Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 666/2025

Miðvikudaginn 18. febrúar 2026

A gegn Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 13. október 2025, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 28. júlí 2025 á umsókn hans um greiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 10. júlí 2025, óskaði kærandi eftir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar í C. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. júlí 2025, var synjað um greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, þar sem unnt væri að veita þá meðferð sem sótt er um hér á landi. Umsóknin var hins vegar samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016, þannig að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiði útlagðan kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. október 2025. Með bréfi, dags. 15. október 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 28. október 2025, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. október 2025. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, verði endurskoðuð.

Kærandi hafi sótt um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar sem framkvæmd hafi verið á D í E, B. Umsóknin, sem undirrituð hafi verið af H, lækni og sérfræðingi í lýtaskurðlækningum, hafi verið synjað að hluta á grundvelli þess að meðferðin teldist ekki brýn. Hins vegar hafi hún verið samþykkt á grundvelli reglna um heilbrigðisþjónustu yfir landamæri. Tekið er fram að kæran taki einnig til sambærilegrar ákvörðunar Sjúkratrygginga frá 8. október 2025.

Umsókn kæranda sé vegna læknismeðferðar sem hann þurfi að sækja í kjölfar skurðaðgerðar þar sem bjúgur í fæti og kynfærum kæranda hafi verið fjarlægður. Kærandi hafi greinst með krabbamein fyrir nokkrum árum sem síðan hafi náðst að ráða bug á. Ein af aukaverkunum krabbameinsmeðferðar kæranda hafi verið sú að mikill bjúgur hafi myndast í fæti og á kynfærasvæði kæranda þar sem eitlar höfðu verið fjarlægðir. Þær aðgerðir sem ráðist hafi verið í hér á landi hafi ekki skilað árangri og svo farið að kærandi hafi sótt sér læknismeðferðar til D í E, B. Þar hafi sem áður segi bjúgur verið fjarlægður með skurðaðgerð. Hafi læknirinn sem framkvæmdi aðgerðina óskað eftir því að kærandi sækti reglulega eftirmeðferð og eftirlit til sín. Kærandi hafi nú gert það, þ.á.m. í þeirri heimsókn sem umsókn hans um greiðsluþátttöku hafi verið synjað.

Að mati kæranda séu skilyrði 23. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 uppfyllt í tilfelli kæranda, þ.e. um sé að ræða brýna læknismeðferð sem ekki sé í boði hérlendis. Aðgerð kæranda og eftirfarandi eftirlit og meðferð sé nauðsynleg svo að hann geti sinnt daglegum störfum og stundað atvinnu. Áður en aðgerðin hafi verið framkvæmd hafi kærandi verið nær alveg frá störfum en hafi í kjölfar aðgerðarinnar getað sinnt störfum sínum sem bifvélavirki án vandræða. Sú læknismeðferð sem kærandi sæki nú erlendis sé ekki veitt hérlendis. Jafnvel þótt ekki sé um að ræða lífsnauðsynlega læknismeðferð sé ljóst að mati kæranda að án hennar muni hann ekki geta sinnt eðlilegu lífi og stundað atvinnu og sé læknismeðferðin því brýn fyrir hann. Sérstaklega sé vísað til niðurstöðu úrskurðar úrskurðanefndar velferðarmála í máli nr. 151/2022 sem fordæmisgefandi vegna aðstöðu kæranda. Í því máli hafi verið fallist á greiðsluþátttöku umsækjanda vegna kuðungsígræðslu í eyra jafnvel þótt að aðgerðin væri ekki vegna brýnnar nauðsynjar. Sérstaklega hafi verið litið til náms- og atvinnumöguleika umsækjanda í því máli. Með sama hætti sé vísað til niðurstöðu í máli úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 582/2023.

Kærandi muni áfram sækja læknismeðferð til D í B eins lengi og nauðsyn krefji enda hafi sú lækning sem hann hafi fengið þar breytt lífi kæranda til betra. Hann hafi getað sinnt atvinnu og þjáist ekki af líkamlegum eða andlegum kvillum lengur. Kærandi myndi að sjálfsögðu nýta sér sambærilega meðferð hér á landi ef hún væri í boði. Þess sé því óskað að ákvörðun Sjúkratrygginga frá 28. júlí 2025, sem og ákvörðun frá 8. október 2025, verði endurskoðaðar og fallist verði á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna meðferðar hans erlendis.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 25. júlí 2022 hafi Sjúkratryggingum borist umsókn, dags. 5. júlí 2022 þar sem sótt hafi verið um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga í læknismeðferð erlendis, skv. 23. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008, þ.e. smásjáraðgerð á eitlum og vessaæðum. Aðgerðin hafi átt að fara fram í F, G. Samkvæmt umsókn hafi kærandi fengið Hogdkins lymphoma árið 2016 og þá farið í þunga lyfja- og geislameðferð sem hafi lokið árið 2017. Síðan þá hafi kærandi haft vaxandi bjúg í hægri ganglim og kynfærum. Fram hafi komið í umsókn að kærandi færi fyrst í nauðsynlegar rannsóknir og svo í aðgerðina sjálfa, dvöl erlendis yrði þá samtals sjö dagar. Með bréfi Sjúkratrygginga, dags. 3. ágúst 2022, hafi  umsókn kæranda verið samþykkt. Af þessari aðgerð hafi ekki orðið og Sjúkratryggingum borist ný umsókn þann 17. október 2023. Fram kom að kærandi ætti fyrri samþykkta umsókn hjá Sjúkratryggingum en hafði ekki komist í aðgerð í Finnlandi, þar sem hann hafði verið á biðlista eftir aðgerð. Því hafi verið sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga í annarri læknismeðferð erlendis, þ.e. fitusogi á neðri útlim og skyldi aðgerðin fara fram í E, B hjá D. Með bréfi Sjúkratrygginga, dags. 26.10.2023 hafi verið samþykkt greiðsluþátttaka stofnunarinnar í framangreindri læknismeðferð á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008. Með bréfi Sjúkratrygginga, dags. 21. nóvember 2023, hafi svo verið samþykkt greiðsla ferðastyrks vegna fylgdarmanns, skv. 8. gr. reglugerðar nr. 712/2010.

Þann 20. desember 2023 hafi Sjúkratryggingum borist viðbótarumsókn þar sem sótt hafi verið um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga í læknismeðferð erlendis á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008, sótt hafi verið um „postop“ endurkomu hjá D í E. Með bréfi Sjúkratrygginga dags. 21. desember 2023 hafi framangreind umsókn verið samþykkt. Önnur og þriðja viðbótarumsóknin hafi borist stofnuninni þann 30. janúar 2024 og þann 8. maí 2024 þar sem aftur hafi verið sótt um „post-op“ endurkomu hjá D í E. Framangreindar umsóknir hafi verið samþykktar af hálfu stofnunarinnar þann 8. febrúar 2024 og 10. maí 2024.

Þann 30. júlí 2024 hafi stofnuninni borist fjórða viðbótarumsóknin þar sem sótt hafi verið um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga í læknismeðferð erlendis á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008. Aftur hafi verið sótt um „postop“ skoðun hjá meðferðaraðila. Með ákvörðun Sjúkratrygginga, dags. 26. ágúst 2024 hafi greiðsluþátttöku verið synjað vegna þess að þá meðferð sem sótt hafi verið um erlendis sé unnt að veita hér á landi. Því hafi greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga á grundvelli brýnnar meðferðar erlendis, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, ekki verið heimil. Umsóknin hafi þó verið samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt sé innan aðildarríkis EES-samningsins sem hægt sé að veita hér á landi en sótt sé yfir landamæri.

Þann 5. september 2024 hafi Sjúkratryggingum borist fimmta viðbótarumsóknin þar sem sótt hafi verið um að kærandi færi í eftirlit og skoðun hjá meðferðaraðila og hafi heiti meðferðar verið skráð í umsókn: „post-op skoðun eftir fitusog.“ Með bréfi Sjúkratrygginga dags. 9. október 2024 hafi umsókn kæranda verið synjað þar sem unnt væri að veita það eftirlit, sem sótt hafi verið um, hér á landi, m.a. hjá lýtalækni og skilyrði 23. gr. laga um sjúkratryggingar því ekki uppfyllt. Aftur hafi umsókn kæranda verið samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 484/2016.

Þann 6. janúar 2025 hafi Sjúkratryggingum borist sjötta viðbótarumsóknin þar sem sótt hafi verið um greiðsluþátttöku í sömu meðferð og áður. Með bréfi Sjúkratrygginga dags. 22. janúar 2025 hafi umsókn kæranda verið því synjað en líkt og áður, samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð 484/2016.

Þann 10. júlí 2025 hafi Sjúkratryggingum borist umsókn kæranda þar sem sótt hafi verið um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga í læknismeðferð erlendis samkvæmt 23. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008, þ.e. „post-op“ skoðun eftir fitusog hjá D í E. Með bréfi Sjúkratrygginga, dags. 28. júlí 2025 hafi umsókn kæranda verið synjað og hafi sú ákvörðun stofnunarinnar nú verið kærð.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga dags. 28. júlí 2025, segi:

„Efni: Umsókn um greiðsluþátttöku vegna meðferðar erlendis Sjúkratryggingum barst umsókn, dags. 10.07.2025 vegna læknismeðferðar sjúklings erlendis. Umsóknin var tekin fyrir á fundi Siglinganefndar. Samkvæmt umsókn, undirritaðri af H lækni, var sótt um eftirlit vegna læknismeðferðar sem framkvæmd var á D í E. Umsókn var synjað á grundvelli brýnnar meðferðar en samþykkt á grundvelli heilbrigðisþjónustu yfir landamæri.

23. gr. laga nr. 112/2008 – umsókn vegna brýnnar meðferðar: Ákvæði 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar fjallar um læknismeðferð sem ekki er unnt að veita hér á landi. Samkvæmt ákvæðinu á það við þegar um er að ræða brýna nauðsyn sjúkratryggðs einstaklings á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð sem ekki er unnt að veita á Íslandi. Í slíkum tilvikum taka Sjúkratryggingar þátt í kostnaði við læknismeðferðina enda hafi umsóknin verið samþykkt áður en þjónustan er veitt.

Er það álit Sjúkratrygginga að ekki sé um brýna meðferð að ræða. Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga á grundvelli brýnnar meðferðar erlendis, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, er því ekki heimil. Í ljósi þess er umsókn um greiðsluþátttöku erlendis á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 synjað.

23. gr. a. laga nr. 112/2008 – heilbrigðisþjónusta yfir landamæri:

Umsóknin er samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins sem hægt er að veita hér á landi en sótt yfir landamæri. Samþykkt er að Sjúkratryggingar endurgreiði útlagðan kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem Sjúkratryggingar taka þátt í að greiða hér á landi. Endurgreiðsla kostnaðar vegna veittrar heilbrigðisþjónustu miðast við hvað þjónustan hefði kostað hér á landi en skal þó ekki nema hærri fjárhæð en sem nemur raunkostnaði.

Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga er því sú sama og greiðsluþátttaka hér á landi vegna komu á göngudeild lýtalækninga á Landspítalanum. Hámarksupphæð vegna slíkrar greiðsluþátttöku er 14.962 kr. samkvæmt gjaldskrá. Sjúkratryggður einstaklingur greiðir þó sitt sjúklingsgjald af þeirri upphæð sem er 4.920. kr.

Þá er vakin athygli á að Sjúkratryggingar taka ekki þátt í ferðakostnaði eða kostnaði vegna uppihalds þegar um meðferðir á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, er að ræða. Verði meðferð fengin innan annars aðildarríkis EES-samningsins3 er þér bent á að senda inn umsókn um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði. Með umsókninni skulu fylgja greiðslukvittanir fyrir útlögðum kostnaði vegna veittrar heilbrigðisþjónustu og sundurliðaðir reikningar á ensku sem tilgreina veitta þjónustu.“

Athugasemdir við kæru:

Með hliðsjón af 1. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar greiði Sjúkratryggingar kostnað við meðferð erlendis þegar sjúkratryggðum sé brýn nauðsyn á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis og ekki sé unnt að veita viðkomandi nauðsynlega aðstoð hér á landi. Þá ákvarði Sjúkratryggingar hvort skilyrði 1. mgr. séu fyrir hendi, sbr. 3. mgr. 23. gr. sömu laga. Hver og ein umsókn sem berist stofnuninni sé þannig skoðuð af sérfræðihóp, sem skipaður sé á grundvelli 8. gr. sömu laga. Sérfræðihópurinn, þ.e. Siglingarnefndin, meti hvort skilyrði um læknismeðferð erlendis á grundvelli 23. gr. séu uppfyllt, þ.á.m. hvort meðferðin sem um ræðir sé brýn læknismeðferð, hvort hún sé alþjóðlega viðurkennd og hvort unnt sé að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi.

Með umsókn dags. 17. október 2023, hafi verið sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga í læknismeðferð erlendis, þ.e. fitusogi á neðri útlim vegna vaxandi bjúgs í hægri ganglim og kynfærum. Stofnunin hafi metið það svo að skilyrði 23. gr. áðurnefndra laga væru uppfyllt og greiðsluþátttaka stofnunarinnar verið samþykkt. Almennt sé gert ráð fyrir að eftirlit fari fram hér á landi þegar Sjúkratryggingar hafi samþykkt greiðsluþátttöku í læknismeðferð erlendis, á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar. Samþykkt stofnunarinnar í tiltekinni læknismeðferð erlendis feli þannig ekki í sér að því fylgi eftirlit hjá meðferðaraðila erlendis.

Sú læknismeðferð erlendis, sem kærandi hafi sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga vegna, þann 10. júlí 2025, uppfylli ekki skilyrði 23. gr. laga nr. 112/2008. Að mati Sjúkratrygginga sé unnt að veita slíka meðferð hér á landi, þ.e. eftirlit og eftirfylgd aðgerðar hjá lýtalæknum. Þá krefjist meðferðin hvorki faglegrar sérþekkingar né flókins tæknibúnaðar, sem ekki sé til staðar hér á landi. Þá telji Sjúkratryggingar jafnframt að þrátt fyrir að sú aðgerð sem kærandi hafi sótt hjá D, þ.e. fitusog á neðri útlim vegna vaxandi bjúgs, hafi verið brýn verði eftirlit meðferðaraðila eftir slíka aðagerð, ekki talið brýnt.

Rétt sé einnig að benda á að umsókn kæranda, móttekin 10. júlí 2025, hafi verið samþykkt af hálfu stofnunarinnar á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt sé innan aðildarríkis EES-samningsins sem hægt sé að veita hér á landi en sótt sé yfir landamæri. Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga miðist þá við hvað þjónustan hefði kostað hér á landi en skuli þó ekki nema hærri fjárhæð en sem nemi raunkostnaði, sbr. 3. mgr. 10. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

Með vísan til þess er að framan greinir sé því óskað eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga, dags. 28. júlí 2025 sé staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 28. júlí 2025 á umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

Sjúkratryggingar Íslands afgreiddu umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis á þeim grundvelli að unnt væri að veita meðferð hér á landi og synjuðu um greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, Umsóknin var hins vegar samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri. Reglugerðin var sett til innleiðingar á tilskipun 2011/24/ESB um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar.

Í 1. mgr. 23. gr. a. segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Í þeim tilvikum sem brýn nauðsyn er á læknismeðferð erlendis, vegna þess að ekki er unnt að veita sjúkratryggðum nauðsynlega aðstoð hér á landi, er heimild fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar og reglugerðar nr. 712/2010.

Samkvæmt gögnum málsins var sótt um greiðsluþátttöku vegna skoðunar eftir fitusog í B.  Í læknisvottorði vegna læknismeðferðar erlendis, rituðu af H lækni, dags. 10. júlí 2025, segir:

„Sjá fyrri samþykktar umsóknir. X ára karlmaður sem fór í aðgerð á eitli (sýnataka) og var svo geilsaður í nára. Haft slæman bjúg í fæti og kynfærum í nokkur ár. Háir honum mikið. Búinn að fara í aðgerð hjá DE og hefur þurft að fara reglulega í eftirlit hjá þeim, nú síðast 26. febrúar sl. Hann á bókað næst hjá þeim 25. ágúst nk.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Fyrir liggur að kærandi hefur glímt við slæman bjúg í fæti og á kynfærum í nokkur ár eftir krabbameinsmeðferð. Þetta háði honum mikið og fór hann vegna þess í aðgerð til B sem skilaði árangri en þörf er á eftirfylgd.

Við skoðun gagna málsins fær úrskurðarnefndin ekki ráðið að nauðsynlegt sé að eftirfylgni meðferðar þurfi að vera í B á þeirri meðferðarstofnun sem annaðist aðgerðina, þ.e. hvað reynslu, tæki og eða aðstöðu varðar, en ekki hér á landi.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar_._

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson