28. febrúar 2020%C3%9Arskur%C3%B0ir%20heilbrig%C3%B0isr%C3%A1%C3%B0uneytis

Úrskurður nr. 3/2020

Úrskurður heilbrigðisráðuneytis nr. 3/2020

Föstudaginn 28. febrúar var í heilbrigðisráðuneytinu kveðinn upp svohljóðandi

Ú R S K U R Ð U R

Með erindi, dags. 20. ágúst 2019, kærði A, hér eftir nefndur kærandi, ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sem kynnt var með bréfi, dags. 7. maí 2019, um að endurkrefja hann um kr. 2.509.945,- vegna ofnotkunar á gjaldliðnum þung meðferð í starfi sem sjúkraþjálfari. Af gögnum málsins má ráða að bréf Sjúkratrygginga Íslands til kæranda frá 7. maí 2019 hafi verið tilkynning um fyrirhugaða ákvörðun og boð um að koma að athugasemdum en að endanleg ákvörðun hafi verið tekin með bréfi SÍ til kæranda, dags. 27. júní 2019. Kærandi krefst að endurkröfu Sjúkratrygginga Íslands sé hafnað og ákvörðun stofnunarinnar sé felld úr gildi. Að auki gerði kærandi kröfu um frestun réttaráhrifa ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands á meðan málið væri til meðferðar hjá ráðuneytinu.

I. Málsmeðferð ráðuneytisins

Ráðuneytið óskaði eftir umsögn og gögnum um málið frá Sjúkratryggingum Íslands ásamt því að fallast á að réttaráhrifum yrði frestað með bréfi, dags. 30. ágúst 2019. Sama dag óskuðu Sjúkratryggingar Íslands eftir viðbótarfresti til að skila inn umsögn vegna kærunnar og var frestur veittur til 27. september 2019. Sjúkratryggingar Íslands komu á framfæri umsögn og frekari gögnum um kæruna með bréfi, dags. 1. október 2019. Þau gögn voru send kæranda með bréfi, dags. 4. október 2019 og honum gefinn 2 vikna frestur til að koma að frekari athugasemdum. Engar frekari athugasemdir hafa borist frá kæranda og er málið því tekið til úrskurðar.

II. Málavextir

Rammasamningur Sjúkratrygginga Íslands um sjúkraþjálfun utan sjúkrahúsa tók gildi þann 14. febrúar 2014 og gilti til 30. september 2019. Í 6. gr. samningsins er að finna gjaldskrá auk nánari skilgreininga á gjaldliðum samningsins. Mál þetta snýr að notkun á gjaldliðnum „þung meðferð“, en slík meðferð er skilgreind í 3. mgr. 6. gr. samningsins, en þar kemur fram að með þungri meðferð sé átt við meðferð sjúklinga með útbreidd eða flókin vandamál sem eru mun umfangsmeiri en í almennri meðferð. Þetta eigi við um einstaklinga sem eru með miklar og útbreiddar hreyfiskerðingar og eru verulega háðir aðstoð við hreyfingar og flestar athafnir í daglegu lífi. Sem dæmi eru nefndir mikið andlega eða líkamlega fatlaðir einstaklingar, einstaklingar með fjöláverka sem valda verulegri hreyfi- og færnisskerðingu og þeir sem orðið hafa fyrir skaða á miðtaugakerfi sem veldur útbreiddri hreyfi- og færniskerðingu.

Í 6. gr. samningsins er einnig að finna skilgreiningu á gjaldliðnum “almenn meðferð“ en þar segir að með almennri meðferð sé átt við blandaða meðferð þar sem leitast er við að beita gagnreyndri vitneskju á áhrifum mismunandi meðferðar innan sjúkraþjálfunar.

Samkvæmt gögnum málsins kom í ljós við reglubundið eftirlit Sjúkratrygginga Íslands, skv. 45. og 46. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008, óvenju mikil notkun kæranda á gjaldliðnum þung meðferð, miðað við aðra sjúkraþjálfara á samningi, á tímabilinu janúar til september 2017. Af því tilefni óskuðu Sjúkratryggingar Íslands eftir rökstuðningi kæranda á notkun hans á umræddum gjaldlið fyrir 136 einstaklinga með bréfi í október 2017. Skýringar kæranda sem bárust stofnuninni í nóvember 2017 þóttu ófullnægjandi að mati Sjúkratrygginga Íslands og því fóru fulltrúar stofnunarinnar í eftirlit á starfsstöð kæranda 30. nóvember 2017 þar sem sjúkraskrár hjá 18 einstaklingum voru m.a. skoðaðar. Í kjölfar eftirlitsins tók stofnunin saman skýrslu sem var kynnt kæranda og honum gefinn frestur til að tjá sig um skýrsluna. Niðurstaða eftirlitsins var sú að skráning í sjúkraskrá var ófullnægjandi samkvæmt 11. gr. rammasamningsins og lágmarkskröfum landlæknis til sjálfstætt starfandi sjúkraþjálfara, sbr. gildandi reglugerð um sjúkraskrár og skýrslugerð og lögum um sjúkraskrár, nr. 55/2009. Þá töldu Sjúkratryggingar Íslands að hvorki væri að finna í gögnum stofnunarinnar né í þeim sjúkraskrám sem skoðaðar voru í eftirliti, gögn eða rökstuðningur þess efnis að skilyrði væru til staðar til notkunar gjaldliðarins þung meðferð samkvæmt samningum vegna meðferðar þeirra hjá kæranda. Engar athugasemdir bárust frá kæranda og í kjölfarið gerðu Sjúkratryggingar Íslands endurkröfu á hendur kæranda vegna þeirra 152 einstaklinga sem kærandi hafði áður verið krafinn um skýringar á. Var kærandi krafinn um endurgreiðslu á þeim mismun sem stofnunin hafði greitt samkvæmt gjaldliðnum þung meðferðog því sem hefði átt að greiða sjúkraþjálfara samkvæmt gjaldliðnum almenn meðferð. Þá var kæranda einnig veitt viðvörun þar sem skráning í sjúkraskrá þótti ófullnægjandi.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um kröfu um endurgreiðslu og veitingu viðvörunar var kærð til ráðuneytisins í maí 2018. Kærandi krafðist þess að endurkrafan yrði felld niður og viðvörun Sjúkratrygginga Íslands dregin til baka. Úrskurður ráðuneytisins lá fyrir þann 29. nóvember 2018, í máli nr. 39/2019, þar sem ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. febrúar 2018, um að endurkrefja kæranda um kr. 2.909.423,- vegna ofnotkunar á gjaldliðnum þung meðferð í starfi sem sjúkraþjálfari var felld úr gildi. Málinu var vísað til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar en viðvörun sú sem stofnunin veitti kæranda með bréfi, dags. 4. maí 2018, var staðfest. Taldi ráðuneytið að Sjúkratryggingar Íslands hefðu ekki lagt fram fullnægjandi gögn til staðfestingar á því að kærandi hefði ofnotað gjaldliðinn þung meðferð hjá samtals 152 skjólstæðingum, þar sem einungis voru skoðaðar sjúkraskrár hjá 18 skjólstæðingum í umræddu eftirliti og var endurkrafan að því leyti talin óljós.

Í kjölfar úrskurðar ráðuneytisins fóru fulltrúar Sjúkratrygginga Íslands í annað sinn í eftirlit á starfsstöð kæranda dagana 15. og 16. janúar 2019. Samkvæmt gögnum málsins var tilgangur eftirlitsins sagður vera tvíþættur, annars vegar að skoða sjúkraskrárgögn skjólstæðinga þar sem kærandi hafði fengið greitt fyrir meðferð samkvæmt gjaldliðnum þung meðferð og hins vegar kanna hvort kærandi hefði bætt skráningu sjúkragagna fyrir skjólstæðinga sína í kjölfar niðurstöðu ráðuneytisins. Í eftirlitinu voru skoðaðar sjúkraskrár 123 skjólstæðinga, þar af sjúkraskrár hjá 101 skjólstæðing þar sem gjaldfærð hafði verið þung meðferð. Í kjölfar eftirlitsins tók stofnunin saman skýrslu sem var kynnt kæranda með bréfi, dags. 1. mars 2019, og honum gefinn kostur á að tjá sig um efni hennar.

Athugasemdir kæranda bárust Sjúkratryggingum Íslands með tölvupósti 5. apríl 2019 og þar kom fram að kærandi tæki til sín ábendingar um að bæta þyrfti úr skráningu í sjúkraskrá. Hann hefði komið sér upp nýju verklagi en hann hafi verið að glíma við veikindi frá síðasta eftirliti. Kærandi óskaði einnig eftir greinargóðri sundurliðun og lýsingu á gjaldliðnum þung meðferð sem hægt væri að vinna eftir þar sem ljóst væri að túlkun hans á notkun hans væri önnur en Sjúkratrygginga Íslands. Þá samþykkti kærandi að í einhverjum tilvikum kynni hann að hafa ranglega innheimt samkvæmt gjaldliðnum þung meðferð, en tók fram að hann taldi sig vera að vinna eftir bestu samvisku. Að lokum taldi kærandi mat Sjúkratrygginga Íslands á því hvenær nota mætti umræddan gjaldlið vera í flestum tilvikum rangt.

Í kjölfar eftirlits í janúar 2019 sendu Sjúkratryggingar Íslands kæranda bréf, dags. 7. maí 2019 þar sem honum var tilkynnt um fyrirhugaða ákvörðun stofnunarinnar. Stofnunin taldi skráningu kæranda í sjúkraskrá vera enn með ófullnægjandi hætti. Sjúkratryggingar Íslands tilkynntu kæranda að fyrirhugað væri að senda skýrslu um umrætt eftirlit til Embættis landlæknis, sbr. lög nr. 41/2007, um landlækni og lýðheilsu, en embættið er formlegur eftirlitsaðili með faglegri vinnu heilbrigðisstétta. Sjúkratryggingar Íslands ítrekuðu jafnframt að endurtekin viðvörun gæti leitt til uppsagnar af rammasamningi. Þá gerðu Sjúkratryggingar Íslands kröfu um endurgreiðslu á mismuni sem greiddur var vegna krafna kæranda um greiðslur samkvæmt gjaldliðnum þung meðferðog því sem hefði átt að greiða honum samkvæmt gjaldliðnum almenn meðferð hjá 101 einstaklingi. Fram kom að endurkrafan væri byggð á gögnum úr sjúkraskrá sem skoðuð hefði verið í eftirliti í janúar 2019, samtals kr. 2.509.945,-. Kæranda var jafnframt veittur frestur til að koma fram athugasemdum sínum.

Andsvar kæranda við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands barst stofnuninni með bréfi, dags. 9. maí 2019. Kærandi hafnaði alfarið endurkröfu Sjúkratrygginga Íslands sem og mati stofnunarinnar á þörfum umræddra skjólstæðinga enda andstætt mati kæranda og taldi kærandi að Sjúkratryggingar Íslands gætu ekki lagt slíkt mat á skjólstæðing nema að full skoðun færi fram til þess mats. Kærandi krafðist þess að Sjúkratryggingar Íslands myndu endurskoða ákvörðun sína auk þess að leggja fram fyrirmæli um gjaldtöku sem væri rökstudd og þannig úr garði gerð að kærandi gæti farið eftir þeim. Þá fór kærandi fram á að Sjúkratryggingar Íslands skilgreindu gjaldliðinn þung meðferð með tilliti til fjöláverka.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. júní 2019, var kröfu kæranda um að fella niður endurgreiðslu vegna óheimilar notkunar á gjaldliðnum þung meðferð hjá umræddum skjólstæðingum hafnað. Sjúkratryggingar Íslands vísuðu til úrskurðar ráðuneytisins í máli nr. 39/2018 þar sem ráðuneytið féllst á það með stofnuninni að eingöngu væri hægt að nota umræddan gjaldlið ef ástand skjólstæðings félli að öllu leyti undir skilgreiningu hans og það væri sjúkraþjálfara að sýna fram á það. Einnig væri það skýrt í niðurstöðu ráðuneytisins að málinu var vísað til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar og telur stofnunin að eftirlitið sem fór fram í janúar 2019 sé í samræmi við umrædda niðurstöðu. Þá kom einnig fram að Sjúkratryggingar Íslands telji skilgreiningu á gjaldliðnum sé skýr og að umrædd skilgreining hafi verið til staðar í rammasamningi við sjúkraþjálfara frá árinu 2014. Stofnunin hefur almennt ekki þurft að gera athugasemdir við notkun gjaldliðarins hjá öðrum sjúkraþjálfurum. Hvað varðar beiðni kæranda um betri skilgreiningu á fjöláverka bentu Sjúkratryggingar Íslands á að þegar fjallað er um fjöláverka er verið að vísa til einstaklinga sem hafa orðið fyrir alvarlegum slysum, hafa tvo eða fleiri áverka, fjöldi áverka á báðum neðri útlimum eða áverka á efri og neðri útlimum sem þarfnast ítarlegrar meðferðar. Jafnframt tók stofnunin fram að það geti ekki staðist að meta einstakling með fjöláverka í þeim tilvikum þegar hann hefur verki og/eða einkenni frá fleiri en einum stað. Að lokum var kæranda gefinn kostur á að endurgreiða umrædda endurkröfu inn á bankareikning Sjúkratrygginga Íslands fyrir 1. september 2019. Ef greiðsla bærist ekki fyrir áðurnefnt tímamark yrði upphæðin dregin af innkomnum reikningum í sex jöfnum greiðslum yfir sex mánaða tímabil.

III. Málsástæður og lagarök kæranda

Í kæru kemur fram að Sjúkratryggingar Íslands hafi með bréfi 7. maí 2019 farið fram á endurkröfu á samtals kr. 2.509.945 vegna meintrar ofnotkunar kæranda á gjaldliðnum þung meðferð í starfi sínum sem sjúkraþjálfari. Er þetta í annað sinn sem Sjúkratryggingar Íslands gera slíka kröfu á hendur kæranda en fyrri krafan, dags. 23. febrúar 2018 var kærð til ráðuneytisins í maí 2018. Ráðuneytið hafi þá sent málið aftur til skoðunar hjá Sjúkratryggingum Íslands vegna galla á rannsókn og málsmeðferð.

Jafnframt tekur kærandi fram að með skýrslu, dags. 29. mars 2019 og með bréfi, dags. 7. maí 2019, hafi Sjúkratryggingar Íslands lagt fram langan lista yfir sjúklinga og því borið við að umræddir skjólstæðingar þyrftu ekki þunga meðferð eins og gjaldliðurinn væri skilgreindur í rammasamningi aðila. Þá væri því slegið föstu að skráning kæranda í sjúkraskrá væri ábótavant. Hafnar kærandi því að umræddir skjólstæðingar hafi ekki þurft á þungri meðferð að halda og ber hann því við að skoðunarmenn Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki kunnað nægilega vel á kerfið til þess að leggja mat á skráningar. Kærandi tekur hins vegar undir það með Sjúkratryggingum Íslands að í einhverjum tilfellum geti hann gert betur varðandi skráningu í sjúkraskrár og kemur fram í kæru að kærandi mun taka þeirri gagnrýni með það í huga að laga það sem laga þyrfti.

Kærandi hafnar því alfarið að hann hafi ofnotað gjaldliðinn þung meðferð við meðferð skjólstæðinga sinna. Kærandi vísar til þess að Sjúkratryggingar Íslands hafi í ákvörðun sinni lagt fram lista af skjólstæðingum sem stofnunin hefur aldrei talað við. Þá hafi engin skoðun átt sér stað á umræddum skjólstæðingum né faglegt mat verið framkvæmt á þeim skjólstæðingum. Nöfnin hafi verið dregin úr kerfinu og það metið á staðnum hvort aðilar þurfi þunga meðferð eður ei. Þá hafi Sjúkratryggingar Íslands tekið fram í ákvörðun sinni að hlutfall þeirra sem hefðu verið í þungri meðferð væri óvenju hátt án þess að það væri útskýrt við hvað væri miðað þegar slíkri fullyrðingu væri kastað fram. Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki tekið mark á þeirri útskýringu kæranda að hann sérhæfði sig í þungri meðferð. Þá teldi stofnunin skráningu kæranda í sjúkraskrá vera ábótavant og því hafi ekki verið hægt að meta skjólstæðinga á annan hátt en svo að þeir féllu ekki undir gjaldliðinn þung meðferð.

Í kæru bendir kærandi á að hann, sem og aðrir sjúkraþjálfarar, sinni skjólstæðingum sínum í samræmi við þá áverka sem skjólstæðingurinn sé með hverju sinni. Það sé hlutverki sjúkraþjálfara að skilgreina hverju sinni þá meðferðarþörf sem skjólstæðingur hefur og þá sérstaklega ef sjúkraþjálfari telur skjólstæðing þurfa á þungri meðferð að halda en einungis þarf að sækja sérstaklega um ef skjólstæðingur þarf þunga meðferð með álagi.

Skilgreining á hugtakinu þung meðferð megi finna í rammasamningi Sjúkratrygginga Íslands og sjúkraþjálfara. Þar sé talað um að aðilar með útbreidd og flókin vandamál sem séu mun umfangsmeiri en í almennri meðferð. Meðferðin eigi við um skjólstæðinga með miklar og útbreiddar hreyfiskerðingar og séu verulega háðir aðstoð við hreyfingar og flestar athafnir í daglegu lífi, t.d. mikið andlega eða líkamlega fatlaðir einstaklingar, einstaklingar með fjöláverka sem valda verulegri hreyfi- og færnisskerðingu. Kærandi vísar til tölvupósts Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. apríl 2007, þar sem fram komi að það þurfi ekki sérstaklega að sækja um slíka meðferð hjá stofnuninni heldur sé það mat sjúkraþjálfara hverju sinni.

Kærandi bendir á að sjúkraþjálfarar séu sérfræðingar og teljist því hæfir til þess að leggja mat á meðferðarþörf skjólstæðinga. Þrátt fyrir orðalag í skilgreiningu á gjaldliðnum þung meðferð, sérstaklega þann hluta sem fjallar um fjöláverka sem valda hreyfi- og færnisskerðingu, þá sé fullyrt í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að eðlilegt sé að nota gjaldliðinn við skjólstæðingahóp sem er samsettur af fötluðum börnum, öryrkjum eða öldruðum einstaklingum með mikla færnisskerðingu. Þessi túlkun er að mati kæranda mun þrengri en orðalag skilgreiningarinnar í samningum milli aðila. Sjúkratryggingar Íslands hafi lagt mat á þörf skjólstæðinga kæranda á meðferð án þess að ræða við einn einasta skjólstæðing. Kærandi bendir á að ekkert mat hafi átt sér stað heldur hafi úrtak verið takið og meðferðarþörfin metin eftir því hvað Sjúkratryggingar Íslands gátu fundið út úr algjörri grunnskoðun á tölvukerfi sem starfsmenn stofnunarinnar hafi ekki haft þekkingu til að nota. Kærandi fullyrðir að hefðu starfsmenn rætt við skjólstæðingana þá hefðu þeir fengið aðra mynd af meðferðarþörf þeirra. Þá vísar kærandi til fylgiskjala nr. 1 og 2 með kæru, þar sem tveir skjólstæðingar, annar læknir og hinn sjúkraþjálfari, hafi skrifað bréf þar sem þeir meti stöðu sína á annan hátt heldur en grunnskoðun Sjúkratrygginga Íslands.

Kærandi telur Sjúkratryggingum Íslands ótækt að krefjast endurgreiðslu í samræmi við 1.-7. tölulið 1. mgr. 48. gr. laga nr. 112/2008 þar sem stofnunin þurfi þá að geta sannað að kærandi hafi vanefnt samninginn, sbr. orðalag umræddrar lagagreinar. Sjúkratryggingar Íslands hafi lagt fram áðurnefndan lista af skjólstæðingum, en hafi ekki rökstutt ákvörðun sína á neinn annan hátt en þann að stofnunin hafi ekki getað séð í tölvukerfi kæranda að umræddir skjólstæðingar þyrftu þunga meðferð. Sjúkratryggingar Íslands hafa þannig ekki uppfyllt rannsóknarskyldu sína í tilviki kæranda, þar sem ekki liggi fyrir nægjanleg rannsókn á því hvort vanefnd hafi átt sér stað. Það hafi ekki átt sér stað neitt mat á skjólstæðingum, þar sem hver og einn skjólstæðingur er tekinn fyrir og meðferðarþörf hans metin eftir atvikum. Skilyrðum 48. gr. laga nr. 112/2008 um að vanefnd sé sönnuð er því ekki uppfyllt og því ekki tímabært fyrir Sjúkratryggingar Íslands að fara í aðgerðir, líkt og kröfu um endurgreiðslu.

Þá kemur fram í kæru að ákvörðun og málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands hafi verið stórkostlegt brot á meðalhófsreglu stjórnsýslulaga. Mál þetta væri að koma upp í annað sinn en eini munurinn á seinni rannsókninni og þeirri fyrri sé sá að núna sé listi skjólstæðinga sem Sjúkratryggingar Íslands hafi metið svo að ekki þyrfti þunga meðferð mun styttri en áður. Þá séu komin nöfn við kennitölur og dagsetningar þeirra sem til meðferðar voru og notast við tölfræði sem að mati kæranda virðist ekki vera tengd neinni rannsókn né lagt fram hvaðan tölfræðin kemur eða á hvaða forsendum slík tölfræði var gerð. Það er því að mati kæranda enn og aftur verið að fara í endurkröfu án þess að málið hafi verið rannsakað og vanefnd af hálfu kæranda þar með ekki sönnuð. Þá telur kærandi umrætt eftirlit Sjúkratrygginga Íslands hafi farið langt út fyrir meðalhóf, þar sem hann var upplýstur um fyrirhugað eftirlit með skömmum fyrirvara og átti hann að afbóka alla tímabókanir skjólstæðinga sinna þá daga sem eftirlitið átti sér stað. Kærandi telur að eftirlit sem þetta megi ekki skerða atvinnu kæranda og þurfi að valda sem minnstum óþægindum fyrir skjólstæðinga kæranda. Sjúkratryggingar Íslands þurfi að notast við vægari úrræði sem í boði eru í 48. gr. laga um sjúkratryggingar.

Að lokum kemur fram í kæru að hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé vanreifuð. Verulegur skortur hafi verið á lagarökum í ákvörðuninni og þá væri endurkrafan mjög illa rökstudd. Hvergi væri rökstutt hvers vegna Sjúkratryggingar Íslands krefjist endurgreiðslu í stað þess að virða meðalhófsreglu og notast við úrræði sem eru vægari og tiltekin eru í 48. gr. laga um sjúkratryggingar. Þá sé yfirlýsing Sjúkratrygginga Íslands, um að til skuldajöfnunar kæmi við aðra reikninga frá kæranda ef ekki kæmi til greiðslu, ekki tæk þar sem krafan væri bæði umdeild og óviðurkennd. Í kæru fer kærandi fram á að réttaráhrifum ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands verði frestað.

IV. Málsástæður og lagarök Sjúkratrygginga Íslands

Í umsögn Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. október 2019, kemur fram að í kjölfar úrskurðar ráðuneytisins í máli nr. 39/2019, dags. 29. nóvember 2018, hafi fulltrúar Sjúkratrygginga Íslands farið í annað sinn í eftirlit á starfsstöð kæranda, dagana 15. og 16. janúar 2019.

Í skýrslu Sjúkratrygginga Íslands vegna eftirlitsins sem send hafi verið kæranda með bréfi, dags. 1. mars 2019, komi m.a. fram að fulltrúar stofnunarinnar skoðuðu sjúkraskrár 123 einstaklinga, þar af sjúkraskrár hjá 101 einstakling þar sem gjaldfærð hafði verið þung meðferð. Sjúkratryggingar Íslands benda á að ef ástand skjólstæðings sé það alvarlegt að þörf er á að nota gjaldliðinn þung meðferð skuli slíkt að vera skráð í sjúkraskrá. Stofnunin taki fram að almennt hafi verið mjög takmarkaðar upplýsingar í sjúkraskrá og ekki var hægt að finna neinar upplýsingar í sjúkraskrá þessa 101 einstaklings né í gögnum Sjúkratrygginga Íslands sem studdi notkun gjaldliðarins þung meðferð. Færslur í sjúkraskrá voru almennt mjög stuttar, 1-3 setningar, þar sem eitthvað hafði á annað borð verið fært. Oftast var örstutt um sjúkdómssögu og einkenni og bætt við upplýsingum um meðferð („brjóstnám fyrir ári. hæ megin“, „háls og herðar. spikfellsbólga. Svimi“, „stíf og hreyfigeta lítil í háls mjög skert“, „vöðvabólga í herðum og hálsi fær oft höfuðverk“, „háls og herðar, mjóbak, G5 og nálar“). Fjöldi færslna/dagnóta voru oftast 4 eða færri ef nokkuð var skráð. Færslur voru þó allt að 20 en þá var oft sama nótan endurtekin allt að 17 sinnum. Þá voru engar skýrslur sjáanlegar um þá skjólstæðinga sem starfsmenn Sjúkratrygginga Íslands skoðuðu. Í skýrslunni var kærandi sagður skrá mjög takmarkað um skoðun eða niðurstöður skoðunar þótt einstaka sinnum komi fram niðurstaða greiningar, en þá sé um að ræða mjög stuttar umfjallanir, eins og m.a. „læst í spjaldlið“. Engin sértæk próf eða mælingar voru skráðar, né skammtíma- eða langtímamarkmið. Kærandi skrái sjaldan nokkuð um framgang meðferðar en í þeim tilvikum sem hann hefur gert það, þá skrái hann stikkorð, t.d. „betri“ eða „meðferð léttir á einkennum“ og stöku sinnum notast kærandi við VAS-skala til að skrá framvindu en annars var ekki séð að kærandi noti hlutlæg mælitæki til að meta einkenni eða árangur. Að lokum voru engar útskriftarnótur til staðar.

Með ákvörðun, dags. 27. júní 2019, hafi stofnunin gert endurkröfu á hendur kæranda vegna rangrar notkunar gjaldliða, samtals kr. 2.509.945,- á grundvelli ákvæðis 12. gr. rammasamnings og 48. gr. laga um sjúkratryggingar. Samkvæmt ákvæði 48. gr. laga um sjúkratryggingar sé heimilt að krefjast endurgreiðslu vegna vanefnda á samningi um heilbrigðisþjónustu og að það væri á ábyrgð sjúkraþjálfara að nota réttan gjaldlið þegar sendir væru reikningar til stofnunarinnar. Endurkrafa Sjúkratrygginga Íslands væri byggð á því að kærandi hafi ekki getað sýnt fram á að skilyrði hefðu verið uppfyllt að beita gjaldliðnum þung meðferð umrædd meðferðarskipti samkvæmt samningi Sjúkratrygginga Íslands og sjúkraþjálfara.

Skráning í sjúkraskrá yrði að vera þannig að hægt væri að sjá hver einkenni skjólstæðings væru út frá niðurstöðu skoðunar, hver færni eða færniskerðing viðkomandi væri, hvernig meðferð hefði gengið og hvort einkenni hafi breyst við meðferð. Í skýrslu vegna eftirlits, dags. 1. mars 2019, hafi komið fram að skráning kæranda í sjúkraskrá væri mjög takmörkuð og ekki væri hægt að sjá út frá þeirri skráningu að ástand tiltekinna skjólstæðinga félli undir gjaldliðinn þung meðferð. Það er mat Sjúkratrygginga Íslands að kærandi hafi ekki sýnt fram á réttmæti notkunar þessa gjaldliðs með viðeigandi gögnum. Stofnunin telur röksemdarfærslu kæranda þess eðlis að skortur á skráningu í sjúkraskrá verði til þess að stofnuninni sé ekki heimilt að endurkrefja um ofgreiddar greiðslur ekki ganga upp og þá hafna Sjúkratryggingar Íslands því að stofnunin hafi ekki uppfyllt rannsóknarskyldu sinni. Með því að skoða þau gögn sem fyrir liggja hjá Sjúkratryggingum Íslands auk sjúkraskrár allra þeirra 101 skjólstæðinga sem endurkrafið er vegna, telja Sjúkratryggingar Íslands sig hafa uppfyllt rannsóknarskyldu sína samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Ef kærandi bjó yfir upplýsingum eða gögnum sem skýrðu notkun á þessum gjaldlið hjá skjólstæðingum hans hefði honum verið í lófa lagið að koma þeim upplýsingum á framfæri við Sjúkratryggingar Íslands.

Í umsögn Sjúkratrygginga Íslands er því mótmælt að starfsmenn þeir sem sinntu umræddu eftirliti hafi ekki kunnað á það kerfi sem kærandi notar til að skrá sjúkraskrá. Sjúkratryggingar Íslands benda á að sömu starfsmenn og sinntu eftirlitinu sjái um prófanir á sjúkraþjálfunarkerfinu (GAGNI) vegna prófana milli kerfa Sjúkratrygginga Íslands og GAGNA og því eigi sú fullyrðing að umræddir starfsmenn stofnunarinnar kunni ekki á kerfið ekki við rök að styðjast. Þá kemur fram að kærandi hafi kosið að vera ekki sjálfur á staðnum þegar eftirlitið fór fram, en hafi skilið eftir skilaboð þess efnis að þær upplýsingar sem þyrfti að skoða væru í GAGNA. Sjúkratryggingar Íslands telja því sérkennilegt að kærandi geti lagt mat á það að eftirlitsmenn stofnunarinnar kunni ekki á kerfið þegar kærandi var ekki á staðnum þegar eftirlit fór fram. Líkt og fram kom í skýrslu eftirlitsaðila er mjög skýrt í yfirliti í GAGNA að eingöngu væru skráðar dagnótur í innan við 20% tilvika þar sem skjólstæðingur hafi komið í meðferð hjá kæranda. Þrátt fyrir athugasemdir um ófullnægjandi skráningu í sjúkraskrá í fyrra eftirliti Sjúkratrygginga Íslands hjá kæranda í nóvember 2017 væri ekki hægt að sjá að breyting hafi orðið til batnaðar á árinu 2018. Sjúkratryggingar Íslands ítreka í umsögn sinni að ófullnægjandi skráning í sjúkraskrá telst brot á lögum sem og brot á samningum sjúkraþjálfara við Sjúkratryggingar Íslands og flokkast því að mati stofnunarinnar tvímælalaust undir vanefndir á rammasamningi aðila.

Sjúkratryggingar Íslands telja ljóst að túlkun kæranda á skilgreiningu gjaldliðarins þung meðferð sé ekki í takt við skilning stofnunarinnar eða annarra sjúkraþjálfara sem starfa á grundvelli samningsins. Þessi gjaldliður hafi sérstaklega verið settur inn í samning sjúkraþjálfara vegna skjólstæðinga sem eru með flóknari sjúkdómsmynd en gerist og gengur meðal almennra skjólstæðinga og komi það mjög skýrt fram í skilgreiningu á gjaldliðnum. Sjúkratryggingar Íslands telja umrædda skilgreiningu skýra og tilgangur og notkun gjaldliðarins ætti því að vera ljós af lestri hans. Sú túlkun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið staðfest með úrskurði ráðuneytisins í máli nr. 39/2018.

Í umsögn Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að mikið ósamræmi hafi verið á notkun gjaldliðarins hjá kæranda í samanburði við aðra sjúkraþjálfara sem starfa á grundvelli samningsins. Þeir einstaklingar sem falli undir skilgreiningu á þungri meðferð séu oftast fjölveikir, öryrkjar, aldraðir eða fötluð börn. Kærandi telji að með því að benda á framangreint séu Sjúkratryggingar Íslands að þrengja verulega túlkun á skilgreiningunni í samningnum. Sjúkratryggingar Íslands fallast ekki á það með kæranda og benda á að líkt og fram hafi komið í skýrslu vegna eftirlits frá janúar 2019, væri notkun sjúkraþjálfara á gjaldliðnum þung meðferð að mestu hjá ofangreindum skjólstæðingahópum en ekki almennum einstaklingum nema í undantekningartilvikum.

Í fylgiskjali með kæru kemur fram yfirlýsing skjólstæðings kæranda þar sem vottað er að viðkomandi hafi uppfyllt skilyrði fyrrgreinds samnings fyrir notkun gjaldliðarins þung meðferð. Viðkomandi skjólstæðingur starfar sem sjúkraþjálfari og sendi hann Sjúkratryggingum Íslands sjálfur reikninga vegna starfs síns á því tímabili sem hann var til meðferðar hjá kæranda. Þegar skoðuð eru skilyrði samningsins fyrir notkun gjaldliðarins er að mati Sjúkratrygginga Íslands ósennilegt að einstaklingur sem uppfylli þau skilyrði geti starfað í fullu starfi sem sjúkraþjálfari.

Þá ítreka Sjúkratryggingar Íslands það í umsögn sinni að þung meðferð er gjaldliður en ekki sjúkdómseinkenni og því ekki hægt að sérhæfa sig í þungri meðferð líkt og kærandi heldur fram.

Í umsögn sinni telja Sjúkratryggingar Íslands umfjöllun kæranda þess efnis að stofnunin hafi ekki framkvæmt sjálfstætt mat á þeim sjúklingum sem krafa um endurgreiðslu byggir á og rökstyðja með hvaða hætti umræddur skjólstæðingur falli ekki undir gjaldliðinn þung meðferð vekja furðu þar sem verið er að lýsa með ágætum því verklagi sem kærandi hefði átt sjálfur að viðhafa við sína vinnu en gerði ekki. Þannig liggja nánast engar upplýsingar fyrir hjá kæranda hvers vegna og á hvaða grunni umræddur gjaldliður var valinn eða í það minnsta lýsing á einkennum og ástandi viðkomandi sem hægt væri að heimfæra yfir á viðeigandi gjaldlið. Kærandi sé því í raun að krefja Sjúkratryggingar Íslands um mat og skoðun á eigin skjólstæðingum, þ.e. krefja stofnunina um þau gögn sem kærandi sjálfur hélt ekki til haga.

Hvað varðar fyrirkomulag eftirlits með hliðsjón af meðalhófsreglu stjórnsýslulaga benda Sjúkratryggingar Íslands á að eftirlit er ávallt gert með skömmum fyrirvara, það er ávallt á vinnutíma og því verða þeir samningsaðilar sem sæta eftirliti Sjúkratrygginga Íslands ávallt að afboða skjólstæðinga sína þann tíma sem eftirlit fer fram.

Jafnframt mótmæla Sjúkratryggingar Íslands því að stofnuninni sé ekki heimilt að skuldajafna kröfu sinni gagnvart reikningum kæranda. Í grein 13.1 í rammasamningi aðila kemur fram að sannist vanefndir sjúkraþjálfara skuli aðgerðir Sjúkratrygginga Íslands byggjast á málefnalegum sjónarmiðum. Sjúkratryggingar Íslands telji að við meðferð málsins hafi verið byggt á slíkum sjónarmiðum enda kæranda gefinn kostur á að dreifa endurgreiðslu yfir sex mánuði en þurfi ekki að inna af hendi eina greiðslu líkt og heimilt væri. Krafa um endurgreiðslu sé að mati Sjúkratrygginga Íslands skýr og ótvíræð með vísan til þess sem að framan greinir og þeirrar umfjöllunar sem er að finna í hinni kærðu ákvörðun. Þá hafi réttaráhrifum ákvörðunar stofnunarinnar verið frestað samkvæmt erindi heilbrigðisráðuneytisins, dags. 30. ágúst 2019, og því ljóst að ekki komi til þess að endurkrafa stofnunarinnar verði dregin af innsendum reikningum kæranda fyrr en niðurstaða ráðuneytisins liggur fyrir.

Með framangreint í huga sé það niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að vanefndir kæranda hafi verið sannaðar. Athafnaleysi og brot kæranda á skyldu sinni til að halda sjúkraskrá geti vart leitt til þess gagnstæða, sbr. úrskurður ráðuneytisins í máli nr. 39/2018, þar sem fram kemur að það sé sjúkraþjálfara að sýna það með viðeigandi gögnum að ástand skjólstæðings falli undir skilgreiningu gjaldliðarins þung meðferð samkvæmt samningnum. Því beri að staðfesta kröfu stofnunarinnar um endurgreiðslu.

V. Niðurstaða

Mál þetta lýtur að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 27. júní 2019 um að endurkrefja kæranda um mismun þess sem hann fékk greitt samkvæmt gjaldliðnum þung meðferð og því sem að mati Sjúkratrygginga Íslands hefði átt að greiða kæranda samkvæmt gjaldliðnum almenn meðferð, vegna þeirra meðferðar sem hann veitti hluta skjólstæðinga sinna, alls 101 talsins.

Í 1. mgr. 21. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, segir m.a. að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegrar sjúkraþjálfunar sem samið hefur verið um skv. IV. kafla. Í 39. gr. laganna er kveðið á um umboð Sjúkratrygginga Íslands til samningsgerðar á sviði heilbrigðisþjónustu. Segir í 2. mgr. 40. gr. laganna að samningar skuli meðal annars kveða á um magn, tegund og gæði þjónustu, hvar hún skuli veitt og af hverjum, ásamt endurgjaldi til veitanda og eftirlit með framkvæmd samnings. Á þeim grundvelli var gerður rammasamningur milli Sjúkratrygginga Íslands og sjúkraþjálfara sem hafa samþykki Sjúkratrygginga Íslands til starfa.

Samkvæmt 1. mgr. 45. gr. laga um sjúkratryggingar, og 2. mgr. 11. gr. reglugerðar nr. 510/2010, um samninga heilbrigðisþjónustu sem veitt er utan heilbrigðisstofnana sem ríkið rekur, sjá Sjúkratryggingar Íslands um eftirlit með starfsemi samningsaðila. Þá er jafnframt kveðið á um eftirlitsskyldu stofnunarinnar í 12. gr. fyrrgreinds rammasamnings en þar kemur fram að Sjúkratryggingar Íslands skuli hafa eftirlit með starfsemi samningsaðila sem eigi að miða að því að tryggja að tegundir, magn, gæði, kostnaður og árangur þjónustu sé í samræmi við gerða samninga. Þá kom jafnframt fram í fyrrgreindu ákvæði að eftirlit Sjúkratrygginga Íslands geti meðal annars falist í innsendingu gagna, bréfaskiptum við sjúkraþjálfara og lækna og heimsóknum á starfsstofur. Þá sé sjúkraþjálfurum skylt að veita læknum Sjúkratrygginga Íslands eða eftir atvikum hlutaðeigandi heilbrigðisstarfsmönnum stofnunarinnar þær upplýsingar sem stofnuninni eru nauðsynlegar vegna greiðslna samkvæmt samningnum og vegna eftirlitshlutverks stofnunarinnar.

Í 3. mgr. 6. gr. rammasamnings aðila kemur fram hvernig gjaldliðurinn þung meðferð er skilgreindur. Líkt og fram kom í úrskurði ráðuneytisins í máli nr. 39/2019 er orðalag ákvæðisins skýrt að mati ráðuneytisins að því leyti að ljóst sé að líta beri til skilgreiningarinnar í heild og að kæranda hefði átt að vera það ljóst enda hefur hann starfað sem sjúkraþjálfari um langt skeið. Eingöngu er hægt að nota umræddan gjaldlið þung meðferð ef ástand skjólstæðings fellur að öllu leyti undir skilgreiningu gjaldliðarins og það sé sjúkraþjálfara að sýna fram á það með viðeigandi gögnum. Þá er rétt að ítreka að á sjúkraþjálfara hvílir jafnframt sú skylda að skrá sjúkraskrá samkvæmt 11. gr. rammasamnings aðila og lágmarkskröfum landlæknis til sjálfstætt starfandi sjúkraþjálfara, sbr. 5. og 16 gr. reglugerðar nr. 550/2015, um sjúkraskrár, og 1. mgr. 4. gr. og 1. mgr. 6. gr. laga nr. 55/2009, um sjúkraskrár. Í yfirliti því sem fylgdi með skýrslu Sjúkratrygginga Íslands vegna eftirlits hjá kæranda í janúar 2019, er gerð úttekt á skráningu hjá kæranda í sjúkraskrá 101 skjólstæðings. Þar kemur m.a. fram að kærandi skráir í flestum tilvikum stutta lýsingu á einkennum og fyrri skráningar ítrekað endurteknar. Þá var í einu tilfelli ekki skráð nein sjúkraskrá. Skráning um framgang var einungis að finna hjá minni hluta skjólstæðinga og oft á tíðum stutt og ófullnægjandi lýsing. Í skýrslu Sjúkratrygginga Íslands er að finna sérstakan kafla um sjúkraskrár og þar er finna umfjöllun um með hvaða hætti skráning kæranda var ófullnægjandi, sbr. umfjöllun Sjúkratrygginga Íslands í umsögn stofnunarinnar til ráðuneytisins. Þar segir orðrétt: „Þrátt fyrir fyrri viðvörun er skráning í sjúkraskrá ekki í samræmi við gildandi samninga FS og SÍ eða faglegar lágmarkskröfur Embættis Landlæknis til sjálfstætt starfandi sjúkraþjálfara. Ekki er farið að lögum nr. 55/2009 um skráningu í sjúkraskrá eða reglugerð nr. 227/1991 um sjúkraskrár og skýrslugerð. Skráning skoðunar er verulega ábótavant. Sjaldnast eru skráðar hlutlægar mælingar eða sértæk próf sem nýst gætu til að sýna fram á framvindu meðferðar (með undantekningum þar sem skráður er VAS skali hjá nokkrum einstaklingum). Dagnótur eru fáar yfir langan meðferðartíma og ef þær eru fleiri en 2 eru þær oft endurteknar orðrétt (allt að 17 sinnum). Sjaldan koma fram upplýsingar um líðan sjúklings eða framvindu meðferðar í dagnótum. Engar upplýsingar fundust um útskriftarnótur eða bréfaskriftir til vísandi lækna í þessu síðara eftirliti.“

Í 48. gr. laga um sjúkratryggingar segir að í samningum skuli vera ákvæði um hvað teljist vanefndir og um vanefndaúrræði. Auk þess gildi almennar reglur um vanefndir og vanefndaúrræði. Sannist vanefndir skuli aðgerðar sjúkratryggingastofnunarinnar vegna þeirra byggjast á málefnalegum sjónarmiðum og geta m.a. falið í sér atriði sem talin eru upp í sjö töluliðum ákvæðisins. Þessi atriði eru nánar tiltekið 1. Fyrirmæli um breytta framkvæmd, t.d. þjónustu, skráningu eða gjaldtöku, 2. Viðvörun, 3. Takmarkanir á magni og tegundum þjónustu sem greitt er endurgjald fyrir, 4. Uppsögn samnings með eða án fyrirvara, 5. Kröfu um endurgreiðslu eða skaðabætur, 6. Tilkynningu til landlæknis eða Lyfjastofnunar, sbr. eftirlitshlutverk þeirra, 7. Kæru til lögreglu vegna meintra lögbrota. Þá kemur fram í 13. gr. rammasamnings aðila, að sannist vanefndir sjúkraþjálfara sem starfar skv. samningnum skulu aðgerðir Sjúkratrygginga Íslands vegna þeirra byggjast á málefnalegum sjónarmiðum, sbr. 48. gr. laga. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Þannig liggur fyrir að í lögum og í rammasamningi var kveðið á um heimild Sjúkratrygginga Íslands til að gera kröfu um endurgreiðslu kæmi til vanefnda á gerðum samningi. Í samræmi við orðalag 48. gr. og í ljósi íþyngjandi eðlis ákvörðunar um beitingu aðgerða vegna vanefnda er einungis hægt að beita endurkröfuheimild stofnunarinnar ef vanefndir aðila eru sannaðar. Samkvæmt gögnum málsins er ljóst að Sjúkratryggingar Íslands skoðuðu upplýsingar sem fundust í kerfum stofnunarinnar varðandi alla skjólstæðinga kæranda sem hann hafði gjaldfært þunga meðferð fyrir. Stofnunin skoðaði m.a. sjúkdómsgreiningar á beiðnum sem höfðu verið sendar inn til stofnunarinnar sem og umsóknir um hjálpartæki fyrir viðkomandi skjólstæðinga, ásamt upplýsingum sem fram komu í umsóknum um viðbótarmeðferð. Það var mat Sjúkratrygginga Íslands að ekkert kæmi fram í framangreindum gögnum sem gat stutt notkun á gjaldliðnum þung meðferð fyrir umrædda skjólstæðinga. Í janúar 2019 fóru starfsmenn Sjúkratrygginga Íslands í eftirlit á starfsstöð kæranda til að afla frekari gagna í kjölfar úrskurðar ráðuneytisins í máli nr. 39/2018. Þar voru skoðaðar sjúkraskrár, dagnótur og allar færslur í GAGNA fyrir 119 skjólstæðinga og hafði kærandi gjaldfært þunga meðferð hjá samtals 101 skjólstæðingi af umræddum hópi. Ljóst er að endurkrafa Sjúkratrygginga Íslands samanstendur af reikningum kæranda til stofnunarinnar vegna þeirra 101 skjólstæðinga sem stofnunin skoðaði sérstaklega í eftirliti á starfsstöð kæranda. Í áðurnefndu yfirliti sem fylgdi með skýrslu Sjúkratrygginga Íslands hefur stofnunin útbúið sundurliðun fyrir hvern og einn af umræddum 101 skjólstæðingum og stofnunin þannig metið hvort að meðferð hvers skjólstæðings fyrir sig geti fallið undir gjaldliðinn þung meðferð samkvæmt rammasamningi aðila, með hliðsjón af þeim upplýsingum sem koma fram í skráningum og gögnum hjá kæranda og í þeim gögnum sem stofnunin hefur undir höndum um viðkomandi aðila. Kærandi hefur ekki lagt fram viðeigandi gögn því til staðfestingar að umræddir skjólstæðingar hans falli að öllu leyti undir skilgreiningu gjaldliðarins, þótt að honum hafi ítrekað verið gefinn kostur á að leggja fram athugasemdir við meðferð málsins. Með hliðsjón af framangreindu er það mat ráðuneytisins að Sjúkratryggingar Íslands hafi uppfyllt rannsóknarskyldu sína samkvæmt stjórnsýslulögum og lagt fram fullnægjandi gögn sem staðfesta að kærandi hafi ofnotað gjaldliðinn þung meðferð.

Samkvæmt 48. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, hefur löggjafinn veitt Sjúkratryggingum Íslands úrræði vegna vanefnda á samningum um heilbrigðisþjónustu. Samkvæmt umfjöllun um 48. gr. í frumvarpi því sem varð að lögum nr. 112/2008 kemur fram að ef sannað þykir að um vanefnd sé að ræða ber Sjúkratryggingum Íslands grípa til viðeigandi aðgerða sem eru ekki tæmandi taldar í greininni, en þær geta m.a. falist í kröfu um endurgreiðslu eða skaðabætur, uppsögn samnings með eða án fyrirvara og viðvörun. Slíkt sé forsenda þess að tryggja megi gæði þeirrar þjónustu sem samið hefur verið um og hagkvæma notkun opinbers fjár. Líkt og áður hefur komið fram hafa Sjúkratryggingar Íslands sannað vanefndir kæranda á rammasamningi aðila með framangreindum hætti og ber því lögum samkvæmt að grípa til vanefndaúrræða. Stjórnvöldum ber hins vegar ætíð að líta til meðalhófsreglu 12. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 þegar þau standa frammi fyrir því að taka íþyngjandi ákvörðun og velja þarf úr fleiri en einum kosti við úrlausn máls. Þannig skal stjórnvald því aðeins taka íþyngjandi ákvörðun þegar lögmætu markmiði, sem að er stefnt, verður ekki náð með öðru og vægara móti. Þá skal gæta þess að ekki sé farið strangar í sakirnar en nauðsyn ber til. Fyrir liggur í málinu að Sjúkratryggingar Íslands beittu kæranda tveimur vanefndarúrræðum vegna vanefnda hans á þágildandi rammasamningi, þ.e. kröfu um endurgreiðslu og tilkynningu til landlæknis. Vanefndir kæranda fólust annars vegar í áframhaldandi ófullnægjandi skráningum í sjúkraskrá þrátt fyrir að hafa fengið viðvörun Sjúkratrygginga Íslands og hins vegar rangri notkun á gjaldlið og því í raun um að ræða tvö sjálfstæð brot á samningi.

Með því að halda ekki fullnægjandi sjúkraskrám og öðrum viðeigandi gögnum til haga um skjólstæðinga sína er ljóst að kærandi uppfyllti ekki skyldur um skráningu sjúkraskráa samkvæmt 11. gr. rammasamnings aðila og lágmarkskröfur landlæknis til sjálfstætt starfandi sjúkraþjálfara, sbr. 5. og 16. gr. reglugerðar nr. 550/2015, um sjúkraskrár og 1. mgr. 4. gr. og 1. mgr. 6. gr. laga nr. 55/2009 um skráningu sjúkraskrár. Það er því mat ráðuneytisins að Sjúkratryggingum Íslands hafi verið rétt og skylt að senda skýrslu til landlæknis, sbr. lög nr. 41/2007, um landlækni og lýðheilsu. Kærandi hafði áður fengið viðvörun frá stofnuninni vegna ófullnægjandi skráningar í sjúkraskrá, sem staðfest var af ráðuneytinu með úrskurði í máli nr. 39/2019. Þar sem um ítrekaða vanefnd á samningi var að ræða, verður ekki séð að mati ráðuneytisins að Sjúkratryggingar Íslands hafi brotið gegn meðalhófsreglu stjórnsýslulaga er stofnunin sendi skýrslu til eftirlitsaðila. Þá sérstaklega með vísan til þeirra almannahagsmuna sem eftirliti landlæknis með því að heilbrigðisstarfsfólk fari að lögum er ætlað að standa vörð um, sbr. einnig 2. mgr. 22. gr. laga nr. 55/2009 og II. og III. kafla laga nr. 40/2007.

Það liggur fyrir að kærandi hefur ofnotað gjaldliðinn þung meðferð hjá að minnsta kosti 101 skjólstæðing sínum og því ljóst að um ítrekaða ofnotkun var að ræða og töluverða fjármuni. Þá ber einnig að líta til þess að túlkun kæranda á gjaldliðnum er ekki í takt við skilning annarra sjúkraþjálfara sem störfuðu á grundvelli samningsins, en mikið ósamræmi var á notkun gjaldliðarins hjá kæranda í samanburði við aðra sjúkraþjálfara. Þegar svo háttar til að aðili hefur vegna rangrar upplýsingagjafar af eigin hálfu notið frekari fjárframlaga frá ríkinu en honum bar, samkvæmt lögum eða samningi, verður að ætla að það teljist almennt ekki brot á meðalhófsreglu að endurkrefja viðkomandi um þá fjárhæð sem hann hefur fengið ofgreitt, enda geta önnur úrræði, líkt og viðvörun, ekki náð því markmiði að fjármunum hins opinbera sé ráðstafað á hagkvæman hátt og í samræmi við lög og gerða samninga. Í því sambandi hefur ráðuneytið meðal annars litið til þess að Sjúkratryggingar Íslands buðu kæranda að endurgreiða fjárhæðina í nokkrum greiðslum. Það er því mat ráðuneytisins að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki brotið gegn meðalhófsreglu stjórnsýslulaga þegar stofnunin gerði kröfu um endurgreiðslu á þeim fjármunum sem stofnunin hefur ofgreitt kæranda vegna ofnotkunar á gjaldliðnum þung meðferð í starfi sínu sem sjúkraþjálfari.

Með vísan til framangreinds, er það niðurstaða ráðuneytisins að staðfesta skuli ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. júní 2019, um að endurkrefja kæranda um kr. 2.509.945,- vegna ofnotkunar á gjaldliðnum þung meðferð í starfi sem sjúkraþjálfari.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 27. júní 2019, um að endurkrefja A um kr. 2.509.945,- vegna ofnotkunar á gjaldliðnum þung meðferð í starfi sem sjúkraþjálfari og senda tilkynningu til Embættis landlæknis, er staðfest.