Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 683/2025

Miðvikudaginn 18. febrúar 2026

A gegn Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir lögfræðingur og tannlæknir.

Með kæru, sem barst 20. október 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 20. október 2025 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 21. mars 2025, var sótt um endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands í erlendum sjúkrakostnaði vegna tannlæknaþjónustu í B. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. júlí 2025, var samþykkt greiðsluþátttaka vegna tveggja yfirlitsröntgenmynda og bráðabirgðaheilgóma í efri góm og neðri góm. Synjað var um greiðsluþátttöku vegna fjögurra tannplanta í efri góm og fjögurra tannplanta í neðri góm.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. október 2025. Með bréfi, dags. 21. október 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 5. nóvember 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. nóvember 2025. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru eru ekki gerðar sérstakar kröfur en ráða má af kæru að kærandi óski eftir endurskoðun á synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hennar um endurgreiðslu á græðsluhettum, lyfjapökkum, sjálfseyðandi saumum, staðdeyfingum og tannplöntum.

Kærandi kveðst hafa hafið ferlið varðandi læknismeðferð erlendis 3.-7. ágúst 2024 en þá hafi hún farið í mat hjá C í B og hafi þá áður en hún pantaði farseðil og gistingu erlendis haft samband við fulltrúa Sjúkratrygginga Íslands með símaviðtali. Hjá viðkomandi hafi hún fengið ráðleggingar um það hvernig hún ætti að bera sig að við ferlið sem hafi verið að senda upplýsingar um tannreikninga, myndir og gögn á netfangið [email protected] og það hafi hún gert þann 22. febrúar 2025. (Afrit af þeim tölvupósti sé til ef staðfestingar sé óskað). Tannlæknareikningar frá C hafi síðar borist Sjúkratryggingum í gegnum gátt og með þeim tölvupósti en þeir reikningar hafi verið dagsettir, greiddir 21. október 2024 og 13. febrúar 2025. Kærandi hafi engin viðbrögð fengið við þeim tölvupósti, hvorki synjun né samþykki. Það hafi ekki verið fyrr en ca. mánuði seinna að kærandi hafi fengið fréttir af því að þessu netfangi hafi verið lokað en þær upplýsingar hafi komið frá kunningjakonu hennar sem hún hafi kynnst erlendis hjá C. Sú kona hafi lent í sömu vandræðum og fengið þessar upplýsingar frá Sjúkratryggingum í síma eftir eftirgrennslan.

Kærandi hafi alla tíð átt við tannvandamál að glíma eins og fram komi í bréfi frá D tannlækni sem hafi sinnt henni í um 20 ár og þar megi lesa um þrautagöngu hennar varðandi tannvandamál. Kærandi getur þess að í þeirri viku sem hún hafi látið rífa tennurnar úr sér, sem hafi verið gert á Íslandi, fyrir aðgerð hjá C, þá hafi þrjár tennur dottið úr henni sjálfkrafa, tvær úr neðri góm og ein úr efri góm þó þannig að ræturnar hafi setið eftir.

Það geti ekki verið eðlilegt að fólk sem komið sé í ferli hjá sérfræðingum og hafi farið að ráðum fulltrúa Sjúkratrygginga sem í gildi hafi verið við upphaf læknismeðferðar þurfi alla daga meðferðar að liggja á vef Sjúkratrygginga til að kanna hvort reglum hafi verið breytt.

Kærandi hafi hafið undirbúning og pöntun læknatíma og flugferða á vormánuðum 2024 eftir að hafa kynnt sér regluverk Sjúkratrygginga með símtali við fulltrúa eins og áður segi. Eftir þann tíma hafi ekki verið aftur snúið því þá hafi verið farinn í gang undirbúningur að því sem koma skyldi.

Kærandi sé einstæð móðir sem lifi á örorkubótum einum saman. Hún hafi náð að fjármagna þessa aðgerð með endurfjármögnum á húsnæði sínu og yfirdrætti sem hún hafi vonast til að geta greitt niður með endurgreiðslu frá Sjúkratryggingum sem við upphaf meðferðar hafi átt að vera sjálfsagðar.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 20. mars 2025 hafi stofnunin móttekið umsókn kæranda um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði vegna tannlæknismeðferðar, sem farið hafi fram í B á tímabilinu 21. október 2024 – 13. febrúar 2025. Sótt hafi verið um kostnaðarþátttöku vegna tveggja yfirlitsröntgenmynda, átta staðdeyfinga, ísetningar fjögurra tannplanta í efri góm og fjögurra tannplanta í neðri góm, græðsluhetta vegna kragaaðgerða og gerð bráðabirgðaheilgóma í efri og neðri góm. Með ákvörðun Sjúkratrygginga, dags. 24. júlí 2025, hafi greiðsluþátttaka verið samþykkt vegna tveggja yfirlitsröntgenmynda og bráðabirgðaheilgóma í efri og neðri góm. Öðrum liðum umsóknarinnar hafi verið hafnað.

Að mati Sjúkratrygginga komi afstaða stofnunarinnar fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun stofnunarinnar dags. 24. júlí 2025 og því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Vísast til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til. Sjúkratryggingar munu að sjálfsögðu verða við beiðni úrskurðarnefndarinnar um frekari skýringar ef svo ber undir. Sjúkratryggingar vilji þó benda á að í 4. gr. reglugerðar nr. 766/2024 komi fram að Sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við nauðsynlegar almennar tannlækningar aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, samkvæmt II. kafla reglugerðarinnar. Þá segir í 4. gr. að undir almennar tannlækningar falli meðferð sem tilgreind sé í gjaldskrá Sjúkratrygginga eða samningum eftir því sem við á. Þann 1. september 2024 hafi öðlaðist gildi nýr samningur milli Sjúkratrygginga og Tannlæknafélags Íslands um tannlækningar utan sjúkrahúsa. Samningurinn hafi verið gerður á grundvelli laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008, sjá m.a. IV. kafla laganna. Með samningnum hafi einnig öðlaðist gildi ný aðgerðarskrá, sbr. fylgiskjal III með samningnum. Samkvæmt áðurnefndri aðgerðarskrá sé greiðsluþátttaka lífeyrisþega vegna ísetningar tannplanta í tannlausan góm (gjnr. 577 og 578) háð fyrir fram samþykktri umsókn. Samkvæmt reikningi, mótt. 21. mars 2025, hafi kærandi fengið tannplanta þann 13. febrúar 2025 og þar sem ekki hafi legið fyrir samþykkt umsókn áður en meðferð kæranda hafi farið fram hafi Sjúkratryggingar ekki haft heimild til greiðsluþátttöku.

Með vísan í framangreint bera að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars svo:

„HEIMILDIR

Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um læknismeðferð erlendis sem unnt er að veita hér á landi. Í 1. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 kemur fram að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins þá endurgreiða sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innan lands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taka þátt í að greiða hér á landi.

Enn fremur er fjallað um læknismeðferðir erlendis í reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri. Í 3. mgr. 10. gr. reglugerðarinnar segir að endurgreiðsla kostnaðar vegna veittrar heilbrigðisþjónustu miðist við hvað þjónustan hefði kostað hér á landi en skal þó ekki nema hærri fjárhæð en sem nemur raunkostnaði.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um heimildir Sjúkratrygginga til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laganna er heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega.

Jafnframt er fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 766/2024 um þátttöku Sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Í 2. tl. 6. gr. reglugerðarinnar segir að greiðslur til öryrkja og aldraðra skulu vera 75% af gjaldskrá Sjúkratrygginga. 75% endurgreiðsluhlutfall miðast því við gjaldskrárverð en ekki þá erlendu upphæð sem greidd er fyrir verk.

FORSENDUR NIÐURSTÖÐU

Sjúkratryggingar samþykkja greiðsluþátttöku vegna tveggja yfirlitsröntgenmyndar og bráðabirgðaheilgóma í efri og neðri góm.

Samkvæmt 20. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112./2008 og samningi um tannlækningar taka Sjúkratryggingar aðeins þátt í kostnaði vegna kragaaðgerða (græðsluhetta) við tannplanta, ef vandinn er til kominn vegna sannanlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa eða sjúkdóma. Ekki hefur verið sýnt fram á að svo sé og greiðist meðferðin því ekki af Sjúkratryggingum.

Lyfjagjöf, máttaka, saumur og deyfing er innifalin í gjnr. fyrir úrdrátt tanna, rótfyllingar, tannholdsmeðferð, smíði króna og ígræðslu tannplanta. Greiðsluþátttöku er því hafnað vegna staðdeyfingar, sjálfeyðandi sauma og lyfjapakka.

Þann 1. september 2024 öðlaðist gildi ný aðgerðarskrá og gjaldskrá vegna tannlækninga sem settar eru á grundvelli samnings Sjúkratrygginga og Tannlæknafélags Íslands. Greiðsluþátttaka öryrkja og aldraðra vegna ísetningar tannplanta í tannlausan góm verður framvegis háð fyrir fram samþykktri umsókn til Sjúkratrygginga, eins og verið hefur í tilteknum kostnaðarsömum meðferðum.

Vegna þeirra sem sóttu þjónustu erlendis í september eða október 2024 var þó nægjanlegt að senda inn umsókn fyrir lok októbermánaðar 2024 og var þá veitt tímabundin undanþága frá kröfu um fyrir fram samþykkta umsókn með nauðsynlegum fylgigögnum. Eftir 1. nóvember 2024 var fyrir fram samþykkt umsókn vegna ísetningu tannplanta í tannlausa góma skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga.

Ávallt er skilyrði að um nauðsynlega meðferð sé að ræða. Þannig er t.d. ekki greitt fyrir úrdrátt tanna ef tennur eru heilar eða ef unnt er að framkvæma viðgerð á þeim tönnum sem eru í munni umsækjanda og beinfesta er til staðar.

Skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga vegna ísetningar tannplanta í tannlausa góma er að stofnunin hafi samþykkt umsókn um verkið áður en það er unnið. Samkvæmt innsendum gögnum (reikningum og yfirlitsröntgenmyndum frá tannlæknastofunni E í F, B ), fór sú meðferð sem umsækjandi sækir hér um fram þann 13.2.2025.

Þar sem ekki lá fyrir samþykkt umsókn áður en umrædd meðferð fór fram, er greiðsluþáttöku vegna fjögurra tannplanta í efri góm og fjögurra tannplanta í neðri góm því synjað. Aðrar heimildir eru ekki fyrir hendi.“

 

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

Í 1. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 766/2024, með síðari breytingum. Í II. kafla reglugerðarinnar er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við almennar tannlækningar. Samkvæmt a-lið 6. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands 75% samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga aldraðra og öryrkja.

Kærandi er öryrki og greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga hennar á grundvelli 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og II. kafla reglugerðar nr. 766/2024.

Í 1. mgr. 4. gr. reglugerðar 766/2024 kemur fram að Sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við nauðsynlegar almennar tannlækningar aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, aðrar en tannréttingar, samkvæmt kafla II reglugerðarinnar. Í 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar kemur fram að undir almennar tannlækningar falli meðferð sem tilgreind sé í gjaldskrá Sjúkratrygginga eða samningum eftir því sem við á. Þann 1. september 2024 öðlaðist nýr samningur -gildi milli Sjúkratrygginga og Tannlæknafélags Íslands um tannlækningar utan sjúkrahúsa. Með samningnum tók gildi aðgerðarskrá, sbr. fylgiskjal III með samningnum. Samkvæmt aðgerðarskránni er greiðsluþátttaka lífeyrisþega vegna ísetningar tannplanta í tannlausan góm (gjnr. 577 og 578) háð fyrir fram samþykktri umsókn. Þar segir:

„Greiðsluþátttaka SÍ: Greiðist mest einu sinni í hverri heimsókn. Greiðist að undangenginni umsókn fyrir lífeyrisþega samkvæmt 8. gr. reglugerðar um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar. Greiðist ekki ef minna en tíu ár eru liðin frá því að greitt var fyrir gjaldskrárnúmer 557, 558, 577 eða 578 í sama tannstæði.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð tannlækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Samkvæmt 20. gr. laga um sjúkratryggingar, sbr. 4. gr. reglugerðar 766/2024 og gildandi samningi Sjúkratrygginga um tannlækningar og aðgerðarskrá fer greiðsluþátttaka fram að undangenginni umsókn. Fyrir liggur að kærandi sótti ekki um fyrir fram samþykki Sjúkratrygginga fyrir ísetningu tannplanta. Ekki er heimilt að veita undanþágu frá þessu skilyrði. Á sömu forsendum er synjun um greiðsluþátttöku í staðdeyfingu staðfest með vísan til þess að hún er innifalin í gjnr. fyrir ígræðslu tannplanta.

Hvað varðar greiðsluþátttöku í kragaaðgerð við tannplanta er Sjúkratryggingum heimilt að taka þátt í kostnaði ef sýnt er að vandinn er til kominn vegna sannanlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa eða sjúkdóma. Engar slíkar upplýsingar liggja fyrir og því verður ákvörðun um synjun greiðsluþátttöku vegna kragaaðgerðar staðfest.

Með vísan til framangreinds ber að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga um synjun greiðsluþátttöku vegna ísetningar tannplanta í efri og neðri góm, staðdeyfingum og greiðsluhettu vegna kragaaðgerðar frá 10. október 2025.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands frá 10. október 2025, á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga A, erlendis er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson