Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 702/2025

Miðvikudaginn 18. febrúar 2026

A gegn Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 15. ágúst 2025, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. september 2025, um miskabætur vegna slyss sem kærandi varð fyrir 9. desember 2021.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi 9. desember 2021. Tilkynning um slys barst Sjúkratryggingum Íslands þann 1. desember 2022, sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 22. september 2025, mat stofnunin varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 9%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. október 2025. Með bréfi, dags. 29. október 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 8. desember 2025, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. desember 2025. Engar athugasemdir bárust.

 

II. Sjónarmið kæranda

Kærð er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands á varanlegri læknisfræðilegri örorku kæranda skv. lögum um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015 og þess krafist að tekið verði mið af matsgerð C læknis við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda.

Kærandi kveðst hafa orðið fyrir frítímaslysi þann 9. desember 2021. Í slysinu hafi hún orðið fyrir meiðslum sbr. meðfylgjandi læknisfræðileg gögn.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga íslands og hafi bótaskylda verið samþykkt. Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 22. september 2025, hafi verið tilkynnt sú ákvörðun að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki kæranda þar sem örorka hennar vegna slyssins hafi verið metin minni en 10%, eða 9%. Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða E, tryggingalæknis Sjúkratrygginga íslands.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga íslands og telji afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar af tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands. Kærandi hafi upphaflega gengist undir örorkumat vegna slysatryggingar Sjóvár-Almennra trygginga hf., en með matsgerð C, læknis, dags. 2. mars 2024, hafi kærandi verið metin með 14% varanlega læknisfræðilega örorku. Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð. Í niðurstöðukafla C segir:

„Við mat á afleiðingum slyssins er litið til miskatöflu Örorkunefndar frá 2019. Til hliðsjónar eru hafðir liðir VII.A.c., d., e. Er sérstaklega horft á lið VILA.d.4, þrír fingur með 2 cm skerðingu gefa 9% í töflunni og þrír fingur með 3 cm skerðingu gefa 11% í töflunni. I tilfelli tjónþola er skerðing ekki nákvæmlega eins. Að öllu virtu er skerðing í þessu tilliti metin sem 10% . Vegna annarra þátta s.s. skerðingar á gripkrafti og kuldaóþols eru gefin 4%. Samanlagt er varanleg læknisfræðileg örorka metin 14%.”

Með matsgerð tryggingalæknis Sjúkratrygginga íslands, dags. 1. júlí 2024 hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda hins vegar aðeins verið metin 9%. Kærandi telji niðurstöðu matsins ranga og byggi hún því á því að læknisfræðileg örorka hennar hafi verið of lágt metin í matsgerð tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Miða beri við forsendur og niðurstöður þær sem fram koma í matsgerð C læknis.

Með vísan til ofangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumats tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Frekar skuli taka mið af matsgerð C læknis, við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda, þ.e. 14%.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun, dags. 8. mars 2023 hafi Sjúkratryggingar samþykkt umsókn kæranda vegna slyss sem átti sér stað þann 9. desember 2021. Með ákvörðun Sjúkratrygginga þann 22. september 2025 hafi kærandi verið metin til 9% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku vegna slyssins. Til grundvallar ákvörðunar Sjúkratrygginga hafi legið tillaga E læknis. Sú ákvörðun hafi nú verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála. Með kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála hafi verið lögð fram matsgerð C læknis og þess krafist að horft yrði til niðurstöðu hans um 14% varanlega læknisfræðilega örorku.

Ákvörðun Sjúkratrygginga dags. 22. september 2025

„Vísað er til umsóknar um örorkubætur vegna slyss sem átti sér stað, 09.12.2021.

E, læknir, vann tillögu að örorkumati að beiðni Sjúkratrygginga. Var tillagan unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Er það niðurstaða stofnunarinnar að í matsgerðinni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar. Byggja Sjúkratryggingar því ákvörðun sína um læknisfræðilega örorku skv. 12. gr. laga nr. 45/2015 vegna slyssins á niðurstöðu tillögunnar.

Með vísan til framangreinds er það mat Sjúkratrygginga að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teljist hæfilega ákveðin 9%.“

Kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga um 9% varanlega læknisfræðilega örorku, sbr. ákvörðun stofnunarinnar dags. 22. september 2025. Við ákvörðun Sjúkratrygginga hafi verið byggt á tillögu E læknis, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015. Tillaga E hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga að í tillögunni sé forsendum mats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar og hliðsjónarrita. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga og þess að varanlega læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið ákveðin 9%.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 9% varanlega læknisfræðilega örorku.

 

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlegan læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir 9. desember 2021. Með ákvörðun, dags. 22. september 2025, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 9%.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands er tekin á grundvelli þágildandi 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatrygginga almannatrygginga sem kveður á um að ef slys veldur varanlegri örorku skal greiða hinum slasaða mánaðarlegan slysaörorkulífeyri eftir reglum 4. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eða örorkubætur í einu lagi með þeirri undantekningu að réttur til örorkulífeyris reiknast frá 16 ára aldri. Í 5. mgr. 12. gr. segir að örorkubætur greiðast ekki ef orkutap er metið minna en 10%.

Í tillögu E læknis að matsgerð til ákvörðunar örorku, dags. 1. júlí 2024 segir í niðurstöðu:

„Matsþoli er X ára gömul kona, sem skar í sundur réttisinar á fingrum II-IV á vinstri hendi þann 09.12.2021. Hefur síðan farið í þrjár aðgerðir á sinunum. Þrátt fyrir þetta vandamál með hreyfingu. Vantar um 1 cm upp á kreppa fingur II, III og IV inn í lófann. Hún er með mjög mikið minnkaðan gripstyrk í vinstri hendinni og dofa og hyperesthesiu á handarbakinu. Er alltaf með verk í hendinni sem versnar við álag og kulda. Vaknar á næturna út af verkjum í hendinni.

Í þeim gögnum sem lögð eru til mats á miska finnur undirritaður ekkert sem beinlínis er hægt að heimfæra upp á afleiðingar af því tagi sem matsþoli er með eftir slysið 09.12.2021. Ef skoðuð er tafla um miskastig, varanlegur miski, sem gefin var út í júní 2019 af Örorkunefnd, kafli VII.A.d. má meta hreyfiskerðingu þar sem bil frá fingurgómum í lófa er 2 cm til 9% miska. Hjá sjúklingi er bil þriggja fingra til lófa einungis 1 cm. Hinsvegar er hún með mjög mikið minnkaðan gripstyrk í vinstri hendinni og dofa og hyperesthesiu á handarbakinu. Er alltaf með verk í hendinni sem versnar við álag og kulda. Vaknar á næturna út af verkjum í hendinni. Með tilliti til þessa þykir undirrituðum rétt að meta miska, vegna slyssins 09.12.2021, 9% og slysaörorku vegna þessa slyss jafnframt 9%.“

Í matsgerð C læknis, dags. 2. mars 2024, segir í samantekt:

„Tjónþoli skarst á vinstra handarbaki 9. desember 2021 þegar eiginmaður missti dúkahníf sem stakkst í handarbak tjónþola. Áverki reyndist vera á réttisin og var gert að áverkanum á E með saum og eftir það var sett gipsspelka og eftirmeðferð virðist hafa verið samkvæmt venju. Þrátt fyrir þetta þá kemur upp vandamál með óþægindi og stirðleika og tjónþoli kemst í samband við F sem gerir aðgerð 4. apríl 2022 þar sem hann fjarlægi sauma úr réttisin og bólguvef. Fram kemur í gögnum að blætt hafi í sárið og var svæðið síðar meðhöndlað með sterasprautu og virtist árangur vera viðunandi. Síðan kom upp versnun með meiri óþægindum og stirðleika og aftur var gerð aðgerð 1. ágúst 2023, og voru réttisinar losaðar og sjúkraþjálfun eftir aðgerðina. Þrátt fyrir alla þessa meðferð þá hefur hreyfigeta ekki orðið fyllilega góð aftur og vantar upp á að tjónþoli geti kreppt fingurna vel í lófa.

Það langt er frá aðgerð að ekki er að búast við markverðum framförum hvað þetta varðar. Einnig er lýst óþægindum og verk í handarbaki út í fingur sem versna við áreynslu. Einnig kuldaóþol. Skerðing er í gripi með kraftminnkun og fingur ná ekki í lófa.

Tjónþoli hefur verið frá vinnu vegna afleiðinga slyssins.

Tímabundin örorka er því metin sem eftirfarandi tímabil:

Frá slysdegi 9. desember 2021 til 1. maí 2022.

Einnig var hún frá vinnu vegna einkenna frá hendi 4. júlí 2022 til 1. ágúst 2022.

Að endingu er í gögnum málsins opið vottorð með óskráðri lokadagsetningu frá 8. júní 2023 og skv. gögnum tengist það óþægindum í hendi og aðgerð var gerð 1. ágúst 2023.

Eftir matsfund barst sjúkradagpeningavottorð þar sem tjónþoli er talin óvinnufær að öllu frá 6. júní 2023 til 15. nóvember 2023 vegna afleiðinga slyss sem er fjallað um hér. Kemur þetta heim við það sem fram kom á matsfundi.

Við mat á afleiðingum slyssins er litið til miskatöflu Örorkunefndar frá 2019.

Til hliðsjónar eru hafðir liðir VII.A.c., d., e. Er sérstaklega horft á lið VII.A.d.4, þrír fingur með 2 cm skerðingu gefa 9% í töflunni og þrír fingur með 3 cm skerðingu gefa 11% í töflunni.

Í tilfelli tjónþola er skerðing ekki nákvæmlega eins. Að öllu virtu er skerðing í þessu tilliti metin sem 10%. Vegna annarra þátta s.s. skerðingar á gripkrafti og kuldaóþols eru gefin 4%.

Samanlagt er varanleg læknisfræðileg örorka metin 14%.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að kærandi varð samkvæmt frumgögnum og matsgerðum fyrir slysi á réttisinum á fingrum II-IV á vinstri hendi þann 9. desember 2021. Hefur hún síðan farið í þrjár aðgerðir á sinunum. Enn vantar um 1 cm upp á kreppa fingur II, III og IV inn í lófann. Kærandi er með mjög  gripstyrk í vinstri hendinni og dofa og ofurviðkvæmi  á handarbakinu. Þá er hún með verk í hendinni sem versnar við álag og kulda. Þá vaknar kærandi á næturna út af verkjum í hendinni.

Við mat á læknisfræðilegri örorku er horft til liða VII Ad4 þar sem fram kemur að hreyfiskerðing þar sem vantar 2 cm upp á að fingur nái í lófa á þremur fingrum sé metin til 9 stiga. Í til felli kæranda vantar 1 cm upp og er því þessi þáttur því metinn til 5 stiga. Hins vegar er horft til þess að gripstyrkur í vinstri hendinni er skertur og dofi og ofurviðkvæmi er á handarbakinu. Við mat á þessu er horft til liða VII Ae 2.ii þar sem lömun á ölnartaug að hluta jafngildir 5 stigum, en ölnartauginn ræður miklu um gripstyrk. Þessi þáttur er því metinn til 5 stig. Örorka á grundvelli þessara liða telst þannig vera 10%

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 9% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því felld úr gildi. Læknisfræðileg örorka kæranda er metin 10%.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 9% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir 9. desember 2021, er felld úr gildi. Læknisfræðileg örorka kæranda er metin 10%.

f.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson