Mál nr. 569/2025-Úrskurður
Úrskurðarnefnd velferðarmála
Mál nr. 569/2025
Miðvikudaginn 28. janúar 2026
A gegn Sjúkratryggingum Íslands
Ú R S K U R Ð U R
Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.
Með kæru, dags. 9. september 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. ágúst 2025 á umsókn hennar um greiðsluþátttöku í erlendum sjúkrakostnaði.
I. Málsatvik og málsmeðferð
Með umsókn, dags. 10. ágúst 2025, óskaði kærandi eftir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar í B. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. ágúst 2025, var endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði synjað með þeim rökum að kærandi hafi ekki leitað fyrirfram samþykkis fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands.
Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. september 2025. Með bréfi, dags. 16. september 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 26. september 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. október 2025. Engar athugasemdir bárust.
II. Sjónarmið kæranda
Kærð er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um endurgreiðslu vegna aðgerðar sem framkvæmd var erlendis.
Í kæru kemur fram að kærandi hafi sótt um endurgreiðslu vegna læknisaðstoðar í B. Hún hafi farið til B í […] og hafi dottið niður. Kærandi kveðst hafa þurft aðgerð sem hafi kostað hana 1.200.000 kr. Eftir aðgerðina hafi hún verið mjög verkjuð og þurft aðra aðgerð sem framkvæmd hafi verið á Íslandi. Kærandi kveðst vera öryrki.
III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands
Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé ákvörðun Sjúkratrygginga dags. 15. ágúst 2025 vegna umsóknar um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði í tengslum við aðgerð í B.
Sjúkratryggingar hafi móttekið umsókn kæranda um endurgreiðslu kostnaðar vegna læknismeðferðar erlendis þann 10. ágúst 2025. Með ákvörðun Sjúkratrygginga þann 15. ágúst 2025 hafi umsókninni verið synjað á þeim grundvelli að ekki hafi legið fyrir fyrir fram samþykki Sjúkratrygginga skv. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016, sbr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.
Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. ágúst 2025, segi:
„Vísað er til umsóknar þinnar um greiðsluþátttöku vegna erlends sjúkrakostnaðar 10.08.2025, læknabréfi, en þar kemur fram að þú hafir verið inniliggjandi dagana X til X.
Samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016 er sjúkratryggðum heimilt að sækja sér heilbrigðisþjónustu yfir landamæri aðildarríkja EES-samningsins og fá endurgreiddan útlagðan kostnað við heilbrigðisþjónustuna eins og um þjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taka þátt í að greiða hér á landi. Skv. 4. mgr. 23. gr. a. skal ráðherrakveða nánar á um framkvæmd greinarinnar, m.a. um hvenær skuli sækja um fyrir fram samþykki fyrir endurgreiðslu á grundvelli 1. mgr.
Skv. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 skal sjúkratryggður áður en hann ákveður að sækja sér heilbrigðisþjónustu til annars aðildarríkis EES-samningsins sækja um fyrir fram samþykki fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands m.a. þegar meðferð krefst innlagnar á sjúkrahúsi í a.m.k. eina nótt eða óslitinnar meðferðar í meira en sólarhring.
Ljóst er að ofangreind skilyrði fyrir endurgreiðslu vegna læknisþjónustu erlendis eru ekki uppfyllt enda ekki leitað fyrir fram samþykkis fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þar sem meðferðin krafðist innlagnar í a.m.k. eina nótt. Umsókninni hefur því verið synjað.“
Kærandi hafi sem fyrr segir farið í meðferðina áður en hún hafði aflað sér fyrir fram samþykkis fyrir henni skv. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016, sbr. útskriftarnótu dags. X. Þar komi fram að kærandi hafi verið inniliggjandi dagana X. til X (í ákvörðun sagði ranglega X til X). Í 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 komi fram að sækja verði fyrir fram um endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum þegar meðferð krefjist innlagnar á sjúkrahúsi í a.m.k. eina nótt eða óslitinnar meðferðar í meira en sólarhring. Út frá fyrirliggjandi gögnum megi sjá að kærandi hafi dvalið hjá þjónustuveitanda frá X. til X.
Það liggi því fyrir að kærandi hafi farið í aðgerðina áður en hún hafði aflað sér fyrir fram samþykkis frá Sjúkratryggingum.
Að framansögðu virtu sé það afstaða Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimild til staðar að endurgreiða vegna læknisþjónustunnar sem veitt hafi verið í B dagana. X. til X. Því skuli synjun SÍ, sbr. ákvörðun dags. 15. ágúst 2025, um endurgreiðslu vegna læknismeðferðarinnar vera staðfest.
Við vinnslu greinargerðarinnar hafi verið ákveðið að endurupptaka reikning vegna sjúkraþjálfunar og endurgreiða til samræmis við heimildir stofnunarinnar, sbr. ákvörðun dags. 18. september 2025.
Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.
IV. Niðurstaða
Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.
Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis sem unnt er að veita hér á landi. Þar segir í 1. mgr. að nú velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiði þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. Í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra skuli með reglugerð kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar, meðal annars um hvenær sækja skuli fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu á grundvelli 1. mgr.
Reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, hefur verið sett með stoð í framangreindu lagaákvæði. Reglugerðin er sett til innleiðingar á tilskipun 2011/24/ESB um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar.
Í 1. tölul. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segir að áður en sjúkratryggður ákveði að sækja heilbrigðisþjónustu til annars aðildarríkis EES-samningsins samkvæmt 2. gr., skuli hann sækja fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þegar meðferð krefjist innlagnar á sjúkrahús í að minnsta kosti eina nótt eða óslitinnar meðferðar í meira en sólarhring.
Þegar um er að ræða læknismeðferð erlendis, sem unnt er að veita hér á landi en ekki innan tímamarka sem þykja réttlætanleg læknisfræðilega, er heimild til greiðsluþátttöku í 2. mgr. 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004 um samræmingu almannatryggingakerfa sem innleidd var í íslenskan rétt með reglugerð nr. 442/2012. Samkvæmt framangreindu er það skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis að sjúkratryggður eigi ekki kost á slíkri meðferð innan tímamarka sem réttlæta má læknisfræðilega ef mið er tekið af núverandi heilsufarsástandi viðkomandi og líklegri framvindu sjúkdómsins. Skilyrði er að sótt sé um samþykki Sjúkratrygginga Íslands fyrir meðferðinni fyrir fram.
Í þeim tilvikum sem brýn nauðsyn er á læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki er unnt að veita sjúkratryggðum nauðsynlega aðstoð hér á landi er heimild fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar og reglugerðar nr. 712/2010. Samkvæmt 3. mgr. 23. gr. laganna skal afla greiðsluheimildar frá sjúkratryggingastofnuninni fyrir fram.
Með umsókn, dags. 10. ágúst 2025, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á erlendum sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar í B. Samkvæmt gögnum málsins leitaði kærandi til C í B vegna gerviliðarskipta á hægra hné. Í gögnum málsins kemur fram að tilgangur ferðarinnar hafi verið að leita sér lækningar og kemur það einnig fram í umsókn kæranda til Sjúkratrygginga Íslands. Aðgerð var framkvæmd X og var kærandi inniliggjandi á tímabilinu X. til X.
Af gögnum málsins má sjá að kærandi hafi þegar undirgengist meðferðina þegar sótt var um endurgreiðsluna. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. ágúst 2025, var kæranda synjað um endurgreiðslu með þeim rökum að skilyrði fyrir endurgreiðslu vegna læknisþjónustu erlendis væru ekki uppfyllt þar sem ekki hefði verið leitað fyrir fram samþykkis fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þar sem meðferðin hafi krafist innlagnar í að minnsta kosti eina nótt.
Sem fyrr segir var kærandi inniliggjandi á tímabilinu X. til X. Samkvæmt því bar kæranda að afla samþykkis fyrir fram frá Sjúkratryggingum Íslands fyrir þátttöku í kostnaði, sbr. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Í málinu liggur fyrir að kærandi gerði það ekki. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála uppfyllir kærandi því þegar af þeirri ástæðu ekki skilyrði fyrir endurgreiðslu á kostnaði vegna meðferðar í B á grundvelli 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar og 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Einnig er gerð krafa um fyrir fram samþykki vegna greiðsluþátttöku í erlendum lækniskostnaði á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar og 2. mgr. 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004 um samræmingu almannatryggingakerfa, sem innleidd var í íslenskan rétt með reglugerð nr. 442/2012, og því er ekki heldur heimild til endurgreiðslu lækniskostnaðar í tilviki kæranda á þeim grundvelli. Að lokum var ekki um að ræða sjúkrakostnað vegna veikinda eða slyss sem upp komu erlendis og greiðsluþátttaka því heldur ekki heimil á grundvelli 33. gr. laga um sjúkratryggingar.
Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í B.
Ú R S K U R Ð A R O R Ð
Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í erlendum sjúkrakostnaði, er staðfest.
F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála
Kári Gunndórsson