24. mars 2021%C3%9Arskur%C3%B0arnefnd%20velfer%C3%B0arm%C3%A1la%20-%20Almannatryggingar

Mál nr. 642/2020 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 642/2020

Miðvikudaginn 24. mars 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur, Kristinn Tómasson læknir og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 4. desember 2020, kærði B, f.h. ólögráða sonar síns, A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 23. september 2020 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannréttinga kæranda.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 23. janúar 2019, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga kæranda á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. febrúar 2019, var umsókninni vísað frá. Með tölvupósti kæranda til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. febrúar 2019, var óskað eftir rökstuðningi. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. júní 2019, var mál kæranda endurupptekið og umsókn kæranda synjað þar sem tannvandi kæranda teldist ekki að svo stöddu svo alvarlegur að hann félli undir IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Ákvörðunin var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála 19. september 2019. Með úrskurði í máli nr. 393/2019 frá 4. júní 2020 staðfesti úrskurðarnefnd velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands á greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga kæranda.

Með umsókn, dags. 8. janúar 2020, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga kæranda á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 og óskað eftir að Sjúkratryggingar Íslands myndu endurskoða fyrri niðurstöðu sína í samræmi við breytingareglugerð nr. 1149/2019. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. september 2020, var synjað um greiðsluþátttöku þar sem bitvandi vegna tannar 11 væri ekki svo alvarlegur að hann félli undir ákvæði 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. desember 2020. Með bréfi, dags. 8. desember 2020, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerðin barst með bréfi, dags. 24. janúar 2021, og var hún send móður kæranda til kynningar með bréfi, dags. 26. janúar 2021. Athugasemdir, fyrir hönd kæranda, bárust með bréfi, dags. 5. febrúar 2021, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. febrúar 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar þess að synjun Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku í kostnaði vegna tannréttinga verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi fæðst með klofinn góm en heila vör. Hann hafi fyrst farið í aðgerð níu mánaða gamall þar sem skarðinu hafi verið lokað. Hann hafi farið í sína aðra aðgerð fjögurra ára og sex vikna gamall þegar hann hafi farið í uvulopharyngoplastic vegna taltruflunar sem hafi farið að bera á. Sú aðgerð hafi ekki dugað til og hann hafi farið í aðra aðgerð fjórum mánuðum síðar, þá fjögurra ára og sex mánaða gamall, til að lengja góminn, Furlow palatoplasty. Samhliða þessum aðgerðum hafi kærandi verið í eftirliti og þjálfun hjá talmeinafræðingi. Jafnframt sé hann í eftirliti hjá háls-, nef- og eyrnalækni þar sem hann hafi þurft að fara í tvær röraígræðslur þar sem ítrekuð vökvasöfnun hafi átt sér stað í miðeyra vegna greiðs flæðis vökva úr munnholi í eyrnagöng vegna skarðsins. Einnig hafi tvær aðgerðir verið gerðar til að fjarlægja rör. Fyrsta röraígræðslan hafi verið framkvæmd á kæranda þegar hann hafi verið aðeins sex mánaða gamall. Afleiðingar aðgerðanna á gómi séu að hinn tilbúni gómur verði alltaf stuttur og stífur því að mikill örvefur myndist. Þessi örvefur haldi aftur af vexti efri kjálkans þannig að sé ekkert að gert vaxi neðri kjálkinn eðlilega en efri kjálkinn mun minna. Að endingu fái börn með þennan fæðingargalla skúffu og töluverðar líkur séu á að þau þurfi í aðgerð þar sem framkvæma þurfi framtog á efri kjálka. Jafnvel þurfi að stytta neðri kjálkann þannig að hann passi við efri kjálkann.

Með snemmtækri íhlutun sé hægt að minnka líkurnar á svo stórum, dýrum og sársaukafullum aðgerðum sem ríkið greiði fyrir. Tannréttingasérfræðingar geti hjálpað þessum börnum með forréttingameðferð en þar sé efri kjálkinn þvingaður til að vaxa. Þessi börn sofi með beisli sem togi kjálkann fram á hverri nóttu og séu með fastan, tilbúinn víkkunarskrúfugóm sem foreldrarnir víkki handvirkt út til að breikka góminn með tilheyrandi hausverk og vanlíðan. Þessi aðferð sé samt sem áður miklu minna inngrip og ódýrari meðferð en áðurnefnd kjálkaaðgerð. Umrædd framtogsmeðferð geti staðið yfir í eitt til tvö ár þegar börn séu á aldrinum sex til níu ára en það fari eftir tannskiptum. Kostnaður við slíka meðferð sé áætlaður kr. 500.000, auk þess sem við bætist ferðakostnaðar þar sem fjölskyldan búi á landsbyggðinni.

Foreldrar sem eigi „skarðabarn“ kjósi í öllum tilfellum snemmtæka íhlutun fyrir börnin sín. Börn sem fæðist með skarð í gómnum og klofna vör gangi sjálfkrafa inn í þessar forréttingar þar sem Sjúkratryggingar Íslands greiði 95% af kostnaðinum sem hljótist vegna fæðingargallans.

Þá segir að við afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsóknum hluta „skarðabarna“ sé börnum greinilega mismunað eftir tegundum fæðingargalla. Þarna hafi börnum sem fæðist með galla tengt munnsvæðinu verið mismunað í samanburði við aðrar tegundir fæðingargalla, til dæmis í nýrum eða hjarta. Með þessu sé brotið gegn 76. gr. stjórnarskrárinnar um efnahagsleg og félagsleg réttindi og samningi Sameinuðu þjóðanna um réttindi barnsins nr. 18/1992, sbr. lögfestingu 20. febrúar 2013.

Vegna þessarar mismununar hafi málið verið borið upp í óundirbúnum fyrirspurnum á Alþingi 17. september 2018 og segi meðal annars í svari ráðherra:

„[…] Mér hefur verið ljóst í allnokkra mánuði að þarna hefur verið ágreiningur milli þeirra fjölskyldna sem um ræðir og Sjúkratrygginga Íslands í því hvað á að greiða og jafnframt sýnist mér að þetta snúast um að það sé álitamál hvernig reglugerðin er túlkuð. Það er ekki fullnægjandi við þessar kringumstæður. Það sem ég hef gert eftir umfjöllunina núna í morgun og um helgina er að óska eftir því að þessi mál verði skoðuð í ráðuneytinu með það að markmiði að gera breytingu á reglugerð til þess að skýra þessa stöðu og jafna stöðu þessara barna sem eru með skarð í vör og/eða gómi.

Minn vilji stendur til þess að leiðrétta þessa mismunun sem hv. þingmaður vekur hér máls á. Þetta er óeðlilegt fyrirkomulag, ég er sammála þingmanninum um að og þeim foreldrum sem hafa farið fremst í flokki í að ræða þessi mál. Þetta þarf að laga og við þurfum að finna út úr því, vonandi gengur það hratt og vel en ég hef óskað sérstaklega eftir því í ráðuneytinu að farið verði í þá vinnu að undirbúa mögulega breytingu á reglugerð í því skyni.“

Hér hafi ráðherra talað beint um mál barna sem fæðast með skarð í gómi en heilan tanngarð og vör. Í framhaldi hafi heilbrigðisráðherra áréttað vilja sinn daginn eftir, eða 18. september 2018, með birtingu fréttar á vef ráðuneytisins. Í kjölfarið og í samræmi við áðurnefnda fyrirætlan heilbrigðisráðherra hafi hún endurskoðað umrædda 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013, sbr. breytingareglugerð nr. 1254/2018:

„15. gr. reglugerðarinnar orðast svo:

Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tekur aðeins til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna eftirtalinna tilvika:

Skarðs í efri tannboga eða klofins góms, harða eða mjúka, sem valdið hefur alvarlegri tannskekkju. Sama á við ef meiri líkur en minni eru á að afleiðingar fæðingargallans verði alvarlegar.“

Tvö börn með skarð í gómi hafi sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna fæðingargalla síns í kjölfar reglugerðarbreytingarinnar en hafi enn verið synjað á grundvelli skorts á alvarleika til að falla undir viðkomandi reglugerð. Í báðum tilvikum hafi innlendir og erlendir sérfræðingar í fæðingargallanum vottað um mikinn alvarleika galla þessara barna.

Aftur hafi mál „skarðabarna“ verið borið undir ráðherra í óundirbúnum fyrirspurnum á Alþingi 14. október 2019 og hafi ráðherra meðal annars svarað eftirfarandi:

„[…] reglugerðinni var breytt í desember fyrir tæpu ári í því skyni að ná yfir endurgreiðslu fyrir þennan tiltekna hóp. […] Ég hef hins vegar lagt mikla áherslu á að Sjúkratryggingar Íslands endurskoði reglugerðina í samráði við ráðuneytið. Ráðuneytið vinnur núna að á breytingum á reglugerð nr. 451/2013, um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Markmið þeirra breytinga er að tryggja að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga vegna skarðs í efri tannboga eða klofins góms.“

Í framhaldi hafi reglugerðinni verið breytt aftur og hafi breytingin tekið gildi 1. janúar 2020. Í frétt af vef ráðuneytisins um reglugerðarbreytinguna segi að öllum börnum með klofinn góm sé tryggður réttur til greiðsluþátttöku að undangengnu mati á þörf. Reglugerð nr. 451/2013 hafi verið breytt svo með breytingareglugerð nr. 1149/2019:

„15. gr. reglugerðarinnar orðast svo:

Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tekur aðeins til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna eftirtalinna tilvika:

Skarðs í efri tannboga eða klofins góms, harða eða mjúka, þegar fram hefur farið mat á vanda umsækjanda hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð talin nauðsynleg og tímabær.“

Með breytingu reglugerðarinnar sé óumdeilanlegt að ákvæðið og greiðsluþátttakan eigi að ná til barna eins og kæranda og þeirrar tannréttingameðferðar sem honum sé nauðsynleg, þá eftir að tannlæknadeild Háskóla Íslands hafi skorið úr um að meðferðarþörf sé til staðar og að hún sé tímabær. Endurskoðunin tengist þannig með beinum hætti umræddum hópi barna sem áður hafi fengið synjanir hjá Sjúkratryggingum Íslands. Í því sambandi vísist til fyrrnefnds vilja og markmiðs heilbrigðisráðherra með endurskoðuninni og reglugerðarbreytingunni.

Þá er vísað til upplýsinga á heimasíðu Sjúkratrygginga Íslands um tannréttingar og verklag í samstarfi Landspítala og tannlæknadeildar Háskóla Íslands með þátttöku Sjúkratrygginga Íslands varðandi börn með skarð í vör/klofinn góm.

Kærandi hafi sent inn umsókn til Sjúkratrygginga Íslands í janúar 2020 eftir gildistöku breytingareglugerðar ráðherra nr. 1149/2019. Sækja hafi þurft um að komast í mat hjá tannlæknadeildinni og hafi kærandi komist í mat 9. júní 2020. Mat tannlæknadeildar fyrir kæranda hljóði svo:

„A

A er í hlutlausu biti og með hlutlausa kjálkaafstöðu (ANB horn 3.1°).

Hann er í krossbiti að framan á annarri miðframtönn og fellur því í IOTN flokk 3 (gæti mögulega verið í flokki 4 – mælingar á krossbitinu fara eftir þykkt tannarinnar). Sjá má á þrívíddarmyndum að 12 og 22 liggja palatalt og munu því líklega koma upp í krossbiti. Lítið sem ekkert rennsli til hliðar virðist vera í biti.

Meðferðarþörf er brýn varðandi tönn 11, sem mögulega heldur efri kjálka til baka, en slíkt er óæskilegt í tilvikum sem þessum.

Tímasetning meðferðar: Æskilegt er að koma krossbitinu að framan í lag, en frekari meðferð má bíða.“

Samkvæmt mati tannlæknadeildar Háskóla Íslands sé meðferðarþörf brýn fyrir ákveðna tönn og krossbit þurfi að laga hjá kæranda. Í synjunarbréfi Sjúkratrygginga Íslands segi:

„[…] er það álit tannlæknadeildar Háskóla Íslands að meðferðarþörf sé brýn varðandi tönn 11, en að frekari meðferð megi bíða. Að mati Sjúkratrygginga Íslands er bitvandi umsækjanda vegna tannar 11 er ekki svo alvarlegur að hann falli undir ákvæði 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013.“

Hér sé ekki minnst á að tannlæknadeild segi einnig að „æskilegt sé að koma krossbitinu að framan í lag“. Mat deildarinnar sé hunsað og einnig reglugerðarbreytingin, sem hafi tekið gildi þar seinustu áramót, en með breytingunni hafi ákvörðun um hvort og hvenær skuli hefja meðferð barna sem fæðist með klofinn góm verið sett í hendur tannlæknadeildar Háskóla Íslands en ekki Sjúkratrygginga Íslands. Hvergi sé minnst á að Sjúkratryggingum Íslands sé heimilt að hunsa mat á meðferðarþörf og tímasetningu í breyttri reglugerð. Allar upplýsingar sem aðgengilegar séu hjá Sjúkratryggingum Íslands segi að tannlæknadeild Háskóla Íslands sjái um mat og ákvörðun um meðferð barna sem fæðist með skarð í vör og gómi.

Í synjunarbréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. september 2020, segi meðal annars:

„Samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 hafa Sjúkratryggingar Íslands (SÍ) heimild til þess að taka aukinn þátt í kostnaði við nauðsynlegar tannlækningar hjá þeim einstaklingum sem eru með allra alvarlegustu vandamálin svo sem klofinn góm, meðfædda vöntun margra fullorðinstanna eða mikið misræmi í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka.“

Þarna megi sjá Sjúkratryggingar Íslands setji fram það skilyrði að afleiðingar fæðingargalla skuli vera „allra“ alvarlegastar svo að tannréttingameðferð falli undir greiðsluþátttöku samkvæmt 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum. Hvorki í 15. gr. núgildandi reglugerðar né í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. sjúkratryggingalaga sé kveðið á um að eingöngu allra alvarlegustu tilvikin falli undir greiðsluþátttöku, ekki sé að finna orðið „allra“ í ákvæðunum. Væntanlega séu Sjúkratryggingar Íslands í hinni kærðu ákvörðun að byggja á úreltu reglugerðarákvæði 15. gr. en árið 2015 hafi verið gerð breyting á umræddri 15. gr. þannig að þá hafi verið fellt niður það skilyrði fyrirsagnarinnar að afleiðingar fæðingargalla þyrftu að vera „mjög“ alvarlegar, sbr. 4. gr. breytingareglugerðar nr. 281/2015.

Fleiri dæmi séu um óvönduð vinnubrögð Sjúkratrygginga Íslands í máli kæranda. Foreldrar hans hafi verið margbúnir að óska eftir svörum um greiðsluþátttöku frá því að mat tannlæknadeildar Háskóla Íslands hafi legið fyrir og ljóst hafi verið að meðferðarþörf hafi verið brýn. Þegar synjunarbréf Sjúkratrygginga Íslands hafi loks borist hafi bréfið verið dagsett 23. september 2020 en hafi ekki borist inn á gátt foreldra fyrr en 7. október 2020. Tími frá umsókn sem skilað hafi verið inn 8. janúar 2020 þar til niðurstaða hafi legið fyrir og verið kynnt foreldrum 9. október 2020 sé tíu mánuðir. Foreldrum hafi ekki verið tilkynntur dráttur á málsmeðferð eða skýringar gefnar, þrátt fyrir ítrekaða pósta til yfirtryggingatannlæknis og lögmanns sem unnið hafi í tannmálum Sjúkratrygginga Íslands, en þar hafi verið óskað eftir svörum og staðfestingu á greiðsluþátttöku þar sem mat tannlæknadeildar sé afgerandi hvað varði meðferðarþörf og tíma.

Tekið er fram að þrátt fyrir framangreindan vilja heilbrigðisráðherra og tvær breytingar á 15. gr. reglugerðarinnar sé sú staða komin upp að Sjúkratryggingar Íslands haldi uppteknum hætti með því að synja umsóknum „skarðabarna“. Þannig haldi yfirtryggingatannlæknir Sjúkratrygginga Íslands áfram að synja um aukna greiðsluþátttöku vegna tannréttinga hjá börnunum. Staðan sé alvarleg, enda sé ljóst að lægra setta stjórnvaldið fari beinlínis gegn stjórnvaldsfyrirmælum þess stjórnvalds sem æðra sé, þ.e. ráðuneytinu.

Óháð hugmyndum Sjúkratrygginga Íslands eða einstakra starfsmanna stofnunarinnar um mat á „alvarleika“ fæðingargalla, sé það svo að aðeins ráðherra hafi heimild til að kveða á um framkvæmd um greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008, sbr. 2. mgr. ákvæðisins. Þá sé ráðherra einum heimilt að kveða á um nánari skilyrði og takmörkun greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna tannréttinganna. Sjúkratryggingar Íslands eða einstaka starfsmenn stofnunarinnar hafi ekki slíkar valdheimildir lögum samkvæmt. Þá leggi kærandi áherslu á að svokallaður álitsgefandi starfshópur samkvæmt 8. gr. laga nr. 112/2008, þ.e. fagnefnd, hafi augljóslega því síður slíkar lagaheimildir, þ.e. til þess að setja greiðsluþátttöku frekari skilyrði eða takmörkun. Foreldrar kæranda telji því að ný málsmeðferð stofnunarinnar sé ekki eingöngu ómálefnaleg heldur fari hún gegn lögmætisreglu og afgreiðslan beinlínis ólögmæt.

Í umsókn, dags. 8. janúar 2020, hafi jafnframt verið sótt um greiðsluþátttöku vegna tannréttingameðferðarkostnaðar sem hafi nú þegar fallið til vegna fæðingargalla kæranda. Sú krafa er áréttuð að greiðsluþátttaka verði staðfest frá upphafi tannréttingameðferðar sem hafi legið fyrir í skoðunum. Nú, eftir að mat tannlæknadeildar Háskóla Íslands liggi fyrir, hafi foreldrar kæranda ákveðið að ekki væri hægt að bíða lengur með að hefja meðferð þannig að nú þegar hafi kostnaður vegna upphafs meðferðar fallið til.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þar túlki stofnunin heimild IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 sem undantekningarreglu sem túlka beri þröngt samkvæmt viðteknum lögskýringarvenjum. Af hálfu kæranda sé byggt á því að meginefni 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sem sé hið eiginlega réttarskapandi ákvæði hér, sé að sjúkratryggingar taki til „tannréttinga… vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla“. Þetta þýði að heimildin í 1. málsl. 2. mgr. 20. gr. til að kveða á um „nánari skilyrði og takmörkun“ í reglugerð sé í rauninni undantekningin en ekki heimildin til greiðsluþátttöku sem slík eins og Sjúkratryggingar Íslands haldi fram. Þar sé raunar einnig að finna í 2. málsl. 2. mgr. „heimild“ til að reglugerðin taki einnig til tannréttinga sem ekki falli undir 2. málsl. 1. mgr. um meðfædda galla. Það séu því undantekningar frá réttarskapandi meginreglunni í lögunum, þ.e. takmarkanir í reglugerð, sem eigi að sæta þrengjandi lögskýringu.

Þá er áréttað að samkvæmt textaskýringu á ákvæði 15. gr. reglugerðarinnar liggi endanlegt mat hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands en hvorki hjá tryggingayfirtannlækni né fagnefnd Sjúkratrygginga Íslands um tannmál. Það sé því nærtækast að ætla að það hafi vakað fyrir ráðherra við setningu reglugerðar nr. 1149/2019 um breytingu á reglugerð nr. 451/2013 að færa þetta mat frá stofnuninni til tannlæknadeildarinnar. Forsendur fagnefndar Sjúkratrygginga Íslands fyrir niðurstöðum hennar hafi hvorki verið birtar né lagðar fram í þessu máli.

Fram kemur að það geti fráleitt verið inntak reglugerðarheimildar til ráðherra í lögunum að ákveða að aðeins sum skarðabörn en ekki öll og þá hver og hver ekki eigi að njóta greiðsluþátttöku. Það væri augljóst brot á jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar. Hið sama hljóti að gegna um undirstofnanir sem starfi eftir reglugerðinni og á ábyrgð ráðherra. Í þessu sambandi skuli einnig hafa í huga að ekki megi mismuna börnum eftir tegund fæðingargalla. Af hverju njóti kærandi ekki heilbrigðisþjónustu eins og börn sem fæðist með galla annars staðar í eða á líkamanum, til dæmis í nýrum eða hjarta? Það fyndist öllum fráleitt að ætla að undanskilja til dæmis hluta barna sem fæðist með hjartagalla frá heilbrigðiskerfinu. Heilbrigðisráðherra hafi með skýrum hætti kveðið á um að tannréttingar „skarðabarns“ þar sem tannlæknadeild meti meðferð þarfa og tímabæra, falli undir greiðsluþátttöku.

Vísað er til þess að í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands sé talað um að matið frá tannlæknadeild Háskóla Íslands segi að meðferðarþörf sé brýn er varði tönn 11. Nánar tiltekið segi í matinu eftirfarandi:

„Að mati tannlæknadeildarinnar er meðferðarþörf talin brýn vegna tannar 11, sem mögulega heldur efri kjálka til baka […]“

Tekið er fram að í mati tannlæknadeildar komi einnig fram að á þrívíddarmynd sjáist að tennur 12 og 22 liggja palatalt og munu því líklega koma upp í krossbiti. Því mætti áætla að vandinn verði ekki leystur aðeins með því að laga tönn 11 og ófyrirséð séu þau vandræði sem eigi eftir að hljótast af þessari skerðingu í vexti efri kjálkans.

Hafa beri í huga að í mati tannlæknadeildar segi að „frekari meðferð“ megi bíða en með því sé ljóslega gefið í skyn að tönn 11 sé aðeins byrjunin á vanda kæranda. Því sé mikilvægt að líta heildrænt á meðferðarferlið sem sé rétt að hefjast með þeim forréttingum sem fyrirhugaðar séu og geti staðið þar til kærandi sé búinn að taka út fullan vöxt.

Þá er gerð athugasemd við eftirfarandi texta í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands:

„Á ári hverju fara tugir eða hundruð barna í tannréttingameðferð vegna sambærilegrar meðferðar og talin er þörf á varðandi tönn 11 hjá kæranda, en vandi þeirra er yfirleitt ekki slíkur að SÍ sé heimilt að veita stuðning […]“

Það hvort börn sem séu ekki fædd með skarð þurfi líka á tannréttingum að halda án greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands komi þessu máli ekkert við. Fyrir liggi að kærandi sé fæddur með þennan galla, sem falli undir bæði lög og reglugerð, og sé hann nú þegar farinn að hafa alvarlegar afleiðingar fyrir kæranda og fyrirséð að gallinn muni gera það áfram í vaxtar- og þroskaferli hans. Ákvæði 15. gr. reglugerðar 451/2013, sbr. breytingareglugerð nr. 1149/2019, tiltaki sérstaklega börn með skarð í gómi. Því séu þau rök Sjúkratrygginga Íslands að önnur börn en „skarðabörnin“ þurfi einnig á meðferð að halda, ekki einungis ómálefnanleg heldur sé það líka sorglegt af hálfu stofnunarinnar að hafa þá ekki unnið sérstaklega þeim börnum til handa heldur taka lítinn hóp barna fyrir og bera saman epli og appelsínur. Til viðbótar hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki valdbærni til að meta nánar skilyrði greiðsluþátttöku samkvæmt 20. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008. Það vald hafi ráðherra, sbr. 2. málsl. 2. mgr. áðurnefndrar 20. gr. laganna. Ráðherra hafi kveðið á um greiðsluþátttöku í þessu máli, enda liggi fyrir að öll skilyrði áðurnefndrar 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 séu til staðar. Kærandi sé fórnarlamb í einhverjum pólítískum stofnanaslag Sjúkratrygginga Íslands sem felist í því að stofnunin ætli að ákveða hvar greiðsluþátttaka eigi að liggja og hvar ekki. Þetta verði úrskurðarnefndin að stöðva.

Þá segir að Sjúkratryggingar Íslands hafi tafið mál þetta í rúmlega eitt ár en ný reglugerð hafi tekið gildi 1. janúar 2020. Kærandi hafi sótt um greiðsluþátttöku 8. janúar 2020. Í stað þess að bregðast við umsókninni hafi kærandi verið látinn bíða eftir mati tannlæknadeildar Háskóla Íslands í tæpt hálft ár en hann hafi farið í mat hjá tannlæknadeildinni í júní sama ár. Svör þaðan hafi legið fyrir í ágúst um að samkvæmt mati sérfræðinga sé meðferð brýn er varði tönn 11. Þrátt fyrir brýna þörf hafi Sjúkratryggingar Íslands beðið með ákvörðun í tæpan einn og hálfan mánuð en 23. september 2020 hafi umsókninni frá 8. janúar 2020 verið synjað. Engar skýringar hafa verið settar fram af hálfu stofnunarinnar um þennan verulega drátt málsins en rúma níu mánuði hafi tekið að afgreiða umsóknina. Þetta séu forkastanleg vinnubrögð gagnvart ungu langveiku barni og hafi valdið því óafturkræfu tjóni. Þá hafi úrskurðarnefndin ekki unnið gegn frekari drætti á málinu með því að gefa Sjúkratryggingum Íslands fresti til að svara kæru, án þess að málefnaleg ástæða hafi legið þar að baki. Öll framangreind málsmeðferð fari alvarlega gegn 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Í þessu sambandi sé ítrekað að í tölvubréfi heilbrigðisráðuneytisins frá 2. nóvember 2020 tilgreini ráðherra að hann muni beina ábendingu til Sjúkratrygginga Íslands um að hraða máli þessu. Þvert á slíka ábendingu æðra stjórnvalds hafi stofnunin dregið að svara úrskurðarnefndinni í kærumáli þessu. Fyrirliggjandi ábending frá ráðherra geri þennan drátt Sjúkratrygginga Íslands í málinu alvarlegri en ella. Stofnuninni virðist vera í mun að ekki eingöngu hunsa reglugerð ráðherra heldur jafnframt góðfúslegar ábendingar ráðuneytisins um að hraða máli langveiks barns þar sem sérfræðingar hafi metið meðferðarþörf brýna. Hjá Sjúkratryggingum Íslands virðist það engu máli skipta þótt málið varði heilsu, líf og sál sjö ára gamals barns.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist endurtekin umsókn, dags. 8. janúar 2020, um greiðsluþátttöku í kostnaði við fortannréttingar samkvæmt ákvæðum IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Með bréfi, dags. 23. september 2020, hafi umsókn kæranda verið synjað þar sem afstaða stofnunarinnar hafi verið sú að tannvandi kæranda teldist að svo stöddu ekki svo alvarlegur að hann félli undir skilyrði IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga og tannréttinga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Sú heimild nái þó ekki til þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannréttingar. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga, þar með talinna tannréttinga, í reglugerð nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, með síðari breytingum. Í IV. kafla hennar séu ákvæði um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Þá sé í 1. tölul. 15. gr. reglugerðarinnar heimild til greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna skarðs í efri tannboga eða klofins góms, harða eða mjúka, þegar fram hafi farið mat á vanda umsækjanda hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð sé talin nauðsynleg og tímabær. Heimildin í IV. kafla sé undantekningarregla sem túlka beri þröngt samkvæmt viðteknum lögskýringarvenjum.

Af orðalagi 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. og 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 sé ljóst að greiðsluþátttaka samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar eigi eingöngu við þegar um sé að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Til þess að meta allar umsóknir um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands á grundvelli ákvæða IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 hafi stofnunin skipað fagnefnd vegna tannlækninga. Nefndin sé skipuð tveimur fulltrúum tilnefndum af tannlæknadeild Háskóla Íslands og sé annar þeirra sérfræðingur í tannréttingum en hinn í kjálkaskurðlækningum, auk tveggja fulltrúa Sjúkratrygginga Íslands og sé annar þeirra lögfræðingur en hinn sérfræðingur í tannlækningum.

Fram kemur að Sjúkratryggingar Íslands hafi leitað til tannlæknadeildar Háskóla Íslands um að meta hvort meðferð kæranda væri talin nauðsynleg og tímabær. Tannlæknadeildin hafi skilað mati sínu, dags. 17. ágúst 2020, þar sem segi meðal annars að kærandi sé í hlutlausu biti og með hlutlausa kjálkaafstöðu. Að mati tannlæknadeildarinnar sé meðferðarþörf talin brýn vegna tannar 11 sem mögulega haldi efri kjálka til baka. Af því tilefni vilji Sjúkratryggingar Íslands árétta að það að vera með skarð í mjúka og/eða harða gómi skapi ekki eitt og sér rétt til greiðsluþátttöku stofnunarinnar þar sem slíkur fæðingargalli hafi í sumum tilvikum lítil eða engin áhrif á tennur. Þrátt fyrir að kærandi hafi fæðst með skarð í mjúka gómi, sem lagfært hafi verið með skurðaðgerð, meti stofnunin rétt hans til greiðsluþátttöku með tilliti til þess hver tannvandi hans sé nú. Jafnframt þurfi tannvandi umsækjanda að vera alvarlegur til þess að falla undir IV. kafla reglugerðarinnar. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé bitvandi kæranda vegna tannar 11 ekki svo alvarlegur að hann falli undir 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013, þrátt fyrir að meðferð kunni að vera tímabær. Á ári hverju fari tugir eða hundruð barna í tannréttingameðferð vegna sambærilegrar meðferðar og talin sé þörf á varðandi tönn 11 hjá kæranda, en vandi þeirra sé yfirleitt ekki slíkur að Sjúkratryggingum Íslands sé heimilt að veita stuðning samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar.

Fagnefnd Sjúkratrygginga Íslands um tannlækningar hafi fjallað um mál kæranda á fundi sínum 2. september 2020. Sá vandi sem til standi að meðhöndla samkvæmt umsókn hafi ekki þótt svo alvarlegur að hann yrði felldur undir IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013, að mati nefndarinnar. Við úrlausn málsins hafi fagnefndin haft hliðsjón af meðfylgjandi gögnum málsins.

Sjúkratryggingar Íslands árétti að hlutverk tannlæknadeildar Háskóla Íslands sé að meta hvort meðferð sé talin nauðsynleg og tímabær. Það sé hins vegar stofnunin sem taki ákvörðun um hvort heimild sé til greiðsluþátttöku sjúkratrygginga á grundvelli IV. kafla reglugerðarinnar, en sú ákvörðun sé þó ávallt tekin að teknu tilliti til mats tannlæknadeildar háskólans og niðurstöðu fagnefndar Sjúkratrygginga Íslands.

Með hliðsjón af framangreindu og fylgiskjölum með greinargerð Sjúkratrygginga Íslands, þar með talinni niðurstöðu úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 393/2019, telji stofnunin liggja ljóst fyrir að tannvandi kæranda sé nú þess eðlis að alvarleikaskilyrði núgildandi ákvæðis 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 sé ekki uppfyllt og beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar þar sem meðal annars er heimilt að kveða á um nánari skilyrði og takmörkun greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna tannlækninga og tannréttinga. Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 20. gr. er í reglugerðinni jafnframt heimilt að ákveða að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við tannréttingar sem ekki falla undir 2. málsl. 1. mgr.

Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga kæranda kemur til álita á grundvelli 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Kærandi óskaði þátttöku í kostnaði á grundvelli heimildar IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 þar sem kveðið er á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, sbr. 14. gr. reglugerðarinnar. Greiðsluþátttaka á grundvelli IV. kafla nemur 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis, sbr. 17. gr. reglugerðarinnar. Ákvæði 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 hljóðar svo:

„Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tekur aðeins til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna eftirtalinna tilvika:

Skarðs í efri tannboga eða klofins góms, harða eða mjúka, þegar fram hefur farið mat á vanda umsækjanda hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð talin nauðsynleg og tímabær.
Heilkenna (Craniofacial Syndromes/Deformities) sem geta valdið alvarlegri tannskekkju.
Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla.
Annarra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka þar sem meðferð krefst kjálkafærsluaðgerðar þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu aðgerð.“

Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku segir:

„Kom í fyrstu skoðun 08.10.2018. Er með skarð í mjúka góm og þrengsli í efri góm. Framvöxtur efri kjálka er skertur vegna örvefs í mjúka góm og eru meiri líkur en minni á alvarlegum afleiðingum vegna skarðsins. Mun A því þurfa forréttingu með víkkunarskrúfu og framtogsbeisli. Piltur er seinn í tannskiptum og hefur því verið ákveðið að taka stöðuna á ný við X ára aldur; júlí 2020.

Kostnaður við skoðun 08.10.2018 var 6.890.-.

Kostnaður við tvær skoðanir og gagnatöku á árinu 2019 var: 47.960.-

Kostnaður við næsta tíma verður 12-15.000.-

Víkkunarmeðferð mun kosta 500.00.-

Óskað er eftir því að SÍ endurskoði fyrri niðurstöðu sína í samræmi við nýsetta reglugerð ráðherra í desember 2019 og þá að endurgreiðsla verði afturvirk.

Endurgreiðsla óskast.“

Þá segir í sjúkraskrárfærslu C læknis frá 14. mars 2019:

„[Kærandi] fæddist með skarð í gómi sem náði inn í harðagóminn og alveg aftur í úf. Hann fór í sína fyrstu aðgerð 06.05.2014, gerð hefðbundin gómplastic. Þann 22.09.2017 fór hann í uvulopharyngoplastic vegna taltruflunar sem fór að bera á. Sú aðgerð dugði ekki til og fór hann í aðra aðgerð á gómi sem gerð var 08.01.2018, lenging á mjúkagómi, Furlow palatoplasty. Samhliða þessum aðgerðum eftirlit og þjálfun hjá talmeinafræðingi. Jafnframt eftirlit hjá HNE-lækni.“

Í gögnum málsins liggur fyrir álit D tannlæknis, dags. 12. mars 2020, sem úrskurðarnefndin óskaði eftir við meðferð kærumáls nr. 393/2019. Þar segir meðal annars svo:

„Eins og gögn málsins liggja fyrir hefur skarð í gómi kæranda ekki valdið alvarlegri tannskekkju. Eins með vísan til fyrirliggjandi gagna málsins er á þessu stigi ekki unnt að segja að meiri líkur en minni séu á að afleiðingar skarðsins verði alvarlegar, sbr. þágildandi 1. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.“

Þá segir svo í frekari rökstuðningi tannlæknisins, dags. 11. maí 2020:

„Eins og tannlæknisfræðileg gögn málsins liggja fyrir hefur skarð í gómi kæranda ekki valdið alvarlegri tannskekkju. Í umsókn um endurgreiðslu sjúkratrygginga dags. 23. janúar 2019 segir að kærandi sé með skarð í mjúka gómi, þrengsli séu í efri góm og framvöxtur efri kjálka sé skertur vegna örvefs í mjúka gómi. Í umsókninni er ekki gerð frekari grein fyrir tannskekkju kæranda.

Á yfirlitsröntgenmynd sjást fullorðinstennur á myndunarstigi. Er myndin eins og við er að búast fyrir barn á aldri kæranda.

Ljósmyndir af kæranda liggja fyrir í málinu. Á þeim sést að breiddarafstaða tannboganna (horft framan frá) er rétt innbyrðis og að jaxlar eru í eðlilegu biti. Lengdarafstaða tannboganna (horft á hlið) er rétt á jöxlum og augntönnum á báðum hliðum. Á framtannasvæði er bitið rétt að frátöldu krossbiti á barnatönnum þar sem efri miðframtönn bítur inn fyrir mótstæða barnatönn í neðri gómi. Krossbitið á barnatönnunum mun hverfa við tannskiptin.

Af þeim tannlæknisfræðilegu gögnum sem lögð hafa verið fram í málinu, þ.e. umsókn um endurgreiðslu sjúkratrygginga dags. 23. janúar 2019, yfirlitsröntgenmynd af kæranda og ljósmyndum af kæranda sést að alvarleg tannskekkja er ekki til staðar hjá kæranda né er þar að sjá vísbendingar um að meiri líkur en minni séu á að afleiðingar skarðsins verði alvarlegar, sbr. þágildandi 1. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013.“

Samkvæmt 1. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 er það skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands þegar um er að ræða skarð í efri tannboga eða klofinn góm, að fram fari mat á vanda umsækjanda hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð sé talin nauðsynleg og tímabær. Að fengnu mati frá tannlæknadeild er það hlutverk Sjúkratrygginga Íslands að taka ákvörðun um það hvort skilyrði fyrir greiðsluþátttöku séu uppfyllt, enda hefur stofnuninni verið falið það verkefni að annast framkvæmd sjúkratrygginga, sbr. 2. mgr. 5. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Rétt er að benda á að Sjúkratryggingar Íslands hafa heimild í 8. gr. laganna til að skipa starfshópa og kalla til sérfræðinga til að aðstoða stofnunina og starfar fagnefnd vegna tannlækninga á þeim grundvelli.

Sjúkratryggingar Íslands óskuðu eftir mati á vanda kæranda hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands og liggur það fyrir í gögnum málsins. Í mati tannlæknadeildar, undirrituðu af E, sérfræðingi í tannréttingum, dags. 17. ágúst 2020, kemur eftirfarandi fram:

„A er í hlutlausu biti og með hlutlausa kjálkaafstöðu (ANB horn 3.1°).

Meðferðarþörf er brýn varðandi tönn 11, sem mögulega heldur efri kjálka til baka, en slíkt er óæskilegt í tilvikum sem þessum.

Tímasetning meðferðar: Æskilegt er að koma krossbitinu að framan í lag, en frekari meðferð má bíða.“

Í gögnum málsins liggja meðal annars fyrir röntgenmyndir og ljósmyndir af tönnum kæranda og mat tannlæknadeildar. Af þeim má ráða að kærandi sé í hlutlausu biti og með hlutlausa kjálkaafstöðu en að hann sé með krossbit að framan og mögulegt sé að tönn 11 haldi efri kjálka til baka. Einnig þykir líklegt að tennur 12 og 22 muni koma upp í krossbiti. Tannlæknadeild Háskóla Ísland hefur metið að brýn meðferðarþörf sé varðandi tönn 11 en telur að frekari meðferð megi bíða.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands byggði á því að sá vandi kæranda, sem til standi að meðhöndla samkvæmt umsókn, væri ekki svo alvarlegur að hann yrði felldur undir IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Í greinargerð stofnunarinnar kemur fram að ljóst sé af orðalagi 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 að greiðsluþátttaka samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar eigi eingöngu við þegar um sé að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort skilyrði 1. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 fyrir greiðsluþátttöku séu uppfyllt. Fyrir liggur að umrætt ákvæði er í IV. kafla reglugerðarinnar sem fjallar um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Með breytingareglugerð nr. 1149/2019 þann 11. desember 2019, ákvað ráðherra að greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands tæki til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna skarðs í efri tannboga eða klofins góms, harða eða mjúka, þegar fram hefur farið mat á vanda umsækjanda hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð talin nauðsynleg og tímabær. Fyrir breytinguna var kveðið á um að greiðsluþáttaka sjúkratrygginga tæki til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna skarðs í efri tannboga eða klofins góms, harða eða mjúka, sem valdið hafi alvarlegri tannskekkju. Sama ætti við ef meiri líkur en minni væru á að afleiðingar fæðingargallans yrðu alvarlegar. Með umræddri breytingu var því felld úr 1. tölul. 15. gr. tilvísun, sem áður hafði komið fram tvisvar, til alvarlegra afleiðinga umrædds tannvanda. Því kemur til skoðunar hvort umrædd breyting hafi í för með sér að ekki er lengur gerð krafa um alvarlegar afleiðingar tannvanda þegar um er að ræða skarð í efri tannboga eða klofinn góm.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur skýrt að með breytingu reglugerðarinnar þann 11. desember 2019 hafi ætlunin verið að undanskilja umrædd tilvik í 1. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 frá fyrrnefndu skilyrði um alvarleika og þau skyldu því falla undir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands, en þó, einungis að uppfylltum þeim skilyrðum að meðferð sé talin nauðsynleg og tímabær.

Líkt og fram hefur komið er ráðherra, samkvæmt 2. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar, heimilt að ákveða að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við tannréttingar sem ekki falla undir 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna. Þá er það hlutverk ráðherra að marka stefnu innan ramma laga um sjúkratryggingar og eru veittar ríkar heimildir til þess að grípa til nauðsynlegra ráðstafana til þess að framfylgja þeirri stefnu, meðal annars hvað varðar skipulag heilbrigðisþjónustu, forgangsröðun verkefna innan hennar, hagkvæmni, gæði og öryggi þjónustunnar og aðgengi að henni, sbr. 2. gr. laganna.

Með vísan til alls framangreinds er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að það sé ekki skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt 1. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 að afleiðingar skarðs í efri tannboga eða klofins góms séu alvarlegar heldur einungis að meðferð sé talin nauðsynleg og tímabær.

Í málinu liggur fyrir álit tannlæknadeildar Háskóla Íslands sem Sjúkratryggingar Íslands öfluðu við rannsókn málsins og verður ekki annað ráðið af því en að meðferð kæranda sé bæði nauðsynleg og tímabær, hvað varðar tönn 11.

Í athugasemdum við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands eru gerðar athugasemdir við málsmeðferðartíma Sjúkratrygginga Íslands. Samkvæmt málshraðareglu 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skulu ákvarðanir í málum teknar svo fljótt sem unnt er og dragist afgreiðsla máls óhæfilega er heimilt að kæra það til þess stjórnvalds sem ákvörðun í málinu verði kærð til.

Samkvæmt gögnum málsins sótti kærandi um greiðsluþátttöku með umsókn, dags. 8. janúar 2020, og barst kæranda bréf frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 8. apríl 2020, þar sem bent var á að kærandi þyrfti að hafa samband við tannlæknadeild HÍ og panta tíma í skoðun til þess að gangast undir mat á því hvort fyrirhuguð meðferð væri tímabær og nauðsynleg. Mat tannlæknadeildar HÍ barst Sjúkratryggingum Íslands 17. ágúst 2020. Fagnefnd Sjúkratrygginga Íslands um tannlækningar fjallaði um mál kæranda á fundi sínum 2. september 2020 og var umsóknin afgreidd með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. september 2020.

Samkvæmt framangreindu liðu átta og hálfur mánuður frá því að umsókn barst og þar til niðurstaða lá fyrir í málinu. Í kjölfar umsóknar kæranda til Sjúkratrygginga Íslands liðu þrír mánuðir þar til Sjúkratryggingar Íslands leiðbeindu kæranda um að að panta tíma hjá tannlæknadeild HÍ og að koma fyrirliggjandi gögnum og upplýsingum um fyrirhugaða meðferð til tannlæknadeildarinnar áður en skoðun færi fram. Úrskurðarnefndin telur ástæður til að benda Sjúkratryggingum Íslands á að umrætt reglugerðarákvæði gerir ráð fyrir álitsumleitan Sjúkratrygginga Íslands til tannlæknadeildar HÍ. Það var því ekki hlutverk kæranda að gera ráðstafanir til þess að gangast undir umrætt mat. Þá gerir úrskurðarnefndin athugasemdir við þann tíma sem leið frá því að umsókn barst Sjúkratryggingum Íslands og þar til stofnunin lagði fyrir kæranda að gera ráðstafanir til þess að gangast undir umrætt mat. Í þessu sambandi vísar úrskurðarnefndin til 2. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga þar sem fram kemur að stjórnvaldi beri að afla umsagnar við fyrsta tækifæri. Þá leið rúmur mánuður frá því að mat tannlæknadeildar lá fyrir og þar til Sjúkratryggingar Íslands afgreiddu umsókn kæranda. Í ljósi alls framangreinds telur úrskurðarnefnd að afgreiðsla málsins hafi dregist óhæfilega og að afgreiðsla þess hafi ekki verið í samræmi við 1. og 2. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga. Úrskurðarnefndin bendir einnig á að þegar fyrirsjáanlegt er að afgreiðsla máls muni tefjast ber Sjúkratryggingum Íslands skylda til að skýra aðila máls frá því, upplýsa um ástæður tafanna og hvenær ákvörðunar sé að vænta, sbr. 3. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga. Ekkert í gögnum málsins bendir til þess að það hafi verið gert.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 felld úr gildi og vísað til nýrrar meðferðar hjá stofnuninni.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga A, samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013, er felld úr gildi og vísað til nýrrar meðferðar Sjúkratrygginga Íslands.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson