Úrskurður nr. 14/2021

Úrskurður heilbrigðisráðuneytisins nr. 14/2021

Fimmtudaginn 28. október 2021 var í heilbrigðisráðuneytinu kveðinn upp svohljóðandi

Ú R S K U R Ð U R

Með bréfi ráðuneytisins, dags. 29. september 2020, til […] (hér eftir A), tilkynnti ráðuneytið A um endurupptöku á máli þeirra sem varðaði umsókn um að starfsstéttin B yrði felld undir lög nr. 34/2012, um heilbrigðisstarfsmenn, sbr. 2. og 3. mgr. 3. gr. laganna.

I. Málsatvik og málsmeðferð ráðuneytisins.

Í bréfi A til ráðuneytisins, dags. 18. desember 2019, segir að B sé starfsstétt sem vinni við […] á stoðkerfinu. Meðhöndlun B felist meðal annars í hnykkingum, […] fyrir stoðkerfi viðkomandi sjúklings. Ráðuneytið óskaði eftir því að embætti landlæknis veitti umsögn um umsókn A. Í bréfi embættis landlæknis til ráðuneytisins, dags. 24. janúar 2020, kom fram það mat embættisins að með hliðsjón af öryggi og hagsmunum sjúklinga væri ekki nauðsynlegt að löggilda B. Væri því ekki þörf á því að stéttin heyrði undir eftirlit embættis landlæknis. Var A gefið færi á að koma að athugasemdum vegna umsagnar embættis landlæknis og bárust þær með bréfi, dags. 14. febrúar 2020. Þann 15. apríl 2020 komst ráðuneytið að þeirri niðurstöðu að ekki væri nauðsynlegt að löggilda B sem heilbrigðisstétt með hliðsjón af öryggi og hagsmunum sjúklinga. Þá væri ekki nauðsynlegt að stéttin heyrði undir eftirlit embættis landlæknis. Var umsókn A því synjað. Í framhaldinu kvartaði A til umboðsmanns Alþingis yfir ákvörðun ráðuneytisins og taldi m.a. að brotið hefði verið gegn jafnræðis-, rannsóknar- og andmælareglu stjórnsýsluréttar við meðferð málsins. Barst ráðuneytinu bréf frá umboðsmanni vegna málsins, þar sem m.a. var óskað eftir upplýsingum um rökstuðning og rannsókn málsins.

Með hliðsjón af þeim atriðum sem umboðsmaður Alþingis óskaði eftir upplýsingum um taldi ráðuneytið tilefni til að taka málið upp að nýju og var sú ákvörðun tilkynnt A með bréfi, dags. 29. september 2020. Óskaði ráðuneytið eftir umsögn frá embætti landlæknis þar sem m.a. yrði tekin frekari afstaða til hnykkinga á hálsliðum þannig að ráðuneytið gæti betur upplýst um þann þátt málsins í samræmi við fyrirspurn umboðsmanns Alþingis. Embætti landlæknis veitti umsögn öðru sinni þann 10. febrúar 2021, með sömu niðurstöðu, þ.e. að ekki væri nauðsynlegt, m.t.t. öryggis og hagsmuna sjúklings, að fella B undir lög um heilbrigðisstarfsmenn. A andmælti umsögn embættis landlæknis með bréfi, dags. 1. mars 2021, en í bréfinu var óskað eftir fundi með ráðuneytinu vegna málsins. Fundur var haldinn þann 14. apríl þar sem A gerði grein fyrir sjónarmiðum sínum í málinu. Í ljósi þeirra atriða sem fram komu á fundinum óskaði ráðuneytið eftir fundi með embætti landlæknis sem fór fram þann 28. maí 2021. Í kjölfar funda með A og embætti landlæknis óskaði ráðuneytið eftir viðbótarumsögn frá embætti landlæknis til að upplýsa m.a. um aðgang löggiltra heilbrigðisstétta að sjúkraskrám. Barst viðbótarumsögn embættis landlæknis þann 8. júlí 2021. A andmælti viðbótarumsögn með bréfi, dags. 13. júlí. Athugasemdir bárust frá embætti landlæknis þann 19. júlí og frá A þann 9. ágúst. Lauk þá gagnaöflun og var málið tekið til úrskurðar.

II. Málsástæður og lagarök embættis landlæknis.

Í fyrri umsögn embættis landlæknis um umsókn A, dags. 24. janúar 2020, kom fram það mat embættisins að löggilding B væri ekki nauðsynleg með tilliti til öryggis og hagsmuna sjúklings. Með hliðsjón af skilgreiningu á hugtakinu öryggi, sem feli í sér að notandi heilbrigðisþjónustu eigi ekki á hættu að hljóta skaða af meðferð eða annarri þjónustu sem ætlað sé að bæta heilsu hans eða lífsgæði, hefði löggilding B ekki afgerandi áhrif á öryggi sjúklinga þótt stéttin gæti stuðlað að betri líðan. Í umfjöllun um samanburð við önnur ríki kom fram að starfstitill B væri löggiltur í Finnland og að stéttin væri löggilt í Svíþjóð. Vísaði embætti landlæknis einnig til þess að fagstéttir C og D hefðu verið löggiltar fyrir gildistöku laga nr. 34/2012 og því hefðu atriði 3. mgr. 3. gr., sem líta bæri til við ákvörðun um löggildingu, ekki átt við um löggildingu þeirra stétta. Eins og fram er komið tók ráðuneytið í framhaldinu ákvörðun um að synja umsókn A. Í framhaldi af endurupptöku málsins óskaði ráðuneytið eftir því, með bréfi til embættis landlæknis, að embættið tæki rökstudda afstöðu til málsástæðna A er lutu að hnykkingum á hálsliðum og jafnræðisreglu.

Í seinni umsögn embættis landlæknis, dags. 10. febrúar 2021, segir að embættið hafi kallað eftir gögnum frá Svíþjóð, Noregi og Finnlandi í því skyni að afla upplýsinga um þau sjónarmið sem stjórnvöld þessara landa hafi litið til við mat á umsókn um löggildingu stéttarinnar. Þá hafi embættið talið nauðsynlegt, í ljósi rannsóknarskyldu sinnar, að leita sérfræðiálita lækna vegna hnykkinga á hálsliðum. Eru álit læknanna rakin en það var mat þeirra að hnykkingar á hálsliðum geti haft í för með sér sjaldgæfar en alvarlegar aukaverkanir, svo sem skaða á hálsmænu eða áverka á hálsæðum, með skertu blóðflæði til heilans. Segir að þetta eigi almennt við um hnykkingar á hálsliðum, óháð því hvaða starfsstétt beiti meðferðinni. Kemur fram það mat embættis landlæknis að það telji ekki rétt að meðferð, sem geti haft jafn alvarlegar afleiðingar og hnykkingar á hálsliðum, sé veitt nema í afar sérstökum tilvikum, óháð því hvort sá sem hana veiti sé heilbrigðisstarfsmaður í skilningi laga eða ekki. Embættið telji enn fremur rétt að vekja athygli þeirra löggiltu heilbrigðisstétta sem beiti hálshnykkingum á mögulegum skaða sem af þeim geti hlotist og að embættið mæli ekki með notkun slíkra aðferða. Er rakið að aðrar aðferðir sem B notist við feli m.a. í sér teygjur og nudd, sem hafi ekki afgerandi áhrif á öryggi sjúklinga.

Með vísan til framangreinds taldi embætti landlæknis ekki nauðsynlegt, með tilliti til öryggis og hagsmuna sjúklinga, að löggilda B sem heilbrigðisstétt. Í umsögninni er jafnræðissjónarmiðum gerð skil og vísað til þess að C og D hafi verið löggiltir í gildistíð laga nr. 24/1985, um starfsheiti og starfsréttindi heilbrigðisstétta. Líkt og nú hafi ákvörðun um að fella stétt undir lögin legið hjá ráðherra, en í lögum nr. 24/1985 hafi ráðherra ekki borið að líta til sömu atriða og nú sé kveðið á um í 3. mgr. 3. gr. laga um heilbrigðisstarfsmenn. Þá væri ekki hægt að fullyrða að ráðherra myndi samþykkja umsókn C og D um löggildingu ef hún bærist í dag. Þrátt fyrir að C og D séu að mörgu leyti sambærilegar stéttir leiði það ekki eitt og sér til þess að samþykkja skuli umsókn A um löggildingu B sem heilbrigðisstéttar.

Eins og áður greinir óskaði ráðuneytið eftir viðbótarumsögn frá embætti landlæknis með bréfi, dags. 3. júní 2021. Í bréfinu var vísað til sjónarmiða A um eftirlit embættis landlæknis vegna hnykkinga á hálsliðum og öryggis og hagsmuna sjúklinga þar sem B hafi ekki aðgang að sjúkraskrám. Óskaði ráðuneytið eftir umsögn embættis landlæknis um þau sjónarmið með hliðsjón af öryggi og hagsmunum sjúklinga. Í viðbótarumsögn embættis landlæknis er vísað til ákvæða laga nr. 55/2009, um sjúkraskrár. Rakið er að sjúkraskrár séu færðar með tvenns konar hætti, annars vegar á pappírsformi og hins vegar á rafrænu formi. Fram kemur að allar heilbrigðisstofnanir á Íslandi séu með rafræna sjúkraskrá og stofnanir séu flestar með sameiginlegt sjúkraskrárkerfi. Samtenging sjúkraskrárkerfa sé þegar rafræn sjúkraskrárkerfi tveggja eða fleiri ábyrgðaraðila séu samtengt þannig að unnt sé að miðla upplýsingum úr sjúkraskrám á milli kerfanna. Eigi þetta nær eingöngu við um opinberar stofnanir. Þá segir að aðgengi heilbrigðisstarfsmanna að upplýsingum um sjúkraskrá sjúklings sé tæknilega takmarkaður þar sem þeir sem veiti heilbrigðisþjónustu utan stofnana hafi sjaldnast aðgang að rafrænni sjúkraskrá. Þeir þurfi því að óska sérstaklega eftir upplýsingum úr sjúkraskrá sjúklings. Aðgengi að pappírssjúkraskrá sé eðli málsins samkvæmt bundin við þann stað þar sem hún sé haldin. Fram kemur að embætti landlæknis geti því ekki fallist á rök A um að B þurfi löggildingu til að geta haft aðgang að sjúkraskrá. Telur embættið því ekki nauðsynlegt að löggilda B sem heilbrigðisstétt á þeim forsendum að stéttin þurfi að hafa aðgang að sjúkraskrá sjúklings. Meðferð þeirra sé ekki bráðameðferð heldur oftast langtímameðferð til að lina verki og bæta líðan.

III. Málsástæður og lagarök A.

Í málinu hefur komið fram af hálfu A að B hafi verið kennt á háskólastigi á Norðurlöndunum um áratugaskeið. Til að öðlast réttindi sem B á Norðurlöndunum þurfi að stunda háskólanám í fjögur ár, sem skiptist í fræðilegt nám og starfsþjálfun. Starfsemi og menntun B sé að mörgu leyti sambærileg starfsemi og menntun C og D, en báðar stéttirnar hafi verið löggiltar sem heilbrigðisstéttir, sbr. 3. gr. laga um heilbrigðisstarfsmenn. Kenning B gangi hins vegar út á að […]. Í ljósi umsagna embættis landlæknis um að öryggi og hagsmunir sjúklinga krefjist þess ekki að B verði löggilt heilbrigðisstétt varða athugasemdir A í málinu að miklu leyti þau atriði. Í bréfi, dags. 14. febrúar 2020, telur A það leiða af eðli máls að hnykkingar B á hálsliðum hljóti að teljast hættumeiri inngrip en t.d. meðferðir fótaaðgerðafræðinga og talmeinafræðinga, sem séu löggiltar heilbrigðisstéttir. Að mati A séu afleiðingar mistaka B mun líklegri til að valda varanlegu og alvarlegu líkamstjóni en fyrrnefndra stétta. Við samanburð á starfsemi B og þeirra heilbrigðisstétta sem hafi verið löggiltar verði að telja ljóst að fullyrðingar embættis landlæknis um öryggissjónarmið séu ekki tækar. Telja verði ljóst að öryggi sjúklinga B sé sambærilegt á við öryggi sjúklinga C og D, að því undanskildu að ekkert eftirlit sé með starfsemi B. Þá hafi B takmarkað aðgengi að heilsufarsgögnum. Mistök B geti leitt til alvarlegs skaða og markmið A með umsókninni sé að tryggja að þeir B sem starfi hér á landi séu hæfir, faglegir, stundi reglulega endurmenntun og sæti eðlilegu eftirliti. Að því er varðar hagsmuni sjúklings af því að starfsstétt verði löggilt verði ekki séð að hagsmunir sjúklinga B séu minni en hagsmunir sjúklinga þeirra heilbrigðisstétta sem hafi verið löggiltar. Í bréfinu er talið að synjun á umsókn A feli í sér brot gegn jafnræðisreglu stjórnarskrár.

A gerði athugasemdir við umsögn landlæknis með bréfi, dags 1. mars 2021. Telur A umsögn landlæknis um umsókn þeirra vera ruglingslega og mótsagnakennda að því er varðar mögulega hættu sem sjúklingum kunni að stafa af vegna meðferðar B. Telur A að líta verði til þess hvaða merkingu beri að leggja í orðin „að einkum skuli líta til þess hvort löggilding sé nauðsynleg með tilliti til öryggis og hagsmuna sjúklings“ í 3. mgr. 3. gr. laga um heilbrigðisstarfsmenn, og hvort merking þeirra sé nú önnur en við gerð fyrri umsagnar landlæknis. Kveður A að meðferð sem B veita sé ekki með öllu hættulaus eins og niðurstaða fyrra álits embættis landlæknis hafi borið með sér. Vísar A til þess að aðgerðir lækna séu mjög áhættusamar og að réttarríkið hafi brugðist við með því að hafa eftirlit með þeirri starfsemi. Byggir A á því að embætti landlæknis hafi komist að þeirri mótsagnarkenndu niðurstöðu að meðferð B sé ekki hættulaus en samt sem áður að ekki sé nauðsynlegt með tilliti til öryggis og hagsmuna sjúklinga að löggilda B sem heilbrigðisstétt. Telur A að eðlilegt sé að bera starfsemi B, út frá öryggi og hagsmunum sjúklinga þeirra, saman við hagsmuni og öryggi þeirra heilbrigðisstétta sem þegar hafa verið löggiltar. Í bréfinu er vakin athygli á því að hver sem er geti kallað sig B án nokkurs eftirlits hins opinbera og geti meðhöndlunin ekki talist vera hættulaus. Það sé því mat A að löggilding hafi afgerandi áhrif á öryggi sjúklinga þeirra, a.m.k. að sama marki og löggilding núverandi heilbrigðisstétta hefur áhrif á öryggi sjúklinga þeirra. Í bréfinu er einnig vísað til stöðu B á Norðurlöndunum með tilliti til löggildingar eða lögverndunar starfsheitis.

Í bréfinu er fjallað um jafnræðissjónarmið og byggir A á því að landlæknir virðist að mestu reiða sig á að ráðuneytið fjalli um þau sjónarmið. Það geti ekki talist uppfylla rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga að vísa til álits lægra setts stjórnvalds ef slíkt álit uppfyllir ekki rannsóknarreglu stjórnsýslulaga. Beri ráðuneytinu því að framkvæma sjálfstæða rannsókn um þetta efni. A fjallar um vægi álits landlæknis en í bréfinu segir að það geti aðeins haft vægi að því gefnu að það byggi á lögmætum og málefnalegum sjónarmiðum, en ekki ómálefnalegum geðþóttaákvörðunum. Byggir A á því að málið beri allt með sér að ómálefnaleg sjónarmið séu höfð að leiðarljósi til að komast að fyrirfram ákveðinni niðurstöðu. Sé það skýr stefna landlæknis að ekki skuli löggilda fleiri heilbrigðisstéttir. Veltir A því upp hvenær löggilda eigi heilbrigðisstétt á grundvelli laga um heilbrigðisstarfsmenn. Ef aldrei ætti að löggilda nýjar heilbrigðisstéttir væru ákvæði 2. og 3. gr. laga ekki til staðar.

Athugasemdir A við viðbótarumsögn landlæknis lúta m.a. að því að helst megi skilja málatilbúnað embættis landlæknis á þann hátt að kerfið sé svo ófullkomið að það þjóni takmörkuðum tilgangi að nokkur hafi aðgang að sjúkraskrám. Er A þessu ósammála og kveður að fyrir liggi tilvik þar sem t.d. C hafi nálgast meðhöndlun sjúklinga með öðrum hætti en upphaflega hafi verið áætlað vegna aðgangs að sjúkraskrám. Mikilvægt sé að þeir sem meðhöndli sjúklinga hafi aðgang að réttum upplýsingum þar sem sjúklingar fari ekki alltaf rétt með þegar þeir greina frá sjúkrasögu sinni. Þá telur A að fleiri heilbrigðisstarfsmenn þurfi aðgang að sjúkraskrám en þeir sem sinna bráðaaðgerðum, enda séu fæstir heilbrigðisstarfsmenn að sinna bráðaaðgerðum í hefðbundnum skilningi þess orðs. Byggir A á því að embætti landlæknis hafi ekki svarað þeirri spurningu sem lögð hafi verið fyrir embættið, þ.e. hvort öryggi og hagsmunir sjúklinga krefjist þess að B hafi aðgang að sjúkraskrám vegna meðhöndlunar sinnar. Að mati A felist í svari embættis landlæknis að öryggi og hagsmunir krefjist þess að B hafi aðgang að sjúkraskrám en að þeir geti farið lengri leið til að nálgast upplýsingarnar. Sú leið sé ekki bara hættuleg öryggi sjúklinga heldur til þess fallin að sjúklingar leiti annarra lausna. Þá telur A að embætti landlæknis ofmeti raunhæft gildi þeirra leiða sem vísað sé til í viðbótarumsögn verulega. Erfitt hafi reynst fyrir B að nálgast upplýsingar úr sjúkraskrám þrátt fyrir undirritaðar beiðnir sjúklinga þess efnis. Langan tíma taki að fá tíma hjá lækni og sjúklingar fái undantekningarlítið ófullnægjandi gögn. Öryggi og hagsmunum þeirra sé þannig ógnað. Kveður A að C og D, sem stundi sambærilegar meðferðir og B, hafi aðgang að sjúkraskrám og geti nýtt þau gögn til að tryggja öryggi sjúklinga sinna.

IV. Niðurstaða.

Lagagrundvöllur

Mál þetta varðar umsókn Félags B á Íslandi um að starfsstéttin B verði löggilt á grundvelli 2. mgr. 3. gr. laga nr. 34/2012, um heilbrigðisstarfsmenn.

Fjallað er um löggiltar heilbrigðisstéttir í II. kafla laga nr. 34/2012, en þær eru í dag 33 talsins, sbr. 1. mgr. ákvæðisins. Fyrir gildistöku laganna giltu sérlög um 14 heilbrigðisstéttir en 19 stéttir voru löggiltar með reglugerðum sem settar voru með stoð í lögum nr. 24/1985, um starfsheiti og starfsréttindi heilbrigðisstétta. Flestar reglugerðirnar voru settar á árunum 1986-1991, en næst voru starfsstéttir löggiltar árin […] og […] með löggildingu D og […]. Þá fengu stoðtækjafræðingar löggildingu árið 2007. Við gildistöku laga nr. 34/2012, um heilbrigðisstarfsmenn, féllu sérlög og reglugerðir um heilbrigðisstéttir úr gildi og löggilding stéttanna færð undir lögin. Samtímis voru nýjar reglugerðir settar um allar löggiltar heilbrigðisstéttir.

Samkvæmt 2. mgr. 3. gr. laga um heilbrigðisstarfsmenn getur ráðherra ákveðið með reglugerð að fella undir lögin heilbrigðisstéttir sem ekki eru taldar upp í 1. mgr. ákvæðisins. Skal fagfélag viðkomandi starfsstéttar sækja um löggildingu til ráðherra og er honum skylt að leita umsagnar landlæknis við umsóknina. Í lögum um heilbrigðisstarfsmenn er auk þess kveðið á um sjónarmið sem líta skuli til við ákvörðun um hvort fella eigi starfsstétt undir lögin, sbr. 3. mgr. 3. gr. laganna, en sambærilegt ákvæði var ekki í lögum nr. 24/1985, um starfsheiti og starfsréttindi heilbrigðisstétta. Segir í 3. mgr. 3. gr. laga um heilbrigðisstarfsmenn að við ákvörðun um það hvort fella eigi starfsstétt undir lögin skuli einkum líta til þess hvort löggilding sé nauðsynleg með tilliti til öryggis og hagsmuna sjúklings, þarfir sjúklings fyrir þjónustu starfsstéttar, innihalds og markmiðs menntunar og hvort hún byggist á traustum fræðilegum grunni. Í málinu hefur ekki verið ágreiningur um viðmið sem lýtur að menntun B. Í athugasemdum við 3. gr. í frumvarpi til laga um heilbrigðisstarfsmenn segir jafnframt að við mat á því hvort fella eigi nýja stétt undir lögin þyki enn fremur eðlilegt að leitast sé við að gæta samræmis við önnur ríki.

Bendir ráðuneytið á að 2. mgr. 3. gr. felur í sér heimild til handa ráðherra að ákveða, að undangenginni umsókn þess efnis, að fella heilbrigðisstétt undir lögin. Verður heilbrigðisstétt þannig aðeins löggilt telji ráðherra rök fyrir löggildingu með hliðsjón af þeim sjónarmiðum sem fram koma í 3. mgr. 3. gr. laga um heilbrigðisstarfsmenn og athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laganna. Í athugasemdum um 3. gr. í frumvarpi til laga um heilbrigðisstarfsmenn segir um 3. mgr. 3. gr. að horfa verði til þess hvort starf viðkomandi stéttar sé þess eðlis að það geti haft áhrif á öryggi sjúklinga. Í þessu sambandi vegi álit landlæknisembættisins þungt, enda sé það hlutverk þess embættis að hafa eftirlit með heilbrigðisstarfsmönnum, sbr. lög nr. 41/2007, um landlækni og lýðheilsu, og beita þá viðeigandi viðurlögum ef brotið er gegn starfsskyldum. Fram kemur að umrædd skilyrði hafi ekki verið í þágildandi lögum nr. 24/1985, um starfsheiti og starfsréttindi heilbrigðisstétta, en nauðsynlegt hafi þótt að setja fram viðmið sem líta skyldi til við ákvörðun um löggildingu. Loks segir að ekki sé um tæmandi talningu að ræða í ákvæðinu.

Öryggi og hagsmunir sjúklings

Hugtakið öryggi er ekki skilgreint sérstaklega í lögum um heilbrigðisstarfsmenn eða lögum um landlækni og lýðheilsu. Þó er hugtakið skilgreint í a. lið 5. gr. reglugerðar nr. 1148/2008, um gerð gæðavísa sem notaðir eru til að meta gæði og árangur innan heilbrigðisþjónustunnar, á þann veg að sjúklingar hljóti ekki skaða af þeirri þjónustu sem ætluð sé til að bæta heilsu þeirra og gæði. Með hliðsjón af markmiðum laga um heilbrigðisstarfsmenn og heilbrigðisþjónustu telur ráðuneytið að hugtakið hafi nokkuð sambærilega merkingu í þeim lagabálkum, þ.e. að sjúklingar eigi ekki á hættu að hljóta skaða þegar þeir sækja sér heilbrigðisþjónustu hér á landi.

Af fyrrgreindum athugasemdum við 3. gr. í frumvarpi til laga um heilbrigðisstarfsmenn er ljóst að líta verður til þess hvort starf heilbrigðisstéttar sem sækir um löggildingu snerti eftirlit embættisins með heilbrigðisstarfsmönnum eins og það er afmarkað í lögum 41/2007, um landlækni og lýðheilsu. Ákvæði um eftirlit með heilbrigðisstarfsmönnum eru í III. kafla laganna, en samkvæmt 1. mgr. 13. gr. hefur landlæknir eftirlit með störfum heilbrigðisstarfsmanna og fylgist með að þeir fari að ákvæðum heilbrigðislöggjafar og ákvæðum annarra laga og stjórnvaldsfyrirmæla eftir því sem við á. Vanræki heilbrigðisstarfsmaður starfsskyldur sínar eða fari út fyrir verksvið sitt getur landlæknir áminnt viðkomandi á grundvelli 14. gr., en komi áminning ekki að haldi getur landlæknir ákveðið að svipta heilbrigðisstarfsmann starfsleyfi samkvæmt 15. gr. laganna.

Miða ákvæði 14. og 15. gr. laga um landlækni og lýðheilsu að því að viðurlögum sé beitt m.a. í þeim tilvikum þar sem heilbrigðisstarfsmaður vanrækir skyldur sínar, brýtur gegn heilbrigðislöggjöf landsins eða er talinn ófær um að gegna starfi sínu af tilgreindum ástæðum, svo sem heilsubrests eða skorts á faglegri hæfni. Fela ákvæðin í sér beitingu viðurlaga gagnvart heilbrigðisstarfsmönnum, svo sem þegar öryggi sjúklinga hefur verið ógnað. Við mat á því hvort öryggi og hagsmunir sjúklings krefjist þess að starfsstétt verði felld undir lög um heilbrigðisstarfsmenn, sbr. 3. mgr. 3. gr. laganna, verður með vísan til framangreinds að horfa til þess hverju embætti landlæknis sé ætlað að hafa eftirlit með í þeim tilgangi að tryggja öryggi heilbrigðisþjónustu og sjúklinga. 

Samkvæmt þeim gögnum sem liggja fyrir í málinu meðhöndlar B verki í stoð- eða taugakerfinu, m.a. í baki, öxlum, hálsi og höfði. Felst meðhöndlun meðal annars í hnykkingum, […]. Þjónusta sem B veita er í eðli sínu sambærileg þeirri þjónustu sem veitt er af C og D. Helsta ágreiningsefni málsins er hvort meðhöndlun sem felur í sér hnykkingar á hálsliðum geri það að verkum að nauðsynlegt sé að löggilda B sem heilbrigðisstétt. A telja að svo sé vegna þeirrar hættu sem kann að felast í slíkum hnykkingum, sbr. álit lækna sem aflað var vegna umsagnar embættis landlæknis. Af hálfu embætti landlæknis hefur komið fram að embættið mæli ekki með notkun slíkra aðferða og að tilefni sé til að vekja athygli C og D á því.

Af markmiði 1. gr. laga um heilbrigðisstarfsmenn og eftirlitshlutverki landlæknis, eins og það er skilgreint í II. og III. kafla í lögum um landlækni og lýðheilsu, má ráða að öryggi sjúklinga felist að miklu leyti í því að tryggja að sjúklingar verði ekki fyrir skaða þegar þeir nýta sér heilbrigðisþjónustu. Er leitast við að uppfylla þetta markmið m.a. með bindandi fyrirmælum landlæknis, setningu faglegra lágmarkskrafna til reksturs heilbrigðisþjónustu og viðurlagaheimilda þegar heilbrigðisstarfsmaður vanrækir starfsskyldur sínar eða telst ófær um að gegna starfi sínu, svo dæmi séu tekin. Þegar horft er til þeirrar þjónustu sem veitt er af B eru það fyrst og fremst hnykkingar sem geta haft áhrif á öryggi og hagsmuni sjúklings. Um er að ræða þjónustu sem B veita í þeim tilgangi að lina verki í hálsi og höfði, en ekki verður annað ráðið af gögnum málsins en að hnykkingar á hálsliðum séu algengar í þjónustu B, líkt og hjá C.

Líkt og áður greinir er það mat embættis landlæknis að slíkar hnykkingar geti haft í för með sér sjaldgæfar en alvarlegar afleiðingar. Á hinn bóginn verður ekki séð að sú staðreynd, að þeir notist við hnykkingar á hálsliðum við sína meðhöndlun, gæti leitt til áminningar eða sviptingar á starfsleyfis á grundvelli 14. eða 15. gr. laga um landlækni og lýðheilsu. Að mati ráðuneytisins verður jafnframt ekki talið að hugsanlegar aðgerðir embættis landlæknis í tengslum við hnykkingar á hálsi gefi tilefni til að löggilda B með tilliti til öryggis og hagsmuna sjúklings, enda fæli löggilding þá aðeins í sér þann tilgang að meina B síðar meir að meðhöndla sjúklinga með þessum hætti. Í ljósi framangreinds verður að telja að löggilding á þeim grundvelli einum að hafa „eftirlit“ með hnykkingum á hálsliðum, sem jafnframt eru stundaðar af öðrum heilbrigðisstéttum án þess að þörf hafi verið talin á sérstöku eftirliti með hnykkingum þeirra stétta, sé ekki í samræmi við tilgang og markmið löggildingar starfsstétta á grundvelli laga um heilbrigðisstarfsmenn. Þegar litið er til þess hvernig meðferð B er að öðru leyti háttað verður ekki talið öryggi og hagsmunir sjúklinga krefjist þess að embætti landlæknis hafi eftirlit með þjónustu þeirra.

Röksemdir A fyrir löggildingu lúta jafnframt að því að öryggi og hagsmuni sjúklinga krefjist löggildingar, enda myndu B þá hafa aukinn aðgang að sjúkraskrám sjúklinga sinna. Hefur A í þessu sambandi vísað til atvika þar sem einstaklingar hafi ekki upplýst B með fullnægjandi hætti um atvik í sjúkrasögu sem hefðu aukið hættu á meiðslum eða afleiðingum af völdum hnykkinga á hálsliðum. Sé af þessum ástæðum nauðsynlegt fyrir B að hafa aðgang að sjúkraskrám sinna sjúklinga til að tryggja öryggi sjúklings þegar meðferð felur í sér hnykkingar á hálsliðum. Við meðferð málsins óskaði ráðuneytið eftir því að embætti landlæknis tæki afstöðu til þessarar málsástæðu A. Umsögn landlæknis um þetta atriði hefur þegar verið gerð skil en þar segir m.a. að samtenging sjúkraskrárkerfa eigi nær eingöngu við um opinberar stofnanir. Aðgangur heilbrigðisstarfsmanna að upplýsingum um sjúkraskrá sjúklings sé tæknilega takmarkaður þar sem þeir sem veiti heilbrigðisþjónustu utan stofnana hafi oftast ekki aðgang að rafrænni sjúkraskrá, heldur þurfi að óska sérstaklega eftir upplýsingum úr sjúkraskrá sjúklings.

Í málinu liggja fyrir álit tveggja sérfræðinga sem eru samhljóma um þá alvarlegu áhættu sem kann að hljótast af hnykkingum á hálsliðum. Í álitunum er ekki tekin sérstök afstaða til þess hvort sumum sjúklingum stafi meiri hætta af því að verða fyrir skaða af hálshnykkingum vegna undirliggjandi heilsufarsvanda. Lýtur málsástæða A að því að fá upplýsingar um sjúkrasögu sjúklings í þeim tilgangi að leggja mat á hvort viðkomandi sé í aukinni hættu á að hljóta skaða af hnykkingum af hálsliðum en aðrir. Eins og fram kemur í umsögn embættis landlæknis verður hins vegar ekki annað ráðið en að aðgangur heilbrigðisstétta, sem starfa utan opinberra stofnana, að upplýsingum um sjúkraskrá sjúklings sé takmarkaður og að slíkir heilbrigðisstarfsmenn hafi alla jafna ekki aðgang að rafrænni sjúkraskrá. Heilbrigðisstarfsmenn sem starfi utan stofnana verði að óska sérstaklega eftir upplýsingum úr sjúkraskrá sjúklings. Í umsögninni bendir embætti landlæknis á að fagstéttir sem séu ekki löggiltar heilbrigðisstéttir geti fengi upplýsingar úr sjúkraskrá með því að fá upplýst samþykki sjúklings eða beðið sjúkling um að hlutast til um að fá upplýsingarnar. Að framangreindu virtu verður ekki talið að öryggi og hagsmunir sjúklinga krefjist þess að B hljóti löggildingu sem heilbrigðisstétt, enda yrði aðgangur stéttarinnar að samtengdri sjúkraskrá enn takmarkaður þrátt fyrir löggildingu.

Þörf sjúklings fyrir þjónustu starfsstéttar og samanburður við önnur ríki

Í 3. mgr. 3. gr. laga um heilbrigðisstarfsmenn segir að einnig skuli líta til þarfar sjúklings fyrir þjónustu starfsstéttar. Bendir ráðuneytið í þessu sambandi á að starfsstéttir C og D, sem veita að nokkru leyti sambærilega þjónustu og B, eru þegar löggiltar heilbrigðisstéttir. Þá telur ráðuneytið, að virtum gögnum málsins og umsögn embættis landlæknis, að eðli þeirrar þjónustu sem B veita og áhrifa hennar á sjúklinga sem hana sækja, sé ekki með þeim hætti að þörf sé á að þjónusta stéttarinnar teljist til heilbrigðisstétta á grundvelli laga um heilbrigðisstarfsmenn. 

Málsástæður A lúta jafnframt að því að stéttin hafi verið löggilt eða verið samþykkt til löggildingar á Norðurlöndunum og að líta beri til þess við úrlausn málsins. Í 3. mgr. 3. gr. laga um heilbrigðisstarfsmenn er kveðið á um að líta beri einkum til þess hvort löggilding sé nauðsynleg með tilliti til öryggis og hagsmuna sjúklings, þarfar sjúklings fyrir þjónustu starfsstéttar, innihalds og markmiðs menntunar og hvort hún byggist á traustum fræðilegum grunni. Af athugasemdum í frumvarpi má þó ráða að eðlilegt sé að leitast við að gæta samræmis við önnur ríki, en ekki sé um tæmandi upptalningu að ræða í ákvæðinu. Er löggilding í öðrum ríkjum þannig hluti af því heildarmati sem fer fram þegar ákvörðun er tekin um að fallast á eða synja umsókn um löggildingu heilbrigðisstéttar.

Eins og fram er komið eru B löggilt heilbrigðisstétt í Svíþjóð. Í Finnlandi er starfstitill B lögverndaður, sem þýðir að aðeins sá sem lokið hefur tilskildri menntun hafi leyfi til að kalla sig B. B eru hins vegar ekki löggilt heilbrigðisstétt í landinu og lýtur þar af leiðandi ekki því eftirliti sem haft er með löggiltum heilbrigðisstéttum í landinu. Stéttin hefur einnig leitað eftir löggildingu í Noregi, en samkvæmt upplýsingum sem ráðuneytið hefur aflað lagðist […] gegn löggildingu stéttarinnar árið […], enda hafi löggilding ekki verið talin nauðsynleg vegna öryggis sjúklinga þar sem lítil hætta fylgdi meðferðinni. Hins vegar hefur […] samþykkt að löggilda skuli B sem heilbrigðisstétt, þrátt fyrir framangreint mat […]. Að mati ráðuneytisins geta sjónarmið um að gæta skuli samræmis við önnur ríki verið tengd við þörf fyrir þjónustu og mat á hagsmunum sjúklinga, en ef stétt er löggilt í öðrum ríkjum, svo sem á EES-svæðinu, megi ætla að fyrir liggi almenn sjónarmið um nauðsyn fyrir löggildingu. Í þessu sambandi bendir ráðuneytið á að B er aðeins löggilt stétt í Svíþjóð og í farvegi að löggilda stéttina í Noregi. Þá hefur stéttin ekki hlotið löggildingu í neinu öðru EES-ríki. Verður þannig ekki séð að samanburður við önnur ríki mæli með löggildingu B hér á landi.

Jafnræði

B hafa borið því við að synjun á umsókn þeirra um löggildingu fæli í sér brot gegn jafnræðisreglu stjórnsýslulaga þegar litið sé til þess að C og D, sem veita sambærilega meðferð og þeir, séu löggiltar heilbrigðisstéttir. Í þessu sambandi má vísa til fyrri umfjöllunar um það lagaumhverfi sem gilti við löggildingu þeirra heilbrigðisstétta, en C voru löggiltir árið […] með reglugerð og D árið […] með reglugerð. Á þeim tíma hafði ráðherra frjálsari hendur við ákvörðun um það hvort fella skyldi starfsstétt undir lög nr. 24/1985, um starfsheiti og starfsréttindi heilbrigðisstétta. Þurfti á þeim tíma ekki að líta til sömu sjónarmiða og koma nú fram í 3. mgr. 3. gr. laga um heilbrigðisstarfsmenn. Verður jafnræðisreglan ekki túlkuð á þann veg að stjórnvöldum beri að leysa úr máli, sem kemur til meðferðar á grundvelli nýrra laga, með sama hætti og mál sem hlaut afgreiðslu á grundvelli eldri laga sem fólu í sér annað réttarástand. Eins og lög um heilbrigðisstarfsmenn eru úr garði gerð eru ákveðin sjónarmið sem ráðherra verður að líta til við mat á því hvort fella beri starfsstétt undir lögin. Ber ráðherra að fara eftir þeim sjónarmiðum óháð því hvort sambærilegar stéttir hafi fengið löggildingu á grundvelli eldri laga nr. 24/1985. Að mati ráðuneytisins verður því ekki talið að úrlausnir um löggildingu annars vegar C og D, og hins vegar umsókn B þess efnis, séu sambærilegar í lagalegu tilliti eins og lagt er til grundvallar í jafnræðisreglu 1. mgr. 11. gr. stjórnsýslulaga, enda veitir reglan ekki tilkall til neins þess sem ekki fæst samrýmst lögum, sbr. álit umboðsmanns Alþingis frá 10. nóvember 1997 í máli nr. 2025/1997. Er það mat ráðuneytisins að synjun á umsókn A um löggildingu á starfsstétt B feli þannig ekki í sér brot gegn ákvæðinu.

Niðurstaða

Með vísan til alls framangreinds er það mat ráðuneytisins að löggilding starfsstéttarinnar B sé ekki nauðsynleg með tilliti til öryggis og hagsmuna sjúklings. Þá hafi ekki verið sýnt fram á þörf sjúklings fyrir þjónustu stéttarinnar auk þess sem samanburður við önnur ríki mæli ekki með löggildingu stéttarinnar. Verður umsókn A, um að starfsstéttin B verði felld undir lög um heilbrigðisstarfsmenn, því synjað.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Umsókn A, um að starfsstéttin B verið felld undir lög nr. 34/2012, um heilbrigðisstarfsmenn, er synjað.