Hoppa yfir valmynd

Stök ræða fyrrum fjármálaráðherra

04. apríl 2000 Fjármála- og efnahagsráðuneytiðGeir H. Haarde, fjármálaráðherra 1998-2005

Fjármögnun heilbrigðisþjónustunnar. Fundur heilbrigðisnefndar Sjálfstæðisflokksins

Ræða fjármálaráðherra
á fundi heilbrigðisnefndar Sjálfstæðisflokksins
4. apríl 2000

- Fjármögnun heilbrigðisþjónustunnar -

(Hið talaða orð gildir)


Inngangur
Fjármögnun og umfang heilbrigðisþjónustunnar hefur verið til umræðu í flestum iðnríkjum heims undanfarin ár. Leitað hefur verið leiða til að hagræða og finna nýjar leiðir til að fá sem bestan árangur fyrir það skattfé sem ráðstafað er til málaflokksins. Við getum því nýtt okkur mikla reynslu frá öðrum ríkjum við endurskoðun á fjármögnun íslenska heilbrigðiskerfisins, ekki síður en reynsluna hér á landi og samanburð milli ólíkra lausna innanlands.

Mest áberandi í umræðunni hér á landi hefur verið rekstrarvandi einstakra sjúkrastofnana og sífelldur útgjaldavöxtur sjúkratrygginga, einkum lyfjakostnaðar. Mikil og vaxandi umræða um fjármögnun heilbrigðiskerfisins hefur þó verið innan stjórnsýslunnar, sjúkrastofnana og á vegum ýmissa fagstétta og áhugamanna um málið. Sú umræða hefur kannski ekki farið hátt en kallar með sífellt meiri þunga á breytingar.

Við síðustu afgreiðslu fjárlaga og fjáraukalaga var sérstök áhersla lögð á að fjámögnun sjúkrastofnana yrði tekin til endurskoðunar og ákvörðun fjárframlaga yrði með hlutlægum hætti og reiknilíkönum beitt við úthlutun fjárveitinga. Breytt fjármögnun lagfærir þó ekki ein og sér þann skipulagsvanda sem við er að glíma. Bæta þarf fjármálastjórn og almenna skilvirkni í stjórnun og rekstri, auk þess sem endurskoða þarf lög um heilbrigðisjónustu með það að markmiði að skýra stöðu stjórnenda. Mikið er í húfi um að vel takist til, því í fjárlögum yfirstandandi árs er varið tæplega 48 milljörðum króna til heilbrigðismála, eða fjórðungi af öllum útgjöldum ríkisins. Þar af eru framlög til almennrar sjúkrahúsaþjónustu 25 milljarðar króna.

Í þjóðfélaginu er almenn samstaða um það markmið að tryggja beri öllum greiðan aðgang að góðri heilbrigðisþjónustu, enda talið eitt af aðalsmerkjum velferðarkerfisins. Fjármögnun heilbrigðiskerfisins sem aðkallandi úrlausnarefni er þannig að hluta afleiðing af umfangi og mikilvægi heilbrigðisþjónustunnar.

Við verðum alltaf að hafa í huga að þjónustan er fyrir notandann, sjúklinginn, og hann verður að fá meira um það að segja hver hún er. Við tryggjum notendanum síðan aðgang að þjónustunni með því að greiða hana niður eða eftir öðrum leiðum, svo sem með beinum ríkisrekstri.

Við munum ekki leysa öll vandamál í eitt skipti fyrir öll. Mikilvægast er að okkur miði í rétta átt. Þegar litið er á fjármögnunarleiðir heilbrigðiskerfisins komum við alltaf að því sama, því það eru ekki margir möguleikar fyrir hendi. Greiðslur einstaklinga eða tryggingafélaga. Greiðsla af skattfé til stofnana, einkafyrirtækja eða beint til notenda þjónustunnar. Greiðsla miðað við fasta fjárlagaramma eða greiðsla fyrir hverja aðgerð og loks blanda af öllu saman. Það hvernig þessum tækjum er beitt hefur víðtækar afleiðingar á hvernig þjónustan er veitt og hvort við hámörkum þann árangur sem við viljum fá fyrir það fé sem fer í heilbrigðisþjónustuna.

Fjármögnunarleiðir hins opinbera
Þegar talin er ástæða til að ríkið eða hið opinbera fjármagni tiltekna þjónustu hefur sá misskilningur verið ríkjandi á undanförnum áratugum að þar með þurfi ríkið einnig að veita þjónustuna. Þetta sjónarmið hefur á hinn bóginn verið á hröðu undanhaldi og í vaxandi mæli er nú viðurkennt að samningar við einkaaðila og sjálfseignarstofnanir geta komið í stað ríkisreksturs. Nauðsynlegt er að ýta undir fjölbreytileika í rekstri heilbrigðisstofnana og að til séu valkostir sem hægt er að bera saman til að finna bestu lausn. Sveigjanlegt greiðslufyrirkomulag í heilbrigðisþjónustunni getur stuðlað að þessari þróun og hvatt til samkeppni milli aðila um að veita hagkvæma og góða þjónustu.

Í meginatriðum má segja að fjármögnunarleiðir hins opinbera séu tvær þegar um það er að ræða að tryggja borgurunum aðgang að tiltekinni þjónustu. Hið opinbera getur tekið þátt í kostnaði annars vegar með framlögum til neytenda og hins vegar með framlögum til þess aðila sem veitir þjónustuna. Báðar leiðirnar eiga rétt á sér, en hvor um sig hefur sínar takmarkanir.

Í mörgum tilvikum er æskilegt að neytandinn hafi frjálst val um þjónustuaðila og þá getur beinn stuðningur við neytandann hentað betur en framlög og samningar við veitendur þjónustunnar. Þessi farvegur hentar sérstaklega vel þegar þjónustan, eðli hennar og umfang, er vel skilgreind og neytandinn sjálfur tekur þátt í kosntaðinum að einhverjum hluta. Ekki síst hentar beinn stuðningur við neytandann þegar taka þarf tillit til persónubundinna þátta, t.d. tekna, heimilisaðstæðna, aldurs, mikils lyfjakostnaðar o.s.frv. Í þessum tilvikum er eðlilegt að beina aðstoðinni milliliðalaust til neytandans og láta þessa þætti ekki hafa áhrif á verðlagningu þjónustunnar eða samningsbundin framlög til þess sem veitir hana. Hér má sem dæmi nefna fjármögnun hjúkrunarheimila og ýmsa stoðþjónustu.

Eftir því sem þjónustan er sérhæfðari hefur verið talið eðlilegra að beina framlögum hins opinbera beint til rekstraraðilans. Stór hluti heilbrigðisþjónustunnar á vegum ríkisstofnana er af þessum toga. Í vaxandi mæli eru menn á hinn bóginn, eins og áður segir, að átta sig á því að með þjónustusamningum við einkaaðila og á grundvelli útboða má aðgreina ákvörðun um fjármögnun frá eignarhaldi og ábyrgð á rekstri. Því er mikilvægt að þjónusta á vegum ríkisstofnana innifeli allan kostnað við framleiðslu hennaar.

Tengsl fjármögnunar og árangurs
Nú fer stærstur hluti af fjármögnun heilbrigðisþjónustunnar sem föst fjárveiting til stofnana, en hlutur daggjalda og greiðslna fyrir unnin verk hefur farið minnkandi. Fjármögnun sjúkrahúsa og heilsugæslustöðva er ákveðin með rammaframlögum, en sjúkratryggingar greiða niður mest alla aðra utanspítalaþjónustu, tannlækningar barna og lyfjakostnað. Þótt mikið hafi verið rætt um greiðslur notenda undanfarin ár er hlutur einkaaðila í fjármögnun heilbrigðisþjónustunnar mun minni hér á landi en í öðrum ríkjum. Þannig eru framlög hins opinbera á Íslandi til heilbrigðismála sem hlutfall af landsframleiðslu með því hæsta sem um getur.

Helsta markmið við endurskoðun á fjármögnun heilbrigðisþjónustunnar hlýtur að vera að fá sem mesta þjónustu fyrir það fé sem ráðstafað er til heilbrigðismála. Einnig þarf að tryggja valfrelsi notenda, ásættanlegt framboð á þjónustunni og fjölbreytt rekstrarform.

Rammafjármögnun
Flest greiðslukerfi sem reynd hafa verið hafa ákveðna kosti og galla. Þannig er auðvelt að stýra fjárframlögum með rammaframlögum og stjórnvöld geta haft bein áhrif á framboð þjónustunnar. Augljós galli á rammafjármögnun er að hún gefur stofnunum kost á að draga úr þjónustu fyrir sama framlag og getur þannig dregið úr framleiðni. Þá hefur verið gagnrýnt að breytingar komi seint og að rammar séu ósveigjanlegir.

Á grundvelli rammafjármögnunar er stjórnendum stofnana ætlað að hámarka þá þjónustu sem í boði er og nýta þannig takmarkaða fjármuni eins vel og hægt er. Þessi fjármögnunarleið getur þannig þrátt fyrir allt tryggt góðan árangur í þeim tilvikum sem um flókna og margbrotna starfsemi er að ræða. Með samanburði á árangri yfir tiltekin tíma og milli sambærilegra rekstraraðila má veita aðald og fá mælikvarða á árangur. Þá hefur samanburður á milli ríkja sýnt að þar sem beitt er rammafjárlögum tekst betur að halda aftur af kostnaði en í öðrum kerfum, án þess að séð verði að það hafi áhrif á árangur.

Greiðslur fyrir hvert verk
Greiðslur fyrir hvert verk hafa þann kost að sveigjanleiki er mikill og brugðist er fyrr við nýjungum. Greiðsla fyrir hvert verk eða legudag hefur einnig augljósa ókosti sem einkum koma fram í ofnotkun þeirra úrræða sem best er greitt fyrir og aukningu á þjónustu umfram þarfir.

Þegar rekstraraðili fær fjárveitingu eða greiðslu fyrir hvert unnið verk er ætlast til þess að hann leitist við að lágmarka þann kostnað sem þjónustunni fylgir. Með samanburði má meta árangur. Þessi leið hentar hins vegar ekki vel þegar um flókna og margbrotna þjónustu er að ræða. Í þeim tilvikum er oftast erfitt að skilgreina þjónustuna og hún í raun mjög háð þeim einstaklingum sem hlut eiga að máli. Hröð tækniþróun og framfarir á flestum sviðum kalla síðan á stöðugt endurmat bæði á þjónustunni sjálfri og því sem getur talist eðlilegur eða ásættanlegur kostnaður.

Aukin samkeppni lykill að meiri og betri þjónustu
Með hliðsjón af framansögðu er sambland af mismunandi greiðslufyrirkomulagi talin besta leiðin til að ná fram markmiðum um aukna framleiðni, viðbragðsflýti og góða þjónustu. Neytandi heilbrigðisþjónustunnar þarf jafnframt að fá meiri áhrif í samræmi við aukið menntunarstig og auðveldari aðgang að upplýsingum. Vöxtur og þróun heilbrigðisþjónustunnar hefur um of ráðist af ákvörðunum stofnana og sérfræðistétta. Vaxandi kröfur almennings og aukin menntun hefur gert fólk meðvitaðra um hvaða kostir eru í boði. Réttarstaða almennings gagnvart stjórnvöldum hefur verið bætt og kallar m.a. á meiri og betri heilbrigðisupplýsingar. Þetta er jákvæð þróun en gerir um leið ákveðnar kröfur til heilbrigðiskerfisins og stjórnvalda.

Með vaxandi samkeppni í íslensku atvinnulífi hefur dregið úr kostnaði, auk þess sem fjölbreytni og gæði margskonar þjónustu hefur aukist. Þessi þróun hefur ekki enn náð að marki til heilbrigðisþjónustunnar og reksturs hins opinbera. Á næstu árum eru líkur á að þetta muni breytast m.a. með auknum erlendum samskiptum í heilbrigðismálum og vaxandi þýðingu alþjóðlegra samninga sem við höfum undirgengist og auknum kröfum neytenda.

Helstu vankantar við að breyta fjármögnun heilbrigðisþjónustunnar er skortur á upplýsingum um kostnað við aðgerðir og einstök verk. Samkeppni er nær óþekkt fyrirbæri. Verð og fjármögnun ræðst fyrst og fremst af samningum milli tveggja aðila og er án efa oft á tíðum í litlu samræmi bæði við raunverulegan kostnað og verðmæti þjónustunnar.

Samanburður við gjaldskrár erlendis hefur reynst Tryggingastofnun vel við verðlagningu á þjónustu og leitt í ljóst ósamræmi af ýmsu tagi. Útboð á lyfjainnkaupum sjúkrahúsa og hjálpartækjum Tryggingastofnunar hafa einnig gefið góða raun. Þá hefur samkeppni á lyfjamarkaði orðið til þess að þjónusta hefur aukist og verð á lyfjum til neytenda lækkað, þvert á það sem sumir spáðu. Augljósir kostir markaðar og samanburðar hafa þannig komið í ljós, en við erum þó enn nánast á byrjunarreit hvað þetta varðar.

Við gerð þjónustusamninga við sjúkrahús er farið fram á að sjúkrahúsin skilgreini og verðleggi þjónustu sína. Eðlilega eru stofnanir mis vel undirbúnar fyrir slík kerfi en á stærri sjúkrahúsunum er það gert með svonefndu DRG-kerfi og samræmdum meðferðarlýsingum. Þá er gert ráð fyrir að ýmis hliðarstarfsemi svo sem rannsóknar- og röntgenstofur verði aðgreindar frá öðrum rekstri stærri sjúkrahúsa og færst í auknum mæli í samkeppnisrekstur. Í heilbrigðisráðuneytinu er nú tilraun með að verðleggja hjúkrunarrými eftir svonefndu RAI-mati sem gefur kost á að laga greiðslur að þörf fyrir þjónustu. Rekstur á hjúkrunarheimili í Reykjavík hefur verið boðinn út og er verið að meta reynsluna af því verkefni.

Fjármálaráðuneytið hefur kynnt einkafjármögnun sem kost við framkvæmdir sem hingað til hafa verið í eigu og á vegum ríkisins. Hér koma heilbrigðisstofnanir vel til greina svo sem sjúkrahús, heilsugæslustöðvar, hjúkrunarheimili og ýmis önnur utanspítalaþjónusta. Sá sem tekur að sér rekstur ákveðinnar starfsemi þarf ekki endilega að eiga eða reka húsnæðið sem þjónustan fer fram í, það geta aðrir gert með hagkvæmum hætti. Þannig er auðvelt að skilja að eignarhald og rekstur á hjúkrunarheimili eða skurðstofum. Nýir möguleikar á fjármálamarkaði og auðveldari fjármögnun gera slík verkefni æ auðveldari í framkvæmd.

Ég sé fyrir mér að í framhaldi af þeirri vinnu sem nú er unnin við gerð þjónustusamninga við sjúkrastofnanir opnist möguleikar á að skipta fjárveitingunum í fasta grunnfjármögnun og greiðslur sem byggjast á afköstum. Forsenda fyrir slíkum breytingum er að verð á þjónustunni sé þekkt og allur kostnaður talinn fram. Sambland slíkrar fjármögnunar er talið hagkvæmt og leiða til aukins sveigjanleika. Þegar eru gerðar tilraunir með slíkt í Noregi sem vert er aðfylgjast vel með. Þá er áhugvert að færa starfsemi sem er í samkeppni við einkarekstur hjá sjúkrahúsunum í sérstök fyrirtæki sem verði rekin á sömu forsendum og einkafyrirtæki. Slíkar lausnir hvetja til að þjónusta verði í auknum mæli keypt af aðilum utan opinbera geirans og auðveldar samanburð á milli innlendra og erlendra aðila.

Ég vil nefna sérstaklega húsnæðiskostnað og afskriftir tækja. Ef reiknuð væri markaðsleiga af húsnæði ríkisstofnana yrði húsnæði án efa betur nýtt en nú er. Sem dæmi má nefna að þegar húsnæði losnar upphefst mikil hugmyndasamkeppni um það hvernig megi nota húsnæðið til nýrrar starfsemi, í stað þess að spara þá fjárbindingu sem í því felst og telst sjálfsagt í einkarekstri. Ef sjúkrastofnanir greiddu almennt leigu fyrir húsnæði sem endurspeglaði fjárbindingu og afskriftir væri stofnunum hægara um vik við að losa sig við óhentugt húsnæði og taka nýtt á leigu.

Að endingu vil ég sérstaklega nefna rekstur og fjármögnun einkaaðila á heilsugæslustöðvum og göngudeildarþjónustu. Þar tel ég að séu sóknarfæri sem stjórnvöld verði að hvetja til með það að markmiði að notendur og skattgreiðendur fái meiri og betri þjónustu fyrir sama fé. Mögulegt er að einkaaðilar taki að sér að veita göngudeildarþjónustu fyrir stærri sjúkrahúsin í einkareknum fyrirtækjum og tækju að sér ýmsar aðgerðir í samvinnu eða í samkeppni við sjúkrahúsin. Þá er mögulegt að breyta fjármögnun heilsugæslustöðva og byggja hana alfarið á greiðslu á hvern þann sem skráður er á stöðina, leiðrétt eftir aldri. Einkaaðilar og ríkisreknar stöðvar gætu keppt um að veita annað hvort betri þjónustu fyrir sama verð eða boðist til að taka að sér rekstur á ákveðnu svæði fyrir lægra verð á íbúa. Ef notandinn telur þjónustuna ekki næga getur hann skráð sig á aðra stöð og flutt fjárveitinguna með sér. Þannig yrði samkeppni í verði og gæðum tryggð jafnframt að notandinn fengi val um þjónustuaðila. Niðurstöðu úr slíku kerfi yrði hægt að nota til samanburðar við stöðvar þar sem fámenni kemur í veg fyrir samkeppni. Mögulegt er að fella inn í slíka greiðslu á hvern íbúa kostnað vegna annarrar þjónustu sem heilsugæslulæknar vísa á svo sem rannsóknir eða sjúkraþjálfun.


Efnisorð

Hafa samband

Ábending / fyrirspurn
Ruslvörn
Vinsamlegast svaraðu í tölustöfum