Úrskurður nr. 7/2023

Úrskurður 7/2023

Föstudaginn 31. mars 2023 var í heilbrigðisráðuneytinu kveðinn upp svohljóðandi

Ú R S K U R Ð U R

Með kæru, dags. 14. september 2022, kærði […] (hér eftir kærandi), kt. […], ákvörðun embættis landlæknis, dags. 12. júlí 2022, um að svipta hann leyfi til að ávísa lyfjum í tilteknum ATC flokkum lyfja.

Kærandi krefst þess að hin kærða ákvörðun verði ógilt.

Kæruheimild er í 4. mgr. 19. gr. laga nr. 41/2007, um landlækni og lýðheilsu, og barst kæra fyrir lok kærufrests.

I. Málavextir og málsmeðferð ráðuneytisins.

Kærandi er geðlæknir. Í apríl 2022 barst embætti landlæknis tilkynning frá apóteki um tilteknar lyfjaávísanir kæranda. Hóf embættið í framhaldinu rannsókn á ávísunum kæranda á lyfjum og fóru starfsmenn embættis landlæknis á starfsstöð kæranda þann 12. apríl 2022. Kærandi mætti til fundar hjá embætti landlæknis degi síðar og var hann þar sviptur rétti til að ávísa tilteknum lyfjum til bráðabirgða. Var ákvörðunin rökstudd var með bréfi, dags. 19. apríl sama mánaðar. Með bréfi, dags. 29. júní 2022, var kærandi upplýstur um fyrirhugaða ákvörðun um að svipta hann leyfi til að ávísa tilteknum lyfjum. Þann 12. júlí 2022 tók embætti landlæknis ákvörðun um að svipta kæranda leyfi til að ávísa lyfjum í nánar tilgreindum ATC flokkum lyfja, enda hefði kærandi ávísað lyfjum óhæfilega á tiltekinn sjúkling og þannig brotið alvarlega gegn starfsskyldum sínum sem læknir.

Kæran var send til umsagnar embættis landlæknis en umsögn barst með bréfi, dags. 13. október 2022. Kærandi gerði athugasemdir við umsögnina þann 10. nóvember 2022. Lauk þá gagnaöflun og var málið tekið til úrskurðar.

II. Málsástæður og lagarök kæranda.

Í kæru segir að málið sé að rekja til þess að kærandi hafi, þann 12. apríl 2022, ávísað lyf í nokkru magni fyrir sjúkling (hér eftir A) vegna fyrirhugaðra flutninga A erlendis. A hefði verið til meðferðar hjá kæranda undanfarin ár eftir áratugasögu um fíkn og afbrot, en A hafi leitað í tugi skipta í vímuefnameðferð á Vog. Hefðbundnar meðferðir hafi reynst árangurslausar og hafi A glímt við mikla erfiðleika vegna fíknisjúkdóms síns. A hafi verið í skaðaminnkandi viðhaldsmeðferð hjá kæranda og haldist frá afbrotum í fyrsta sinn í tvo áratugi. Kærandi kveðst hafa viðhaft eftirlit með lyfjainntöku sjúklingsins og meðferðin stuðlað að bættum lífskjörum A. Að því er varðar fyrrgreindar lyfjaávísanir hafi kærandi ávísað fimm vikna skammti af þeim lyfjum sem kærandi hafi haft umsjón með í meðferðinni. Ávísunin hafi verið af framangreindum ástæðum en A hafi aðeins fengið tveggja vikna skammt afhentan í apóteki.

Kærandi gerir athugasemdir við upphafsskref málsins og að ekki sé forsvaranlegt að stjórnvald mæti fyrirvaralaust á starfsstöð kæranda þar sem sjúklingar hans hafi verið vitni. Byggir kærandi á því að meðferð málsins hafi öll einkennst af miklum ofsa og að skilyrði bráðabirgðasviptingar hafi ekki verið fyrir hendi. Varðandi hina kærðu ákvörðun telur kærandi að ógilda beri ákvörðunina enda hafi hann ekki fengið fullnægjandi andmælarétt. Kærandi hafi fengið tilkynningu um fyrirhugaða ákvörðun þann 29. júní 2022 og verið veittur frestur til 6. júlí til að koma að andmælum, sem hafi verið fjórir virkir dagar. Lögmaður kæranda hafi verið erlendis og óskað eftir fresti sem hafi verið synjað þar sem þriggja mánaða gildistími bráðabirgðasviptingar hafi verið að renna út. Gerir kærandi alvarlegar athugasemdir við þann tíma sem honum hafi verið veittur til að koma að andmælum í jafn veigamikilli ákvörðun og um ræðir.

Byggir kærandi einnig á því að [B] sem hafi veitt álit á meðferð kæranda á A, hafi verið vanhæf til að koma að meðferð málsins þar sem hún hafi komið að málum A á Vogi. Sem meðferðarlæknir A geti læknirinn ekki talist hlutlaus álitsgjafi. Kærandi kveður einnig hættu á að læknir sem sérhæfir sig í tiltekinni fíknimeðferð kunni að hafa fyrirframákveðnar skoðanir á annars konar meðferðum við fíkn, s.s. þeirri sem kærandi hafi veitt A. Þá byggir kærandi á því að meðalhófs hafi ekki verið gætt við meðferð málsins. Málið eigi sér forsögu en embættið hafi áður haft afskipti af málum kæranda og A vegna lyfjaávísana. Kærandi hafi ekki verið áminntur vegna málsins þrátt fyrir að embættið hafi haft mál kæranda til skoðunar á fyrri stigum. Í ljósi aðstæðna telur kærandi ekki skilyrði fyrir hendi til að svipta hann leyfi til að ávísa lyfjum án undangenginnar áminningar, enda sé í grundvallaratriðum um að ræða sömu álitamál og áður sem hafi ekki verið talin tilefni til áminningar. Vísar kærandi til þess að í niðurstöðu hinnar kærðu ákvörðunar sé vísað til rannsóknar á öðrum lyfjaávísunum en kærandi mótmælir því að embættið geti haft mörg mál til rannsóknar í stað þess að skoða málið heildstætt. Andmælir kærandi því einnig að hafa verið sviptur leyfi til að ávísa lyfjum úr heilum lyfjaflokki í ljósi þess að málið varði aðeins umrædda lyfjaávísun til A.

Í kæru er byggt á því að embætti landlæknis hafi ekki gætt að rannsóknarreglu, en kærandi hafi fært læknisfræðileg rök fyrir meðferðum sínum. Kveður kærandi að skaðaminnkandi meðferð sé viðurkennd meðferð og að A hafi fullreynt hefðbundnar meðferðir á Vogi. Byggir kærandi á því að ekki sé unnt að fullyrða að um óhæfilega lyfjagjöf hafi verið að ræða í ljósi aðstæðna og þolmyndunar hjá A. Vísar kærandi einnig til réttar sjúklings til heilbrigðisþjónustu sem miðast við ástand hans og horfur á hverjum tíma, sbr. 2. mgr. 3. gr. laga um réttindi sjúklinga. Kærandi hafi aldrei haldið því fram að meðferðin hafi verið hefðbundin, heldur að hún hafi verið forsvaranleg og nauðsynleg í ljósi aðstæðna. Ekki hafi verið tekið tillit til framangreinds í málinu heldur álit meðferðarlæknis lagt til grundvallar.

III. Umsögn embættis landlæknis.

Embætti landlæknis gerir athugasemd við orðalag í kæru um „nokkurt magn“ lyfja, en um hafi verið að ræða 40 grömm af morfíni og rúm 70 grömm af oxýkódóni. Telur embættið magnið vera gríðarlegt og óskiljanlegt. Reiknast embættinu til að frá júní 2018 til mars 2022 hafi verið um að ræða um 2,1 kg. af virka efninu og oxýkódóni og frá mars 2020 til mars 20202 hafi verið um að ræða tæplega 1,5 kg. af virka efninu morfíni. Séu þá ekki talin með önnur ávana- og fíknilyf sem kærandi hafi ávísað A. Hafnar embættið því að meðferðin hafi verið eðlileg og að ávinningur sé metinn út frá því hvort sjúklingur fremji afbrot eða ekki. Veiting heilbrigðisþjónustu sé m.a. í því skyni að efla heilbrigði og meðhöndla sjúkdóma. Í umsögninni vísar embættið til þess að haustið 2020 hafi A lagst inn á bráðamóttöku vegna ofskömmtunar lyfja. Embættið hafnar því að meðalhófs hafi ekki verið gætt en kærandi hafi ítrekað ætlað að minnka ávísaða skammta á ávana- og fíknilyf til A án þess að hafa staðið við það.

Fram kemur að það magn sem kærandi hafi ávísað A þann 11. apríl 2022 hefði getað verið A lífshættulegt vegna dauða í ofskammti. Hafa verði í huga að A glími við fíknivanda og verið lagður inn á bráðamóttöku vegna ofskömmtunar. Kærandi hafi séð A fyrir fíknilyfjum með sífellt hækkandi skömmtum. Í umsögninni hafnar embætti landlæknis því að brotið hafi verið gegn andmælarétti kæranda en hann hafi fengið öll gögn málsins og kost á að andmæla þeim. Það hafi ekki verið á ábyrgð embættisins að lögmaður kæranda hafi verið erlendis þegar hin kærða ákvörðun var boðuð, en embættið hafi ekki heimild til að víkja frá þriggja mánaða lagaramma um bráðabirgðasviptingu.

Varðandi athugasemdir um hæfi [B] til að veita umsögn vísar embættið til að hún sé sérfræðingur í fíknilækningum og lyflækningum. Að hennar mati sé sú meðferð sem kærandi hafi veitt sláandi, ófagleg og óviðeigandi. Meðferðin og þróun hennar sé ekki eðlileg og ekki í samræmi við viðurkenndar aðferðir. Fram kemur að embættið telji tilefni til að rannsaka starfshætti kæranda nánar vegna annarra lyfjaávísana og meðferða hans sem og færslna í sjúkraskrá. Kærða ákvörðun embættisins hafi verið rétt og eðlileg í samræmi við stjórnsýslulög og eftirlitsskyldu embættis landlæknis.

IV. Athugasemdir kæranda.

Kærandi gerir athugasemdir við mat embættis landlæknis á magni ávísaðra lyfja, en það hafi tekið mið af utanlandsferð A og mikillar þolmyndunar hans við lyfjunum. Andmælir kærandi lýsingum embættis landlæknis á aðdraganda málsins, sér í lagi um samskipti embættisins og kæranda „undanfarin ár“ vegna lyfjaávísana sem grundvöll hinnar kærðu ákvörðunar. Embættinu hefði borið að áminna kæranda ef ástæða væri til þess, sem embættið hafi ekki gert. Þá hafi kærandi aldrei fengið tilmæli um að veita annars konar meðferð. Því sé ekki að sjá að vísanir embættis landlæknis til fyrri samskipta eigi nokkuð skylt við meðferð A sem hafi leitt til hinnar kærðu ákvörðunar. Gerir kærandi einnig athugasemdir við skýringar embættis landlæknis á fresti til að koma andmælum á framfæri vegna fyrirhugaðrar ákvörðunar. Vísar kærandi einnig til ummæla [B] læknis í fjölmiðlum um að uppáskriftir ávanabindandi efna geti verið ein leið til að sinna fólki með alvarlega fíkn, þá sem lokaúrræði. Þá byggir kærandi á því að [B] hafi verið vanhæf til að koma að meðferð málsins þar sem hún hafi haft A til meðferðar á Vogi. Af hálfu kæranda er byggt á því að málið hafi ekki verið rannsakað nægilega m.t.t. þolmyndunar A og öðrum atriðum, auk þess sem útgangspunkturinn í allri meðferð sjúklinga hljóti að taka mið af einstaklingsbundnum þörfum þeirra.

V. Niðurstaða.

Mál þetta varðar kæru á ákvörðun embættis landlæknis um að svipta kæranda leyfi til að ávísa lyfjum í tilteknum ATC flokkum lyfja.

Lagagrundvöllur

Samkvæmt 1. mgr. 75. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands, nr. 33/1944, er öllum frjálst að stunda þá atvinnu sem þeir kjósa. Þessu frelsi má þó setja skorður með lögum, enda krefjist almannahagsmunir þess. Hefur atvinnufrelsi í heilbrigðisþjónustu verið settar ýmsar skorður í lögum vísan til öryggis og hagsmuna sjúklinga. Að því er varðar lyfjaávísanir kemur fram í 1. mgr. 48. gr. lyfjalaga heimild til lækna og tannlækna að ávísa lyfjum, en í 5. mgr. ákvæðisins segir að þeim sem heimilt sé að ávísa lyfjum beri að stuðla að ábyrgri notkun lyfja við ávísun þeirra til sjúklinga með öryggi sjúklinga og lýðheilsusjónarmið að leiðarljósi. Samkvæmt 2. mgr. 49. gr. lyfjalaga hefur embætti landlæknis eftirlit með lyfjaávísunum lækna, sbr. einnig 75. gr. laganna. Hefur embætti landlæknis aðgang að lyfjagagnagrunni í þeim tilgangi að hafa almennt eftirlit með lyfjaávísunum og fylgjast með og stuðla að skynsamlegri lyfjanotkun hér á landi, sbr. 1. mgr. 75. gr. laganna. Hefur embættið aðgang að gagnagrunninum með vísan til eftirlitshlutverks embættisins, svo sem með því hvort sjúklingur hafi fengið ávísað meira magni af ávana- og fíknilyfjum en eðlilegt geti talist frá einum eða fleiri læknum, og hvort sjúklingur hafi fengið ávísað meira af ávana- og fíknilyfjum en eðlilegt geti talist á tilteknu tímabili, sbr. a- og b-lið 2. mgr. 75. gr. laganna.

Í IV. kafla laga nr. 41/2007, um landlækni og lýðheilsu, er fjallað um ávísanir lyfja. Segir í 2. mgr. 18. gr. laganna að landlæknir hafi sérstakt eftirlit með ávísunum lækna og tannlækna á ávana- og fíknilyf. Heimild til að svipta lækni rétti til að ávísa lyfjum kemur fram í 19. gr. laganna, en verði læknir uppvís að því að ávísa lyfjum í bága við lög eða stjórnvaldsfyrirmæli eða þannig að ávísunin teljist óhæfileg skal landlæknir áminna viðkomandi. Komi áminning landlæknis samkvæmt 14. gr. laganna ekki að haldi getur hann ákveðið að viðkomandi skuli sviptur leyfi til að ávísa lyfjum, öllum eða einstökum flokkum, enda þyki ekki ástæða til sviptingar starfsleyfis skv. 15. gr. laganna. Samkvæmt 2. mgr. 19. gr. fer málsmeðferð við töku ákvörðunar um sviptingu réttar til þess að ávísa lyfjum, öllum eða einstökum flokkum, eftir ákvæðum stjórnsýslulaga. Mælt er fyrir um bráðabirgðasviptingu í 3. mgr. ákvæðisins en þar kemur fram að séu ríkar ástæður til að ætla að skilyrði fyrir sviptingu réttar til að ávísa lyfjum séu fyrir hendi og talið að töf á sviptingu geti haft hættu í för með sér fyrir sjúklinga er landlækni heimilt, án undangenginnar áminningar, að svipta lækni rétti til að ávísa lyfjum, öllum eða einstökum flokkum, þegar í stað, þar til tekin hefur verið endanleg ákvörðun í málinu skv. 1. mgr. ákvæðisins. Hafi landlæknir ekki tekið endanlega ákvörðun um sviptingu skv. 1. mgr. innan þriggja mánaða fellur bráðabirgðasvipting niður.

Fram kemur í athugasemdum við 19. gr. í frumvarpi til laga um landlækni og lýðheilsu að gert sé ráð fyrir að læknir sé að jafnaði áminntur áður en til sviptingar kemur. Í umfjöllun um bráðabirgðasviptingu, sbr. 3. mgr. ákvæðisins, segir að brýnt sé að til staðar sé heimild til að grípa til skjótra aðgerða í einstökum tilvikum til verndar sjúklingum. Á hinn bóginn sé ljóst að beita verði heimildinni af mikilli varfærni og ekki nema önnur úrræði séu ekki tiltæk eða líkleg til að ná þeim markmiðum sem að sé stefnt.

Grundvöllur sviptingar

Eins og rakið hefur verið barst embætti landlæknis ábending frá lyfjafræðingi vegna lyfjaávísunar kæranda. Leiddi ábendingin til þess að starfsmenn embættisins fóru á starfsstöð kæranda og boðuðu hann til fundar hjá embættinu sem fór fram þann 13. apríl 2022. Í fundargerð vegna fundarins segir að ábendingin hafi komið í kjölfar þriggja ára ferlis, þ.e. eftirlits og samskipta embættis landlæknis við kæranda vegna ávísana ávana- og fíknilyfja til A, sem embættið hafi gert alvarlegar athugasemdir við. Að mati embættisins sé um óheyrilegt magn lyfja að ræða í umræddri lyfjaávísun. Á fundinum var kæranda tilkynnt um þá ákvörðun embættis landlækni að svipta hann rétti til bráðabirgða til að ávísa tilteknum lyfjum, þ.e. öllum ópíóðalyfjum. Var ákvörðunin sem fyrr segir rökstudd með bréfi, dags. 19. apríl 2022.

Með bréfi embættis landlæknis, dags. 29. júní 2022, var kæranda boðuð fyrirhuguð svipting réttar til að ávísa tilteknum lyfjum. Í bréfinu rekur embættið lyfjaávísun kæranda til A en um hafi verið að ræða 300 stk. Contalgin 100 mg forðatöflur með notkunarfyrirmælum um 10 töflur á dag, 100 stk. Contalgin 100 mg forðatöflur með notkunarfyrirmælum um 10 töflur á dag, 588  stk. OxyContin Depot 80 mg forðatöflur með notkunarfyrirmælum um 20 töflur á dag og 294 stk. Oxycontin Depot 80 mg forðatöflur með notkunarfyrirmælum um 20 töflur á dag. Ávísaður skammtur hafi því verið 1 gr. af morfíni á dag og 1,6 gr. af oxýkódóni á dag. Í bréfinu er vísað til skýringa kæranda um að ávísunin hafi verið vegna ferðar A erlendis til að sækja sér heilbrigðisþjónustu m.a. vegna fíknivanda, en um fimm vikna skammt hafi verið að ræða. Fram kemur það mat embættis landlæknis að um gríðarlegt og óhæfilegt magn ávana- og fíknilyfja sé að ræða og að augljóst sé að slíkt magn geti verið sjúklingnum lífshættulegt. Í bréfinu er greint frá því að þann 6. ágúst 2020 hafi embættinu borist ábending frá Landspítala um að kærandi hafi ávísað „óheyrilegu magni ópíóða og róandi lyfja“ til A. Kærandi hafi í kjölfarið verið boðaður til fundar hjá embættinu sem hafi gert alvarlegar athugasemdir við lyfjaávísanirnar. Embættið hafi staðið í þeirri trú að kærandi myndi taka á vandamáli A og að hann myndi leggjast inn á Vog og fara í viðeigandi viðhaldsmeðferð, en kærandi hafi haldið áfram að ávísa lyfjum til hans með óhæfilegum hætti. Auk ávísana á oxýkódín og morfín hafi ennig verðið um að ræða ávísanir á gríðarlegt magn bensódíaspína.

Embættið vísar til þess að það hafi aflað álits [B], sérfræðings í fíknilækningum og lyflækningum, vegna ávísana til A. Að hennar mati sé það magn sem A hafi fengið ávísað til daglegrar notkunar margfalt hærra en hún hafi nokkurn tímann séð hjá skjólstæðingi þau […] ár sem hún hafi unnið við fíknilækningar. Algengur dagskammtur hjá þeim sem komi til meðferðar á Vogi vegna reglubundinnar neyslu ópíóða í æð eða reykt (háskammta neysla), séu 2-3 töflur af Oxycontin 80-160mg eða 2-3 töflur af 100-200 mg contalgin. Dregur [B] í efa að nokkur myndi þola slíkt magn sem ávísað hafi verið og nær útilokað að A taki sjálfur inn þetta magn. Telur [B] meðferðina og þróun hennar ekki eðlilega eða í samræmi við viðurkenndar aðferðir og að hún hafi sýnilega farið úr böndunum. Lyfjameðferð við ópíóðafíkn sé viðurkennd og nauðsynleg meðferð en eftir að meðferð hefjist haldist lyfjaskammturinn sá sami til langs tíma og framhaldið sé fremur minnkandi skammtur. Það séu ekki fagleg rök að meðhöndla þurfi fíkn með sífellt hækkandi skömmtum.

Vísaði embættið til þess að það hefði verið í samskiptum við kæranda í þrjú ár vegna ávísana til A. Að mati embættisins geti ávísanirnar með engu móti talist eðlileg lyfjameðferð og geti verið sjúklingnum hættulegar. Kærandi hafi séð A fyrir fíknilyfjum í stað þess að koma honum í eðlilega lyfjameðferð hjá þar til bærri stofnun. Hafi kærandi þannig komið í veg fyrir að kærandi fengi eðlilega meðferð. Að mati embættisins hefði kærandi brotið alvarlega gegn starfsskyldum sínum sem læknir. Boðaði embættið því sviptingu leyfis til að ávísa lyfjum í tilteknum ATC flokkum á grundvelli 1. mgr. 19. gr. laga um landlækni og lýðheilsu.

Þann 12. júlí 2022 tók embætti landlæknis hina kærðu ákvörðun, en í ákvörðuninni er vísað til umfjöllunar í bréfi um fyrirhugaða ákvörðun. Í ákvörðuninni eru athugasemdir kæranda raktar og afstaða embættis landlæknis til þeirra. Segir í ákvörðuninni að lyf sem kærandi ávísi á A séu notuð í virkri vímuefnameðferð, í skömmtum og eftir leiðum sem auki hættu á alvarlegum afleiðingum og geti verið lífshættulegar vegna hættu á ofskömmtun, sýkingum, eitrunum o.fl. Kærandi hafi ávísað óheyrilegu magni lyfja til A sem hafi sett öryggi hans í hættu. Að mati embættisins hafi meðferðin ekki verið í samræmi við faglegar kröfur og bestu þekkingu á meðferð við ópíóðafíkn. Vísar embættið til 1. mgr. 13. gr. laga nr. 34/2012, um heilbrigðisstarfsmenn, um að heilbrigðisstarfsmaður skuli sinna störfum sínum í samræmi við faglegar kröfur sem gerðar séu á hverjum tíma. Kærandi hafi einnig brotið gegn 1. mgr. 3. gr. laga nr. 74/1997, um réttindi sjúklinga, þar sem kveðið sé á um að sjúklingur eigi rétt á fullkomnustu heilbrigðisþjónustu sem völ er á að veita á hverjum tíma, auk fyrri málsliðar 2. mgr. um að sjúklingur eigi rétt á þjónustu sem miðist við ástand hans og horfur á hverjum tíma og bestu þekkingu sem völ sé á. Háttsemi sem stofni öryggi sjúklinga í hættu sé sérstaklega ámælisverð og alvarleg. Að virtum atvikum málsins var það niðurstaða embættisins að svipta kæranda rétti til að ávísa lyfjum í nánar tilgreindum ATC flokkum, þ.e. ópíum, svæfingarlyfjum, ópíóðum til svæfingar, ópíóðum, lyfjum gegn ópíóðafíkn og tilteknum hóstastillandi lyfjum. Byggði ákvörðunin á 1. mgr. 19. gr. laga um landlækni og lýðheilsu.

Niðurstaða ráðuneytisins

Eins og fram er komið gerir kærandi ýmsar athugasemdir við ákvörðun embættis landlæknis, m.a. um að [B] læknir hafi verið vanhæf til að veita umsögn um málið vegna stöðu hennar sem meðferðarlæknis á Vogi þar sem A hafi leitað meðferðar í fjölmörg skipti. Vísar kærandi í þessu sambandi til 6. tölul. 1. mgr. 3. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, um að aðstæður séu til þess fallnar að draga óhlutdrægni hennar í efa með réttu. Í 1. mgr. 4. gr. laganna kemur fram að sá sem sé vanhæfur megi ekki taka þátt í undirbúningi, meðferð eða úrlausn máls. Telur ráðuneytið ljóst að við meðferð máls sem varðar fyrirhugaða ákvörðun um sviptingu réttar til lyfjaávísana megi umsagnaraðili ekki vera vanhæfur til að veita umsögn skv. 3. gr. Horfir ráðuneytið til þess að umsögn til embættisins hefur almennt töluverða þýðingu fyrir niðurstöðu máls. 

Í athugasemdum við 6. tölul. 1. mgr. 3. gr. í frumvarpi til stjórnsýslulaga segir að hinar sérstöku hæfisreglur hafi ekki eingöngu að markmiði að koma í veg fyrir að ómálefnaleg sjónarmið hafi áhrif á efni stjórnvaldsákvarðana, heldur sé þeim einnig ætlað að stuðla að því að almenningur og þeir sem hlut eiga að máli geti treyst því að stjórnvöld leysi úr málum á hlutlægan hátt. Samkvæmt 6. tölul. 1. mgr. 3. gr. stjórnsýslulaga beri að leggja til grundvallar heildstætt mat á atvikum og aðstæðum í hverju máli samkvæmt almennum og hlutlægum mælikvarða við mat á því hvort aðili hafi mátt draga óhlutdrægni starfsmanns í efa með réttu. Það sé því hin almenna hætta á því að persónuleg sjónarmið ráði niðurstöðu stjórnvalds sem hér er höfð í huga. Það er því ekki nauðsynlegt að sanna að stjórnvaldið hafi í raun og veru byggt niðurstöðu sína á sjónarmiðum sem ekki voru málefnaleg.

Þá kemur fram í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til stjórnsýslulaga að svo starfsmaður teljist vanhæfur á grundvelli hinnar matskenndu hæfisreglu 6. tölul. verði hann að hafa einstaklega hagsmuni af úrlausn málsins, svo sem ágóða, tap eða óhagræði. Hér komi einnig til skoðunar hagsmunir venslamanna og annarra þeirra sem séu í svo nánum tengslum við starfsmanninn að almennt verður að telja hættu á að þau geti haft áhrif á hann. Þá verði eðli og vægi hagsmunanna að vera þess háttar að almennt verði talin hætta á að ómálefnaleg sjónarmið geti haft áhrif á ákvörðun málsins. Segir einnig að meta verði hverju sinni, miðað við allar aðstæður, er hvort hagsmunirnir eru einstaklegir, hversu verulegir þeir eru og hversu náið þeir tengjast starfsmanninum og úrlausnarefni málsins. Eins og rakið hefur verið er ekki nauðsynlegt að sanna að ákvörðun hafi verið byggð á ómálefnalegum sjónarmiðum heldur aðeins að ytri aðstæður séu til þess fallnar að draga óhlutdrægni starfsmanns í efa og þannig veikja traust almennings á því að ákvörðun sé tekin á málefnalegum grundvelli.

Samkvæmt gögnum málsins er [B] sérfræðingur í lyflækningum og fíknlækningum. Lagði hún m.a. mat á hvort lyfjaávísanir kæranda til A væru óhóflegar, hvort meðferðin og þróun hennar væri eðlileg í samræmi við viðurkennda aðferðafræði lyfjameðferðar við ópíóðafíkn og hvort meðferðin færi fram utan þess aðhalds og utanumhalds sem á við þegar lyfjameðferð við slíkri fíkn sé á vegum og undir stjórn sérhæfðra stofnana.

Að því er varðar fyrstu tvö atriðin, þ.e. hvort ávísanir til A hafi verið óhóflegar og hvort meðferðin hafi verið í samræmi við viðurkennda aðferðafræði lyfjameðferðar, sem eru einkum lagðar til grundvallar niðurstöðu embættis landlæknis í hinni kærðu ákvörðun, horfir ráðuneytið til þess að [B] var, sem sérfræðingi í lyflækningum og málefnum einstaklinga með fíknivanda, falið að leggja mat á magn þeirra lyfja sem kærandi ávísaði til A. Að sögn [B] hafi A komið fjórum sinnum á Vog frá því í apríl 2017, stoppað stutt og að engin meðferðartengsl hafi náðst. A hafi síðast komið á Vog þann 31. ágúst 2019 og þá verið í tvo daga, en síðasta viðtal vegna lyfjameðferðar við ópíóðafíkn hafi verið í febrúar 2017. Hann hafi ekki þegið slíka meðferð síðar. Með vísan til framangreinds er ljóst að nokkur tími hefur liðið frá því að A sótti meðferð á Vogi. Verður að mati ráðuneytisins ekki séð að [B] hafi sérstakra hagsmuna að gæta að því er varðar mat á síðastnefndum atriðum eða sé að öðru leyti í slíkri stöðu að draga megi óhlutdrægni hennar sem óháðs sérfræðings í efa. Er það mat ráðuneytisins að [B] hafi ekki verið vanhæf á grundvelli 6. tölul. 1. mgr. 3. gr. stjórnsýslulaga til að veita umsögn um fyrrgreind atriði.

Kærandi gerir einnig athugasemdir við að honum hafi verið veittur skammur tími til að koma andmælum við fyrirhugaða ákvörðun sem hafi leitt til þess að hann hafi ekki getað nýtt þann rétt með fullnægjandi hætti, sbr. 13. gr. stjórnsýslulaga. Sem fyrr greinir var kæranda kynnt fyrirhuguð ákvörðun með bréfi, dags. 29. júní 2022, og honum veittur frestur til 6. júlí til að koma andmælum á framfæri. Vísaði embættið í því sambandi til þess að bráðabirgðasviptingu væri afmörkuð við þrjá mánuði í lögum um landlækni og lýðheilsu sem kæmi í veg fyrir að kæranda yrði veittur frekari frestur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að kærandi hafi skilað andmælabréfi þann 6. júlí 2022.

Samkvæmt 13. gr. stjórnsýslulaga skal aðili máls eiga þess kost að tjá sig um efni máls áður en stjórnvald tekur ákvörðun í því, enda liggi ekki fyrir í gögnum málsins afstaða hans og rök fyrir henni eða slíkt sé augljóslega óþarft. Við töku íþyngjandi stjórnvaldsákvörðunar verður aðila máls að vera veittur frestur til að koma á framfæri andmælum, en of skammur frestur getur verið þess valdandi að aðili geti ekki nýtt lögbundinn andmælarétt með fullnægjandi hætti. Það hversu ítarlega skuli rannsaka mál, þ.m.t. hversu langa andmælafresti skuli veita, ræðst m.a. af samspili við málshraðareglu 9. gr. stjórnsýslulaga, en báðar framangreindar reglur eru matskenndar og breytilegar eftir málum.  Að því er varðar frest sem kæranda var veittur til að andmæla fyrirhugaðri ákvörðun er ljóst að um skamman frest var að ræða.

Við mat á því, hvort fresturinn hafi leitt til þess að kæranda hafi verið ófært um að koma að andmælum á þann veg sem samræmist 13. gr. stjórnsýslulaga, horfir ráðuneytið til þess að kærandi hafði á fyrri stigum málsins verið veitt tækifæri til að tjá sig um þau gögn og þær upplýsingar sem lágu til grundvallar ákvörðun um að svipta hann rétti til að ávísa þeim lyfjum sem um ræðir. Þegar fyrirhuguð ákvörðun var tilkynnt kæranda þann 29. júní 2022 hafði embættið eins og áður greinir boðað kæranda til fundar þar sem honum voru kynnt málsatvik og ástæður þess að embættið hygðist svipta hann til bráðabirgða rétti til að ávísa lyfjum í ATC flokkum. Rökstuddi embætti landlæknis ákvörðunina þann 19. apríl 2022. Í bréfinu var kæranda veitt tækifæri til að koma andmælum að í málinu. Þann 20. apríl 2022 barst embætti landlæknis bréf frá kæranda þar sem gerðar voru athugasemdir við umsögn [B] í málinu. Gerði kærandi frekari athugasemdir með bréfi, dags. 20. maí 2022.

Fyrir liggur að skammur frestur til að koma andmælum á framfæri helgaðist af því að bráðabirgðasvipting á rétti kæranda til að ávísa lyfjum var að því komin að falla niður. Hafði embætti landlæknis gripið til bráðabirgðasviptingar í ljósi alvarleika málsins og taldi skilyrði sviptingar vera fyrir hendi. Við slíkar aðstæður verður að ljá málshraðareglu aukið vægi og að stjórnvaldi geti verið heimilt að veita skamman frest til andmæla. Þótt kæranda hafi verið veittur tiltölulega skammur frestur til að koma andmælum á framfæri er það mat ráðuneytisins að hann hafi ekki verið svo skammur að hann hafi ekki átt raunhæfan möguleika á því að koma að athugasemdum við fyrirhugaða ákvörðun. Hefur ráðuneytið í þessu sambandi í huga að í málum sem varða viðurlagaákvarðanir stjórnvalda, svo sem áminningu starfsmanns, geta atvik borið brátt að og starfsmanni veittur frestur til nokkurra virkra daga til að tjá sig um fyrirhugaða ákvörðun um viðurlög. Kæranda barst bréf embættis landlæknis um fyrirhugaða ákvörðun síðdegis þann 29. júní 2022. Hafði kærandi þá fimm virka daga, eða út 6. júlí, til að koma andmælum á framfæri, sem hann gerði, til viðbótar við athugasemdir sem hann hafði þegar gert í málinu. Er það mat ráðuneytisins að kæranda hafi verið veitt fullnægjandi tækifæri til að koma andmælum á framfæri í málinu. Samkvæmt framangreindu verður ekki talið að meðferð málsins hafi brotið í bága við 13. gr. stjórnsýslulaga.

Kærandi byggir á því að embætti landlæknis hafi borið að áminna kæranda áður en gripið væri til sviptingar. Ákvæði 19. gr. laga um landlækni og lýðheilsu hafa þegar verið rakin, en samkvæmt 1. mgr. þess skal embætti landlæknis áminna lækni sem verður uppvís að því að ávísa lyfjum í bága við lög eða stjórnvaldsfyrirmæli eða þannig að ávísun teljist óhæfileg. Komi áminning ekki að haldi getur embættið ákveðið að svipta viðkomandi leyfi til að ávísa lyfjum, öllum eða einstökum flokkum. Fram kemur í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um landlækni og lýðheilsu að aðili sé að jafnaði áminntur áður en til sviptingar komi, líkt og eigi við um starfsleyfissviptingu. Benda lögskýringargögn þannig til þess að embættið hafi heimild til þess að svipta lækni leyfi til að ávísa lyfjum á grundvelli ákvæðisins án undangenginnar áminningar.

Bendir ráðuneytið einnig á að samkvæmt 3. mgr. 19. gr. er embætti landlæknis heimilt að bráðabirgðasvipta lækni rétti til að ávísa lyfjum án undangenginnar áminningar ef rík ástæða er til að ætla að skilyrði fyrir sviptingu séu fyrir hendi. Bráðabirgðasvipting án undangenginnar áminnigar væri þá undanfari ákvörðunar um að svipta lækni rétti að einhverju leyti til að ávísa lyfjum. Lítur ráðuneytið í þessu sambandi einnig til þess sem getið er um í umræddum lögskýringargögnum um heimildir embættis landlæknis til að svipta heilbrigðisstarfsmenn starfsleyfi án áminningar, sbr. 2. mgr. 15. gr., en með hliðsjón af meðalhófsreglu stjórnsýsluréttar sé eðlilegt að embættið hafi einnig heimild til að svipta lækni heimild til að ávísa lyfjum án undangenginnar áminningar, sem sé vægara úrræði en að svipta viðkomandi starfsleyfi án áminningar. Með hliðsjón af framangreindu verður ekki talið að 19. gr. laga um landlækni og lýðheilsu geri kröfu um að læknir sé ávallt áminntur áður en til sviptingar kemur samkvæmt 1. mgr. ákvæðisins.

Kemur þá til skoðunar hvort skilyrði 1. mgr. 19. gr. fyrir sviptingu réttar til að ávísa lyfjum hafi verið uppfyllt í málinu. Byggir kærandi einkum á því að um skaðaminnkandi meðferð hafi verið að ræða sem hafi stuðlað að bættum lífskjörum A og að lyfjagjöfin hafi verið forsvaranleg m.t.t. aðstæðna hans og þolmyndunar.

Í 2. mgr. 75. gr. lyfjalaga er embætti landlæknis veitt heimild til aðgangs að lyfjagagnagrunni í samræmi við eftirlitshlutverk þess þegar ástæða er til að ætla að sjúklingur hafi fengið ávísað meira magni af ávana- og fíknilyfjum en eðlilegt getur talist, sbr. a-lið ávæðisins. Í b-, c- og d-liðum ákvæðisins er einnig vísað til ávísana ávana- og fíknilyfja og því ljóst að löggjafinn hefur lagt sérstaka áherslu á eftirlitshlutverk embættis landlæknis með ávísunum slíkra lyfja til sjúklinga og að slíkum lyfjum sé aðeins ávísað í samræmi við það sem eðlilegt getur talist. Af 1. mgr. 19. gr. laga um landlækni og lýðheilsu má ráða að svipting sé bundin sömu skilyrðum og áminning, þ.e. að ávísanir lyfja brjóti í bága við lög eða stjórnvaldsfyrirmæli eða að ávísun sé óhæfileg.

Ljóst er að embætti landlæknis taldi tilefni til að hefja rannsókn á lyfjaávísunum kæranda til A og svipta hann án tafar rétti til að ávísa tilteknum lyfjum til þess, enda væri það mat embættisins að ávísanirnar væru óhæfilegar. Rökstuddi embættið það mat sitt í bréfi til kæranda, dags. 19. apríl 2022, þar sem fram kemur það mat embættisins að magn lyfja á fyrrgreindum ávísunum hafi verið gríðarlegt. Eins og áður greinir er það mat [B], sem veitti umsögn í málinu sem sérfræðingur í fíknilækningum og lyflækningum, en að hennar mati sé það magn sem ávísað hafi verið, svo sem m.t.t. til dagskammts, margfalt hærra en almennt eigi við um einstaklinga sem séu í háskammta neyslu líkt og A.

Ráðuneytið bendir á að embætti landlæknis ber að hafa sérstakt eftirlit með ávísunum ávana- og fíknilyfja og hvort ávísanir slíkra lyfja séu í samræmi við skynsamlega lyfjanotkun, sbr. 1. og 2. mgr. 75. gr. lyfjalaga. Eftirlit með ávísunum ávana- og fíknilyfja varðar ekki einungis öryggi og hagsmuni þess sjúklings sem á hlut að máli heldur lýtur einnig að því að sporna við því að slík lyf séu afhent öðrum en þeim sem ávísun varðar. Hvað sem líður fyrirhuguðum flutningum A erlendis er það mat ráðuneytisins, með vísan til þess sem rakið hefur verið um mat embættis landlæknis og óháðs sérfræðings á þeim ávísunum sem um ræðir, að sýnt hafi verið fram á að þær hafi verið óhæfilegar í skilningi 1. mgr. 19. gr. laga um landlækni og lýðheilsu. Ávísanirnar hafi verið óhæfilegar bæði að því er varðar magn í heild sem og daglegri skammtastærð, sem hafi verið margfalt á við daglega notkun einstaklinga í háskammta neyslu líkt og A.

Með ávísunum lyfjanna til A hafi kærandi brotið gegn 2. mgr. 3. gr. laga um réttindi sjúklinga um að sjúklingur eigi rétt á þjónustu sem miðast við ástand hans og horfur á hverjum tíma, sem og 1. mgr. 13. gr. laga nr. 34/2012, um heilbrigðisstarfsmenn, sem mælir fyrir um að heilbrigðisstarfsmaður sinni störfum sínum í samræmi við faglegar kröfur sem gerðar eru á hverjum tíma. Er það samkvæmt framangreindu mat ráðuneytisins að skilyrði 1. mgr. 19. gr. laga um landlækni og lýðheilsu, fyrir því að svipta kæranda rétti til að ávísa lyfjum í tilteknum ATC flokkum til A, hafi verið uppfyllt.

Af hálfu kæranda hefur einnig verið byggt á því að meðalhófs hafi ekki verið gætt í málinu en embættinu hafi borið að veita honum áminningu í stað þess að svipta hann rétti til að ávísa lyfjum, auk þess sem svipting á rétti til að ávísa lyfjum hafi verið of víðtæk. Hvað fyrra atriðið snertir hefur ráðuneytið komist að þeirri niðurstöðu að embætti landlæknis hafi verið heimilt að svipta kæranda rétti til að ávísa lyfjum á grundvelli 1., sbr. 3. mgr. 19. gr. laga um landlækni og lýðheilsu. Svipting við slíkar aðstæður er gerð í þeim tilvikum þar sem hætta er á að töf á sviptingu geti haft í för með sér hættu fyrir sjúklinga. Eins og fram er komið hefur A glímt við fíknivanda um langa hríð og var m.a. verið lagður inn á bráðamóttöku árið 2020 vegna ofskömmtunar lyfja sem hann hafði fengið ávísað frá kæranda. Liggur fyrir að embætti landlæknis hafði, fyrir ákvörðun um að svipta kæranda rétti til bráðabirgða til að ávísa lyfjum, verið í samskiptum við kæranda um nokkurt skeið og gert athugasemdir við ávísanir ávana- og fíknilyfja til A.

Með framangreint í huga er það mat ráðuneytisins að ekki hafi verið unnt að ná því markmiði sem að var stefnt með hinni kærðu ákvörðun, þ.e. að minnka ávísanir ávana- og fíknilyfja til A, hefði verið náð með því að veita kæranda áminningu. Bendir ráðuneytið einnig á að samkvæmt 20. gr. getur embætti landlæknis afturkallað sviptingu réttar skv. 19. gr. til að ávísa lyfjum, öllum eða einstökum flokkum, hafi viðkomandi sýnt fram á að þær ástæður sem leiddu til sviptingar eigi ekki við lengur. Telur ráðuneytið að meðferð málsins hafi þannig ekki farið í bága við meðalhófsreglu 12. gr. stjórnsýslulaga. Þá er það mat ráðuneytisins að svipting á rétti kæranda til að ávísa lyfjum í fyrrgreindum ATC flokkum hafi ekki verið of víðtæk, en flokkarnir varða sem fyrr segir ýmsa flokka ópíóða sem kærandi hafði ávísað kæranda í miklu magni um langt skeið.

Samkvæmt öllu framangreindu er það mat ráðuneytisins að embætti landlæknis hafi verið heimilt að svipta kæranda rétti til að ávísa lyfjum í tilteknum ATC flokkum án undangenginnar áminningar. Verður hin kærða ákvörðun því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun embættis landlæknis, dags. 12. júlí 2022, um að svipta kæranda rétti til að ávísa lyfjum í tilteknum ATC flokkum, er staðfest.