Mál nr. 804/2025-Úrskurður
Úrskurðarnefnd velferðarmála
Mál nr. 804/2025
Miðvikudaginn 11. mars 2026
A gegn Sjúkratryggingum Íslands
Ú R S K U R Ð U R
Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.
Með kæru, dags. 14. desember 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 25. nóvember 2025 á umsókn hennar um greiðsluþátttöku vegna meðferðar erlends.
I. Málsatvik og málsmeðferð
Með umsókn, dags. 21. ágúst 2025, óskaði kærandi eftir greiðsluþátttöku vegna meðferðar í Þýskalandi á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. nóvember 2025, var greiðsluþátttöku vegna meðferðarinnar synjað með þeim rökum að ekki væri um gagnreynda meðferð að ræða.
Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. desember 2025. Með bréfi, dags. 16. desember 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 12. janúar 2026, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. janúar 2026. Frekari athugasemdir bárust ekki.
II. Sjónarmið kæranda
Kærð er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í meðferð erlendis.
Í kæru segir að læknir kæranda hafi sótt um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis, í B. Kærandi hafi greinst með NAION, í kjölfar notkunar Wegovy og sé stofnun í C með meðferð við því, sem hafi reynst mörgum áhrifarík. Ekki sé nein stofnun eða meðferð á Íslandi sem sé sambærileg þessari varðandi þekkingu og meðferð við NAION. Í svari Sjúkratrygginga sé tekið fram að umsókn sé synjað á þeim grundvelli að ekki sé um gagnreynda meðferð að ræða, en á heimasíðu þýsku stofnunarinnar megi sjá að hún hafa verið með meðferð við Traumatic optic nerve damage, sem NAION falli undir, síðan 1993. Um sé að ræða meðferð sem hafi verið þróuð sérstaklega til að aðstoða fólk sem hafi misst sjón m.a. af völdum skaða á sjóntaug. Meðferðin hafi gefið góða raun og hafa rannsóknir einmitt sýnt fram á að umrædd rafmeðferð (e. electrical stimulation) hafi gert það að verkum að lífsgæði sjúklinga hafi aukist til muna.[1]
Rétt eins og standi í svarbréfi frá Sjúkratryggingum sé sótt um á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008, vegna brýnnar meðferðar, þá sé skilyrði að um sé að ræða brýna nauðsyn og meðferð sem ekki sé unnt að veita hér á landi. Hins vegar standi hvergi í ákvæði 23. gr. að skilyrði sé að um sé að ræða gagnreynda meðferð. Einnig mótmæli kærandi því að Sjúkratryggingar meti þessa meðferð sem ekki gagnreynda, því eins og áður sagði hefur stofnunin verið starfandi síðan 1993.
Kærandi telji að bæði skilyrði séu uppfyllt fyrir greiðsluþátttöku sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008, þar sem bæði sé um að ræða brýna nauðsyn og einnig að um sé að ræða meðferð sem sé ekki unnt að veita á Íslandi, enda mótmæla Sjúkratryggingar ekki þeim rökum.
Ef Sjúkratryggingar geti bent á sambærilega gagnreynda meðferð á Íslandi, þá óski kærandi eftir upplýsingum um hana.
III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands
Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 25. nóvember 2025, þar sem hafnað hafi verið umsókn um greiðsluþátttöku vegna meðferðar erlendis. Sótt var um raförvunarmeðferð hjá meðferðaraðilanum F í B. Umsókninni hafi verið synjað á þeim grundvelli að fyrirhuguð meðferð uppfyllti ekki skilyrði 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.
Ákvörðun Sjúkratrygginga dags. 25. nóvember 2025
„Sjúkratryggingum barst umsókn, dags. 21.08.2025 vegna læknismeðferðar sjúklings erlendis. Umsóknin var tekin fyrir á fundi Siglinganefndar. Samkvæmt umsókn, ritaðri af D lækni, var sótt um raförvunarmeðferð.
23. gr. laga nr. 112/2008 – umsókn vegna brýnnar meðferðar:
Ákvæði 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar fjallar um læknismeðferð sem ekki er unnt að veita hér á landi. Samkvæmt ákvæðinu á það við þegar um er að ræða brýna nauðsyn sjúkratryggðs einstaklings á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð sem ekki er unnt að veita á Íslandi. Í slíkum tilvikum taka Sjúkratryggingar þátt í kostnaði við læknismeðferðina enda hafi umsóknin verið samþykkt áður en þjónustan er veitt.
Er það álit Sjúkratrygginga að ekki er um að ræða gagnreynda meðferð að ræða. Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga á grundvelli brýnnar meðferðar erlendis, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, er því ekki heimil. Í ljósi þess er umsókn um greiðsluþátttöku erlendis á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 synjað.“
Kærandi sé X ára konu sem hafi fengið skyndilega versun á sjón vinstra auga í maí 2024 vegna blóðþurrðar sem sé ekki orsökuð af æðasjúkdómi og hafi í kjölfarið verið greind með NAION (e. Non-Arteritic Ischemic Optic Neuropathy). Sama átti sér stað í hægra auga um tveimur mánuðum síðar. Þessu hafi fylgt verri sjón, bæði varanlega minnkuð sjónskerpa og minnkað sjónsvið. Sjónsviðið hafi skerst það mikið að kærandi uppfylli ekki kröfur fyrir akstur ökutækja. Sótt hafi verið um greiðsluþátttöku vegna raförvunarmeðferðar (e. electrical stimulation therapy) í B sem sögð sé geta bætt bæði sjónskerpu og sjónsvið. Vottorðsritari hafi sent Sjúkratryggingum grein um meðferðina með tölvupósti dags. 31. ágúst 2025. Við úrvinnslu málsins hafi verið haft samband við vottorðsritara, taugaaugnlækni og málið borið undir Siglinganefnd.
Sjúkratryggingum Íslands sé heimilt skv. 8. gr. laga nr. 112/2008 að skipa starfshópa og kalla til sérfræðinga til að aðstoða stofnunina, m.a. við gerð samninga, notkun gagnreyndrar þekkingar á sviði heilbrigðisþjónustu, árangursmat, gæðamat og eftirlit og við mat á því hvort unnt sé að veita læknismeðferð hér á landi, sbr. 23. gr. sömu laga.
Ákvæði 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar fjalli um læknismeðferð sem ekki sé unnt að veita hér á landi. Samkvæmt ákvæðinu eigi það við þegar um sé að ræða brýna nauðsyn sjúkratryggðs einstaklings á alþjóðlega viðurkenndri meðferð sem ekki sé unnt að veita á Íslandi. Í slíkum tilvikum taki Sjúkratryggingar þátt í kostnaði við læknismeðferðina, sbr. einnig 6. tölul. 1. mgr. 3. gr. og 44. gr. laganna.
Í 3. gr. reglugerðar nr. 712/2010 segir: „Sé sjúkratryggðum brýn nauðsyn á læknismeðferð erlendis, vegna þess að ekki er unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi, greiða Sjúkratryggingar Íslands kostnað við meðferðina.“ og „Meðferðin skal vera alþjóðlega viðurkennd og byggjast á gagnreyndri þekkingu á sviði læknisfræði, sbr. 44. gr. laga um sjúkratryggingar. Ekki er heimilt að taka þátt í kostnaði við tilraunameðferð.“
Í 44. gr. laga nr. 112/2008 sé fjallað um gagnreynda þekkingu á sviði heilbrigðisþjónustu, þar segir í 1. mgr. að „Veitendur heilbrigðisþjónustu skulu að jafnaði byggja starfsemi sína á gagnreyndri þekkingu á sviði heilbrigðisþjónustu, fylgja faglegum fyrirmælum landlæknis og nýta eftir því sem við á faglegar leiðbeiningar hans, sbr. lög um landlækni.“ og í 2. mgr. að „Við ákvarðanir og samninga um nýjar aðferðir, þjónustu, lyf og vörur skal sjúkratryggingastofnun byggja á faglegri niðurstöðu faglegs og hagræns mats í samræmi við viðurkenndrar alþjóðlegar aðferðir.“
Það hafi verið niðurstaða Siglinganefndar að sú meðferð sem sótt var um, þ.e. rafsegulmeðferð sé ekki alþjóðlega viðurkennd meðferð sem byggir á gagnreyndri þekkingu á sviði læknisfræðinnar til meðferðar á NAION. Umsókn kæranda um læknismeðferð erlendis á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, hafi því verið synjað, sbr. ákvörðun Sjúkratrygginga dags. 25. nóvember 2025.
Að mati Sjúkratrygginga breyta framlögð gögn ekki afstöðu Sjúkratrygginga. Með vísan til greinarinnar „Alternation Current Stimulation for Vision Restoration after Optic Nerve Damage: A Randomized Clinical Trial.“ sem birt hafi verið 29. júní 2016 í PLOS One og hafi borist Sjúkratryggingum fyrir tilstilli vottorðsritara, megi sjá að um tilraunameðferð sé að ræða. Við leit í viðurkenndum gagnagrunnum, svo sem UpToDate og PubMed, hafi ekki verið að finna frekari rannsóknir sem styðja við að rafmeðferð vegna NAION sé alþjóðlega viðurkennd og gagnreynd læknismeðferð.
Þá hafi frekari upplýsinga verið aflað af hálfu stofnunarinnar frá sérfræðingum hér á landi, þ.e. E lækni. Skv. svörum hennar sé rafmeðferð við NAION ekki viðurkennd meðferð á Háskólasjúkrahúsinu í Lundi og talin þörf á að rannsaka meðferðina frekar m.v. niðurstöður rannsókna.
Í ljósi framangreinds sé það mat Sjúkratrygginga að ekki sé heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku í þeirri meðferð sem um ræðir, þar sem ekki sé um alþjóðlega og gagnreynda læknismeðferð að ræða. Með vísan til þess er að framan greinir sé því óskað eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. nóvember 2025 sé staðfest.
IV. Niðurstaða
Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 11. apríl 2025 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis.
Í 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis sem ekki er unnt að veita hér á landi. Þar segir í 1. mgr. að sé sjúkratryggðum brýn nauðsyn á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki sé unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi þá greiði sjúkratryggingar kostnað við meðferðina. Í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar og aðra læknismeðferð erlendis sem ekki falli undir 33. gr. laganna, meðal annars þegar milliríkjasamningar sem Ísland sé aðili að eigi við. Reglugerð nr. 712/2010 um brýna læknismeðferð erlendis þegar ekki er unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi hefur verið sett með stoð í framangreindu lagaákvæði. Í 3. gr. reglugerðarinnar segir:
„Sé sjúkratryggðum brýn nauðsyn á læknismeðferð erlendis, vegna þess að ekki er unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi, greiða Sjúkratryggingar Íslands kostnað við meðferðina. Sama gildir um kostnað við lyf og læknishjálp sem nauðsynleg er erlendis í tengslum við meðferðina.
Meðferðin skal vera alþjóðlega viðurkennd og byggjast á gagnreyndri þekkingu á sviði læknisfræði, sbr. 44. gr. laga um sjúkratryggingar. Ekki er heimilt að taka þátt í kostnaði við tilraunameðferð.
Ekki er heimilt að taka þátt í kostnaði vegna annars konar meðferðar en læknismeðferðar, svo sem þjálfunar eða sálfræðimeðferðar. Þá er það skilyrði að um ákveðna afmarkaða meðferð sé að ræða, sem oftast lýkur á skömmum tíma og varir í hæsta lagi örfáa mánuði í alvarlegustu tilvikunum. Ekki er heimilt að taka þátt í kostnaði vegna vistunar á stofnunum erlendis um lengri tíma.“
Samkvæmt framangreindu er það skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar og reglugerðar nr. 712/2010 að brýn nauðsyn sé á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki sé unnt að veita sjúkratryggðum nauðsynlega aðstoð hér á landi. Öll framangreind skilyrði þurfa að vera uppfyllt svo að unnt sé að samþykkja umsókn. Álitaefnið snýr að því hvort um sé að ræða alþjóðlega viðurkennda læknismeðferð þannig að sjúkratryggingum sé heimilt að greiða kostnað við hana.
Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Kærandi hefur verið greind með NAION (e. Non-Arteritic Ischemic Optic Neuropathy) sem veldur sjónskerðingu. Kærandi sótti um greiðsluþátttöku í raförvunarmeðfeð hjá F í B. Fyrir liggur samkvæmt tiltækum heimildum að það er engin viðurkennd meðferð til staðar við NAION til þess að skerpa á sjón eða snúa við sjóntapi.[2] Úrskurðarnefndin fær því ekki ráðið að um sé að ræða viðurkennda og gagnreynda meðferð við NAION.
Með vísan til framangreinds er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að umrædd meðferð sé ekki alþjóðlega viðurkennd læknismeðferð í skilningi 1. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 og skilyrði greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna læknismeðferðar erlendis því ekki uppfyllt í tilviki kæranda.
Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar í Þýskalandi.
Ú R S K U R Ð A R O R Ð
Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis, er staðfest.
F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála
Kári Gunndórsson
[1] https://www.[...]
[2] Review of evidence for treatments of acute non arteritic anterior ischemic optic neuropathy