- september 2026 /
Mál nr. 329/2026-Úrskurður
Úrskurðarnefnd velferðarmála
Mál nr. 329/2026
Miðvikudaginn 2. september 2026
A gegn Sjúkratryggingum Íslands
Ú R S K U R Ð U R
Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.
Með kæru, sem barst 8. maí 2026, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. apríl 2026 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.
I. Málsatvik og málsmeðferð
Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning frá kæranda þann 12. apríl 2026 um að hún hefði orðið fyrir slysi við heimilisstörf X. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með ákvörðun, dags. 29. apríl 2026.
Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 8. maí 2026. Með bréfi, dags. 15. maí 2026, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 28. maí 2026, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Engar athugasemdir bárust.
II. Sjónarmið kæranda
Ráða má af kæru að kærandi óski eftir að úrskurðarnefndin endurskoði ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. apríl 2026.
Í kæru segir kærandi að það hafi ef til vill ekki komið nógu skýrt fram hjá henni að ástæðan fyrir því að hún hafi dottið og úlnliðsbrotnað sé sú að hún hafi verið í svokölluðum airwalker (stígvél) á vinstri fæti og hafi ekki mátt stíga í fótinn. Hún hafi farið í aðgerð X vegna slitinnar hásinar. Þar sem hún búi ein án aðstoðar megi færa fyrir því rök að hún hafi verið að annast sjálfa sig sjúka. Kærandi spyrji hvort ekki sé hægt að fallast á það.
III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands
Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 12. apríl 2026 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um slys sem hafi átt sér stað þann X. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. apríl 2026, hafi stofnunin synjað umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingu. Í ákvörðuninni segi:
„Með vísan til tilkynningar sem barst Sjúkratryggingum þann 12.4.2026 vegna slyss sem umsækjandi varð fyrir þann X, tilkynnist að ekki er heimilt að verða við umsókninni.
Samkvæmt 8. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga geta þeir sem stunda heimilisstörf tryggt sér rétt til slysabóta með því að skrá í skattframtal í byrjun hvers árs þar að lútandi. Í reglugerð nr. 550/2017 er nánar skilgreint hvað teljist til heimilisstarfa, en það eru m.a. hefðbundin heimilisstörf svo sem matseld og þrif, umönnun sjúkra, aldraðra og barna, viðhaldsverkefni og viðgerðir svo og hefðbundin garðyrkjustörf. Í 5. gr. reglugerðarinnar eru sérstaklega undanskilin slysatryggingunni slys sem hinn tryggði verður fyrir við ýmsar persónulegar daglegar athafnir, svo sem að klæða sig, baða og borða.
Í tilkynningu, mótt. 12.4.2026, kom fram að umsækjandi hafi dottið á baðgólfið á leiðinni upp úr baði og úlnliðsbrotnað á hægri hendi. Í bráðamóttökuskrá, dags. X, kom fram að umsækjandi hafi brotnað eftir baðferð, hafi misreiknað sig og dottið í kjölfarið.
Þar sem ekki er unnt að rekja slysið til heimilisstarfa þeirra sem slysatryggingin nær til skv. framangreindri reglugerð nr. 550/2017 eru skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingu almannatrygginga við heimilisstörf ekki uppfyllt. Málið var því ekki skoðað frekar efnislega. Í ljósi framangreinds er ekki heimilt að verða við umsókn um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.“
Kærandi komi á framfæri í kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála að ástæðan fyrir fallinu sé sú að hún hafi verið í spelku (airwalker) vegna aðgerðar á hásin. Þá telji kærandi að unnt sé, í ljósi þess að hún búi ein, að færa rök fyrir því að hún hafi verið að annast sjálfa sig sjúka og því eigi að samþykkja bótaskyldu.
Slysatrygging við heimilisstörf nái ekki til allra slysa sem verði á heimilum heldur nái tryggingaverndin aðeins til slysa sem verða við hefðbundin heimilisstörf og önnur störf sem nánar séu skilgreind í 4. gr. reglugerðar nr. 550/2017, þ.e. hefðbundin heimilisstörf, svo sem matseld og þrif, umönnun sjúkra, aldraðra og barna, viðhaldsverkefni og viðgerðir og hefðbundin garðyrkjustörf. Þá séu sérstaklega undanskilin slysatryggingunni slys sem hinn tryggði verði fyrir við ýmsar persónulegar daglegar athafnir, svo sem að klæða sig, baða og borða, sbr. 5. gr. reglugerðar nr. 550/2017.
Í bráðamóttökuskrá, dags. X, hafi komið fram að um væri að ræða X ára konu sem hafi dottið eftir baðferð og að hún væri með spelku á vinstri fæti vegna hásinarofs. Einnig hafi komið fram að kærandi hafi sagst hafa misreiknað sig og dottið í kjölfarið. Í tilkynningu um slys, mótt. 12. apríl 2026, segi að kærandi hafi dottið á baðgólfið á leiðinni upp úr baði og úlnliðsbrotnað á hægri hendi. Það hafi legið fyrir við töku ákvörðunar, dags. 29. apríl 2026, að kærandi væri í spelku og á leiðinni upp úr baði. Að mati Sjúkratrygginga Íslands falli sú persónulega daglega athöfn að baðast upp á eigin spýtur ekki undir umönnun sjúkra, aldraðra og barna enda andlag umönnunar að tryggður aðili samkvæmt heimilistryggingu á framtali sé að annast annan aðila en sjálfan sig, þ.e. sjúkan, aldraða eða barn.
Að mati Sjúkratrygginga komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun, dags. 29. apríl 2026, þ.e. að skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingu almannatrygginga við heimilisstörf séu ekki uppfyllt þar sem ekki sé unnt að rekja slysið til heimilisstarfa þeirra sem slysatryggingin nái til samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 550/2017 enda um persónulega daglega athöfn að ræða, sbr. 5. gr. reglugerðarinnar.
Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun.
IV. Niðurstaða
Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem hún varð fyrir X.
Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, tilteknar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. laganna. Samkvæmt 1. mgr. 8. gr. geta þeir sem stunda heimilisstörf tryggt sér rétt til slysabóta við þau störf með því að skrá ósk þar að lútandi í skattframtal í byrjun hvers árs. Reglugerð nr. 550/2017 um slysatryggingu við heimilisstörf, hefur verið sett með stoð í 2. mgr. 8. gr. og 23. gr. laganna. Í 3. gr. reglugerðarinnar segir:
„Slysatryggingin nær til heimilisstarfa, sbr. 4. gr., sem innt eru af hendi hér á landi á heimili hins tryggða og í sumarbústað þar sem hinn tryggði dvelur. Sama á við um heimilisstörf sem stunduð eru í bílskúr og geymslum, afmörkuðum garði og í innkeyrslu umhverfis heimili eða sumarbústað hins tryggða.“
Í 4. gr. reglugerðarinnar segir svo:
„Til heimilisstarfa í reglugerð þessari teljast m.a. eftirtalin störf, séu þau ekki liður í atvinnustarfsemi hins tryggða.
- Hefðbundin heimilisstörf, svo sem matseld og þrif.
- Umönnun sjúkra, aldraðra og barna.
- Viðhaldsverkefni og viðgerðir.
- Hefðbundin garðyrkjustörf.“
Enn fremur segir í 5. gr. reglugerðarinnar:
„Undanskilin slysatryggingu við heimilisstörf eru m.a.:
1. Slys sem hinn tryggði verður fyrir við ýmsar persónulegar daglegar athafnir sem ekki teljast til hefðbundinna heimilisstarfa, svo sem að klæða sig, baða og borða.
2. Slys sem hinn tryggði verður fyrir á ferðalögum, svo sem í tjaldi, hjólhýsi og á hóteli.“
Ljóst er af því sem rakið er hér að framan að trygging vegna slysa við heimilisstörf nær ekki til allra slysa sem verða á heimilum heldur nær tryggingaverndin aðeins til slysa sem verða við hefðbundin heimilisstörf og önnur störf sem nánar eru skilgreind í framangreindri 4. gr. reglugerðar nr. 550/2017 eða fella má undir ákvæðið. Eðli máls samkvæmt er ekki hægt að telja á tæmandi hátt þau störf sem falla undir slysatryggingu við heimilisstörf og eru því nokkrar athafnir taldar upp í dæmaskyni í ákvæðinu.
Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur á það sjálfstætt mat hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem hún telur nægileg. Óumdeilt er í máli þessu að kærandi var slysatryggð við heimilisstörf er hún varð fyrir slysi þann X. Ágreiningur málsins lýtur hins vegar að því hvort unnt sé að líta svo á að kærandi teljist hafa verið að sinna heimilisstörfum í skilningi laganna þegar hún varð fyrir slysi. Meta verður aðstæður í hverju tilviki með hliðsjón af reglugerð um slysatryggingar við heimilisstörf nr. 550/2017.
Í tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands er slysinu lýst svo:
„Datt á baðgólfið á leiðinni upp úr baði og úlnliðsbrotnaði á hægri hendi.“
Í bráðamóttökuskrá frá X er atvikum slyssins lýst svo:
„X ára kona sem datt um kl. 18 í gær e. baðferð, segist hafa misreiknað sig og dottið í kjölfarið - er með spelku á vi. fæti vegna hásinarofs.“
Kærandi byggir á því að hún eigi rétt til bóta úr slysatryggingu vegna heimilisstarfa þar sem hún hafi verið með spelku á fæti og hafi ekki mátt stíga í fótinn. Þannig megi líta svo á að hún hafi verið að annast sjálfa sig sjúka.
Líkt og fram hefur komið nær slysatrygging samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 550/2017 til hefðbundinna heimilisstarfa, svo sem matseldar og þrifa, umönnun sjúkra, aldraðra og barna, viðhaldsverkefna og viðgerða og hefðbundinna garðyrkjustarfa og annarra slíkra starfa. Úrskurðarnefnd velferðarmála fær ráðið af orðalagi ákvæðisins að slysatryggingin taki aðeins til þeirra athafna sem talist geta til heimilisstarfa samkvæmt orðanna hljóðan. Þá er sérstaklega tekið fram í 5. gr. að það að baða sig sé persónuleg dagleg athöfn sem er undanskilin slysatryggingu við heimilisstörf. Kemur þá til skoðunar hvort athöfnum kæranda í þessu máli verði jafnað til heimilisstarfa í skilningi þeirra laga og reglna sem gilda um slysatryggingar almannatrygginga. Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að slys kæranda, sem varð með þeim hætti að hún var að baða sig, hafi ekki orðið við þau heimilisstörf sem slysatrygging almannatrygginga nær til, sbr. 4. gr. reglugerðar nr. 550/2017, jafnvel þótt hún hafi verið með spelku á fæti.
Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss kæranda þar sem það fellur ekki undir heimilisstörf í skilningi 8. gr. laga nr. 45/2015 og 4. gr. reglugerðar nr. 550/2017.
Ú R S K U R Ð A R O R Ð
Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.
F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála
Kári Gunndórsson