Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 738/2025

Miðvikudaginn 18. febrúar 2026

A gegn Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 13. nóvember 2025, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 2. október 2025 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 17. nóvember 2022, vegna afleiðinga meðferðar á C og Landspítala, í kjölfar ófrjósemisaðgerðar sem fram fór á D þann 5. desember 2019. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 2. október 2025 á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt þágildandi 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. nóvember 2025. Með bréfi, dags. 20. nóvember 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 3. desember 2025. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. desember 2025, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

 

II. Sjónarmið kæranda

Kærð er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu. Kærandi telur skilyrðum laganna sé fullnægt þannig að hann eigi rétt til bóta vegna líkamstjóns þess sem hlaust af meðferðinni og aðferð við greiningu á kvölum hans.

Í kæru segir að málið varði umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna afleiðinga meðferðar á C (C) og Landspítala sem hófst þann 20. desember 2019.

Kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu með tilkynningu sem barst Sjúkratryggingum Íslands 17. nóvember 2022. Með bréfi dags. 2. október 2025 hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað því að kærandi ætti bótarétt úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu.

Kærandi hafi líst málsatvikum þannig að í kjölfarið af ófrjósemisaðgerð hjá D þann 5. desember 2019 hafi hann farið að finna fyrir smávægilegum verkjum sem honum hafði verið sagt að hann mætti búast við einhverju eftir aðgerðina. Þann 17. desember sama árs hafi hann fengið högg í punginn frá dóttur sinni og hafði hann þá verið aumur frá aðgerðardegi til þess dags, og hafi höggið þá ekki bætt úr því. Síðan hafi kærandi fengið tíma hjá heilsugæslunni á E þremur dögum síðar þann 20. desember vegna gríðarlegra verkja, pungurinn hafi verið orðinn bólginn og rauður ásamt því að vera heitur. Tekin hafi verið þvagprufa og kæranda gefin sýklalyf og bólgueyðandi að ráðleggingu þvagfæraskurðdeildar Landspítala. Í framhaldinu hafi verið pöntuð ómskoðun og beiðni send á myndgreiningardeild Hjartaverndar. Kærandi hafi áfram verið gríðarlega kvalinn næstu tvo daga á eftir og fengið innlögn hjá C vegna þess að hann hafi farið þangað sjálfur. Þar hafi verið teknar blóðprufur og sýni úr pung send í ræktun. Kærandi hafi síðan ekki fengið svör fyrr en um hádegisbil þann 24. desember, tveimur dögum eftir innlögn þar sem í ljós hafi komið hvaða sýking hafi verið um að ræða og hafi hann því verið fluttur rakleiðis með sjúkrabíl á Landspítala í bráðaaðgerð til þess að fjarlæga punginn, skera og hreinsa dauða vefi í kring. Daginn eftir, þann 25. desember, hafi önnur aðgerð verið framkvæmd til þess að skoða hvort sýking hefði dreift sér og hafði hún ekki gert það. Kærandi hafi verið greindur með streptocokka-sýkingu eða nánar tiltekið Fomier Gangrene.

Kærandi byggir kröfu um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu á því að hann hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni vegna rangrar læknismeðferðar skv. 2. gr. þágildandi sjúklingatryggingarlaga nr. 111/2000. Sérstaklega í ljósi þess hve langan tíma frá fyrstu heimsókn hans, þann 20. desember 2019, það hafi tekið að fá greiningu og rétta meðferð á sýkingunni sem hann hafi verið með. Þess sé sérstaklega getið að eftir heimsókn kæranda til heilsugæslunnar hafi enginn grunur verið um alvarleika sýkingarinnar (sem hafi verið ógreind á þeim tíma), eða hvað annað væri hægt að gera. Það hafi ekki verið fyrr en að hann hafi sjálfur farið tveimur dögum síðar til C þar sem hann hafi ómögulega getað sofið og verið svo kvalinn, að sýni hafi verið tekið sem greint hafi verið úr tveimur dögum síðar svo rétt meðferð gæti farið fram. Þá sé einnig gagnrýnt hversu langan tíma það hafi tekið að greina umrætt sýni í ljósi þess hve miklar kvalir kæranda hafi verið með þann 22. desember 2019, sérstaklega þar sem hann hafði verið á heilsugæslunni í E stuttu fyrir.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé byggt á því að ekki væri annað séð en að meðferð kæranda á C hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði og ekkert séð að meðferð kæranda á því tímabili. Þá hafi verið talið að meðferð hans á Landspítala hefði verið hagað eins vel og unnt hafi verið í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði og ekkert fundið að þeirri meðferð sem hann hafi fengið þar. Samkvæmt þessu hafi það verið Sjúkratrygginga Íslands að rétt hefði verið staðið að meðferð kæranda C og Landspítala og þar með hafi skilyrði 1. -4. tölul. 2. gr. þágildandi laga ekki verið uppfyllt.

Kærandi geti ekki fallist á niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og byggir kröfu sína um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu á því að hann hafi orðið fyrir varanlegu tjóni sem megi rekja til rangrar meðhöndlunar og ófullnægjandi eftirlits á C og Landspítala frá 20. - 25. desember 2019. Byggt sé á því að kærandi hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni sem megi rekja til þess að meðferð hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið, sbr. 1. tölul. 1. mgr. 2. gr. þágildandi laga nr. 111/2000, auk 3. tölul. sama ákvæðis um að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð. Kærandi mótmæli afstöðu Sjúkratrygginga Íslands og vilji koma eftirfarandi á framfæri í því samhengi:

Í fyrsta lagi byggir kærandi kröfu um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu á því að hann hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni vegna rangrar meðhöndlunar og ófullnægjandi eftirlits þann 20. -24. desember 2019 hjá heilsugæslunni í E á vegum C og vegna meðferðar hjá C á F, sem og vegna ráðleggingar handhafandi sérfræðings hjá Landspítala til starfsmanns hjá C. Byggir kærandi rétt sinn á 1. tölul. 1. mgr. 2. gr. þágildandi laga nr. 111/2000. Samkvæmt framangreindu ákvæði skuli greiða bætur án tillits til skaðabótaréttarins ef komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Að mati kæranda sé skilyrðum framangreinds ákvæðis sjúklingatryggingalaga fullnægt í hans tilviki og bótaskylda fyrir hendi.

Þá byggir kærandi einnig rétt sinn til bóta á grundvelli 3. tölul. 1. mgr. 2. gr. þágildandi laga um sjúklingatryggingar. Samkvæmt því stofnast réttur til bóta ef mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings. Ljóst sé að ef staðið hefði verið rétt að meðferð frá upphafi hefði kærandi komist töluvert fyrr að í nauðsynlega meðferð til að koma í veg fyrir alvarlegar afleiðingar og kvalir.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé byggt á því að meðferðir kæranda hafi verið réttar og ekkert hægt að sjá að þeim og hafi hann því að þeirra mati fengið fullnægjandi meðferð. Þar að auki vísi Sjúkratryggingar Íslands í að kærandi yrði að sækja bætur til tryggingafélags þess læknis sem framkvæmdi aðgerðina hjá D þann 5. desember 2019 þar sem um einkarekna stofu væri að ræða og vísi þar til 12. gr. þágildandi sjúklingatryggingalaga.

Kærandi geti ekki fallist á framangreindar röksemdir Sjúkratrygginga Íslands með vísan til áðurnefndra röksemda um að hann hafi þurft að þola verki í langan tíma frá fyrstu heimsókn hans til heilbrigðisþjónustunnar þann 20. desember 2019 þar til greining hafi komið í ljós. Þá sé jafnframt tekið fram að réttur hans til bóta skerðist ekki hjá Sjúkratryggingum Íslands vegna meðferðaraðila á þeim grundvelli einum að sá sem framkvæmdi aðgerðina hafi verið á vegum einkarekinnar stofu. Þess ber að geta að 2. gr. þágildandi laga nr. 111/2000 gildi um meðferðaraðila heilbrigðisþjónustu óháð því hvort aðgerð hafi verið framkvæmd af þeim eða ekki. Kærandi sé einungis að sækjast eftir bótum til Sjúkratrygginga Íslands vegna þeirra annmarka sem hafi verið á meðferð hans hjá þeim frá fyrstu komu þann 20. desember 2019. Því hafi aðgerðin sjálf ekkert með það að gera. Með vísan til framangreindrar umfjöllunar sem og gagna þeirra sem fylgi með kæru telji kærandi sig uppfylla skilyrði 1. og 3. tölul. 2. gr. laganna þannig að hann eigi rétt til bóta vegna þess líkamstjóns sem hann hlaut af röngu meðferðinni. Af því megi leiða líkur að ef rétt hefði verið staðið að læknismeðferð eða annarri aðferð beitt hefði kærandi að öllum líkindum sloppið við jafn alvarlega útkomu.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 17. nóvember 2022. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar á C og Landspítala, í kjölfar ófrjósemisaðgerðar sem fram hafi farið á D þann 5. desember 2019. Með ákvörðun Sjúkratrygginga, dags. 2. október 2025, hafi  umsókn kæranda verið synjað á þeim grundvelli að það væri mat Sjúkratrygginga að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar skv. 2. gr. þágildandi laga um sjúklingatryggingu.

Að mati Sjúkratrygginga komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 2. október 2025 og því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í ákvörðun, dags. 2. október 2025, auk gagna málsins.

Þó telji Sjúkratryggingar rétt að benda á að þegar kærandi leitaði á C þann 20. desember 2019 hafi strax verið leitað ráðgjafar hjá viðeigandi sérfræðingi og ráðleggingum fylgt. Þegar kærandi hafi leitað aftur á C, þann 22. desember 2019, hafi aftur verið leitað ráðgjafar hjá viðeigandi sérfræðingi á Landspítala og ráðleggingum hans fylgt. Þá hafi einnig verið gerð sneiðmyndataka og ástunga til sýnatöku, enda hafi einkenni síður en svo verið batnandi. Þegar fyrstu niðurstöður vegna sýklarannsóknar hafi legið fyrir hafi aftur verið haft samband við Landspítala og fengin ráðgjöf hjá viðeigandi sérfræðingi og stuttu síðar hafi kærandi verið fluttur til innlagnar á Landspítala vegna versnandi ástands. Við komu á Landspítala hafi kærandi strax verið tekinn til bráðaaðgerðar sem hafi svo verið fylgt eftir næstu daga á skurðstofu til að tryggja að allur dauður og ekki lífvænlegur vefur hefði verið fjarlægður. Við hafi tekið bataferli þar sem kærandi hafi svo fengið húðágræðslu auk roðmeðferðar til að loka sárinu sem hafi orðið  til í bráðaaðgerðinni þann 24. desember 2019. Að mati Sjúkratrygginga verði því ekki annað séð en að meðferð kæranda á C og Landspítala, á tímabilinu 20. desember 2019 – 25. desember 2019, hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið.

Með vísan til framangreinds ber að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í hinni kærðu ákvörðun segir:

„UMSÓKN

Samkvæmt umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu, mótt. 17.11.2022, gekkst umsækjandi undir ófrjósemisaðgerð á D þann 5.12.2019. Í kjölfarið hlaut hann miklar sýkingar og var lagður inn á þvagfæraskurðdeild LSH þann 24.12.2019 eftir dvöl á Sjúkrahúsinu F í nokkra daga vegna sýkingareinkenna. Umsækjandi gekkst undir aðgerð á LSH.

MÁLAVEXTIR

Samkvæmt sjúkraskrárgögnum sem liggja fyrir í málinu gekkst umsækjandi undir ófrjósemisaðgerð á D þann 5.12.2019. Samkvæmt aðgerðarlýsingu gekk aðgerðin vel og var engum vandamálum lýst. Umsækjandi fékk högg á punginn þann 17.12.2019 og fór þá að finna fyrir bólgu við hægra eista sem ágerðist. Hann leitaði í kjölfarið á Heilsugæsluna í E þann 20.12.2019. Haft var samband við vaktahafandi þvagfæraskurðdeild LSH sem lögðu línurnar varðandi meðhöndlun með sýklalyfjum og bólgueyðandi lyfjum. Þá var pöntuð ómskoðun og beiðni send á myndgreiningardeild Hjartaverndar. Umsækjandi var áfram versnandi og bólgan byrjuð að dreifa sér yfir allan pung og var honum því vísað á Sjúkrahúsið á F þann 22.12.2019. Við komu var hann hitalaus með gríðarbólginn pung sem stóð nánast á blístri. Blóðprufur sýndu 17þ í HBK og CRP var 380þ. Fengin var tölvusneiðmynd sem sýndi mikla bólgu og vökvasafn í hægra eista og ekki var hægt að útiloka absess. Stungið var á vökvasafnið og út kom vökvi sem sendur var í ræktun í samráði við þvagfæraskurðlækna á LSH var ákveðið að leggja umsækjanda inn á C með sýklalyf í æð. Ræktunarsvar barst þann 24.12.2019, sem sýndi streptókokka A. Fengið var álit smitsjúkdómalæknis á LSH, sem ráðlagði áframhaldandi sýklalyfjameðferð. Þann 24.12.2019, þegar umsækjandi lá inni á C, fór að bera á rugli hjá honum ásamt því að hann rauk upp í hita. Þá fór hann að fínna aukna verki og roðinn á pungnum var farinn að dreifa úr sér. Blóðprufur sýndi auk þess hækkun á gildum og því ákveðið í samráði við þvagfæraskurðlækna á LSH að flytja umsækjanda með sjúkrabíl til innlagar á LSH.

Við komuna á LSH var umsækjandi áttaður en veikur að sjá. Pungur var mjög bólginn og bjúgaður. Roði var yfir öllum pungnum og einnig upp á nárasvæði. Þá var umsækjandi hvell aumur yfir öllu svæðinu og mikið verkjaður. Klínískur grunur vaknaði um að umsækjandi væri með Fournier Gangrene sýkingu og var hann settur beint upp fyrir bráðaaðgerð. Aðgerðin var framkvæmd samdægurs, þar sem sýktur og dauður vefur var fjarlægður. Samkvæmt aðgerðarlýsingu gekk aðgerðin vel og fluttist umsækjandi yfir á gjörgæsludeild. Ákveðið var að halda skurðsári opnu og næstu daga var umsækjandi tekinn til skoðunar inn á skurðstofu í þrígang til að tryggja að skurðsvæði hefðist vel við og að allur dauður hefði örugglega verið fjarlægður. Þann 20.1.2020 var framkvæmd húðágræðsla á pung þar sem húð var tekin af hægra læri, græðlingur heftaður og síðan þakið fiskiroði. í nótu, dags. 6.3.2021, kom fram að ágræði, pungur og limur liti vel út og enginn harður örvefur var til staðar. Við skoðun þann 4.9.2020, var pungur nánast eðlilegur útlits en umsækjandi kvartaði þó um verk við hreyfingu.

FORSENDUR NIÐURSTÖÐU

Við ákvörðun um hvort einstaklingur eigi rétt til bóta samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er litið til þess hvort tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð sjúklings, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þykir að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þarf að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo skilyrði séu fyrir greiðslu bóta.

Að mati Sjúkratrygginga verður, af gögnum málsins, ekki annað séð en að meðferð umsækjanda á C hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Þegar umsækjandi leitaði á C þann 20.12.2019 var hann með einkenni húðsýkingar, þ.e. bólginn, rauðan og auman pung. Umsækjandi var án hita og ekki veikindalegur. Í ljósi sögu umsækjanda ákvað læknirinn að ráðfæra sig við þvagfæraskurðlækni á LSH, sem ráðlagði meðhöndlun með sýklalyfjum. Þá var pöntuð ómskoðun. Þegar umsækjandi leitaði aftur á C þann 22.12.2019, var aftur leitað ráðgjafar LSH og fékk umsækjandi meðferð á C í samræmi við þær ráðleggingar, þ.e. innögn með sýklalyf í æð. Þegar umsækjandi rauk upp í hita í innlögn á C, þann 24.12.2019, var hann strax fluttur á LSH til frekari meðferðar. Að mati Sjúkratrygginga verður ekki fundið að þeirri meðferð sem umsækjandi hlaut á C á umræddu tímabili.

Þá verður, að mati Sjúkratrygginga ekki annað séð en að meðferð umsækjanda á LSH þann 24.12.2019 hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Fyrir liggur að umsækjandi fékk s.n. Fornier Gangrene sýkingu í kjölfar ófrjósemisaðgerðar sem framkvæmd var á D. Um er að ræða sjaldgæfan fylgikvilla ófrjósemisaðgerðar og krefst skjótra inngripa, með öflugri sýklalyfjameðferð og brottnámi dauðs vefs. Umsækjandi lagðist inn á LSH þann 24.12.2019 og var samdægurs sendur í bráðaaðgerð. Að mati Sjúkratrygginga var brugðist við hratt og örugglega á LSH, með öflugri og skjótri sýklalyfjameðferð, brottnámi dauðra vefja og ágræðslu húðar. Að mati Sjúkratrygginga verður ekki fundið að þeirri meðferð sem umsækjandi fékk á LSH á umræddu tímabili.

Er það niðurstaða Sjúkratrygginga að rétt hafi verið staðið að meðferð umsækjanda á C og LSH. Með vísan til þessa eru skilyrði 1.-4. tl. 2. gr. þágildandi laganna ekki uppfyllt.

Líkt og fram hefur komið fékk umsækjandi sjaldgæfan og alvarlegan fylgikvilla aðgerðar sem framkvæmd var á D þann 5.12.2019. Um einkarekna læknastofu er að ræða og umræddur læknir því sjálfstætt starfandi er hann meðhöndlaði umsækjanda. Kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu vegna tjóns í tengslum við sjúkdómsmeðferð hjá sjálfstætt starfandi lækni skal beina til vátryggingafélags viðkomandi læknis en ekki Sjúkratrygginga, sbr. þágildandi 12. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000. Þar sem um er að ræða sjálfstætt starfandi lækni var sá hluti málsins sem snýr að afleiðingum fylgikvillans ekki skoðaður efnislega.

NIÐURSTAÐA

Með vísan til þess sem að framan greinir og fyrirliggjandi gagna málsins er það mat Sjúkratrygginga að ekki liggi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falla undir gildissvið sjúklingatryggingarsamkvæmt 2. gr. þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Ekki er því heimilt að verða við umsókn umsækjanda um bætur úr sjúklingatryggingu.“

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar á Heilbrigðisstofnun Vesturlands (HVE) og Landspítala séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn fremur að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Ákvæði 3. tölul. 2. gr. tekur til atvika þar sem tjón verður hvorki rakið til mistaka í víðri merkingu 1. tölul. né bilunar eða galla skv. 2. tölul. Í athugasemdum við ákvæðið segir að 3. tölul. varðar tjón sem ekki verður séð fyrr en eftir á að unnt hefði verið að afstýra með því að velja aðra aðferð eða tækni til meðferðar og ætla má að ekki hefði leitt til tjóns. Hér er með öðrum orðum um að ræða vitneskju sem ekki fæst fyrr en eftir að aðgerð eða annars konar meðferð hefur farið fram og eftir að heilsutjón hefur orðið. Þessi regla 3. tölul. er því víðtækari en ákvæði 1. tölul.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. og 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Þann 5. desember 2019 fór kærandi í ófrjósemisaðgerð og fann eftir hana alltaf fyrir smávægilegum verkjum. Þann 17. desember 2019 fékk hann svo slæmt högg á pung. Kærandi leitaði á heilsugælsu þann 20. desember 2019 vegna bólgu og hita í pung og fékk þá á sýkla- og bólgueyðandi lyf. Tveim dögum síðar kom kærandi aftur á heilsugæslu í versnandi ástandi og var honum þá vísað á sjúkrahús. Í kjölfar myndgreiningar á sjúkrahúsi var stungið á og vökvi sendur í ræktun. Kærandi fékk á þessum tíma sýklalyf í æð. Þann 24. desember 2019 hækkaði kærandi í hita og var hann lagður inn á Landspítala. Þar kom í ljós að um alvarlega sýkingu var að ræða með vefjadrepi og fór kærandi brátt í aðgerð þar sem dauður vefur var fjarlægður. Þann 20. janúar 2020 fór kærandi í húsgræðslu á pung. Þann 4. september 2020 er ástandi kæranda lýst í gögudeildarnótu sem góðu en að hann finni þó enn til verkja, einkum eftir mikla hreyfingu. Að mati úrskurðarnefndinnar er ljóst að kærandi hefur fékk sjaldgæfa sýkingu í pung, sem ómeðhöndluð hefði geta verið lífshættuleg. Ljóst er að meðferð og viðbrögð heilsugæslu og spítala sem meðferð kæranda komu voru tímanleg og eðlileg. Verður því með engu fundið að þeirri meðferð, þ.m.t. því að viss bið hafi verið eftir ræktunarsvari.

Með vísan til framangreinds er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu séu ekki uppfyllt hvað varðar 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000.

Kemur þá til skoðunar hvort bótaskylda verði grundvölluð á 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Samkvæmt ákvæðinu skal greiða bætur ef mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

Skilyrði bóta skv. 3. tölul. eru nánar tiltekið þessi:

1.            Þegar meðferð fór fram hafi verið til önnur aðferð eða tækni og þá hafi í raun verið kostur á henni, t.d. að unnt hafi verið að senda sjúklinginn til sérfræðings eða á sérstaka deild annars staðar. Ekki skal taka tillit til aðferðar eða tækni sem tíðkaðist ekki fyrr en eftir að sjúklingur var til meðferðar eða ekki var völ á fyrr en síðar.

2.            Eftir læknisfræðilegu mati verði að telja að sú aðferð eða tækni sem ekki var gripið til hefði a.m.k. gert sjúklingi sama gagn og meðferðin sem notuð var. Þetta mat verður að fara fram á grundvelli læknisfræðilegrar þekkingar og reynslu eins og hún var þegar sjúklingur hlaut meðferðina. Verði niðurstaðan sú að aðferð eða tækni sem ekki var beitt hefði verið miklu betri en beitt var tekur 3. tölul. til tjónsins.

3.            Unnt sé að slá því föstu á grundvelli upplýsinga sem liggja fyrir um málsatvik þegar bótamálið er til afgreiðslu að líklega hefði mátt afstýra tjóni ef beitt hefði verið annarri jafngildri aðferð eða tækni. Við mat á því hvort tjón var óhjákvæmilegt má m.a. líta til þess sem síðan kom í ljós um veikindi sjúklings og heilsufar hans að öðru leyti.

Þegar dæma skal um hvaða tjón verður rakið til aðferðar eða tækni sem var notuð verður að taka tillit til líklegra afleiðinga úrræðanna sem ekki voru valin. Ef ætla má að ekki hefði heldur tekist að lækna sjúklinginn með því að fara síðarnefnda leið verður tjónið aðeins talið vera sú heilsuskerðing sem eingöngu má rekja til aðgerðarinnar eða tækninnar sem beitt var. Reglan í 3. tölul. tekur ekki til tjóns af völdum rangrar sjúkdómsgreiningar, sbr. 1. mgr. 3. gr.

Eins og fram hefur komið fékk kærandi sjaldgæfa sýkingu í pung. Að mati úrskurðarnefndarinnar verður ekki séð að annað ferli hjá heilsugæslu eða sjúkrahúsum sem að meðferð kæranda komu hefði verið líkleg til þess að ná fram betri árangri í meðhöndlun sýkingarinnar.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu séu ekki uppfyllt hvað varðar 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000.

Með vísan til alls framangreinds er hin kærða ákvörðun staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson