Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 334/2020

Miðvikudaginn 2. desember 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 30. júní 2020, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 2. apríl 2020 á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins frá 1. desember 2017 til 31. maí 2019. Kærandi sótti um framlengingu á greiðslum endurhæfingarlífeyris með rafrænni umsókn, móttekinni 12. febrúar 2020. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 2. apríl 2020, var umsókn kæranda synjað. Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri að nýju með rafrænni umsókn, en umsókninni var synjað með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 17. apríl 2020. Umboðsmaður kæranda óskaði eftir skýringum með tölvupóstum 12. maí, 27. maí og 8. júní 2020 og voru skýringar veittar með tölvupóstum Tryggingastofnunar 2. og 16. júní 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 30. júní 2020. Með bréfi, dags. 16. júlí 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 25. ágúst 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 2. apríl 2020, um synjun endurhæfingarlífeyris. Í kæru greinir að kærandi hafi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun samhliða endurhæfingu frá 1. september 2017 til 31. maí 2019, eða í 22 mánuði.

Kærandi hafi sótt um framlengingu endurhæfingarlífeyris með umsókn, dags. 6. nóvember 2019. Þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi, dags. 9. desember 2019, með tilvísun í heimild í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð um að framlengja greiðslutímabil fram yfir 18 mánuði ef sérstakar aðstæður séu fyrir hendi.

Kærandi hafi sótt aftur um endurhæfingarlífeyri og hafi þeirri umsókn verið synjað með bréfi, dags. 2. apríl 2020, á þeim forsendum að við skoðun máls þyki ekki rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem sú endurhæfing sem lögð sé fram í fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun teljist ekki uppfylla skilyrði 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð þar sem segi að umsækjandi skuli taka þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði, en óljóst þyki hvernig endurhæfingin komi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað.

Í rökstuðningi kæranda, dags. 15. júlí 2020, segir að kærandi hafi bætt við gögnum frá kírópraktor og staðfestingum frá X, X, en umsókninni hafi aftur verið synjað með bréfi, dags. 17. apríl 2020, þar sem við skoðun málsins hafi ekki þótt rök fyrir því að meta endurhæfingartímabil þar sem nýjar upplýsingar hafi ekki gefið tilefni til breytinga á fyrra mati.

Kærandi hafi enn fremur sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 18. desember 2019, og umsókn, dags. 16. janúar 2020. Umsóknunum hafi verið synjað með bréfum, dags. 6. og 16. janúar 2020, með þeim rökum að endurhæfing væri ekki fullreynd og umsækjanda bent á að leita til síns heimilislæknis til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði séu. Í synjunarbréfi sem hafi borist kæranda, dags. 6. janúar 2020, komi fram að mat Tryggingastofnunar sé að endurhæfing kæranda sé ekki fullreynd. Jafnframt segi í öðru synjunarbréfi kæranda vegna umsóknar um örorkumat, dags. 16. janúar 2020, að endurhæfing sé ekki fullreynd. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi og í bréfi sem hafi borist frá Tryggingastofnun, dags. 14. janúar 2020, segi að ástæða ákvörðunarinnar um synjun um örorkumat hafi verið að samkvæmt læknisvottorði mætti búast við að færni myndi aukast með læknismeðferð og því hafi Tryggingastofnun mælt með áframhaldandi endurhæfingu. Þrátt fyrir þennan rökstuðning hafi Tryggingastofnun haldið áfram að synja umsóknum kæranda um endurhæfingarlífeyri og hafi hvorki kæranda né fagaðila eða ráðgjafa verið leiðbeint um hvaða endurhæfingu Tryggingastofnun ríkisins teldi vera best til þess fallna að stuðla að endurhæfingu hans með starfshæfni að markmiði.

Í einu synjunarbréfi Tryggingastofnunar komi fram að endurhæfing sem lögð sé fram í fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun teljist ekki uppfylla skilyrði 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð þar sem segi að umsækjandi skuli taka þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Heimilislæknir kæranda hafi gert endurhæfingaráætlun fyrir kæranda fyrir tímabilið 1. febrúar til 30. júní 2020 og hafi hún fylgt umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri. Auk þess hafi kærandi sent inn frekari gögn í gegnum „Mínar síður“.

Kærandi sé og hafi verið að sinna öllum liðum endurhæfingaráætlunarinnar, en tímabundnar lokanir og frestun þjónustu vegna COVID-19 hafi gert það að verkum að hann hafi ekki getað sinnt öllum liðum endurhæfingaráætlunarinnar. Endurhæfingaráætlun kæranda hafi hvorki verið óljós né rýr. Kærandi hafi verið í endurhæfingu óslitið frá september 2017 með starfshæfni að markmiði.

VIRK Starfsendurhæfingarsjóður hafi í þrígang hafnað umsókn kæranda um þjónustu á þeim forsendum að þjónusta VIRK sé ekki talin líkleg til árangurs á þessum tímapunkti. Ekki þurfi aðkomu VIRK til að sækja um endurhæfingarlífeyri og vísi VIRK á heilsugæsluna fyrir gerð endurhæfingaráætlunar. VIRK vísi á heilbrigðiskerfið og telji að það eigi að taka við. Kærandi hafi því reitt sig alfarið á aðstoð heimilislæknis síns við gerð endurhæfingaráætlunar, enda hafi VIRK lagt til að kærandi leitaði til aðila innan heilbrigðiskerfisins. Eins og gefi að skilja hafi kærandi ekki fengið aðra aðstoð við gerð endurhæfingaráætlunar en hjá heimilislækni sínum.

Í synjunum frá VIRK um þjónustu komi fram að kærandi þurfi fyrst og fremst sjúkraþjálfun og endurtekna endurhæfingu á vegum X í X.

Í endurhæfingaráætlun kæranda sem liggi til grundvallar umsókn hans um endurhæfingarlífeyri séu báðir þeir þættir sem vísað sé til í synjun VIRK um þjónustu auk annarra þátta. Í læknisvottorði, dags. 8. apríl 2020, frá lækni á X í X sé staðfest að hætt hafi verið við fyrirhugaða framhaldsmeðferð kæranda þann 22. mars 2020 vegna COVID-19. Kærandi hafi því einungis haft tök á því að gera daglega sjálfur styrktaræfingar fyrir bak, mjaðmir og háls sem hann hafi lært í fyrri meðferð frá 14. – 29. október 2019 á X í X.

Til viðbótar við ofangreind atriði séu í endurhæfingaráætlun kæranda daglegir göngutúrar 30-60 mínútur í senn, bringusund 30 mínútur í senn þrisvar í viku og mánaðarlegt endurmat hjá heimilislækni.

Kærandi sé í þeirri stöðu að þurfa við gerð og framkvæmd endurhæfingaráætlunar að treysta á ráðleggingar heilbrigðisstarfsfólks og/eða meðferðaraðila um hvernig best sé að haga endurhæfingu með hliðsjón af færni sinni vegna þess að skýr fyrirmæli eða viðmið stjórnvalda um lágmarksvirkni liggi ekki fyrir.

Ekki liggi ljóst fyrir hvers vegna kæranda sé synjað um endurhæfingarlífeyri á þeim forsendum að endurhæfingaráætlun teljist ekki uppfylla skilyrði 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð þar sem segi að umsækjandi skuli taka þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Spurt er hvað sé átt við og hvað endurhæfingaráætlun þurfi að uppfylla til að skilyrði ákvæðisins séu uppfyllt að mati Tryggingastofnunar. Tryggingastofnun hafi margsinnis látið hjá líða að veita frekari upplýsingar um hvaða endurhæfingarúrræði þurfi að vera í endurhæfingaráætlun kæranda til að hann uppfylli skilyrði um endurhæfingu með starfshæfni að markmiði.

Þann 12. maí 2020 hafi félagsráðgjafi Öryrkjabandalagsins sent nokkrar fyrirspurnir til Tryggingastofnunar ríkisins fyrir hönd kæranda til að leita skýringa á því að kærandi hafi ítrekað fengið synjanir um endurhæfingarlífeyri og til að fá þeirri spurningu svarað hvaða upplýsingar Tryggingastofnun teldi að vantaði í endurhæfingaráætlunina til að kærandi uppfyllti skilyrðin fyrir endurhæfingarlífeyri. Samskiptin fylgi með kærunni.

Af orðalagi 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé ljóst að það hafi afgerandi þýðingu um réttinn til endurhæfingarlífeyris hvernig staðið sé að gerð endurhæfingaráætlunar og að henni sé fylgt. Það sé hins vegar afar óljóst hvernig Tryggingastofnun leggi mat á umsóknir um endurhæfingarlífeyri með hliðsjón af endurhæfingaráætlun. Hvergi sé að finna í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og öðrum lögskýringargögnum nánari útskýringar á því hvernig Tryggingastofnun skuli leggja mat á hvort endurhæfingaráætlun uppfylli skilyrði eða ekki. Tryggingastofnun hafi hingað til talið það nægja að segja í synjunarbréfum vegna umsókna um endurhæfingarlíferi að endurhæfingaráætlun uppfylli ekki skilyrði sem sett séu í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Hvergi sé að finna í þessum svarbréfum hvaða endurhæfingarúrræði Tryggingastofnun telji henta bentur eða hvað þurfi til að koma til að endurhæfingaráætlunin uppfylli þau skilyrði sem 7. gr. sömu laga áskilji. Af því leiði að hvorki umsækjandi né meðferðaraðili eða ráðgjafi geri sér grein fyrir hvað Tryggingastofnun telji vera fullnægjandi endurhæfingaráætlun og fullnægjandi endurhæfingu með starfshæfni að markmiði.

Mjög mikilvægt sé að Tryggingastofnun leiðbeini og upplýsi umsækjendur og meðferðaraðila eða ráðgjafa um hvað Tryggingastofnun telji vanta í endurhæfingaráætlunina sökum þess hversu óljós 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé. Einnig sé rétt að benda á að 7. gr. sömu laga sé matskennt ákvæði og því hafi löggjafinn falið Tryggingastofnun víðtæka heimild til að taka þá afdrifaríku ákvörðun að samþykkja eða synja umsókn einstaklinga um endurhæfingarlífeyri.

Kærandi hafi ítrekað sótt um endurhæfingarlífeyri og örorku en aldrei fengið leiðbeiningar og upplýsingar um hvað Tryggingastofnun telji að betur megi fara til að hann eigi möguleika á því að uppfylla skilyrði 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og sökum þessa skorts á leiðbeiningum Tryggingastofnunar til kæranda hafi hann verið tekjulaus hátt í eitt ár. Það sé óskiljanlegt að Tryggingastofnun hafi í allan þennan tíma synjað kæranda um bæði endurhæfingarlífeyri og örorkulífeyri án þess að aðstoða hann, leiðbeina honum og upplýsa hann um hvaða vankantar hafi verið á umsóknum og endurhæfingaráætlunum hans. Í leiðbeiningarskyldunni felist sú skylda að Tryggingastofnun beri að leiðbeina og aðstoða umsækjendur, sbr. 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Tryggingastofnun hefði auðveldlega getað komist hjá því að leggja jafn þungar byrðar á kæranda, þ.e. að vera tekjulaus hátt í eitt ár, með því að sinna þeirri ríku leiðbeiningarskyldu sem á stofnuninni hvíli. Stjórnsýslulögin kveði á um lágmarksrétt borgurunum til handa en með sérákvæðum í almannatryggingalöggjöfinni hafi verið lagðar ríkari skyldur á Tryggingastofnun um að leiðbeina þeim sem til hennar leiti, sbr. 37. gr. laga nr. 100/2007 um skyldu Tryggingastofnunar til að rannsaka aðstæður umsækjenda og greiðsluþega heildstætt og leiðbeina þeim. Þessar skyldur hafi verið gerðar skýrari og ítarlegri með núgildandi ákvæði sem lögfest hafi verið með lögum nr. 8/2014. Hafi þessi breyting verið gerð til að benda á mikilvægi þess að koma í veg fyrir að einstaklingar færu á mis við réttindi sín. Því mikilvægari sem mál séu fyrir aðila máls, eins og kæranda, þeim mun betur verði að vanda framkvæmd leiðbeiningarskyldunnar og huga að einstaklingsbundnum þörfum aðila.

Varðandi gagnaöflun af hálfu Tryggingastofnunar beri stofnuninni skylda til að afla allra nauðsynlegra gagna og upplýsinga áður en tekin sé stjórnvaldsákvörðun, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga. Tryggingastofnun beri lagalega skyldu til þess að afla upplýsinga um þá meðferðarþætti sem stofnunin telji ekki vera viðeigandi eða nægjanlegir. Í máli kæranda hafi hvorki legið fyrir hvort Tryggingastofnun hafi skoðað sérstaklega faglegar ákvarðanir og faglegt mat þeirra meðferðaraðila sem hafi gert endurhæfingaráætlun kæranda né hafi Tryggingastofnun óskað eftir upplýsingum frá öðrum meðferðaraðilum. Tryggingastofnun hafi því vísvitandi ekki tekið mið af aðstæðum kæranda eða mati sérfræðinga sem hafi séð um endurhæfingu hans til að varpa betra ljósi á hvort skilyrði 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 væru uppfyllt. Að baki endurhæfingaráætlunum standi fagaðilar og þessum fagaðilum sé treyst, bæði af hálfu umsækjenda og löggjafanum, til að útfæra þau endurhæfingarúrræði sem best séu til þess fallin að auka starfsgetu umsækjenda og ætli Tryggingastofnun sér að hnekkja því faglega mati sem einkenni endurhæfingaráætlanir þurfi þau viðmið sem stofnunin byggi niðurstöðu sína á að vera skýr til að ekki verði um villst hvað hafi ráðið niðurstöðu um að synja umsókn um endurhæfingarlífeyri. Kærandi hafi verið í þeirri stöðu sem umsækjandi um endurhæfingarlífeyri að þurfa að treysta á ráðgjöf og áætlanir þeirra sérfræðinga sem hafi séð um endurhæfingu hans. Þeim mun mikilvægara sé að umsækjendur fái leiðbeiningar um hvernig þeim beri að haga endurhæfingu til að uppfylla skilyrði greiðslna. Einstaklingar verði að geta reitt sig á og treyst því að fagaðilar sem geri endurhæfingaráætlanir viti hvernig best sé að haga endurhæfingu.

Hér beri einnig að nefna að í synjunarbréfum vegna umsókna um endurhæfingarlífeyri komi ekki fram upplýsingar um á hvaða gögnum ákvörðunin hafi verið byggð. Það sé því ómögulegt fyrir bæði umsækjanda og fagaðila eða ráðgjafa að vita hvaða gögn Tryggingastofnun hafi notast við. Nauðsynlegt sé að úr þessu verði bætt með því að láta upplýsingar um þau gögn sem ákvörðunin hafi verið byggð á fylgja með í svarbréfum um synjanir til að umsækjendur, líkt og kærandi, geri sér grein fyrir hvaða atriði það hafi verið sem Tryggingastofnun hafi byggt niðurstöðu sína á.

Óskað hafi verið eftir upplýsingum frá Tryggingastofnun um nokkur atriði vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri. Í megindráttum hafi verið spurt hvaða atriði það væru sem Tryggingastofnun hafi talið ábótavant í endurhæfingaráætlunum kæranda. Þá hafi einnig verið spurt hvaða úrræði Tryggingastofnun teldi vera best til að auka starfgetu kæranda ef þau úrræði sem fyrir hendi hafi verið í endurhæfingaráætluninni hafi ekki uppfyllt skilyrði 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Þau svör sem hafi borist hafi verið afar almenn og alls ekki skýr. Í svörunum segi Tryggingastofnun að skilyrði greiðslna sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði og að hún teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila, þ.e. Tryggingastofnunar. Jafnframt segi í svörum Tryggingastofnunar að tryggja þurfi að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt, til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun. Tryggingastofnun segi að við mat sitt sé litið til þess hvort verið sé að vinna með þá endurhæfingarþætti sem valdi óvinnufærninni og séu talin upp nokkur dæmi um það mat, hvort verið sé að vinna með geðrænan vanda og/eða líkamlegan vanda. Þá segi í svörum Tryggingastofnunar að það felist ekki í hlutverki Tryggingastofnunar að ákveða hvaða meðferð eða endurhæfingarúrræði skuli veita hverju sinni heldur sé sú skylda lögð á umsjónaraðila endurhæfingaráætlunarinnar. Samkvæmt þessum svörum leggi Tryggingastofnun sjálfstætt mat á það hvort endurhæfingaráætlun sé fullnægjandi og jafnframt hvort verið sé að vinna með þá endurhæfingarþætti sem valdi óvinnufærni. Þegar Tryggingastofnun meti þessi atriði taki stofnunin afstöðu til þess hvort verið sé að beita réttum endurhæfingarúrræðum og taki í framhaldi ákvörðun um að synja eða samþykkja. Taki Tryggingastofnun ákvörðun um að synja umsókn einstaklings um endurhæfingarlífeyri á þeim forsendum að endurhæfingaráætlun og endurhæfing sé ekki fullnægjandi liggi það í augum uppi að Tryggingastofnun beri að leiðbeina umsækjenda og fagaðila eða ráðgjafa hvaða endurhæfingarúrræðum réttara væri að beita ef Tryggingastofnun telji endurhæfingaráætlun vera ábótavant. Tryggingastofnun geti ekki komið sér undan leiðbeiningarskyldu sinni með þeim rökum að það sé ekki í verkahring stofnunarinnar að ákveða hvaða meðferð eða endurhæfingarúrræði skuli veita hverju sinni heldur sé sú skylda lögð á umsjónaraðila endurhæfingaráætlunarinnar. Í tilfelli kæranda hafi meðferðaraðili sannarlega gert endurhæfingaráætlun byggða á faglegu mati, en Tryggingastofnun hafi ekki talið það faglega mat uppfylla skilyrði. Það hafi því verið ómögulegt fyrir meðferðaraðila kæranda að vita hvaða atriði það hafi verið í hans faglega mati sem Tryggingastofnun hafi ekki talið uppfylla skilyrði. Í ljósi þess að hvorki kærandi né meðferðaraðili hans hafi getað gert sér grein fyrir hvaða atriði það hafi verið sem ekki hafi verið fullnægjandi hafi Tryggingastofnun borið skylda til að upplýsa aðila um þau atriði sem hafi valdið synjuninni.

Í svari sem hafi borist frá Tryggingastofnun með tölvupósti þann 16. júní 2020 segi að í úrskurðarbréfum til kæranda hafi verið tekið fram að virk starfsendurhæfing hafi ekki verið í gangi og að óljóst væri með endurkomu á vinnumarkað. Það sé ekki hægt að sjá hvernig þetta svar Tryggingastofnunar réttlæti á nokkurn hátt mat og niðurstöðu stofnunarinnar í máli kæranda. Það liggi í hlutarins eðli að það sé alltaf óljóst þegar einstaklingar fari í og séu í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði hvort einstaklingar eigi eða eigi ekki að endingu afturkvæmt á vinnumarkað. Eigi þetta ekki einungis við um kæranda heldur alla þá einstaklinga sem séu í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Sé það tilgangur Tryggingastofnunar að notast við þau rök að kæranda hafi meðal annars verið synjað sökum þess að óljóst væri um endurkomu á vinnumarkað hljóti þessi sömu rök að eiga við um alla aðra umsækjendur um endurhæfingarlífeyri þar sem hægt sé að slá því föstu að það sé ávallt óljóst hvort endurhæfing hvers og eins einstaklings verði til þess að endurkoma á vinnumarkað sé raunhæf eða hvort endurhæfing verði að endingu talin fullreynd. Í svarinu vísi Tryggingastofnun sérstaklega í 7. gr. laga um félagslega aðstoð og segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sé til frambúðar en segi síðar í sama svari að kæranda hafi verið synjað sökum þess að óljóst væri með endurkomu á vinnumarkað. Þetta sé mótsögn. Það að ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings verði til frambúðar og óljóst sé með endurkomu á vinnumarkað sé sami hluturinn. Þá sé það einfaldlega ekki rétt hjá Tryggingastofnun að virk endurhæfing hafi ekki verið í gangi í tilfelli kæranda og hafi kærandi margsinnis reynt að upplýsa Tryggingastofnun um það atriði sem og hans meðferðaraðili.

Þegar öllu sé á botninn hvolft telji Tryggingastofnun endurhæfingu ekki vera fullreynda í tilfelli kæranda þar sem honum hafi tvívegis verið synjað um örorku. Það sé því með öllu óskiljanlegt af hverju Tryggingastofnun hafi ekki leiðbeint kæranda mun fyrr um þau atriði sem stofnunin hafi talið vera ábótavant í endurhæfingaráætlunum hans og þá sérstaklega með það í huga að kæranda hafi ítrekað verið synjað um endurhæfingarlífeyri.

Tryggingastofnun beri lögum samkvæmt að leiðbeina þeim einstaklingum sem sæki um endurhæfingarlífeyri um hvað Tryggingastofnun telji vera ábótavant í endurhæfingaráætlunum með það að markmiði að þessir sömu einstaklingar geti átt möguleika á því að uppfylla skilyrði 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Að synja umsóknum einstaklinga um endurhæfingarlífeyri sé stjórnvaldsákvörðun í skilningi stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og því hvíli ríkar skyldur á Tryggingastofnun að gæta að því að stjórnarskrárvarinn réttur einstaklinga til aðstoðar vegna sjúkleika, örorku, elli, atvinnuleysis, örbirgðar og sambærilegra atvika sé ekki fyrir borð borinn. Það sé engum vafa undirorpið að hvorki umsækjendur um endurhæfingarlífeyri né þeir fagaðilar/ráðgjafar sem standi að baki gerð endurhæfingaráætlana geti vitað hvaða atriði það séu í endurhæfingaráætlunum og/eða endurhæfingarúrræðum sem Tryggingastofnun telji vera ábótavant nema þeir séu upplýstir og þeim leiðbeint um hvaða atriði það séu sem hafi ráðið niðurstöðu stofnunarinnar um að synja umsóknum einstaklinga.

Í athugasemdum kæranda, dags. 15. september 2020, segir að á því tímabili sem kærandi hafi verið tekjulaus hafi Tryggingastofnun hvorki leiðbeint kæranda né þeim fagaðila sem hafi aðstoðað hann við gerð endurhæfingaráætlunar vegna umsókna um endurhæfingarlífeyri og vegna umsókna um örorkulífeyri.

Í synjunarbréfi vegna umsóknar um örorkulífeyri, dags. 16. janúar 2020, hvetji Tryggingastofnun kæranda til að leita til síns heimilislæknis. Kærandi hafi fylgt þeim leiðbeiningum stofnunarinnar og í framhaldi hafi heimilislæknir kæranda lagt sitt faglega mat á færni kæranda og útbúið endurhæfingaráætlun ásamt læknisvottorði. Kærandi hafi sótt á ný um endurhæfingarlífeyri, dags. 12. febrúar 2020, en Tryggingastofnun ríkisins hafi synjað umsókn kæranda, jafnvel þó að heimilislæknir hafi aðstoðað hann við gerð endurhæfingaráætlunar. Ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja umsókn kæranda hafi innihaldið engar upplýsingar um hverju væri ábótavant í endurhæfingaráætlun kæranda og hafi því verið ómögulegt fyrir bæði kæranda og heimilislækni hans að gera sér grein fyrir af hvaða ástæðum umsóknum kæranda hafi verið synjað.

Þá sé gerð grein fyrir innihaldi læknisvottorðs vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri, dags. 12. febrúar 2020. Umboðsmaður kæranda bendi á að ljóst sé að í vottorði heimilislæknis kæranda sé sérstaklega óskað eftir skýringum, leiðbeiningum og upplýsingum og því deginum ljósara að bæði kærandi og læknirinn, sem hafi skrifað vottorðið, hafi verið í sýnilegri þörf fyrir nánari leiðbeiningar og upplýsingar.

Í greinargerð Tryggingastofnunar segi að stofnunin líti við mat sitt til þess hvort verið sé að vinna með þá þætti sem valdi óvinnufærninni og tiltaki Tryggingastofnun að ef um til dæmis geðrænan vanda sé að ræða þá sé æskilegt að sjá í endurhæfingaráætlun að aðilinn sé hjá meðferðaraðila sem taki á þeim vanda. Ef um líkamlegan vanda sé að ræða þá sé til dæmis litið til þess hvort aðilinn sé að sinna sjúkraþjálfun og hvort verið sé að taka á einkennum. Umboðsmaður kæranda fái ekki skilið af hverju Tryggingastofnun hafi ekki verið búin að upplýsa kæranda og leiðbeina kæranda um þetta mun fyrr. Það hafi ekki verið fyrr en félagsráðgjafi Öryrkjabandalags Íslands hafi sent fyrirspurn, dags. 12. maí 2020, til Tryggingastofnunar vegna máls kæranda að þessar upplýsingar hafi loks verið veittar af hálfu stofnunarinnar 6. júní 2020. Undirrituð telji að það hafi ekkert verið því til fyrirstöðu að Tryggingastofnun benti bæði kæranda og þeim lækni sem aðstoðaði hann við gerð endurhæfingaráætlunar á að Tryggingastofnun teldi að nauðsynlegt væri að vinna með geðrænan vanda kæranda. Ef Tryggingastofnun hafi talið í allan þennan tíma að vinna þyrfti með geðrænan vanda hafi stofnuninni borið að leiðbeina og upplýsa kæranda um það atriði því að ljóst sé að bæði kærandi sem og læknir kæranda hafi verið í sýnilegri þörf fyrir leiðbeiningar. Hvorki kærandi né heimilislæknir hans hafi verið meðvitaðir um að þessi skortur á meðferðarúrræðum vegna geðræns vanda hafi haft áhrif á að kærandi hafi fengið ítrekaðar synjanir.

Samkvæmt þeim svörum sem Tryggingastofnun hafi veitt vegna fyrirspurna um leiðbeiningarskyldu stjórnvalda og í greinargerð Tryggingastofnunar í máli þessu vilji stofnunin meina að það felist ekki í hlutverki hennar sem framkvæmdaraðila endurhæfingarlífeyris að ákveða hvaða meðferð eða endurhæfingarúrræði skuli veita heldur sé sú skylda lögð á umsjónaraðila. Benda verði á að þegar Tryggingastofnun leggi mat sitt á umsóknir um endurhæfingarlífeyri þá hljóti Tryggingastofnun alltaf að leggja mat sitt á þær meðferðir og endurhæfingarúrræði sem komi fram í endurhæfingaráætlun með tilliti til þeirra þátta sem valdi óvinnufærni. Tryggingastofnun hafi vissulega lagt mat á meðferð og endurhæfingarúrræði kæranda. Það sé því hægt að slá því föstu að Tryggingastofnun telji það einmitt felast í sínu hlutverki að ákveða hvort ákveðin meðferð eða endurhæfingarúrræði séu rétt eða ekki rétt með tilliti til þeirra þátta sem valdi óvinnufærni einstaklinga sem sæki um endurhæfingarlífeyri.

Í gögnum sem hafi fylgt með kæru þessari sé meðal annars að finna upplýsingar um að kæranda hafi verið ómögulegt að sinna ákveðnum meðferðarþáttum sökum heimsfaraldurs COVID-19. Mikið hafi verið um lokanir frá mars 2020 vegna COVID-19 og meðferðum þar af leiðandi frestað eða hætt. Vísað sé í staðfestingu frá X, dags. 8. apríl 2020, þessu til stuðnings. Í þeirri staðfestingu segi að hætt hafi verið við framhaldsmeðferð á X í X sem hafi átt að hefjast 22. mars 2020 vegna COVID-19. Kæranda hafi ekki lengur staðið til boða að fara í framhaldsmeðferðina vegna aðstæðna í þjóðfélaginu og því hafi Tryggingastofnun borið að líta til sanngirnissjónarmiða og meðalhófsreglu stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Í greinargerð Tryggingastofnunar segi að við mat á endurhæfingu, dags. 9. desember 2019, 2. apríl 2020 og 17. apríl 2020, hafi verið litið til skráninga Sjúkratrygginga Íslands yfir reikninga frá sjúkraþjálfara þar sem engir skráðir tímar í sjúkraþjálfun hafi verið á umbeðnu endurhæfingartímabili. Undirrituð bendi á að kærandi hafi engar tekjur haft á þessum tíma sem um ræði, hvorki í desember 2019 né á tímabilinu janúar til apríl 2020, og því hafi verið ómögulegt fyrir hann að greiða fyrir sjúkraþjálfun. Með athugasemdum þessum fylgi gögn sem innihaldi upplýsingar úr staðgreiðsluskrá kæranda og eftir lestur þeirra upplýsinga megi glögglega sjá hvaða tekjur kærandi hafi haft, bæði á árinu 2019 og 2020. Afleiðingar þess að synja kæranda endurtekið hafi verið þær að kærandi hafi ekki getað sinnt endurhæfingarúrræðum vegna tekjuleysis en samt sem áður hafi Tryggingastofnun gert kröfu um að kærandi sinnti endurhæfingu.

Þá segi í greinargerðinni að aðrir endurhæfingarþættir hafi verið á eigin vegum og án utanumhalds fagaðila. Þessu sé mótmælt þar sem heimililæknir kæranda, sem sé sá fagaðili sem Tryggingastofnun hafi hvatt kæranda til að leita til, hafi haft utanumhald og hafi kærandi hitt lækni sinn reglulega. Í greinargerðinni staðhæfi Tryggingastofnun, án þess að kanna það frekar, að kærandi væri ekki að sinna öðrum þáttum endurhæfingar undir handleiðslu fagaðila. Ætli Tryggingastofnun að staðhæfa eitthvað sem ekki sé búið að kanna þá beri stofnuninni að útskýra hvernig hún geti staðhæft að kærandi hafi ekki verið að sinna öðrum þáttum. Umboðsmaður kæranda bendi aftur á að heimilislæknir kæranda hafi haft utanumhald.

Í greinargerð Tryggingastofnunar segi að á afriti reiknings vegna meðferðar hjá kírópraktor sé ekki talað um hvenær meðferðin hafi átt sér stað. Spurt er hvers vegna Tryggingastofnun hafi ekki kallað eftir nánari upplýsingum frá kæranda. Tryggingastofnun hafi verið í lófa lagið að óska eftir frekari upplýsingum frá kæranda um þetta atriði og hafi borið lagalega skylda til þess, sbr. leiðbeiningarskyldu og  rannsóknarreglu stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Í máli kæranda reyni á mörkin á milli leiðbeiningarskyldu 7. gr. stjórnsýslulaga og rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga þar sem tengsl séu á milli ákvæðanna. Tryggingastofnun hafi borið að vekja athygli kæranda á, veita færi á að gera breytingar og láta í té nauðsynleg gögn og jafnframt leiðbeina um afleiðingar þess að ekkert yrði gert. Kærandi hafi glatað rétti sínum því að Tryggingastofnun hafi ekki útskýrt kjarna þeirra álitaefna sem úrlausnin hafi hvílt á. Því mikilvægari sem mál séu fyrir aðila máls, eins og kæranda, þeim mun betur verði að vanda framkvæmd leiðbeiningarskyldunnar og huga að einstaklingsbundnum þörfum aðila. Það teljist ekki vera viðunandi útskýring Tryggingastofnunar að segja í synjunarbréfi að óljóst þyki hvernig endurhæfing komi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað. Það sé ekki heldur viðunandi að hvetja kæranda í synjunarbréfi vegna umsóknar um örorkulífeyri til að hafa samband við sinn heimilislækni til ráðgjafar um endurhæfingarúrræði en synja síðan umsóknum um endurhæfingarlífeyri, án þess að leiðbeina og upplýsa kæranda og heimilislækni hans betur um hvað þurfi til að koma til að kærandi uppfylli skilyrði 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Verklagið þurfi að vera skýrara og umsækjendur verði að geta skilið niðurstöður Tryggingastofnunar þegar umsóknum þeirra um endurhæfingarlífeyri og örorkumat er synjað. Þegar óhagstæð ákvörðun sé tekin en möguleikar séu á því að aðili geti bætt úr því sem á vanti til að fá hagstæðari ákvörðun, sé eðlilegt að Tryggingastofnun leiðbeini um það atriði.

Kröfur séu gerðar til stjórnvalda varðandi efni rökstuðnings, sbr. 22. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 en einungis sé um lágmarksskilyrði að ræða í því ákvæði. Umboðsmaður Alþingis hafi fjallað um hvaða kröfur séu gerðar til efnis rökstuðnings með tilliti til lagaskyldu og góðra stjórnsýsluhátta. Til að mynda beri stjórnvaldi að rekja upplýsingar um þau málsatvik sem hafi haft verulega þýðingu við úrlausn málsins. Það hafi ekki verið gert í máli kæranda.

Réttarreglur um efni rökstuðnings miði að því í fyrsta lagi að upplýsa aðila um þau atvik og aðstæður sem ákvörðun byggist á þannig að hann skilji að niðurstaðan hafi verið sú sem raun bar vitni. Kærandi hafi ekki skilið af hvaða ástæðum niðurstaðan varð sú sem raun bar vitni. Kærandi hafi ekki heldur skilið af hvaða ástæðum niðurstöður Tryggingastofnunar um að synja umsóknum hans á árunum 2019 og 2020 urðu eins og raun bar vitni.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærð sé synjun á umsókn kæranda um áframhaldandi greiðslu endurhæfingarlífeyris sem tilkynnt hafi verið með bréfum, dags. 2. apríl 2020 og 17. apríl 2020.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

Lagagreinin hljóði svo:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Um aðrar tengdar bætur fari eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hafi ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.“

Málavextir séu þeir að kærandi hafi áður fengið samþykkt 18 mánaða endurhæfingartímabil, eða frá 1. desember 2017 til 31. maí 2019. Kærandi hafi þá verið í endurhæfingu á vegum VIRK og Hringsjár.

Kæranda hafi þrívegis verið synjað um áframhaldandi greiðslu endurhæfingarlífeyris, þ.e. með mötum, dags. 9. desember 2019, 2. apríl 2020 og 17. apríl 2020. Þá hafi kæranda einnig tvívegis verið synjað um greiðslu örorkulífeyris þar sem endurhæfing hafi ekki talist fullreynd, sbr. úrskurðir, dags. 6. janúar 2020 og 16. janúar 2020. Kærufrestir vegna synjunar á örorkulífeyri og synjunar á endurhæfingarlífeyri, dags. 9. desember 2019, séu löngu liðnir, sbr. 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Við mat, gert 2. apríl 2020, hafi legið fyrir umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 12. febrúar 2020, þar sem óskað hafi verið eftir greiðslum endurhæfingarlífeyris frá 1. júlí 2019, læknisvottorð D heilsugæslulæknis, dags. 12. febrúar 2020, og endurhæfingaráætlun frá heimilislækni á Heilsugæslu X, dags. 11. febrúar 2020, fyrir tímabilið 1. febrúar 2020 til 30. júní 2020.

Í læknisvottorði komi fram að vandi kæranda sé blandin kvíða- og geðlægðarröskun, fyrri vímuefnasaga en hann hafi verið edrú í þrjú ár. Hann sé með stoðkerfisverki í hálsi, herðum, öxlum og mjöðmum eftir endurtekin slys. Stoðkerfisverkir komi í veg fyrir vinnu að svo stöddu og þurfi kærandi að komast í góða sjúkraþjálfun og bakskólann í X. Ítrekað hafi verið reynt að koma kæranda til VIRK en það hafi ekki gengið. Í áætlun, dags. 11. febrúar 2020, komi fram að endurhæfing felist í sjúkraþjálfun 30-60 mínútur í senn tvisvar í viku, daglegum göngutúrum í 30-60 mínútur í senn, bringusundi í 30 mínútur í senn þrisvar í viku, sinna æfingum sem kærandi hafi lært í bakskólanum í X með styrktaræfingum fyrir bak, mjaðmir og háls 20 mínútur í senn, tvisvar á dag og mánaðarlegt eftirlit hjá lækni.

Mat læknis samkvæmt vottorði hafi verið að helsta hindrun fyrir endurkomu á vinnumarkað væru stoðkerfisverkir. Samkvæmt skráningarkerfi Sjúkratrygginga Íslands yfir reikninga í sjúkraþjálfun hafi kærandi ekki verið í sjúkraþjálfun síðan í desember 2018, auk þess sem fram hafi komið í gögnum að óljóst væri hvenær sjúkraþjálfun hæfist þar sem kærandi hefði ekki efni á sjúkraþjálfun að svo stöddu. Aðrir endurhæfingarþættir hafi verið á eigin vegum og án utanumhalds fagaðila. Umsókn hafi verið synjað þar sem ekki hafi verið að sjá að markvisst væri verið að taka á öllum heilsufarsvanda og auka þannig starfshæfni kæranda og möguleika á endurkomu á vinnumarkað.

Hið kærða mat hafi verið gert þann 17. apríl 2020. Beiðni kæranda um endurskoðun hafi borist Tryggingastofnun með netpósti, dags. 7. apríl 2020. Í netpósti hafi kærandi sagst hafa farið í 16 tíma til kírópraktors í júní og júlí 2019. Hann hafi verið búinn að vera í X í tvær vikur frá 13. október 2019 og hafi átt að fara aftur í mars 2020 en ekki hafi orðið af því vegna peningaleysis, auk þess sem hann hafi þurft að vera heima með X börn vegna veirunnar COVID-19. Á afriti af reikningi vegna meðferðar hjá kírópraktor sé ekki talað um hvenær meðferðir hafi átt sér stað en reikningur sé dagsettur 7. apríl 2020. Umsókn hafi verið synjað með mati, dags. 17. apríl 2020, þar sem ný gögn hafi ekki þótt gefa tilefni til breytinga á fyrra mati.

Samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 eigi Tryggingastofnun að hafa eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt. Auk þess eigi Tryggingastofnun að hafa eftirlit með því að settir séu fram endurhæfingarþættir sem geti aukið starfshæfni einstaklings. Óvinnufærni ein og sér gefi ekki rétt til greiðslna endurhæfingarlífeyris. Við mat á umsókn um greiðslur endurhæfingarlífeyris sé tekið mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri starfsendurhæfingu með utanumhaldi fagaðila þar sem tekið sé á heildarvanda umsækjanda.

Nánar tiltekið líti stofnunin til við mat sitt hvort verið sé að vinna með þá þætti sem valdi óvinnufærni. Til dæmis ef um geðrænan vanda sé að ræða þá sé æskilegt að sjá í endurhæfingaráætlun að aðilinn sé hjá meðferðaraðila sem taki á þeim vanda, svo sem sálfræðingi, geðlækni eða öðrum sem hafi menntun til að taka á vandanum og ef með þurfi veita rétta lyfjameðhöndlun. Ef um líkamlegan vanda sé að ræða þá sé til dæmis litið til þess hvort aðilinn sé að sinna sjúkraþjálfun og hvort verið sé að taka á einkennum af þar til gerðum fagaðilum. Þá geti komið til að bæði þurfi að sinna geðrænum og líkamlegum vanda í einni og sömu endurhæfingaráætluninni.

Hins vegar skuli tekið fram að það felist ekki í hlutverki Tryggingastofnunar sem framkvæmdaraðila endurhæfingarlífeyris að ákveða hvaða meðferð eða endurhæfingarúrræði skuli veita hverju sinni heldur sé sú skylda lögð á umsjónaraðila endurhæfingaráætlunarinnar. Sú ábyrgð sé til dæmis lögð á lækna umsækjenda eða aðra fagaðila, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni og sem taki á öllum þáttum heilsufarsvanda einstaklingsins. Í endurhæfingaráætlunum sé talað um að endurhæfing felist í sjúkraþjálfun, göngutúrum, sundleikfimi, sundi og styrktaræfingum frá bakskólanum í X fyrir bak, mjaðmir og háls.

Við mat á endurhæfingu, dags. 9. desember 2019, 2. apríl 2020 og 17. apríl 2020, var litið til skráninga Sjúkratrygginga Íslands yfir reikninga frá sjúkraþjálfara þar sem engir skráðir tímar í sjúkraþjálfun hafi verið á umbeðnu endurhæfingartímabili. Síðasti sjúkraþjálfunartími hafi samkvæmt skráningu Sjúkratrygginga Íslands verið þann 3. desember 2018.

Þá hafi verið litið svo á að kærandi væri ekki að sinna öðrum þáttum endurhæfingar svo sem sundi, göngutúrum og styrktaræfingum undir handleiðslu fagaðila og falli þeir endurhæfingarþættir því ekki undir skipulega starfsendurhæfingu.

Við skoðun máls hafi ekki þótt rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem ekki væri verið að taka á öllum heilsufarsvanda umsækjanda þar sem sú endurhæfing, sem lagt hafi verið upp með í áætlunum, væri ekki hafin og því væri ekki verið að taka á þeim heilsufarsþáttum sem valdið hefðu óvinnufærni hjá kæranda. Göngutúrar og sund á eigin vegum geti aldrei talist annað en hluti af endurhæfingu en ekki nægjanlegt til að taka á heilsufarsvanda og leiða kæranda út á vinnumarkað. Aðrir endurhæfingarþættir eins og styrktaræfingar hafi ekki verið með utanumhaldi fagaðila, auk þess sem sjúkraþjálfun hafi ekki verið hafin.

Það sé því mat Tryggingastofnunar að óljóst sé hvernig sú endurhæfing sem lagt sé upp með muni koma til með að stuðla að þátttöku á vinnumarkaði og hafi því skilyrði 7. gr. laga um félagslega aðstoð, sem segi að kærandi þurfi að stunda endurhæfingu út frá heilsufarsvanda með starfshæfni að markmiði, ekki verið uppfyllt.

Tryggingastofnun telji ljóst að synjun stofnunarinnar á endurhæfingarlífeyri til kæranda hafi að fullu og öllu verið í samræmi við lög um almannatryggingar, lög um félagslega aðstoð og úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga (nú velferðarmála). Tryggingastofnun telji því ekki ástæðu til þess að breyta ákvörðun sinni.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. apríl 2020 um að synja umsókn um áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris. Ágreiningur máls þessa snýst um hvort kærandi uppfylli skilyrði um endurhæfingarlífeyri, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. ákvæðisins segir að heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar aðstæður eru fyrir hendi.

Samkvæmt 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Slík reglugerð var ekki í gildi þegar ákvörðun Tryggingastofnunar var tekin.

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt framangreindu lagaákvæði bundin ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verður til að greiðslur samkvæmt ákvæðinu séu heimilar. Þeirra á meðal er skilyrði um að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreind skilyrði séu uppfyllt.

Í læknisvottorði D vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri, dags. 12. febrúar 2020, segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu eftirfarandi:

„Blandin kvíða- og geðlægðarröskun

Sciatica due to intervertebral disc disorder

Cervicalgia

Neuropathy nos“

Í vottorðinu kemur fram að áætluð tímalengd meðferðar sé 12 mánuðir til viðbótar. Varðandi endurhæfingaráætlun segir í vottorðinu:

„Vísa til endurhæfingaráætlunarinnar sem A sendir inn á sínum síðum hjá ykkur. Sjúkraþjálfun 30-60 mín í senn tvisvar í viku. Göngutúrar 30-60 mín í senn,daglega. Bringusund 30 mín í senn 3svar í viku. Sinna æfingum sem lært í X í X með styrktaræfingar fyrir bak, mjaðmir og háls 20 mín í senn, 2svar á dag. Mánaðarlegt endurmat hjá undirrituðum.“

Um sjúkrasögu kæranda segir í vottorðinu:

„A er X ára maður með fyrri sögu sögu um blandaða vímuefnaneyslu en verið alveg edrú í rúmlega X ár. Hann var í 20 mánuði í VIRK og þar af þrjár annir í Hringsjá en útskrifaðist þaðan vorið 2019. Hann hefur verið að glíma við slæma stoðkerfisverki í hálsi, herðum, öxlum og mjöðmum eftir endurtekin slys á þeim tíma sem hann var í neyslu. Hann hefur fengið smá bata eftir meðferð hjá sjúkraþjálfara. Hefur lokið meðferð í X í X og haft mikið gagn af því. Hann er þrátt fyrir það nú með daglega, dreifða verki sem hafa mikil áhrif á hans daglega líf og koma í veg fyri að hann geti farið aftur á vinnumarkað. Stærsti vandinn nú er verkur í mjóbaki með leiðni niður í hæ. gagnlim, með dæmigerðri brjósklos klíník en einnig verkurinn frá hálssvæði sem leiðir út í vi handlegg. Sótt hefur verið endurtekið um endurhæfingu að nýju hjá VIRK en honum verið hafnað. Einnig verið sótt þá um örorku hjá TR en því hafnað þar sem endurhæfing hefur ekki verið talin fullreynd. A þarf að komast í almennilega sjúkraþjálfun og þyrfti helst að komast aftur að í bakskólanum í X til lengri meðferðar á mjóbaki og einnig á brjóstbaki og hálshrygg.“

Í samantekt vottorðsins segir:

„Núverandi vinnufærni: Stoðkerfisverkir koma í veg fyrir vinnu að svo stöddu. Langvarandi verkjavandi eftir slys frá þeim tíma sem hann var í neyslu. Vann ekkert í sínum málum þá en nú verið edrú í rúmlega 3 ár og að gera það sem hann getur til að koma lífinu á beinu brautina. Þarf að komast í góða sjúkraþjálfun og bakskólann í X. Hefur enga innkomu og því í erfiðri stöðu hvað þetta varðar. Höfum reynt ítrekað að koma honum aftur inn hjá VIRK en það ekki gengið. Ný tilraun til þess verður nú gerð en hann er kominn af stað í endurhæfingu með eftirliti okkar að sinni og verður í því þar til kemst að í X eða hjá VIRK að nýju.

Framtíðar vinnufærni: Góðir með áframhaldandi meðferð og endurhæfingu.

Samantekt: Fyrri [vímuefnasaga] en edrú nú í X ár. Verkjavandi eftir endurtekin slys. Ekki verið vinnufær vegna verkja í nokkur ár en ekki fengið góða meðferð heldur. Er nú heldur skárri eftir meðferð á X í X en þarf frekari meðferð og því verið sótt um starfsendurhæfingu hjá VIRK. Einnig þyrfti að breikka vinnumöguleika hans líklega með námi ef ekki gengur að ná nægjanlegum bata líkamlega svo hann geti unnið líkamlega vinnu.“

Einnig liggja fyrir læknisvottorð vegna eldri umsókna kæranda um örorkulífeyri, meðal annars læknisvottorð E, dags. 18. desember 2019. Í sjúkrasögu segir meðal annars:

„Hefur nýlega lokið meðferð í X í X og haft gang af því. Fann mikinn mun á sér þegar hann var í X í daglegri þjálfun, fór aftur í sama far þegar hann kom heim fyrir 2 mánuðum síðan. Hann er með daglega, deifða verki sem hafa mikil áhrif á hans daglega líf og koma í veg fyrir að hann geti farið aftur á vinnumarkað. Farið í gegnum endurhæfingu hjá VIRK frá sept 2017 til maí 2019.

Mikil versnun á einkennum fyrir viku síðan. Var að beygja sig og fannst eitthvað smella í bakinu. Verið með slæma verki hæ. megin í mjóbaki síðan sem versnar við allar hreyfingar. Best að liggja en fær þá verki í herðar og hálshrygg, dofa fram í handleggi. Verkur eykst þegar hallar til hæ. að verk, við að beygja sig fram, lyfta hæ fæti eða beygja niður höfuð í sitjandi stellingu. Sterkur grunur um discogen verk hæ megin, beðið eftir nánari myndgreiningu og mati heila- og taugaskurðlækna í framhaldinu m.t.t meðferðarmöguleika.

Sótt aftur um endurhæfingu hjá VIRK í sumar 2019 og aftur í nóvember 2019, fengið neitun í tvígang þar sem endurhæfing er talin fullreynd skv. fagaðilum hjá VIRK.

Send beiðni um endurhæfingarlífeyri og gerð endurhæfingaráætlun á heilsugæslu, fékk einnig neitun frá TR þar sem hann hefur nú þegar verið 18 mánuði á endurhæfingarlífeyri.

Það er því ekki annað í stöunni en að sækja um örorku fyrir A þar sem hann er óvinnufær í núverandi ástandi. Þarf að gera endurmat á örorku eftir 1 ár.“

Í læknisvottorðinu segi að kærandi sé óvinnufær frá 7. desember 2015, en að búast megi við að færni aukist eftir endurhæfingu.

Um álit á vinnufærni segir meðal annars:

„A er óvinnufær vegna daglegra dreifðra stoðkerfisverkja. Hefur farið í gegnum 20 mán endurhæfingu hjá VIRK, farið m.a. í sjúkraþjálfun sem var þó ekki nógu regluleg svo hann hefði nægilegt gagn af. Hann fór fyrst að finna mun á sér þegar hann var í daglegri þjálfun í bakskólanum í X, fór aftur í sama far fljótlega eftir að hann kom heim.“

Samkvæmt endurhæfingaráætlun, dags. 11. febrúar 2020, var endurhæfingartímabil kæranda frá 1. febrúar 2020 til 30. júní 2020. Endurhæfing fólst í sjúkraþjálfun tvisvar í viku, daglegum göngutúrum, bringusundi þrisvar í viku, æfingum sem kærandi lærði í bakskólanum í A með styrktaræfingum fyrir bak, mjaðmir og háls. Þá átti kærandi að mæta í mánaðarlegt endurmat hjá heimilislækni. Um markmið og tilgang endurhæfingar segir í áætlun að til standi að minnka verki og komast í vinnuhæft ástand. Sökum langvarandi stoðkerfisvanda sé skynsamlegt að bæta við námi til að breikka valmöguleika. Þá kemur eftirfarandi fram í áætluninni:

„Vísa í ítarlegt vottorð um endurhæfingarlífeyri til nánari glöggvunar. Stoðkerfisverkir í hálshrygg, brjóstbaki og mjóbaki með leiðni út í vinstri handlegg og fótleggi. Nú mest hægri fótlegg. Saga um endurtekin slys sem líklega eru kveikjan að þessum vanda. Hefur haft mikið gagn af sjúkraþjálfun í X í X og stefnt að því að komast þangað aftur í lengri tíma. Einnig sótt um endurhæfingu hjá VIRK en nú í bið eftir þessu hvoru tveggja í gangi endurhæfing sem haldið er utan um hjá okkur á heilsugæslunni.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að kærandi glími við líkamleg og andleg vandamál sem orsaki skerta vinnugetu. Hvað varðar andleg vandamál þá liggur fyrir að kærandi hefur verið greindur með blandna kvíða- og geðlægðarröskun og hefur auk þess sögu um blandaða vímuefnaneyslu. Það er mat úrskurðarnefndar að endurhæfingaráætlun kæranda sé ekki nægjanlega umfangsmikil þannig að fullnægjandi verði talið að því leyti að verið sé að vinna með starfshæfni að markmiði og endurkomu á vinnumarkað eins og 7. gr. laga um félagslega aðstoð gerir kröfur um, enda er í áætluninni ekki gert ráð fyrir að unnið sé með andleg vandamál kæranda. Úrskurðarnefndin telur að andleg vandamál kæranda séu til þess fallin að hafa áhrif á möguleika hans til að ná árangri í endurhæfingu.

Þegar af þeirri ástæðu að ekki er tekið á andlegum vandamálum kæranda í endurhæfingaráætlun hans er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði um greiðslu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Kærandi byggir á því að Tryggingastofnun ríkisins hafi brotið gegn leiðbeiningarskyldu sinni með því að leiðbeina kæranda ekki um þau atriði sem stofnunin hafi talið vera ábótavant í endurhæfingaráætlun kæranda, en af röksemdum kæranda má ráða að hann telji að ákvörðun Tryggingastofnunar hefði átt að geyma slíkar upplýsingar.

Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald veita þeim sem til þess leita nauðsynlega aðstoð og leiðbeiningar varðandi þau mál sem snerta starfssvið þess. Einnig er kveðið á um leiðbeiningarskyldu Tryggingastofnunar í 37. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, en í 1. mgr. lagagreinarinnar segir:

„Tryggingastofnun ríkisins skal kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfar eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skulu staða og réttindi umsækjanda og greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skal leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfa að fylgja umsókn og um framhald málsins.“

Kæra sú, sem hér er til meðferðar, lýtur einungis að ákvörðun Tryggingastofnunar frá 2. apríl og því kemur hugsanlegur skortur á leiðbeiningum á fyrri stigum málsins ekki til skoðunar.

Fyrir liggur að umboðsmaður kæranda beindi fyrirspurn til Tryggingastofnunar í tölvupósti þann 12. maí 2020 þar sem beðið var um að Tryggingastofnun lýsti því hvaða upplýsingar stofnunin teldi að vantaði í endurhæfingaráætlunina til að uppfylla skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris. Tryggingastofnun taldi að um beiðni um rökstuðning væri að ræða og hafnaði því að veita rökstuðning fyrir ákvörðuninni með tölvupósti þann 20. maí 2020 þar sem frestur til þess að óska eftir rökstuðningi væri liðinn. Með tölvupósti 27. maí 2020 áréttaði umboðsmaður kæranda að um beiðni um leiðbeiningar væri að ræða og var erindinu svarað með tölvupósti þann 2. júní 2020. Þann 8. júní 2020 sendi umboðsmaður kæranda annað erindi til Tryggingastofnunar og var því svarað þann 16. júní. Í svörum Tryggingastofnunar við fyrirspurnum umboðsmanns kæranda voru veittar upplýsingar varðandi aðkomu Tryggingastofnunar að mati á endurhæfingaráætlunum, um ástæðu synjunar á greiðslum endurhæfingarlífeyris til kæranda svo og um önnur atriði sem stofnunin taldi að máli hefðu skipt varðandi ákvörðun um greiðslu endurhæfingarlífeyris. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekkert bendi til þess að Tryggingastofnun hafi ekki leiðbeint kæranda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins, sbr. 37. gr. laga um almannatryggingar, eða ekki veitt aðra nauðsynlega aðstoð og leiðbeiningar, sbr. 7. gr. stjórnsýslulaga. Að framangreindu virtu er ekki fallist á að Tryggingastofnun hafi brotið gegn leiðbeiningarskyldu sinni í skilningi framangreindra lagaákvæða gagnvart kæranda.

Þá er það málsástæða kæranda að læknir hans hafi ekki fengið fullnægjandi leiðbeiningar frá Tryggingastofnun varðandi gerð endurhæfingaráætlunar. Fram kemur í læknisvottorði D, dags. 12. febrúar 2020, að óskað sé eftir að haft verði samband við lækninn ef umsókn verði ekki samþykkt. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að beiðni læknisins megi skilja sem beiðni um rökstuðning fyrir niðurstöðu, yrði umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri synjað. Til þess að læknir umsækjanda fái niðurstöðu ákvörðunar þarf læknir þó allt að einu að hafa umboð þess efnis frá kæranda. Úrskurðarnefndin fellst á að framangreint hafi gefið Tryggingastofnun tilefni til að leiðbeina lækni kæranda um að leggja þyrfti fram umboð frá kæranda, óskaði hann eftir að fá rökstuðning sendan. Úrskurðarnefndin telur þó ekki tilefni til að fella hina kærðu ákvörðun úr gildi á þeim grundvelli.

Kærandi byggir á því að Tryggingastofnun hafi brotið gegn rannsóknarskyldu sinni samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga með því að í máli kæranda hafi ekki legið fyrir hvort stofnunin hafi skoðað sérstaklega faglegar ákvarðanir og faglegt mat þeirra meðferðaraðila sem hafi gert endurhæfingaráætlun kæranda og þá hafi Tryggingastofnun ekki óskað eftir upplýsingum frá öðrum meðferðaraðilum. Samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Í því felst að mál telst nægilega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem eru nauðsynlegar til þess að hægt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í málinu. Þegar mál byrjar að frumkvæði aðila með umsókn er meginreglan þó sú að stjórnvald þarf ekki að fara út fyrir þann ramma í rannsóknum sínum sem markaður er með umsókninni. Úrskurðarnefndin telur að fullnægjandi gögn hafi legið fyrir í málinu til þess að Tryggingastofnun hafi getað tekið efnislega rétta ákvörðun. Því er ekki fallist á þá málsástæðu kæranda að Tryggingastofnun hafi brotið gegn rannsóknarskyldu sinni.

Að öllu framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 2. apríl 2020 um að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um endurhæfingarlífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir