samningnum. Í skránni eru útlistaðar þær aðgerðir sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða fyrir og reglur um endurgreiðslu. Er þannig mælt fyrir um tegund heilbrigðisþjónustu sem heimilt er að veita ásamt því sem magn er skilgreint. Tekur aðgerðaskráin þannig til þeirra atriða sem kveða á um í samningum um heilbrigðisþjónustu samkvæmt IV. kafla laga um sjúkratryggingar.

 

Af gögnum málsins verður ekki annað ráðið en að þeir tannréttingasérfræðingar sem hafi gerst aðilar að samningnum hafi starfað eftir þeim endurgreiðslureglum sem lagðar eru til grundvallar í skránni, þ.m.t. vegna tannlækninga/tannréttinga skv. IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Megi þannig líta svo á að aðilar hafi talið endurgreiðslureglur í aðgerðaskrá bindandi líkt og um samning um heilbrigðisþjónustu á grundvelli IV. kafla laga um sjúkratryggingar væri að ræða. Lítur ráðuneytið í þessu sambandi einnig til þess að í samningnum eru ákvæði um vanefndir og aðgerðir vegna vanefnda, samstarfsnefnd og dómsmál. Þegar framangreint er virt í heild, með hliðsjón af þeim málsástæðum sem kærandi hefur byggt á máli sínu til stuðnings, telur ráðuneytið að málið varði að töluverðu leyti atriði sem líta megi á sem ágreining um framkvæmd samnings í skilningi 1. mgr. 49. gr. laga um sjúkratryggingar. Samkvæmt ákvæðinu sætir slíkur ágreiningur ekki endurskoðun ráðherra. Þar sem málsástæður kæranda lúta m.a. að vilja samningsaðila við gerð samningsins og túlkun á samningi frá gildistöku hans sé fremur á færi dómstóla að afla gagna sem nauðsynleg eru til að leggja mat á þau atriði sem kærandi hefur byggt á í málinu.

 

Með vísan til alls framangreinds er það mat ráðuneytisins að ráðuneytið geti ekki tekið kæruna til efnislegrar meðferðar, enda sé um að ræða ágreining um framkvæmd samnings í skilningi 1. mgr. 49. gr. laga um sjúkratryggingar. Verður því að vísa kærunni frá ráðuneytinu.

 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

 

Kæru í málinu, dags. 15. ágúst 2022, er vísað frá ráðuneytinu.

 


Úrskurðir, ákvarðanir og aðrar úrlausnir sem birtast á vef Stjórnarráðsins eru á ábyrgð viðkomandi stjórnvalds. 
Stjórnarráðið ber ekki ábyrgð á efni frá sjálfstæðum stjórnvöldum umfram það sem leiðir af lögum.

Hafa samband

Ábending / fyrirspurn
Ruslvörn
Vinsamlegast svaraðu í tölustöfum