Hoppa yfir valmynd

Mál nr. 96/2021 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 96/2021

Miðvikudaginn 22. september 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 19. febrúar 2021, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. nóvember 2020, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við heimilisstörf X. Tilkynning um slys, dags. 16. nóvember 2019, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 24. nóvember 2020, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 15%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. febrúar 2021. Með bréfi, dags. 25. febrúar 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 22. mars 2021, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. mars 2021. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð og hún metin að minnsta kosti 25% en til vara að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi og lagt fyrir stofnunina að taka nýja ákvörðun í málinu þar sem rannsaka þurfi málið betur og ákvörðun hafi verið byggð á ófullnægjandi upplýsingum.

Í kæru segist kærandi telja að við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands á varanlegri læknisfræðilegri örorku hennar hafi niðurstaða mats, sem lagt hafi verið til grundvallar, ekki verið í samræmi við matið í heild og matið því ekki verið með réttum hætti. Í málinu hafi legið fyrir tillaga um mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyss sem Sjúkratryggingar Íslands hafi lagt til grundvallar ákvörðun í málinu þar sem fjallað sé um upplýsingar um almennt heilsufar kæranda, lýsingu á slysi sem hún hafi lent í, þróun einkenna eftir slysið, lýsingu hennar á afleiðingum slyssins og læknisskoðun sem hún hafi gengist undir. Niðurstaða tillögunnar og ákvörðunarinnar hafi verið sú að varanleg læknisfræðileg örorka teldist hæfilega ákveðin 15%.

Í tengslum við uppgjör kæranda við vátryggingafélag vegna slyssins þar sem um varanlega læknisfræðilega örorku sé að ræða, hafi sérfræðilæknir (læknir og sérfræðingur í endurhæfingarlækningum og mati á líkamstjóni), sem vátryggingafélagið hafi beðið um að leggja mat á læknisfræðilega örorku, meðal annars varanlega læknisfræðilega örorku hennar, talið að varanleg læknisfræðileg örorka hennar teldist vera hæfilega metin 25% með vísan til miskataflna örorkunefndar. Við mat á læknifræðilegri örorku hafi matsmaður lagt til grundvallar áverkalýsingu, umræðu um orsakasamhengi og niðurstöðu læknisskoðunar.

Kærandi sé sammála framangreindu mati og telji að mat sem Sjúkratryggingar Íslands grundvalli ákvörðun sína á sé haldið ágalla þannig að mat á hlutfalli varanlegrar læknisfræðilegrar örorku sé vanmetið.

Kærandi vísar til álitsgerðarinnar frá sérfræðilækninum og vísar auk þess til sjálfstæðrar rannsóknarskyldu úrskurðarnefndarinnar um grundvöll, skilyrði og upphæð bóta í málinu. Miklir hagsmunir séu í húfi fyrir kæranda að hlutfall varanlegrar læknisfræðilegrar örorku sé rétt metið.

Tekið er fram að kærandi geti ekki unnið fulla vinnu sem […]. Hún hafi verið í 100% veikindaleyfi í heilt ár og hafi verið í 50% veikindaleyfi frá því í ágúst 2020. Hún hafi mikla unun af starfi sínu og þetta hafi því mikil áhrif á lífsgæði hennar, fjárhag og félagsleg samskipti. Það séu meiri líkur en minni á því að hún verði áfram í takmörkuðu starfi haustið 2021 sökum heilsubrests í kjölfar slysins.

Þá kemur fram að úthald kæranda í vinnu sé mjög lítið. Hún eigi erfitt með […] vegna óþæginda og verkja. Henni reynist erfitt að […] eins og hún sé vön. Fyrir slysið hafi hún verið í meira en 100% starfi sem [..], nokkuð sem sé henni um megn í dag sökum úthaldsleysis og hún hafi því þurft að færa sig yfir í […]. Kærandi […] og því sé nauðsynlegt að geta […]. Þetta reynist henni mjög erfitt í dag.

Starf […] feli í sér að matar- og kaffitímar geta dottið upp fyrir fyrirvaralaust þegar […] . Slíkir dagar taki verulega á því að sökum þrekleysis séu hvíldartímar kæranda afar mikilvægir. Hún eigi jafnframt mjög erfitt með að […] þar sem allar hreyfingar fyrir ofan axlir séu henni erfiðar og sársaukafullar.

Úthald hennar og þrek sé almennt mun verra en fyrir slys. Hún eigi erfitt með jafnvægi og sé hrædd við að fara út að ganga af ótta við að detta. Hún hafi reynt að byggja upp þrek og styrk á ný en það hafi reynst henni mjög erfitt.

Vegna slyssins hafi hún neyðst til þess að flytja þar sem hún hafi áður búið í tveggja hæða húsi með baðkari. Það hafi því verið nauðsynlegt fyrir hana að komast í lyftuhúsnæði með íbúð á einni hæð og vera með sturtu sem hún gæti gengið beint inn í. Hún hafi jafnframt þurft að skipta um bíl og fá sér sjálfsskiptan bíl en hún hafi áður verið á beinskiptum bíl og það hafi reynst henni erfitt að skipta um gíra sökum kraftleysis í höndum og takmarkaðrar hreyfigetu.

Frá því að kærandi hafi lent í slysinu hafi hún ekki getað sinnt þrifum sjálf á heimili sínu sökum úthaldsleysis og verkja og hafi því þurft að ráða til sín einstakling sem sjái um þrif fyrir hana. Þá segir að kærandi hafi hvorki getað prjónað né föndrað síðan slysið hafi orðið vegna skerðingar á hreyfigetu og óþæginda og hún sjái ekki fram á að prjóna eða föndra framar.

Það sem kærandi upplifi sem mestu skerðinguna á lífsgæðum sínum sé að hún hafi nánast ekkert treyst sér til að vera ein með barnabörnin sín, en kærandi eigi ung barnabörn og hún geti ekki haldið á þeim þar sem hún sé mjög kraftlaus í höndunum.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 20. nóvember 2019 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um slys við heimilisstörf sem kærandi hafi orðið fyrir X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 10. desember 2019, að um bótaskylt slys væri að ræða.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. nóvember 2020, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 15% vegna umrædds slyss.

Fram kemur að kærandi hafi dottið á heimili sínu þegar hún hafi verið að […]. Hún hafi lent á hægri hlið og hægri öxl. Hún hafi strax fundið til verkja og að viðbeinið hafi vísað út og hafi því strax leitað á bráðadeild Landspítala. Þar hafi verið framkvæmd röntgenmyndataka sem hafi sýnt brot á ytri enda viðbeins, með styttingu og tilfærslu. Ákveðið hafi verið að framkvæma aðgerð og þann X hafi verið gerð opin rétting og innri festing með plötu og skrúfum. Kærandi hafi útskrifast heim sama dag.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 15%. Við ákvörðun hafi verið byggt á örorkumatstillögu B læknis, CIME. móttekinni 23. nóvember 2020, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015. Örorkumatstillaga B hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar stofnunarinnar og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 15%.

Kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 15% varanlega læknisfræðilega örorku og vísað til þess að varanlegar afleiðingar slyssins séu of lágt metnar, sbr. örorkumatstillögu B læknis, móttekinni 23. nóvember 2020. Í kæru sé farið fram á að varanleg læknisfræðileg örorka verði miðuð við matsgerð C læknis, dags. 11. desember 2020, þar sem niðurstaðan sé 25% varanleg læknisfræðileg örorka. Matsfundur hafi verið 3. desember 2020. Vísað sé til liðar VI.A.a. í miskatöflum örorkunefndar. Matsgerð C hafi ekki legið fyrir er Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið ákvörðun um læknisfræðilega örorku og ekki hafi í millitíðinni verið óskað eftir endurupptöku vegna versnunar einkenna kæranda.

Kærandi hafi, líkt og að framan greinir, farið í skoðun hjá B lækni að beiðni Sjúkratrygginga Íslands vegna afleiðinga slyssins. Læknisskoðunin hafi farið fram 16. nóvember 2020. Í örorkumatstillögu B sé að finna mjög ítarlega lýsingu á hreyfigetu kæranda í báðum öxlum. Niðurstaða miskamats sé fullkomlega í samræmi við sögu og læknisskoðun þá sem legið hafi fyrir þegar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku hafi verið tekin.

Þann 3. desember 2020 hafi farið fram viðtal og læknisskoðun á matsfundi hjá C lækni að beiðni [vátryggingafélags]. Vakin er athygli á því að tvær vikur líði á milli þessara heimsókna og læknirinn taki fram í álitsgerð sinni að óheimilt sé að nota álitsgerð hans nema vegna umsóknar hjá [vátryggingafélagi].

Í lýsingu á læknisskoðun B 16. nóvember 2020, segi:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og gefur greinargóða sögu. Hún gengur ein og óstudd og situr eðlilega í viðtalinu. Í réttstöðu situr hægri öxlin aðeins neðar en sú vinstri. Það vantar hluta af hægra viðbeini og þar er geil sem mælist 4 sm í þvermál. Axlargrindin er þannig laus frá innri hluta viðbeinsins.

Hreyfiferlar                        Hægri                                      Vinstri

       Fráfærsla                                 80°                                           170°

       Aðfærsla                                 20°                                           30°

       Framhreyfing                          80°                                           160°

       Afturhreyfing                          20°                                           40°

       Snúningur út/inn                  20°/40°                                     30°/70°

       Kemst með þumal að              LV                                           Th VIII

Dreifð eymsli eru í kringum axlarliðinn.“

Hreyfigeta og önnur einkenni 16. nóvember 2020 hafi ekki gefið tilefni til annars mats en þess sem hafi orðið niðurstaða ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands.

Í lýsingu á læknisskoðun C 3. desember 2020, segir:

„Um er að ræða konu í […]. Situr kyrr í viðtali. Gefur góða sögu. Grunnstemning telst eðlileg.

Hún hreyfir sig tiltölulega lipurlega og við mat á líkamsstöðu sést að hún er aðeins hokin efst í brjóstbaki og brjóstbak frekar rétt. Hún er aðeins lægri á hægra axlarsvæði og það er væg rýrnun í vöðvum hægri axlargrindar.

Það er áberandi ör yfir viðbeini hægra megin og misfella og það má þreifa fyrir geil og þar eru talsverð eymsli. Þá eru einnig talsverð þreifieymsli í kveikipunktum í kringum hægra axlarsvæði.

Virkir hreyfiferlar í öxlum eru eftirfarandi:

                   Réttta               Aftursveigja        Fráfærsla        Útsnúningur     Innsnúningur

Hægri         100                      30                      45                    70                      30       

Vinstri         170                       35                      170                   80                      40

Það er talsverð kraftminnkun í vöðvum hægri axlargrindar og fær hún við álagspróf nokkra verki á aðgerðarsvæðið. Það er aðeins skertur gripkraftur í hægri hendi.

Fínhreyfingar virðast eðlilegar og taugaskoðun í griplimum eðlileg.

Almennt væg hreyfiskerðing í hálsi og baki án sérstakra óþæginda.“

Þegar bornar séu saman niðurstöður læknanna, sem báðir séu þaulvanir matsmenn, við skoðun í nóvember 2020 og desember 2020 sé niðurstaða sem veki sérstaka athygli. Það sé fráfærsluhreyfingin sem sé 80° í skoðun B en 45° í skoðun C. Sjúkratryggingar Íslands hafi í sjálfu sér enga ástæðu til að rengja það að niðurstaða læknisskoðunar, sem fram hafi farið á þessum tveimur mismunandi tímum, hafi verið önnur en sú sem skráð sé í gögnum, en veki þó upp spurningar hver skýringin sé á þessum mikla mun á tveggja vikna tímabili.

Annað sem einnig veki athygli sé að allar aðrar hreyfingar (að undanskildum innsnúningi upphandleggsins) séu betri 3. desember 2020. Þann 16. nóvember 2020 hafi fráfærsluhreyfingin verið 80° á hægri og 170° á vinstri og innsnúningurinn 40° á hægri og 70° á vinstri. Þann 3. desember 2020 hafi fráfærsluhreyfingin verið 45° á hægri og 170° á vinstri og innsnúningurinn 30° á hægri og 40° á vinstri.

Mismunurinn á framangreindum niðurstöðum skoðunar hjá lækni gæti skýrst af því að kæranda hafi versnað á þessu tveggja vikna tímabili, en það skýri þó ekki betri hreyfigetu að öðru leyti í öxlinni. Þá sé heldur ekki ósennilegt að kærandi sé með mismunandi gott ástand í öxlinni frá einum tíma til annars og það endurspeglist í þessum niðurstöðum. Því til stuðnings sé rétt að nefna sem dæmi að ástandið „frosin öxl“ geti verið með mjög litla hreyfigetu. Það þurfi aftur á móti ekki að vera varanlegt ástand og geti meira að segja verið endurhæfanlegt til eðlilegrar hreyfigetu. Það komi fram í gögnum málsins að kærandi hafi verið með vandamál í stoðkerfi áður, verið í eftirliti hjá gigtarlækni og fengið lyf vegna stoðkerfiseinkenna. Í gögnum málsins komi einnig fram að kærandi hafi á tímabilinu eftir slysið fengið axlarklemmueinkenni og fengið sterasprautu vegna þess. Svo virðist sem læknar hafi álitið það tímabundnar, beinar eða óbeinar afleiðingar slyssins, en það sé þó ekki sagt berum orðum. Einkenni um bólgu eða klemmu í „rotator cuff“ axlarinnar geti komið af alls konar ástæðum, þar með talið áverkum. Þessi einkenni geti komið og farið og góðir möguleikar séu á árangursríkri meðferð vegna þeirra. Samkvæmt gögnum málsins hafi ekki verið sýnt fram á rof í vöðvum eða sinum eins og ofankambsvöðva. Út frá því hvaða hreyfingar hafi verið skertar 3. desember 2020 miðað við 16. nóvember 2020, geti vel verið að bólga hafi til dæmis komið í ofankambsvöðva sem hafi vaxið fram til 3. desember 2020. Þá mætti spyrja hvort ástand hafi verið orðið nægilega stöðugt til að meta tjón eftir slysið eða hvort um versnun hafi verið að ræða sem sé ekki afleiðing slyssins sem slíks. Þó sé ómögulegt að fullyrða nokkuð um það.

Þá sé einnig ómögulegt að segja hvor niðurstaðan endurspegli betur hver varanlegur miski kæranda sé. Benda megi á að 16. nóvember 2020 hafi verið liðnir rúmir X mánuðir frá slysinu.

Miðað við niðurstöðu skoðunar læknanna sé notkun miskataflna í báðum tilvikum rétt. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé aftur á móti hæpið að byggja einfaldlega á nýjustu læknisskoðun sé kærandi mjög misjafn frá einum degi til annars.

Að öllu virtu beri því að staðfesta afstöðu Sjúkratrygginga Íslands og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 15% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 24. nóvember 2020, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 15%.

Í áverkavottorði, undirrituðu af D lækni, dags. 28. nóvember 2019, segir um slysið:

„[…] var að […] heima þegar henni skrikar fótur og hún dettur á hægri hlið. Leitar á slysadeild samdægurs og er staðfest viðbeinsbrot. Ákveðin aðgerð í samráði við bæklunarskurðlækna.

X síðan gerð opin rétting og innri festing með plötu og skrúfum. Fær sýkingu og fer í enduraðgerð 27/8 þar sem allt járn er tekið, sár hreinsað og gefin sýklalyf. Sár endurhreinsað 20/9. Gangur síðan góður og er sýklalyfjum hætt 7/11. Ráðgerð sjúkraþjálfun.“

Í ódagsettri tillögu B læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyss, segir svo um skoðun á kæranda 16. nóvember 2020:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og gefur greinargóða sögu. Hún gengur ein og óstudd og situr eðlilega í viðtalinu. Í réttstöðu situr hægri öxlin aðeins neðar en sú vinstri. Það vantar hluta af hægra viðbeini og þar er geil sem mælist 4 sm í þvermál. Axlargrindin er þannig laus frá innri hluta viðbeinsins.

Hreyfiferlar                        Hægri                                      Vinstri

       Fráfærsla                                 80°                                           170°

       Aðfærsla                                 20°                                           30°

       Framhreyfing                          80°                                           160°

       Afturhreyfing                          20°                                           40°

       Snúningur út/inn                     20°/40°                                    30°/70°

       Kemst með þumal að              LV                                           Th VIII

Dreifð eymsli eru í kringum axlarliðinn.“

Í niðurstöðu örorkumatstillögunnar segir svo:

„Tjónþoli hefur ekki fyrri sögu um áverka á viðbein eða axlarliði. Í ofangreindu slysi hlaut hún áverka á hægra viðbein, tilfært brot. Meðferð hefur verið fólkgin skurðaðgerðum og sjúkraþjálfun. Núverandi einkenni hans sem rekja má til slyssins eru fyrst og fremst verkir og hreyfiskerðing og skert færni til ýmissa daglegra athafna bæði heima og í starfi.

Ekki er talið að vænta megi neinna breytingar á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt:

  1. Slysatburðurinn var nægilega öflugur til þess að valda líkamstjóni
  2. Einkenni komu fljótlega eftir slysatburðinn
  3. Einkenni hafa varað það lengi að þau teljast varanleg
  4. Áverkarnir eru sértækir fyrir slysáverka og ólíklegir að hafa komið til án sérstakrar staðfestrar ástæðu.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VII.A.a.2.3.-4. í töflunum. Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin samanlagt 15% (fimm af hundraði).“

Í álitsgerð C læknis, dags. 11. desember 2020, segir svo um skoðun á kæranda 3. desember 2020:

„Um er að ræða konu í […]. Situr kyrr í viðtali. Gefur góða sögu. Grunnstemning telst eðlileg.

Hún hreyfir sig tiltölulega lipurlega og við mat á líkamsstöðu sést að hún er aðeins hokin efst í brjóstbaki og brjóstbak frekar rétt. Hún er aðeins lægri á hægra axlarsvæði og það er væg rýrnun í vöðvum hægri axlargrindar.

Það er áberandi ör yfir viðbeini hægra megin og misfella og það má þreifa fyrir geil og þar eru talsverð eymsli. Þá eru einnig talsverð þreifieymsli í kveikipunktum í kringum hægra axlarsvæði.

Virkir hreyfiferlar í öxlum eru eftirfarandi:

                   Rétta   Aftursveigja        Fráfærsla        Útsnúningur     Innsnúningur

Hægri         100                       30                       45                     70                      30       

Vinstri         170                       35                      170                    80                      40

Það er talsverð kraftminnkun í vöðvum hægri axlargrindar og fær hún við álagspróf nokkra verki á aðgerðarsvæðið. Það er aðeins skertur gripkraftur í hægri hendi.

Fínhreyfingar virðast eðlilegar og taugaskoðun í griplimum eðlileg.

Almennt væg hreyfiskerðing í hálsi og baki án sérstakra óþæginda.“

Um mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku í álitsgerðinni segir:

„Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku leggur matsmaður til grundvallar áverkalýsing hér að ofan, umræða um orsakasamhengi og niðurstaða læknisskoðunar. Við matið eru miskatöflur Örorkunefndar, liður VI.A.a., og telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 25%.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að þann X var kærandi að […] á heimili sínu þegar henni skrikaði fótur og datt á hægri hlið með þeim afleiðingum að hún viðbeinsbrotnaði. Í örorkumatstillögu B kemur fram að núverandi einkenni séu fyrst og fremst verkir og hreyfiskerðing og skert færni til ýmissa daglegra athafna, bæði heima og í starfi. Í álitsgerð C læknis, dags. 11. desember 2020, kemur fram að kærandi sé með eftirstöðvar af viðbeinsbroti sem hefur gróið með geil í viðbeini og talsverðum eymslum og alláberandi öri ásamt verkjum, hreyfiskerðingu og kraftleysi í vöðvum í hægri axlargrind og vægri gripkraftsskerðingu í hægri hendi. Munur á fráfærslu á milli skoðana er mikill, þrátt fyrir að stutt sé á milli þeirra. Við skoðun B þann 16. nóvember 2020 mældist fráfærsluhreyfing í hægri öxl 80° en við skoðun C þann 3. desember 2020 var hún 45°. Ljóst er að fyrirliggjandi lýsingar á skoðun á ástandi kæranda leiða til mismunandi niðurstöðu varðandi læknisfræðilega örorku. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála er ekki að finna rökstudda skýringu á þessum mun. Í ljósi þessa telur úrskurðarnefndin nauðsynlegt að fram fari nýtt mat hjá Sjúkratryggingum Íslands á varanlegri læknisfræðilegri örorku kæranda vegna slyssins að undangenginni nýrri læknisskoðun.

Að framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands úr gildi og vísa málinu aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 15% örorkumat vegna slyss sem A varð fyrir X, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson

 

 

 

 


Úrskurðir, ákvarðanir og aðrar úrlausnir sem birtast á vef Stjórnarráðsins eru á ábyrgð viðkomandi stjórnvalds. 
Stjórnarráðið ber ekki ábyrgð á efni frá sjálfstæðum stjórnvöldum umfram það sem leiðir af lögum.

Hafa samband

Ábending / fyrirspurn
Ruslvörn
Vinsamlegast svaraðu í tölustöfum

Vefurinn notar vefkökur til að bæta upplifun notenda og greina umferð um vefinn. Lesa meira