Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 799/2025

Miðvikudaginn 11. mars 2026

A gegn Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 10. desember 2025, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. september 2025 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn sem barst 2. desember 2022, vegna afleiðinga meðferðar á Landspítala þann 8. október 2020. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 15. september 2025 á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt þágildandi 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. desember 2025. Með bréfi, dags. 16. desember 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 23. desember 2025. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. janúar 2026, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

 

II. Sjónarmið kæranda

Kærð er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu og telur kærandi að skilyrðum laganna sé fullnægt þannig að hann eigi rétt til bóta vegna líkamstjóns þess sem hlaust af meðferð á Landspítalanum á tímabilinu 8. -21. október 2020.

Í kæru segir að málið varði umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna meðferðar á Landspítalanum í kjölfar umferðarslyss þann 8. október 2020. Kærandi hafi sótt um sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með tilkynningu sem barst Sjúkratryggingum íslands þann 2. desember 2022. Með bréfi þann 15. september 2025 hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað því að kærandi ætti bótarétt úr sjúklingatryggingu samkvæmt framangreindum lögum á þeim forsendum að meðferð á Landspítalanum hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Kærandi geti með engu móti fallist á niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og vilji í því sambandi koma eftirfarandi á framfæri:

Kærandi byggir kröfu um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu á því að hann hafi orðið fyrir líkamstjóni vegna rangrar meðferðar af hálfu starfsfólks Landspítalans í kjölfar umferðarslyss 8. október 2020. Hann telji bótarétt til staðar á grundvelli 1. tölul. 2. gr. þágildandi sjúklingatryggingalaga nr. 111/2000.

Kærandi hafi verið fluttur á slysdeild Landspítalans eftir umferðarslys 8. október 2020 þar sem hann kvartaði undan verkjum í vinstri síðu og vinstri öxl. Hann hafi lítið getað hreyft vinstri öxl vegna verkja. Kærandi hafi gengist undir rannsóknir á öxlinni, fengið verkjalyf og hafi verið settur í fatla. Fyrir liggi niðurstöður úr röntgenrannsóknum dags. 8. október 2020 þar sem kærandi hafi verið greindur með kurlað brot á viðbeini og brot í vinstri öxl, en kærandi hafi aldrei verið upplýstur um að hann væri brotinn á viðbeini og öxl. Fram komi í komunótu á slysadeild Landspítala, dags. 8. október 2020 að kæranda hafi verið ráðlagt að nota fatla í 2-4 vikur og þyrfti svo sennilega sjúkraþjálfun í framhaldinu. Þá hafi honum verið ráðlagt að gera pendulæfingar eftir 7-10 daga. Kærandi hafi aftur leitað á slysadeild Landspítala þann 21. október 2020 þar sem hann hafi lýst verkjum í vinstri öxl. Teknar hafi verið röntgenmyndir af lungum í tengslum við rifbeinsbrot, en ekki hafi verið teknar röntgenmyndir af öxl og viðbeini. Starfsfólki Landspítalans hafi á þessum tímapunkti verið ljóst að kærandi væri brotinn á viðbeini og öxl, en þennan dag hafi hann einungis verið greindur með rifbrot. Brotið á öxl og viðbeini hafi ekki verið meðhöndlað með aðgerð, kærandi hafi ekki verið boðaður í endurkomu og engin frekari eftirfylgni hafi verið af hálfu Landspítalans.

Vegna einkenna sinna frá vinstri öxl hafi kærandi leitað til heimilislæknis þann 18. janúar 2022 sem hafi sent hann í myndrannsóknir. Í komunótu dags. 18. janúar 2022 segir m.a.: „Varð svo fyrir slysi í fyrra, umferðarslys tognaði í öxlinni.“ Af þessari skráningu sé ljóst að kærandi hafi á þeim tímapunkti ekki verið upplýstur um að hann væri brotinn. Í niðurstöðu röntgenrannsóknar  19. janúar 2022 hafi komið í ljós að brot á lateral viðbeinsenda hafi gróið með nokkurri skekkju. Kærandi hafi í kjölfarið verið sendur til C bæklunarlæknis, en í læknabréfi dags. 16. febrúar 2022 segi m.a.: „A er með impingement og status eftir lateral calvicularbrot, partial rofs á ligam, coracoclaviculare vi. öxl. Þetta er posttraumatiskt. Hann fékk eitthvert trauma fyrir 15 árum síðan, verið í þungri vinnu en fyrir um ári síðan lenti hann í umferðarslysi og fékk mikinn hnykk á öxlina og áverka. Hann fór þá á slysadeild og í myndatöku en fékk engar upplýsingar um brot eða eftirmeðferð og hann segist ekki hafa fengið neina meðferð þar.“ Þar sem brotið hafi gróið með skekkju hafi kærandi þurft að gangast undir aðgerð hjá C þann 31. maí 2022, en þá hafði hann verið með mikla verki og hreyfiskerðingu í öxlinni í rúmlega 1 ½ ár.

Kærandi telji ljóst að út frá fyrirliggjandi læknisfræðilegum gögnum að hann hafi orðið fyrir tímabundnu og varanlegu tjóni á vinstri öxl sökum ófullnægjandi meðferðar á Landspítalanum. Fyrirliggjandi læknisfræðileg gögn staðfesti að brotið hafi gróið með skekkju og sé því ljóst að meðferðin sem hann hafi fengið á Landspítalanum eftir slysið hafi verið ófullnægjandi. Kærandi sé  enn með verki og hreyfiskerðingu í öxlinni sem hann telur að rekja til þess að hann hafi ekki fengið rétta meðferð þegar hann hafi leitað á Landspítalann 8. október 2020 og 21. október 2020. Kærandi telji bótaskyldu einnig til staðar á þeim grundvelli að hann hafi ekki verið upplýstur um brotin í viðbeinin og öxl, og hafi því ekki ekki gert ráðstafanir eða sótt sér nauðsynlega meðferð til að meðhöndla brotin. Miðað við þær ráðleggingar sem hann hafi fengið á Landspítalanum þann  8. október 2020 um fatla í 2-4 vikur og sjúkraþjálfun í kjölfarið þá hafi hann mátt búast við að einkenni hans myndu ganga til baka með tímanum og að ekki væri þörf á frekari meðferð.

Samkvæmt áðurgildandi lögum um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 eiga þeir rétt til bóta sem verða fyrir m.a. líkamstjóni í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð hér á landi. Kærandi telji bótaskyldu til staðar á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laganna þar sem ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 2. desember 2022. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram á Landspítala þann 8. október 2020.  Umsóknin hafi verið til skoðunar hjá stofnuninni og hafi málið að fullu verið talið upplýst. Með ákvörðun Sjúkratrygginga, dags. 15. september 2025, hafi  umsókn kæranda verið synjað á þeim grundvelli að það væri mat Sjúkratrygginga að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar skv. 2. gr. þágildandi laga um sjúklingatryggingu.

Athugasemdir við kæru

Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum hafi kærandi leitað á Landspítala í kjölfar umferðarslyss þar sem hann hafi greinst með viðbeinsbrot. Í bráðamóttökuskrá dags. 8. október 2020 kom fram: „Fær parkodin til verkjastillingar hér og fatla vegna viðbeinsbrots. Getur svo notað Panodil PN. Ráðlagt að byrja að gera pendulæfingar eftir 7-10 daga. Getur notað fatla í 2-4 vikur en þarf svo sennilega sjúkraþjálfun í framhaldinu.“ Kærandi hafi aftur leitað á Landspítala þann 21. október 2020 og hafi þá komið fram að hann hafi verið verkjaður fyrstu dagana eftir umferðarslysið og átti aðeins þungt með öndun en hafi verið orðinn mikið betri en hafi hins vegar verið kominn með nýja verki yfir neðstu rifjum. Tekin hafi verið röntgenmynd sem hafi sýnt minniháttar tilfærð rifbeinsbrot. Í bráðamóttökuskrá kom fram að umsækjandi hafi fengið almennar útskýringar og ráðlögð verkjastilling eftir þörfum. Í læknisvottorði Heilsugæslu D, dags. 29. júní 2022, hafi verið ritað um komu þann 17. nóvember 2020: „ [Umsækjandi] kemur til skrafs og ráðagerða vegna áverkanna sem hann hlaut í bílveltu. Skv heilsugátt 2 rifbrot og distal viðbeinsbrot þarna vi megin. Verkir í brjósti að mestu gengnir yfir en hann segist ekki hafa fengið upplýsingar um rifbrotin. Distala viðbeinsbrotið einnig að lagast þokkalega og hreyfigeta elevasjon 125 gr.“

Eins og fram komi í ákvörðun stofnunarinnar dags. 15. september 2025, sé það mat Sjúkratrygginga að kærandi hafi fengið rétta greiningu og hefðbundna meðferð við þeim áverka sem hann hlaut. Að öðru leyti, verði ekki annað séð en að afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins komi fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun stofnunarinnar dags. 15. september 2025. Að mati Sjúkratrygginga sé því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Stofnunin vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í framangreindri ákvörðun og öðrum gögnum málsins.

Með vísan til framangreinds ber að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í hinni kærðu ákvörðun segir:

„UMSÓKN

Samkvæmt umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu, mótt. 2.12.2022, lenti umsækjandi í umferðarslysi þann 8.10.2020 og leitaði sama dag á slysadeild LSH. Við læknisskoðun kvartaði hann undan verkjum í vinstri öxl og greindist sama dag með kurlað brot á viðbeini sem og brot í vinstri öxl. Brotið var ekki meðhöndlað með aðgerð og umsækjandi var ekki boðaður í endurkomu. Það var ekki fyrr en að umsækjandi leitaði til sérfræðilæknis sem í ljós kom að hann hafði fengið ranga meðhöndlun og þurfti aðgerð. Telur umsækjandi að ófullnægjandi meðferð á LSH hafi valdið honum tímabundnu og varanlegu tjóni á vinstri öxl.

MÁLAVEXTIR

Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum leitaði umsækjandi á LSH þann 8.10.2020, í kjölfar umferðarslyss. Fengin var röntgen af lungum, vinstri öxl og viðbeini auk þess sem fengin var tölvusneiðmynd af höfði og hálshrygg. Samkvæmt nótu var umsækjandi stöðugur, ekki með brjóst-, bak- eða kviðverki. Röntgenmynd af lungum kom vel út og ekki sáust áverkar á höfði eða hálshrygg á tölvusneiðmyndinni. Þá greindist lítið tilfært brot í viðbeini. Umsækjandi fékk fatla vegna brotsins og verkjalyf. Honum var ráðlagt að byrja gera pendulæfingar eftir sjö til tíu daga og nota fatla í tvær til fjórar vikur og sjúkraþjálfun í framhaldinu.

Þann 21.10.2020 leitaði umsækjandi aftur á LSH vegna verkja í vinstri öxl og brjóstholi. Fengin var ný röntgenmynd af lungum sem sýndi minniháttar tilfært rifbeinsbrot. Engin merki um loftbrjóst. Umsækjandi fékk almennar ráðleggingar.

Í læknisvottorði hg. D, dags. 29.6.2022, kom fram að umsækjandi hafi mætt til skrafs og ráðagerða þann 17.11.2020, vegna þeirra áverka sem hann hlaut í bílveltu. Verkir í brjósti höfðu að mestu gengið yfir. Þá kom þar fram að brotið á viðbeini væri einnig að lagast og hreyfigeta væri þokkaleg. Heimilislæknir gaf umsækjanda ráðleggingar og talaði um endurmat ef hann væri ekki batnandi og e.t.v. meðferð sjúkraþjálfara.

Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum leitaði umsækjandi næst á hg. D þann 18.1.2022. Þá kom fram að umsækjandi hafði haft verk í vinstri öxl í fimmtán ár sem versnaði í kjölfar bílslyssins. Umsækjanda var vísað á bæklunarlækni í Orkuhúsinu auk þess sem fengin var ný röntgenmynd.

Umsækjandi var skoðaður af bæklunarlækni þann 16.2.2022 sem ákvað að gera þrýstingsléttandi aðgerð á vinstri öxl þann 31.5.2022. Samkvæmt nótu bæklunarlæknis dags. 8.6.2022 leið umsækjanda mun betur og voru verkir í handlegg og hendi horfnir.

FORSENDUR NIÐURSTÖÐU

Við ákvörðun um hvort einstaklingur eigi rétt til bóta samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er litið til þess hvort tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð sjúklings, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þykir að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þarf að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo skilyrði séu fyrir greiðslu bóta.

Að mati Sjúkratrygginga verður af gögnum málsins ekki annað séð en að meðferð umsækjanda á LSH hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Við fyrstu komu umsækjanda á LSH var hann skoðaður og greindist lítið tilfært brot á viðbeini sem var meðhöndlað með fatla. Að mati Sjúkratrygginga er um hefðbundna meðferð við viðbeinsbroti að ræða.

Umsækjandi leitaði á heilsugæslu rúmlega ári eftir slys og lýsti verk í vinstri öxl sem hann hafði haft í fimmtán ár og versnaði í kjölfar slyssins þann 8.10.2020. Umsækjanda var í kjölfarið vísað til bæklunarlæknis sem framkvæmdi þrýstingsléttandi aðgerð á vinstri öxl. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum var umsækjandi með klemmueinkenni undir axlarhyrnu sem er þekkt afleiðing eftir viðbeinsbrot og einnig eftir mikið álag og álagsvinnu.

Að mati Sjúkratrygginga var rétt staðið að meðferð umsækjanda á LSH, hann fékk rétta greiningu og hefðbundna meðferð við þeim áverka sem hann hlaut. Með vísan til framanritaðs, telur stofnunin að meiri líkur en minni séu á því að þau einkenni sem umsækjandi kennir nú séu ekki að rekja til ófullnægjandi meðferðará LSH heldur grunnástands hans, þ.e. viðbeinsbrotsins. Með vísan til þessa eru skilyrði 1.-4.tl. 2. gr. þágildandi laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 ekki uppfyllt.

Með vísan til þess sem að framan greinir og fyrirliggjandi gagna málsins er það mat Sjúkratrygginga að ekki liggi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falla undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr, þágildandi laga nr.111/2000 um sjúklingatryggingu. Ekki er því heimilt að verða við umsókn umsækjanda um bætur úr sjúklingatryggingu.“

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar á Landspítala séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn fremur að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að kærandi hlaut brot á ytri hluta viðbeins í umferðarslysi 8. október 2020 og var meðhöndlaður með fatla og ráðleggingum um s.k. pendúl hreyfingar nokkru síðar. Þann 17. nóvember 2020 er lýst að brotið hefðist vel við, en það vantaði nokkuð upp á bata. Ljóst er þannig að brotið var rétt greint en áhöld eru um hvort kærandi var upplýstur um brotið strax á bráðamóttöku. Hins vegar er ljóst að meðferð var viðeigandi og hefðbundin. Hér þarf að horfa til þess að axlarklemma er þekktur fylgikvilli þessara brota, en talinn mun sjaldgæfari með þeirri leið sem var lagt upp með af hálfu Landspítala heldur en ef aðgerð er gerð.

Miðað við framlögð gögn verður ekki fundið að meðferð Landspítala, og verður að telja afleiðingar sem kærandi býr við megi frekar rekja til brotsins en þeirrar meðferðar sem hann fékk.

Með vísan til framangreinds er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu séu ekki uppfyllt hvað varðar 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000.

Með vísan til alls framangreinds er hin kærða ákvörðun staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson