Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 783/2025

Miðvikudaginn 11. mars 2026

A gegn Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 2. desember 2025, kærði B f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 3. nóvember 2025 á umsókn um styrk til kaupa á sjálfvirkum dyraopnara.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 16. september 2025, var sótt um styrk til kaupa á sjálfvikum dyraopnara á heimili kæranda. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. nóvember 2025, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að greiðsluþátttaka sé ekki heimil.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. desember 2025. Með bréfi, dags. 4. desember 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 17. desember 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. janúar 2026. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja kæranda um greiðsluþátttöku fyrir fjarstýrðum dyraopnara verði ógild og að ný ákvörðun verði tekin.

Með umsókn, dags. 16. september 2025, hafi verið sótt um styrk til kaupa á dyraopnara. Sjúkraþjálfari kæranda hafi greint frá því í umsókn kæranda að kærandi sé með CP fjórlömun og sé í færniflokki IV skv. GMFCS færniflokkun barna með CP. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. nóvember 2025, hafi umsókn kæranda um styrk til kaupa á dyraopnara ásamt uppsetningu verið synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að samkvæmt reglugerð 760/2021 um styrk vegna hjálpartækja komi fram að fjarstýrðir dyraopnarar að íbúð/húsnæði séu greiddir fyrir þá sem séu alvarlega fatlaðir og ráða ekki við að opna/loka dyrum og séu að jafnaði einir á ferð. Kærandi sé að jafnaði ekki einn á ferð og því hafi umsókn um sjálfvirkan dyraopnara verið synjað.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hafi hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrk vegna hjálpartækja hafi verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar greiði Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar séu styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind séu í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar. Fjallað sé um dyraopnara í flokki 1821 í fylgiskjali reglugerðarinnar. Dyraopnarar komi fram í lið 18.21.03 og þar kemur fram að greiðsluþátttaka sé 100% til þeirra sem séu alvarlega fatlaðir og ráði ekki við að opna/loka dyrum og séu að jafnaði einir á ferð.

Í tölvupósti sjúkraþjálfara til Sjúkratrygginga Íslands þann 28. október 2025 hafi sjúkraþjálfari svarað fyrirspurn Sjúkratrygginga um hvenær kærandi væri ein á ferð að ástæða umsóknar væri svo hún gæti sjálf opnað útidyrahurðina sem myndi ýta undir sjálfstæði hennar og auka öryggi. Það sé ekki alltaf hægt að gera ráð fyrir að hún sé með aðstoðarmann og þar sem systir hennar sem sé með sömu fötlun deili hún stundum aðstoðarmanni með kæranda. Upp geti komið tilvik þar sem önnur systirin þurfi að komast inn eða út á meðan aðstoðarmanneskjan sé að sinna hinni. Fjölskyldan sé með stóran garð úti sem þau séu dugleg að nota og kærandi eigi að geta haft frelsi til að taka sjálfstæða ákvörðun um að fara inn eða út sjálf.

Stúlkurnar séu báðar duglegar að nota garðinn og þær eigi að geta haft frelsi að taka sjálfstæða ákvörðun um að fara inn eða út sjálfar. Með því að fá dyraopnara ýti það undir sjálfstæði hjá stelpunum eins og þær eigi rétt á. Þær séu t.d. í rafmagnshjólastól svo þær geti komist um sjálfar þótt þær séu með aðstoð og þær borði sjálfar þótt þær séu með aðstoð.

Sjálfvirkur dyraopnari myndi auðvelda þeim töluvert og veita þeim meira frelsi sem aðrir taki sem sjálfsögðum hlut. Þær eigi að geta komist sjálfar inn og út þrátt fyrir að hafa aðstoðarmanneskju. Aðstoðarmanneskjan gæti þurft að leggja bílnum lengra frá húsinu eða t.d. halda á ýmsu dóti fyrir þær.

Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað umsókn kæranda á þeirri forsendu að kærandi væri ekki ein á ferð, eins og skilyrði sé fyrir í reglugerð.

Í áliti umboðsmanns Alþingis nr. 10222/2019 frá 5. mars 2021 sé fjallað um túlkun á skilyrðum 26. gr. laga nr. 112/2008 um hjálpartæki. Í álitinu segi meðal annars svo:

„Stjórnvöld hafa samkvæmt framangreindu svigrúm til mats þegar reynir á hvort skilyrði 26. gr. laga nr. 112/2008 séu uppfyllt með hliðsjón af þeim skilyrðum sem mælt er fyrir um í reglugerð sem ráðherra setur. Af sömu ákvæðum leiðir þó jafnframt að viðkomandi stjórnvöldum er skylt að leggja á það einstaklingsbundið og heildstætt mat hverju sinni hvort skilyrði séu til að fallast á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga til kaupa á hjálpartæki, meðal annars með tilliti til þeirra markmiða sem búa að baki umræddri reglu, sem er meðal annars að veita sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði þeirra og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag.

Í ljósi þeirra skýringa sem úrskurðarnefndin hefur sett fram um viðmið sín við mat á hvort hjálpartæki teljist nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs, þarf hér einnig að gæta að því hvaða heimildir nefndin hefur til að setja sér almenn viðmið sem kunna í reynd að afnema það einstaklingsbundna og heildstæða mat sem nefndinni er skylt að viðhafa við mat á aðstæðum vegna umsóknar um hjálpartæki.

[…]

Ákvæði 26. gr. laga nr. 112/2008 eiga það sammerkt með ýmsum ákvæðum laganna að hið eiginlega inntak í réttindum hins sjúkratryggða til aðstoðar í formi hjálpartækis verður ekki fyllilega ráðið af orðalagi ákvæðisins einu og sér. Eins og áður er rakið er almenna skilgreiningu á hjálpartæki að finna í 2. málsl. 2. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008. Með vísan til orðalags ákvæðisins er ljóst að það hefur afgerandi þýðingu um réttinn til að fá styrk til kaupa á hjálpartæki hvort tækið sé til þess fallið að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun og teljist nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Við túlkun á ákvæði 26. gr. laga nr. 112/2008 í þessu sambandi er nauðsynlegt að horfa til þess að eitt markmiða laga nr. 112/2008 er, eins og áður sagði, að tryggja sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag svo sem nánar er kveðið á um í lögunum og í samræmi við lög um heilbrigðisþjónustu, lög um réttindi sjúklinga og önnur lög eftir því sem við á, sbr. 1. mgr. 1. gr. þeirra.

Samkvæmt því verður við nánari túlkun á 26. gr. laganna jafnframt að líta til annarra ákvæða þeirra lagabálka sem þarna er vísað til. Eins og endranær þarf við slíka lagatúlkun að beita þeim aðferðum sem eru almennt viðurkenndar og dómstólar hafa mótað hér á landi. Almennt er gengið út frá því við túlkun lagaákvæða að það verði með samræmisskýringu að horfa til annarra efnisreglna í lagabálknum sem þau eru hluti af og eftir atvikum efnisreglna í öðrum lagabálkum. Með öðrum orðum verður að túlka einstök ákvæði á þann veg að þau samrýmist öðrum efnisreglum í lögum sem kunna að hafa þýðingu í þessu sambandi.

Samkvæmt því sem að framan er rakið verður við túlkun á 26. gr. laga nr. 112/2008 að líta til þess að sérstaklega er fjallað um hvað felst í „heilbrigði“ í 1. gr. laga nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu, sem vísað er til í 1. mgr. 1. gr. laga nr. 112/2008. Í fyrrnefnda ákvæðinu kemur fram að meðal markmiða laga um heilbrigðisþjónustu sé að allir landsmenn eigi kost á fullkomnustu heilbrigðisþjónustu sem tök eru á að veita á hverjum tíma „til verndar andlegri, líkamlegri og félagslegri heilbrigði.

Ákvæði 1. mgr. 1. gr. laga nr. 112/2008 ber því með sér að löggjafinn hafi ekki lagt þröngan skilning til grundvallar í þessu sambandi, heldur þvert á móti sérstaklega tekið afstöðu til þess að tilgangur með greiðsluþátttöku sjúkratrygginga á nauðsynlegum hjálpartækjum sé að vernda heilbrigði sjúkratryggðra í víðtækum skilningi. Þar verður jafnframt að líta til þess að ákvæðið tekur mið af 76. gr. stjórnarskrárinnar, um skyldu löggjafans til að tryggja í lögum öllum sem þess þurfa rétt til aðstoðar vegna meðal annars sjúkleika og örorku og felur í sér lýsingu á grundvallarréttindum sjúkratryggðra sem líta ber til við framkvæmd laga um sjúkratryggingar.

Með hliðsjón af framangreindum sjónarmiðum verður því að ganga út frá því að þegar tekin sé afstaða til þess hvort hjálpartæki teljist nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs í skilningi 26. gr. laga nr. 112/2008 þá beri að túlka það á þann veg að notkun tækisins nái þeim tilgangi að vernda andlegt, líkamlegt og félagslegt heilbrigði sjúkratryggðra í víðtækum skilningi, og þá í ljósi þeirra hagsmuna sem eru undirliggjandi.“

Á síðustu árum hafi fötluðu fólki verið búin aukin réttarvernd á grundvelli fjölþjóðlegra samninga og í lögum sem meðal annars leggja áherslu á að virðing sé borin fyrir sjálfsákvörðunarrétti þess. Þannig sé löggjöf sem snýr að réttindum fatlaðs fólks almennt ætlað að tryggja því jafnrétti og sambærileg lífskjör við aðra þjóðfélagsþegna og skapa því skilyrði til þess að lifa eðlilegu lífi, sbr. 1. mgr. 1. gr. laga nr. 59/1992, um málefni fatlaðs fólks, sem voru í gildi þegar atvik þessa máls áttu sér stað.

Ef tekið sé mið af þeim alþjóðlegu skuldbindingum sem íslensk stjórnvöld hafi gengist undir við framkvæmd laga nr. 38/2018 um þjónustu við fatlað fólk með langvarandi stuðningsþarfir, í samræmi við 1. gr. laganna, þá hafi þar verið lögð áhersla á að gera fötluðu fólki kleift að lifa sjálfstæðu lífi, meðal annars með því að gera því kleift að komast ferða sinna og bæta aðgengi þess, sbr. til dæmis 9. og 20. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks. Í þessu sambandi hafi verið lögð áhersla á að fötluðu fólki sé þannig veittur stuðningur til að það geti notið fullra mannréttinda til jafns við aðra og skapa því skilyrði til sjálfstæðs lífs á eigin forsendum.

Af fyrirliggjandi gögnum málsins megi ráða að umrætt hjálpartæki muni auðvelda kæranda að takast á við umhverfi sitt, auk þess að viðhalda færni hennar og sjálfsbjargargetu.

Verði ekki séð að hið einstaklingsbundna og heildstæða mat sem 26. gr. laganna mælir fyrir um hafi verið framkvæmt hjá Sjúkratryggingum Íslands. Þá verður ekki séð að Sjúkratryggingar Íslands hafi að fullu metið hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir greiðsluþátttöku vegna dyraopnara samkvæmt reglugerð nr. 760/2021. Mikilvægt sé að einstaklingsbundið og heildstætt mat fari fram á umsókn kæranda með hliðsjón af stöðu hennar og aðstæðum sem lýst sé í umsóknargögnum.

Með hliðsjón af framangreindu ber að fella synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk til kaupa á dyraopnara úr gildi og vísa málinu aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um styrk vegna dyraopnara samkvæmt reglugerð um styrki vegna hjálpartækja nr. 760/2021, með umsókn sem barst Sjúkratryggingum Íslands þann 16. september 2025.

Sjúkratryggingum sé falið að gera einstaklingsbundið mat vegna hverrar umsóknar og taka ákvörðun á grundvelli gildandi laga og reglugerða. Umsókn hafi verið yfirfarin samkvæmt því og ákvörðun tekin dags. 3. nóvember 2025 þar sem henni hafi verið synjað á þeim grundvelli að kærandi sé að jafnaði ekki einn á ferð og sé því umsókn um sjálfvirkan dyraopnara synjað.

Ákvörðun SÍ

Reglugerð um styrki vegna hjálpartækja sé sett skv. ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í ákvæðinu segi að Sjúkratryggingar Íslands greiði styrki vegna hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við almennar athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis en einnig hjálpartæki í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar sem stuðla að því auka virkni einstaklingsins. Við val á hjálpartæki skuli horft til þess hversu virkur notandinn er, s.s. þátttaka í atvinnulífi eða skóla og hvort hjálpartækið efli sjálfsbjargargetu við almennar athafnir daglegs lífs. Þegar um sé að ræða fötluð börn skuli jafnframt horft til þess hvort hjálpartæki sé nauðsynlegt til leiks og tómstunda þeirra. Tæki ætluð til líkamsæfinga, s.s. lóð og lyftingatæki, flokkist ekki undir hjálpartæki skv. reglugerð þessari né tæki til skipulagðra íþróttaæfinga fyrir fullorðna.

Í fylgiskjali með reglugerðinni segi um styrki vegna dyraopnara: Fjarstýrðir dyraopnarar að íbúð/húsnæði séu greiddir fyrir þá sem séu alvarlega fatlaðir og ráði ekki við að opna/loka dyrum og séu að jafnaði einir á ferð. Gluggaopnarar séu að jafnaði greiddir fyrir þá sem búieinir og þurfa þeirra með vegna skertrar færni. Bílskúrsdyraopnari sé einungis greiddur ef bílskúr sé notaður sem inngangur að heimili.

Ítrekað sé að styrkir sjúkratrygginga almannatrygginga til kaupa á hjálpartækjum hljóti ætíð að takmarkast við þau tæki sem séu nauðsynleg og nægja til að viðkomandi einstaklingur geti séð um daglegar athafnir, sbr. ákvæði 2. gr. reglugerðar nr.760/2021.

Samkvæmt gögnum með umsókn komi fram að kærandi sé í rafknúnum hjólastól og sé með NPA þjónustu hluta af degi og að óskað sé eftir dyraopnara til að auka sjálfstæði hennar með að opna útidyrahurðina án aðstoðar og opna hurð inn á heimili til að komast út í garð til að gefa henni þar með jöfn tækifæri við aðra meðlimi á heimilinu. Einnig komi fram í umsókn að sótt sé um dyraopnara sem öryggisatriði ef eitthvað komi fyrir NPA aðstoðina eða foreldri svo kærandi geti leitað aðstoðar.

Kærandi sé tvíburi og sé tvíburasystir hennar einnig í rafknúnum hjólastól. Þeim fylgi að jafnaði tveir aðstoðarmenn og í þau skipti sem einungis einn aðstoðarmaður fylgi þeim geti önnur systirin þurft að komast inn eða út á meðan aðstoðarmanneskjan sé að sinna hinni. Aðstoðarmanneskjan gæti þurft að leggja bílnum lengra frá húsinu eða t.d. halda á ýmsu dóti fyrir þær.

Niðurstaða Sjúkratrygginga

Með vísan til framangreinds sé það mat Sjúkratrygginga að ekki sé heimilt að samþykkja dyraopnara í umræddu tilfelli þar sem kærandi sé að jafnaði ekki ein á ferð. Með vísan í álit umboðsmanns Alþingis nr. 11910/2022 um að ákvæði 3. málsl. 3. gr. reglugerðar nr. 760/2021 eigi sér ekki fullnægjandi stoð í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar benda Sjúkratryggingar Íslands á að stofnunin taki ákvarðanir í umsóknum eftir því sem mælt sé fyrir um í lögum og reglugerðum á þeim tíma þegar umsóknir séu teknar til meðferðar. Umræddu reglugerðarákvæði hafi ekki verið breytt og því hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki forsendur til þess að taka afstöðu til fyrri rökstuðnings stofnunarinnar hvað umrætt ákvæði varðar. Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 24. júní 2024 á umsókn kæranda um styrk vegna kaupa sjálfvirkum dyraopnara.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við almennar athafnir daglegs lífs. Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis en einnig hjálpartæki í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar sem stuðla að því að auka virkni einstaklingsins. Við val á hjálpartæki skal horft til þess hversu virkur notandinn er, s.s. þátttaka í atvinnulífi eða skóla og hvort hjálpartækið efli sjálfsbjargargetu við almennar athafnir daglegs lífs.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar. Í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Dyra- og gluggaopnarar/-lokarar falla undir flokk 1821 en þar segir m.a.:

„Fjarstýrðir dyraopnarar að íbúð/húsnæði eru greiddir fyrir þá sem eru alvarlega fatlaðir og ráða ekki við að opna/loka dyrum og eru að jafnaði einir á ferð.“

Í umsókn kæranda um styrk til kaupa á sjálfvirkum dyraopnara/-lokara, dags. 16. september 2025, útfylltri af B sjúkraþjálfara, er rökstuðningur fyrir hjálpartæki eftirfarandi:

„A er með CP fjórlömun og er í færniflokki IV skv. GMFCS færniflokkun barna með CP. A er tvíburi og búa þær systur saman heima hjá foreldrum, systir hennar D einnig með CP fjórlömun. Sótt er um sjálfvirkan dyraopnara fyrir þær svo þær geti opnað sjálfar útidyrahurðina sem þær geta ekki í dag. Þetta mun ýta undir sjálfstæði hjá þeim og auka öryggi.“

Fyrir liggur samkvæmt gögnum málsins að kærandi er með CP fjórlömun og notar hjólastól vegna þess innan- og utandyra. Sótt er um styrk til kaupa á sjálfvirkan dyraopnara/-lokara á útidyrahurð. Kærandi byggir á því að sjálfvirkur dyraopnari/-lokari myndi ýta undir sjálfstæði hennar og auka öryggi. Þá séu hún og systir hennar, sem sé einnig með CP fjórlömun og noti hjólastól, stundum saman með aðstoðarmann sem sé ekki alltaf tiltækur til aðstoðar við að opna hurðina fyrir þeim.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir styrk til kaupa á sjálfvirkum dyraopnara/-lokara. Við það mat lítur úrskurðarnefndin til allra fyrirliggjandi gagna um aðstæður kæranda og metur þær með einstaklingsbundnum og heildstæðum hætti.

Úrskurðarnefndin lítur til þess að skilyrði fyrir styrk til kaupa á hjálpartæki samkvæmt orðalagi 2. málsl. 2. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 er að hjálpartækið teljist nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir dagslegs lífs. Við mat á því hvort framangreind skilyrði séu uppfyllt ber meðal annars að líta til markmiða laga nr. 112/2008, 1. gr. laga nr. 40/2007 um heilbrigðisþjónustu, 76. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands nr. 33/1944 og þeirra alþjóðlegu skuldbindinga sem íslensk stjórnvöld hafa gengist undir við framkvæmd laga nr. 38/2018 um þjónustu við fatlað fólk með langvarandi stuðningsþarfir. Þá metur nefndin hvort notkun hjálpartækisins nái þeim tilgangi að vernda andlegt, líkamlegt og félagslegt heilbrigði kæranda í víðtækum skilningi í ljósi þeirra hagsmuna sem eru undirliggjandi.

Af 26. gr. laga um sjúkratryggingar leiðir að stjórnvöldum er skylt að leggja á það einstaklingsbundið og heildstætt mat hverju sinni hvort skilyrði séu til að fallast á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga til kaupa á hjálpartæki, með tilliti til þeirra markmiða sem búa að baki ákvæðinu. Ákvæðið kveður meðal annars á um að hjálpartæki sé tæki sem meðal annars sé ætlað að auðvelda umönnun.

Ekki er ágreiningur í málinu um að umræddur dyraopnari/-lokari myndi koma sér vel fyrir kæranda og systur hennar. Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands er hins vegar bundin ákveðnum takmörkunum. Eins og fram hefur komið er skilyrði greiðsluþátttöku fyrir umrætt hjálpartæki að viðkomandi sé alvarlega fatlaður, ráði ekki við að opnað/lokað dyrum og sé að jafnaði ein á ferð. Samkvæmt gögnum málsins uppfyllir kærandi ekki hið síðastnefnda skilyrði um að vera að jafnaði ein á ferð. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því að skilyrði fyrir greiðslu styrks til kaupa á sjálfvirkum dyraopnara/-lokara séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á sjálfvirkum dyraopnara/-lokara, staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um styrk til kaupa á sjálfvirkum dyraopnara/-lokara, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson