Fjármögnun heilbrigðisþjónustunnar. Aðalfundur deildarhjúkrunarforstjóra sjúkrahúsa
Ræða Geirs H. Haarde, fjármálaráðherra
flutt á aðalfundi Deildarhjúkrunarforstjóra sjúkrahúsa
Grand Hótel Reykjavík 26. nóvember 1998
Fjármögnun heilbrigðisþjónustunnar
I. Mikilvægt viðfangsefni
Í ríkisrekstri er fjármögnunarvandi heilbrigðisþjónustunnar eitt mikilvægasta viðfangsefni samtímans, bæði hér á landi og í þeim löndum sem við berum okkur helst saman við. Vandamálin sem við er að etja eru bæði mjög almenn og djúpstæð. Ástæðurnar eru margvíslegar og vil ég í upphafi koma inn á nokkur atriði í því sambandi.
Umfang og mikilvægi heilbrigðisþjónustunnar
Með hliðsjón af umsvifum og afskiptum hins opinbera fer mikið fyrir heilbrigðisþjónustunni, hvort sem litið er til rekstrarkostnaðar eða starfs-mannafjölda. Í þjóðfélaginu er almenn samstaða um það markmið að tryggja beri öllum greiðan aðgang að góðri heilbrigðisþjónustu, enda talið eitt af aðalsmerkjum velferðarkerfisins. Fjármögnun heilbrigðiskerfisins sem aðkallandi úrlausnarefni er þannig að hluta afleiðing af umfangi og mikilvægi heilbrigðisþjónustunnar.
Misjafnar og einstaklingsbundnar þarfir
Um leið og flest okkar styðja góða og öfluga heilbrigðisþjónustu viljum við persónulega þurfa sem minnst á henni að halda. Mjög misjafnar þarfir og mikil óvissa varðandi það hvort og hvenær einstaklingur þarf á -þjónustunni að halda valda erfiðleikum þegar kemur að fjár-mögnun hennar. Óhjákvæmilega verður að treysta á fleiri en eina fjármögnunarleið og því eðlilegt að gera ráð fyrir greiðslum frá neytendum, trygginga-félögum þeirra að viðbættri fjármögnun með skatttekjum hins opinbera.
Vaxandi sérhæfing
Í mörgum tilvikum kallar ákvörðun um heilbrigðisþjónustu til handa tilteknum einstaklingi á flókið og vandasamt mat lækna, hjúkrunarfræðinga og annars starfsfólks í heilbrigðiskerfinu. Bæði greining á þörf og viðeigandi meðferð eða úrlausn getur þannig kallað á mikla vinnu og þekkingu mjög sérhæfðs starfsfólks. Einstaklingurinn verður þannig í ríkum mæli að treysta öðrum til að meta það hvað honum er fyrir bestu. Það gefur auga leið að við þessar aðstæður geta neytendur einungis veitt veitendum þjónustunnar takmarkað aðhald bæði hvað varðar umfang og kostnað. Innan heilbrigðisþjónustunnar er þannig erfitt að hagnýta hefðbundin markaðslögmál til verðmyndunar og til að jafna framboð og eftirspurn.
Aukin þekking og ör tækniþróun
Víða í heilbrigðiskerfinu eiga sér stað ótrúlegar framfarir í kjölfar nýrrar þekkingar og tækninýjunga. Ný tæki og betri lyf skila sér í betri þjónustu, en jafnframt er afleiðingin sú að þjónustan takmarkast í minna mæli en áður af tæknilegum og þekkingarlegum ástæðum. Hjúkrunarfræðingar og læknar komast æ oftar í þá aðstöðu að þurfa að neita einstaklingum um úrlausn mála vegna þess að þjónustan er talin of kostnaðarsöm, of áhættusöm eða siðferðislega óréttlætanleg. Þessar aðstæður kalla á ný vinnubrögð. Til að verja heilbrigðiskrfið og auðvelda nýjungar verðum við að laga okkkur að fjárhagslegum takmörkunum og tryggja réttindi borgaranna með skýrum leikreglum og ákveðinni verkaskiptingu. Þetta er óhjákvæmilegt en erfitt viðfangsefni þar sem við erum að fjalla um líf og heilsu fólks.
II. Skipting kostnaðar milli ríkis og einstaklinga
Eins og ég gat um hér að framan er óhjákvæmilegt að treysta á fleiri en eina leið til að fjármagna heilbrigðisþjónustuna, ef við ætlum að standa vörð um velferðarkerfið og treysta stoðir þess fyrir komandi kynslóðir. Hjá því verður ekki komist að treysta í meira mæli á beina fjármögnun frá neytendum heilbrigðisþjónustunnar og einungis að hluta á fjármögnun í formi skattheimtu. Fjölmörg rök má færa fyrir þessari skoðun. Álitaefnið snýst því ekki um það hvort þessi kostnaðarskipting á að vera til staðar í heilbrigðiskerfinu, heldur hvernig henni verður best fyrir komið og hversu langt við eigum að ganga í fjármögnun þjónustunnar með skattheimtu.
Þjónustugjöld eru greiðslur þeirrra sem nota tiltekna þjónustu. Þau eru til þess fallin að efla kostnaðarvitund bæði neytenda og þeirra sem veita þjónustuna. Þjónustugjöld draga úr sóun og stuðla þannig að sparnaði og betri meðferð fjármuna. Greiðslur notenda hafa jafnframt áhrif á það hvaða þjónusta er notuð og geta þannig verið virkt stjórntæki og dregið úr ofnotkun.
Ódýr, en mikilvæg þjónusta
Margvísleg þjónusta innan heilbrigðiskerfisins er til þess að gera ódýr og þarf ekki að ofbjóða fjárhagsgetu fólks frekar en kostnaður við ýmsa aðra neyslu. Að því gefnu að góð heilsa sé eitt af því sem fólk sækist helst eftir má ætla að flestum þætti í raun eðlilegt að borga beint til heilbrigðiskerfisins hærri fjárhæð en t.d. fólk almennt ver til skemmtana eða í heimilisbílinn svo eitthvað sé nefnt.
"Lúxus" þjónusta
Ýmis þjónusta sem veitt er innan heilbrigðiskerfisins má flokka sem "lúxus" þjónustu. Fyrir þessa þjónustu er sjálfsagt að láta einstaklingana borga fullt verð þó að við þurfum auðvitað að vera vel á verði gagnvart undanteknartilvikum og hafa í huga að það sem er talið "lúxus" í dag kanna að þykja nauðsyn á morgun.
Áhættuhegðun
Okkar eigin athafnir kalla á margvíslega þjónusta af hálfu heilbrigðiskerfisins. Þannig má oft á tíðum rekja kostnaðarsama þjónustu til hegðunar sem fyrirfram var vitað að hafði ákveðna áhættu í för með sér. Í sumum tilvikum er erfitt að komast hjá þessari áhættu, en í öðrum má á hinn bóginn einfaldlega rekja áhættuna til óskynsamlegrar hegðunar.
Áhætta sem við tökum vísvitandi og verður seint útilokuð tengist til dæmis störfum okkar og atvinnu. Í þeim tilvikum er margt sem mælir með því að hlutaðeigandi einstaklingar eða vinnuveitendur standi sjálfir undir kostnaðinum sem áhættunni fylgir, t.d. með kaupum á tryggingum. Þessa leið förum við nú þegar að hluta til, en margt bendir til að hægt væri að fara hana í mun ríkari mæli en gert er til að fjármagna heilbrigðisþjónustuna.
Annað gildir um áhættu og kostnað sem óumdeilt er að rekja má til kæruleysis eða óskynsamlegra hegðunar, svo sem til reykinga, heilsuspillandi mataræðis og hreyfingarleysis. Ólíklegt er að hægt verði að tryggja sig fyrir þeim kostnaði sem hegðun af þessum toga kann að hafa í för með sér. Spurningin er á hinn bógin sú hvort ekki sé eðlilegt að þeir sem þannig haga sér standi sjálfir undir kostnaðinum, þegar sýnt þykr að hann má fyrirbyggja með skynsamlegri hegðun og að því marki sem hægt er að sýna fram á samhengið. Ég er viss um að krafa af þessum toga á eftir að verða hávær í náinni framtíð, enda kostnaðarþátttaka í þessum tilvikum fallin til að efla allt forvarnarstarf og auðvelda forgangsröðun innan heilbrigðiskerfisins.
III. Fjármögnunarleiðir hins opinbera
Þegar talin er ástæða til að ríkið eða hið opinbera fjármagni tiltekna þjónustu hefur sá misskilningur verið ríkjandi á undanförnum áratugum að þar með þurfi ríkið einnig að veita þjónustuna. Þetta sjónarmið hefur á hinn bóginn verið á hröðu undanhaldi og í vaxandi mæli er nú viðurkennt að samningar við einkaaðila og sjálfseignarstofnanir geta komið í stað ríkisreksturs. Nauðsynlegt er að ýta undir fjölbreytileika í rekstri heilbrigðisstofnana og að til séu valkostir sem hægt er að bera saman til að finna bestu lausn. Sveigjanlegt greiðslufyrirkomulag í heilbrigðisþjónustunni getur stuðlað að þessari þróun og hvatt til samkeppni milli aðila um að veita hagkvæma og góða þjónustu.
Í meginatriðum má segja að fjármögnunarleiðir hins opinbera séu tvær þegar um það er að ræða að tryggja borgurunum aðgang að tiltekinni þjónustu. Hið opinbera getur tekið þátt í kostnaði annars vegar með framlögum til neytenda og hins vegar með framlögum til þess aðila sem veitir þjónustuna. Báðar leiðirnar eiga rétt á sér, en hvor um sig hefur sínar takmarkanir.
Í mörgum tilvikum er æskilegt að neytandinn hafi frjálst val um þjónustuaðila og þá getur beinn stuðningur við neytandann hentað betur en framlög og samningar við veitendur þjónustunnar. Þessi farvegur hentar sérstaklega vel þegar þjónustan, eðli hennar og umfang, er vel skilgreind og neytandinn sjálfur tekur þátt í kosntaðinum að einhverjum hluta. Ekki síst hentar beinn stuðningur við neytandann þegar taka þarf tillit til persónubundinna þátta, t.d. tekna, heimilisaðstæðna, aldurs, mikils lyfjakostnaðar o.s.frv. Í þessum tilvikum er eðlilegt að beina aðstoðinni milliliðalaust til neytandans og láta þessa þætti ekki hafa áhrif á verðlagningu þjónustunnar eða samningsbundin framlög til þess sem veitir hana.
Eftir því sem þjónustan er sérhæfðari er eðlilegra að beina framlögum hins opinbera beint til rekstraraðilans. Stór hluti heilbrigðisþjónustunnar á vegum ríkisstofnana er af þessum toga. Í vaxandi mæli eru menn á hinn bóginn, eins og áður segir, að átta sig á því að með þjónustusamningum við einkaaðila og á grundvelli útboða má aðgreina ákvörðun um fjármögnun frá eignarhaldi og ábyrgð á rekstri.
IV. Tengsl fjármögnunar og árangurs
Nú fer stærstur hluti af fjármögnun heilbrigðisþjónustunnar sem föst fjárveiting til stofnana, en hlutur daggjalda og greiðslna fyrir unnin verk hefur farið minnkandi. Fjármögnun sjúkrahúsa og heilsugæslustöðva er ákveðin með rammaframlögum, en sjúkratryggingar greiða niður mest alla aðra utanspítalaþjónustu og lyfjakostnað. Þótt mikið hafi verið rætt um greiðslur notenda undanfarin ár er hlutur einkaaðila í fjármögnun heilbrigðisþjónustunnar mun minni hér á landi en í öðrum ríkjum. Þannig eru framlög hins opinbera á Íslandi til heilbrigðismála sem hlutfall af landsframleiðslu með því hæsta sem um getur.
Helsta markmið við endurskoðun á fjármögnun heilbrigðisþjónustunnar hlýtur að vera að fá sem mesta þjónustu fyrir það fé sem ráðstafað er til heilbrigðismála. Einnig þarf að tryggja valfrelsi notenda, ásættanlegt framboð á þjónustunni og fjölbreytt rekstrarform.
Rammafjármögnun
Flest greiðslukerfi sem reynd hafa verið hafa ákveðna kosti og galla. Þannig er auðvelt að stýra fjárframlögum með rammaframlögum og stjórnvöld geta haft bein áhrif á framboð þjónustunnar. Augljós galli á rammafjármögnun er að hún gefur stofnunum kost á að draga úr þjónustu fyrir sama framlag og getur þannig dregið úr framleiðni. Þá hefur verið gagnrýnt að breytingar komi seint og að rammar séu ósveigjanlegir.
Á grundvelli rammafjármögnunar er stjórnendum stofnana ætlað að hámarka þá þjónustu sem í boði er og nýta þannig takmarkaða fjármuni eins vel og hægt er. Þessi fjármögnunarleið getur þannig þrátt fyrir allt tryggt góðan árangur í þeim tilvikum sem um flókna og margbrotna starfsemi er að ræða. Með samanburði á árangri yfir tiltekin tíma og milli sambærilegra rekstraraðila má veita aðald og fá mælikvarða á árangur.
Greiðslur fyrir hvert verk
Greiðslur fyrir hvert verk hafa þann kost að sveigjanleiki er mikill og brugðist er fyrr við nýjungum. Greiðsla fyrir hvert verk eða legudag hefur einnig augljósa ókosti sem einkum koma fram í ofnotkun þeirra úrræða sem best er greitt fyrir og aukningu á þjónustu umfram þarfir.
Þegar rekstraraðili fær fjárveitingu eða greiðslu fyrir hvert unnið verk er ætlast til þess að hann leitist við að lágmarka þann kostnað sem þjónustunni fylgir. Með samanburði má meta árangur. Þessi leið hentar hins vegar ekki vel þegar um flókna og margbrotna þjónustu er að ræða. Í þeim tilvikum er oftast erfitt að skilgreina þjónustuna og hún í raun mjög háð þeim einstaklingum sem hlut eiga að máli. Hröð tækniþróun og framfarir á flestum sviðum kalla síðan á stöðugt endurmat bæði á þjónustunni sjálfri og því sem getur talist eðlilegur eða ásættanlegur kostnaður.
V. Aukin samkeppni lykill að meiri og betri þjónustu
Með hliðsjón af framansögðu er sambland af mismunandi greiðslufyrirkomulagi talin besta leiðin til að ná fram markmiðum um aukna framleiðni, viðbragðsflýti og góða þjónustu. Neytandi heilbrigðisþjónustunnar þarf jafnframt að fá meiri áhrif. Vöxtur og þróun heilbrigðisþjónustunnar hefur um of ráðist af ákvörðunum stofnana og sérfræðistétta. Vaxandi kröfur almennings og aukin menntun hefur gert fólk meðvitaðra um hvaða kostir eru í boði. Réttarstaða almennings gagnvart stjórnvöldum hefur verið bætt og kallar m.a. á meiri og betri heilbrigðisupplýsingar. Þetta er jákvæð þróun en gerir um leið ákveðnar kröfur til heilbrigðiskerfisins og stjórnvalda.
Með vaxandi samkeppni í íslensku atvinnulífi hefur dregið úr kostnaði, auk þess sem fjölbreytni og gæði margskonar þjónustu hefur aukist. Þessi þróun hefur ekki enn náð að marki til heilbrigðisþjónustunnar og reksturs hins opinbera. Á næstu árum eru líkur á að þetta muni breytast m.a. með auknum erlendum samskiptum í heilbrigðismálum og vaxandi þýðingu alþjóðlegra samninga sem við höfum undirgengist.
Helstu vankantar við að breyta fjármögnun heilbrigðisþjónustunnar er skortur á upplýsingum um kostnað við aðgerðir og einstök verk. Samkeppni er nær óþekkt fyrirbæri. Verð og fjármögnun ræðst fyrst og fremst af samningum milli tveggja aðila og er án efa oft á tíðum í litlu samræmi bæði við raunverulegan kostnað og verðmæti þjónustunnar.
Samanburður við gjaldskrár erlendis hefur reynst Tryggingastofnun vel við verðlagningu á þjónustu og leitt í ljóst ósamræmi af ýmsu tagi. Útboð á lyfjainnkaupum sjúkrahúsa og hjálpartækjum Tryggingastofnunar hafa einnig gefið góða raun. Þá hefur samkeppni á lyfjamarkaði orðið til þess að þjónusta hefur aukist og verð á lyfjum til neytenda lækkað, þvert á það sem sumir spáðu. Augljósir kostir markaðar og samanburðar hafa þannig komið í ljós, en við eru þó enn nánast á byrjunarreit hvað þetta varðar.
Við gerð þjónustusamninga við sjúkrahús er nú farið fram á að sjúkrahúsin skilgreini og verðleggi þjónustu sína. Það er gert með svonefndu DRG-kerfi og samræmdum meðferðarlýsingum. Þá er gert ráð fyrir að ýmis hliðarstarfsemi svo sem rannsóknar- og röntgenstofur verði aðgreindar frá öðrum rekstri stærri sjúkrahúsa. Í fjárlagafrumvarpinu er gert ráð fyrir útboði á rekstri hjúkrunarheimilis í Reykjavík og í heilbrigðisráðuneytinu er unnið að svonefndu RAI-mati sem gefur kost á að laga greiðslur að þörf fyrir þjónustu. Þá hafa hjúkrunarfræðingar á ríkisspítölum tekið að sér rekstur skammtímainnlagna á sumrin sem verktakar. Allt þetta þekkja hjúkrunarfræðingar vel og hafa verið hvatamenn fyrir og ávallt verið brautryðjendur og tilbúnir til að finna nýjar lausnir. Það ber að þakka og stjórnvöld hafa fullan hug á að fá að nýta áfram þá þekkingu og það áræði sem sýnt hefur verið.
Fjármálaráðuneytið hefur kynnt einkafjármögnun sem kost við framkvæmdir sem hingað til hafa verið í eigu og á vegum ríkisins. Hér koma heilbrigðisstofnanir vel til greina að mínu mati svo sem heilsugæslustöðvar, hjúkrunarheimili og ýmis önnur utanspítalaþjónusta. Sá sem tekur að sér rekstur ákveðinnar starfsemi þarf ekki endilega að eiga eða reka húsnæðið sem þjónustan fer fram í, það geta aðrir gert með hagkvæmum hætti. Þannig er auðvelt að skilja að eignarhald og rekstur á hjúkrunarheimili eða skurðstofum. Nýir möguleikar á fjármálamarkaði og auðveldari fjármögnun gera slík verkefni æ auðveldari í framkvæmd.
Ég sé fyrir mér að í framhaldi af þeirri vinnu sem nú er unnin við gerð þjónustusamninga við sjúkrastofnanir opnist möguleikar á að skipta fjárveitingunum í fasta grunnfjármögnun og greiðslur sem byggjast á afköstum. Forsenda fyrir slíkum breytingum er að verð á þjónustunni sé þekkt. Sambland slíkrar fjármögnunar er talið hagkvæmt og leiða til aukins sveigjanleika. Þegar eru gerðar tilraunir með slíkt í Noregi sem vert er að fylgjast vel með. Þá er áhugvert að færa starfsemi sem er í samkeppni við einkarekstur hjá sjúkrahúsunum í sérstök fyrirtæki sem verði rekin á sömu forsendum og einkafyrirtæki. Slíkar lausnir hvetja til að þjónusta verði í auknum mæli keypt af aðilum utan opinbera geirans. Loks vil ég sérstaklega nefna rekstur og fjármögnun einkaaðila á heilsugæslustöðvum og göngudeildarþjónustu. Þar tel ég að séu sóknarfæri sem stjórnvöld verði að hvetja til með það að markmiði að notendur og skattgreiðendur fái meiri og betri þjónustu fyrir sama fé.