Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 634/2025

Miðvikudaginn 18. febrúar 2026

A gegn Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir lögfræðingur og tannlæknir.

Með kæru, sem barst 2. október 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. september 2025, á endurupptöku ákvörðunar frá 4. júní 2025 vegna umsóknar um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 16. desember 2024, var sótt um endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands í erlendum sjúkrakostnaði vegna tannlæknaþjónustu í B. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. júní 2025, var greiðsluþátttöku vegna tiltekinna verkþátta hafnað. Þann 13. júní 2025 óskaði kærandi eftir endurupptöku málsins. Með ákvörðun, dags. 1. september 2025, var beiðni kæranda um endurupptöku málsins synjað.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. október 2025. Með bréfi, dags. 6. október 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 4. nóvember 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. nóvember 2025. Þann 11. nóvember 2025 sendi kærandi úrskurðarnefndinni frekari gögn og voru þau send Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 12. nóvember 2025. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun endurupptöku verði felld úr gildi og greiðsluþátttaka samþykkt.

Í kæru greinir kærandi frá því að málið varði endurgreiðslu á tannlæknakostnaði í C frá júní 2024 til apríl 2025. Kærandi hafi sent inn meðferðarplan í þremur hlutum til Sjúkratrygginga Ísland eftir fyrstu heimsókn á D í C í júní 2024. Hann hafi fengið endurgreiddan hluta af fyrstu meðferð og taldi þar af leiðandi að meðferðin í heild væri samþykkt.

Kæranda finnst þess vegna ekki sanngjarnt að fá synjun á endurgreiðslu fyrir seinni tvær meðferðirnar á þeim forsendum að hann hafi ekki fengið umsóknina samþykkta fyrir fram.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 16. desember 2024 hafi Sjúkratryggingum borist beiðni um endurgreiðslu á kostnaði vegna tannlæknismeðferðar kæranda sem fram hafi farið í C þann 6. desember 2024. Sótt hafi verið um endurgreiðslu vegna ísetningar fjögurra tannplanta í tannlausan neðri góm, tíu bráðabirgðakróna, CBCT myndar og meðferðarpakka. Með ákvörðun, dags. 4. júní 2025, hafi  umsókn kæranda verið synjað þar sem heimild til greiðsluþátttöku í umræddri meðferð hafi ekki verið fyrir hendi, þar sem ekki lá fyrir samþykkt umsókn áður en meðferð fór fram.

Að mati Sjúkratrygginga hafi afstaða stofnunarinnar komið fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun stofnunarinnar dags. 4. júní 2025 og 1. september 2025 og því sé ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Vísist til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfti afstöðu til. Stofnunin muni að sjálfsögðu verða við beiðni nefndarinnar um skýringar ef svo ber undir. Sjúkratryggingar vilji þó benda á að í 4. gr. reglugerðar nr. 766/2024 komi fram að Sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við nauðsynlegar almennar tannlækningar aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, samkvæmt II. kafla reglugerðarinnar. Þá segi í 4. gr. að undir almennar tannlækningar falli meðferð sem tilgreind sé í gjaldskrá Sjúkratrygginga eða samningum eftir því sem við á. Þann 1. september 2024 hafi nýr samningur öðlast gildi milli Sjúkratrygginga og Tannlæknafélags Íslands um tannlækningar utan sjúkrahúsa. Samningurinn sé gerður á grundvelli laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008, sjá m.a. IV. kafla laganna. Með samningnum öðlaðist einnig gildi ný aðgerðarskrá, sbr. fylgiskjal III með samningnum. Samkvæmt áðurnefndri aðgerðarskrá sé greiðsluþátttaka lífeyrisþega vegna ísetningar tannplanta í tannlausan góm (gjnr. 577 og 578) háð fyrir fram samþykktri umsókn. Þar sem ekki hafi legið fyrir samþykkt umsókn áður en meðferð kæranda hafi farið fram hafi Sjúkratryggingar ekki heimild til greiðsluþátttöku.

Með vísan í framangreint bera að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í hinni kærðu ákvörðun segir:

„Með ákvörðun Sjúkratrygginga dags. 04.06.2025, var greiðsluþáttöku hafnað vegna ísetningu fjögurra tannplanta á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir samþykkt umsókn fyrir umræddri meðferð.

Þann 13.06.2025 barst Sjúkratryggingum beiðni um endurupptöku. Með beiðninni fylgdi rökstuðningur frá umsækjanda en engin ný gögn bárust með beiðninni. Umsækjandi telur að þar sem fyrirhugað meðferðarplan hafi legið fyrir í ágúst 2024, hafi verið ljóst frá upphafi að hann myndi þurfa nýjar tennur í stað þeirra sem teknar höfðu verið. Sjúkratryggingar ítreka að fyrirfram samþykkt umsókn er skilyrði fyrir greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna ísetningu tannplanta í tannlausa góma.

Er það mat Sjúkratrygginga að ekki séu forsendur fyrir endurupptöku málsins þar sem ekki hafa verið lögð fram ný gögn sem hafa að geyma upplýsingar, sem ekki voru til staðarvið ákvörðun stofnunarinnar.

Niðurstaða

Að mati Sjúkratrygginga kemur ekkert fram í rökstuðningi í beiðni um endurupptöku, sem er til þess fallið að breyta fyrri afstöðu stofnunarinnar. Í ljósi framangreinds er það mat Sjúkratrygginga að skilyrði 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 séu ekki uppfyllt þar sem nýjar upplýsingar sýna ekki fram á að ákvörðunin hafi byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik, og verður málið því ekki endurupptekið.“

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á endurupptöku ákvörðunar vegnar umsóknar um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

Samkvæmt 1. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 á aðili máls rétt til þess að máls hans verði tekið til meðferðar á ný ef ákvörðun hefur byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik, eða íþyngjandi ákvörðun um boð eða bann hefur byggst á atvikum sem breyst hafa verulega frá því að ákvörðun var tekin. Aðili máls getur einnig átt rétt á endurupptöku máls á grundvelli annarra ólögfestra reglna stjórnsýsluréttar, til að mynda ef ákvörðun hefur byggst á röngu mati stjórnvalds eða verulegur annmarki er á málsmeðferð.

Í 1. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar er nr. 766/2024. Í II. kafla reglugerðarinnar er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við almennar tannlækningar. Samkvæmt a-lið 6. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands 75% samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga aldraðra og öryrkja.

Kærandi er ellilífeyrisþegi og er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga hans á grundvelli 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og II. kafla reglugerðar nr. 766/2024.

Í 1. mgr. 4. gr. reglugerðar 766/2024 kemur fram að Sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við nauðsynlegar almennar tannlækningar aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, aðrar en tannréttingar, samkvæmt kafla II reglugerðarinnar. Í 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar kemur fram að undir almennar tannlækningar falli meðferð sem tilgreind sé í gjaldskrá Sjúkratrygginga eða samningum eftir því sem við á. Þann 1. september 2024 öðlaðist nýr samningur gildi milli Sjúkratrygginga og Tannlæknafélags Íslands um tannlækningar utan sjúkrahúsa. Með samningnum tók gildi aðgerðarskrá, sbr. fylgiskjal III með samningnum. Samkvæmt aðgerðarskránni er greiðsluþátttaka lífeyrisþega vegna ísetningar tannplanta í tannlausan góm (gjnr. 577 og 578) háð fyrir fram samþykktri umsókn. Þar segir:

„Greiðsluþátttaka SÍ: Greiðist mest einu sinni í hverri heimsókn. Greiðist að undangenginni umsókn fyrir lífeyrisþega samkvæmt 8. gr. reglugerðar um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar. Greiðist ekki ef minna en tíu ár eru liðin frá því að greitt var fyrir gjaldskrárnúmer 557, 558, 577 eða 578 í sama tannstæði.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð tannlækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Samkvæmt 20. gr. laga um sjúkratryggingar, sbr. 4. gr. reglugerðar 766/2024 og gildandi samningi Sjúkratrygginga um tannlækningar og aðgerðarskrá fer greiðsluþátttaka fram að undangenginni umsókn. Fyrir liggur að kærandi sótti ekki um fyrir fram samþykki Sjúkratrygginga fyrir ísetningu tannplanta. Ekki er heimilt að veita undanþágu frá þessu skilyrði.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður því ekki ráðið af gögnum málsins að niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands frá 4. júní 2025 hafi byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik, sbr. 1. mgr. 24. gr. laga nr. 37/1993. Þá verður ekki séð að kærandi eigi rétt á endurupptöku málsins á grundvelli ólögfestra reglna stjórnsýsluréttar.

Með vísan til framangreinds ber að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga um synjun endurupptöku á ákvörðun stofnunarinnar frá 1. september 2025.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 1. september 2025, um að synja A, um endurupptöku ákvörðunar frá 4. júní 2025 vegna tannlæknakostnaðar, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson