Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 785/2025

Miðvikudaginn 11. mars 2026

A gegn Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 3. desember 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 25. nóvember 2025 á umsókn hans um greiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 27. október 2025, óskaði kærandi eftir greiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna sjúkraþjálfunar í B. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. nóvember 2025, var synjað um greiðsluþátttöku á grundvelli 23. a. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, þar sem kærandi hafði fullnýtt heimild til greiðsluþátttöku í sjúkraþjálfun.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. desember 2025. Með bréfi, dags. 4. desember 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 18. desember 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. desember 2025. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærð er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja kæranda um greiðsluþátttöku í sjúkraþjálfun.

Kærandi kveðst hafa verið synjað um greiðsluþátttöku vegna reikninga sem hann hafi þegar verið búin að greiða. Samkvæmt upplýsingum frá island.is eigi hann 15 tíma inni og enga notaðan af þeim.

Kærandi kveðst hafa fengið greitt síðast frá Sjúkratryggingum Íslands 14. október 2025 en það hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki uppfært.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 25. nóvember 2025, vegna umsóknar um greiðsluþátttöku vegna meðferðar erlendis segi:

„Sjúkratryggingum barst umsókn, dags. 27.10.2025 varðandi endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði. Þjónustan var veitt frá 29.09.2025 – 23.10.2025 skv. fyrirliggjandi gögnum.

Samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016 er sjúkratryggðum heimilt að sækja sér heilbrigðisþjónustu innan aðildarríkis EES samningsins sem hægt er að veita hér á landi en sótt yfir landamæri og njóta greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem Sjúkratryggingar taka þátt í að greiða hér á landi.

Við úrvinnslu umsóknar þinnar voru framangreind skilyrði höfð til hliðsjónar. 15 skipta greiðsluþátttaka í sjúkraþjálfun gegn framvísun tilvísunar hefur verið fullnýtt og því ekki heimild til frekari greiðslu.

Með vísan til þess er að framan greinir er umsókn þinni um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði synjað.“

Sjúkratryggingum barst þann 27. október 2025 umsókn um greiðsluþátttöku vegna erlends sjúkrakostnaðar dags. 24. október 2025. Um sé að ræða umsókn um endurgreiðslu tíu tíma hjá sjúkraþjálfara á tímabilinu 29. september 2025 - 23. október 2025. Meðferðin hafi farið fram á eftirfarandi dagsetningum: 29. september 2025; 1. október 2025, 3. október 2025; 7. október 2025; 9. október 2025; 13. október 2025; 15. október 2025; 17. október 2025; 21. október 2025 og 23. október 2025.

Samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé einstaklingum heimilt að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiða þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innan lands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taka þátt í að greiða hér á landi. Í reglugerð nr. 484/2016 sé fjallað um heilbrigðiþjónustu sem sé sótt innan aðildarríkis EES-samningsins þegar hægt sé að veita þjónustuna hér á landi. Í 1. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segir að reglugerðina gildi um heilbrigðiþjónustu sem sjúkratryggðir velja að sækja til annars aðildarríkis EES-samningsins án tillits til þess hvernig hún er skipulögð, veitt og fjármögnuð, þegar hægt sé að veita þjónustuna hér á landi. Þá komi fram í 2. mgr. 1. gr. reglugerðarinnar að markmið hennar sé að skýra réttindi sjúkratryggðra til þess að sækja sér heilbrigðisþjónustu til annars aðildarríkis EES-samningsins í samræmi við lög um sjúkratryggingar. Í 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segir: „Nú velur sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiða þá Sjúkratryggingar Íslands kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taka til hér á landi.“

Þá segir í 10. gr. reglugerðar nr. 484/2016 að ef greiðsluþátttaka sjúkratrygginga í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu innanlands sé skilyrt, t.d. að krafist sé tilvísunar læknis, skulu sömu skilyrði gilda um endurgreiðslu vegna þjónustu sem sótt sé til annars ríkis EES-samningsins.

Samkvæmt 21. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka Sjúkratryggingar til nauðsynlegrar sjúkraþjálfunar sem samið hefur verið um skv. IV. kafla laganna. Stofnunin getur áskilið vottorð sérfræðings um nauðsyn þjálfunar. Skilyrði fyrir endurgreiðslu, ef nauðsyn sé talin vera fyrir viðbótarþjálfun umfram 15 skipti, sé að sótt sé um viðbótarþjálfun fyrir fram, sbr. 4. gr. reglugerðar nr. 1364/2019. Ekki hafi verið sótt um eða fengið fyrir fram samþykki stofnunarinnar á því tímabili sem sé til umfjöllunar hér, þ.e. 29. september 2025-23. október 2025. Kærandi hafði þá þegar fullnýtt greiðsluþátttöku í almennum 15 skiptum í sjúkraþjálfun sem hann átti á tímabilinu 28. mars 2025-27. mars 2026, sbr. ákvörðun Sjúkratrygginga dags. 19. september 2025 fyrir þjálfun á tímabilinu 7. ágúst 2025-28. ágúst 2025 og ákvörðun Sjúkratrygginga dags. 14. október 2025 vegna þjálfunar á tímabilinu 1. september 2025-19. september 2025.

Að framansögðu virtu sé það afstaða Sjúkratrygginga að ekki sé heimild til staðar til greiðsluþátttöku vegna sjúkraþjálfunar á tímabilinu 29. september 2025-23. október 2025 skv. 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. 2. gr. reglugerðar og 10. gr. nr. 484/2016 þar sem ekki hafi verið til staðar skilyrt heimild Sjúkratrygginga til viðbótarþjálfunar umfram rétt til nauðsynlegra 15 meðferðarskipta á 12 mánaða tímabili, skv. 21. gr. laga nr. 112/2008, sbr. 4. gr. reglugerðar nr. 1364/2019. Fyrst hafi verið sótt um viðbótarþjálfun með umsókn dags. 10. desember 2025. Með bréfi Sjúkratrygginga dags. 11. desember 2025 voru 15 viðbótarskipti vegna þjálfunar samþykkt frá og með 10. desember 2025.

Með vísan til þess er að framan greinir sé því óskað eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga dags. 25. nóvember 2025 verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 25. nóvember 2025 á umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

Sjúkratryggingar Íslands afgreiddu umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis á þeim grundvelli að kærandi hefði fullnýtt 15 tíma heimild vegna sjúkraþjálfunar og synjuðu um greiðsluþátttöku á grundvelli 23. a. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Í 1. mgr. 23. gr. a. segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. Ráðherra hefur sett reglugerð 484/2016 um nánari framkvæmd greinarinnar, m.a. um hvenær sækja skuli um fyrirframsamþykki fyrir endurgreiðslu.

Í 10. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segir í 2. mgr. að ef greiðsluþátttaka sjúkratrygginga í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu innanlands er skilyrt, t.d. að krafist er tilvísunar læknis, skulu sömu skilyrði gilda um endurgreiðslu vegna þjónustu sem sótt er til annars ríkis EES-samningsins.

Í 21. gr. laga um sjúkratryggingar er fjallað um þjónustu sjúkraþjálfara og segir þar í 1. mgr. að sjúkratryggingar taki m.a. til nauðsynlegrar sjúkraþjálfunar sem samið hefur verið um skv. IV. kafla laganna. Ráðherra hefur sett reglugerð nr. 1364/2019 um nánari framkvæmd greinarinnar þar sem m.a. er heimilt að kveða á um nánari skilyrði og takmörkun greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við þjálfun.

Í 2. mgr. 4. gr. reglugerðar 1364/2019 segir að sjúkratryggður sem þarf á þjálfun að halda, að mati læknis og þjálfara, á rétt á allt að 15 nauðsynlegum meðferðarskiptum á 12 mánaða tímabili, talið frá fyrsta meðferðarskipti, sbr. þó 4. og 5. mgr.

Í 4. mgr. 4. gr. segir að ef nauðsyn er talin vera fyrir fleiri skiptum en 15 er Sjúkratryggingum Íslands heimilt í eftirfarandi tilvikum, samkvæmt umsókn, að ákvarða endurgreiðslur vegna viðbótarþjálfunar í samræmi við vinnureglur sem stofnunin setur sér:

1. Ef sjúkratryggður er með mjög skerta færni og áframhaldandi þjálfun er ótvírætt nauðsynleg.
2. Ef sjúkratryggður er haldinn langvarandi sjúkdómi sem leitt getur til færniskerðingar sem áframhaldandi þjálfun getur að öllum líkindum seinkað eða komið í veg fyrir.
3. Ef um er að ræða áframhaldandi þjálfun sem er þáttur í nauðsynlegri endurhæfingu í kjölfar veikinda, aðgerðar eða slyss.
4. Ef um er að ræða fjölþætt vandamál sem ekki falla undir liði 1-3 þar sem þjálfun er nauðsynlegur hluti af skipulögðu endurhæfingarferli.

Í 5. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 1364/2019 segir að umsókn um viðbótarþjálfun skuli vera á því formi sem Sjúkratryggingar Íslands ákveða. Stofnunin skal hafa tekið afstöðu til umsóknarinnar innan tveggja vikna frá því að hún ásamt öllum nauðsynlegum gögnum er móttekin. Sækja skal um viðbótarþjálfun fyrirfram.

Samkvæmt gögnum málsins var sótt um greiðsluþátttöku vegna sjúkraþjálfunar kæranda vegna sjúkraþjálfunar í B. Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna erlends sjúkrakostnaðar, dags. 24. október 2025 segir að eiginkona kæranda hafi verið veik og hann farið með henni erlendis. Kærandi hafi farið í sjúkraþjálfun á meðan dvölinni stóð.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt gögnum málsins hafði kærandi þegar fullnýtt heimild Sjúkratrygginga til greiðsluþátttöku um 15 skipti sem hafði gildistímann 28. mars 2015 til 27. mars 2026. Þá hafði kærandi ekki fengið viðbótarheimild Sjúkratrygginga skv. 4. gr. reglugerðar 1364/2019 þegar hann sótti sjúkraþjálfun í B 29. september 2025 til 23. október 2025. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála uppfyllir kærandi því ekki skilyrði fyrir greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar, sbr. 21. gr. laga um sjúkratryggingar og 4. gr. reglugerðar nr. 1364/2019.

Með vísan til framangreinds er hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson