Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 639/2025

Miðvikudaginn 18. mars 2026

A gegn Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Skúli Gunnarsson læknir.

Með kæru, dags. 3. október 2025, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 9. júlí 2025 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 30. janúar 2024, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram í C og á Landspítala. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 9. júlí 2025. Umsókn um bætur vegna meðferðar í C var synjað þar sem sú meðferð var ekki talin heyra undir sjúklingatryggingu samkvæmt 1. og 2. mgr. 1. gr. þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Umsókn um bætur vegna meðferðar á Landspítala var synjað á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt þágildandi 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. október 2025 og bárust viðbótargögn frá lögmanni kæranda þann 6. október 2025.  Með bréfi, dags. 7. október 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 3. nóvember 2025. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. nóvember 2025, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Ráð verður af kæru að þess sé krafist að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi og fallist á rétt kæranda til bóta úr sjúklingatryggingu.

Í kæru segir að málið varði umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna afleiðinga magaermisaðgerðar sem hún undirgekkst í C á vegum Sjúkratrygginga Íslands þann 23. janúar 2023, eftirmeðferðar á Landspítalanum og heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins eftir aðgerðina, magahjáveituaðgerðar á Landspítalanum 1. júní 2023 og eftirmeðferðar eftir þá aðgerð. Tjón kæranda megi rekja til þess að hún hafi verið tekin til magaermisaðgerðarinnar þrátt fyrir að vera ekki kandídat í hana vegna þindarslits sem hafi uppgötvaðist síðar. Þá sé tjónið einnig að rekja til ófullnægjandi eftirfylgni og eftirlits eftir aðgerðina sem hafi leitt til næringar- og vökvaskorts. Magahjáveituaðgerð sem kærandi undirgekkst á Landspítala 1. júní 2023, sem hafi  átt að laga ástandið, hafi engu breytt og sitji kærandi uppi með varanlegan heilsubrest af völdum ofangreindrar læknismeðferðar.

Kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með tilkynningu sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 30. janúar 2024. Með bréfi dags. 9. júlí 2025, sem hafi borist lögmanni kæranda sama dag, hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað því að kærandi ætti bótarétt úr sjúklingatryggingu samkvæmt framangreindum lögum.

Kærandi byggir kröfu um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu á því að hún hafi orðið fyrir varanlegu líkamstjóni vegna ofangreindrar læknismeðferðar, þ.e. ófullnægjandi skoðunar og vangreiningar í aðdraganda aðgerðarinnar þann 23. janúar 2023, mistaka í aðgerðinni sjálfri, ófullnægjandi meðhöndlunar og eftirfylgni á Landspítala í kjölfar aðgerðarinnar. Þá sé tjónið einnig að rekja til aðgerðarinnar 1. júní 2023 og skorts á eftirfylgni eftir hana, skv. 1. tl. 2. gr. og 3. gr. sjúklingatryggingalaga. Kærandi byggir einnig á því að í öllu falli sé um sjaldgæfan fylgikvilla magaermisaðgerðar að ræða, sbr. 4. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 1. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir að bætur skuli greiða án tillits til þess hvort einhver beri skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til m.a.: Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Í 3. gr. sjúklingatryggingalaga segir að greiða skuli bætur í þeim tilvikum sem sjúkdómsgreining sé ekki rétt í þeim tilvikum sem nefnd séu í 1. og 2. tl. 2. gr. lagnanna. Í 4. tl. 2. gr. segir að bætur skuli greiða ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem sé meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skuli líta til þess hve tjón sé mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skuli taka mið af því hvort algengt sé að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Rökstuðningur kæranda og athugasemdir við höfnun Sjúkratryggingar Íslands

A) Magaermisaðgerð 23. janúar 2023

i) Aðgerðin framkvæmd á vegum Sjúkratrygginga Íslands og fellur undir 1. gr. þágildandi laga nr. 111/2000

Kærandi hafi undirgengist magaermisaðgerð hjá D skurðlækni þann 23. janúar 2023. Þrátt fyrir að D starfi að hluta til á Landspítala hafi aðgerðin farið fram á sjúkrahúsinu E í C fyrir tilstilli og á vegum Sjúkratrygginga Íslands. Kærandi hafði fram að þessu glímt við offitu og afleidda heilsukvilla í lengri tíma og hafði því verið á biðlista eftir magaermisaðgerð hjá Sjúkratryggingum Íslands. Þar sem Sjúkratryggingar Íslands hafi talið kæranda þurfa á slíkri aðgerð að halda hafi stofnunin samþykkt að senda kæranda utan og greiða fyrir aðgerðina. Allur undirbúningur aðgerðarinnar hafi farið fram á Íslandi. Um aðgerðina sjálfa segir í sjúkraskrá kæranda í færslu frá 24. janúar 2023: „Fór í magaermisaðgerð í F í C 23 janúar 2023. Aðgerðin er gerð á vegum Sjúkratryggingar Íslands (biðlistaákvæði),“

Þrátt fyrir þetta hafni Sjúkratryggingar Íslands því að aðgerðin falli undir þágildandi lög nr. 111/2000 og vísi á spítalann í C og tryggingafélag hans. Kærandi hafi þegar sett sig í samband við G sem sé sjúkratryggingastofnunin í C sem og vátryggingafélag spítalans en þessir aðilar benda eðli máls samkvæmt á Sjúkratryggingar Íslands, enda aðgerðin framkvæmd af íslenskum lækni á vegum Sjúkratrygginga Íslands. Afleiðingar aðgerðarinnar sé auk þess að engu leyti að rekja til aðbúnaðar á hinum sænska spítala, heldur að öllu leyti til skorts á undirbúningi, læknismeðferðar aðgerðarlæknis og skorts á eftirliti frá aðgerðarlækninum í kjölfar aðgerðarinnar.

Um rétt kæranda til bóta vegna tjóns sem sé að rekja til aðgerðarinnar vísist í fyrsta lagi til þágildandi laga sjúklingatryggingu nr. 111/2000. Í 1. gr. laganna segir:

„1. gr. Rétt til bóta samkvæmt lögum þessum eiga sjúklingar, sbr. 2. gr. laga um réttindi sjúklinga, sem verða fyrir líkamlegu eða geðrænu tjóni hér á landi í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð á sjúkrahúsi, heilsugæslustöð eða annarri heilbrigðisstofnun, í sjúkraflutningum eða hjá heilbrigðisstarfsmanni sem starfar sjálfstætt og hlotið hefur löggildingu landlæknis til starfans. Sama á við um þá sem missa framfæranda við andlát slíkra sjúklinga.

Sjúklingar sem brýn nauðsyn er að vista á erlendu sjúkrahúsi eða á annarri heilbrigðisstofnun erlendis, sbr. [23. gr. laga um sjúkratryggingar], og verða fyrir líkamlegu eða geðrænu tjóni í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð á viðkomandi stofnun eiga rétt á bótum samkvæmt lögum þessum, að frádregnum bótum sem þeir kunna að eiga rétt á í hinu erlenda ríki.“

Kærandi byggi á því að magaermisaðgerðin í C falli undir bæði 1. og 2. mgr. ákvæðisins. Í fyrsta lagi vísast til þess að kærandi hafi undirgengist aðgerðina hjá íslenskum skurðlækni sem hlotið hefur löggildingu landlæknis til starfans, eins og áskilið er í 1. mgr. ákvæðisins. Þá eigi 2. mgr. ákvæðisins eigi einnig við um tilfelli kæranda, enda hafi verið brýn nauðsyn á að vista hana á erlendu sjúkrahúsi. Sjúkratryggingar Íslands hefðu enda ekki sent hana utan í aðgerðina nema vegna þess að á því væri brýn nauðsyn. Kærandi telji að umfjöllun í greinargerð sem fylgdi frumvarpi til laga nr. 111/2000 gefi tilefni til þess að túlka 1. gr. laganna með rúmum hætti. í athugasemdum við 1. gr. segir:

„Í 1. gr. eru meginreglur um gildissvið sjúklingatryggingar. Samkvæmt frumvarpinu nær tryggingin til alls heilbrigðiskerfisins og allrar heilbrigðisþjónustu sem veitt er hér á landi hvort sem er innan sjúkrahúss eða utan. Enn fremur nær tryggingin til tjónsatvika á sjúkrahúsum eða heilbrigðisstofnunum erlendis þegar sjúklingur er á vegum „siglinganefndar" Tryggingastofnunar ríkisins. Tryggingin er ekki takmörkuð við heilbrigðisþjónustu sem greitt er fyrir að hluta eða öllu leyti af sjúkratryggingum almannatrygginga eða beinum fjárframlögum úr ríkissjóði'‘.

Kærandi byggi á því að með því að hafa orðið „siglinganefnd“ innan gæsalappa sé löggjafinn að vísa til þess að ekki beri að skýra þetta orð með eins þröngum hætti og Sjúkratryggingar Íslands gera í hinni kærðu ákvörðun. Ákvæðið geti einnig átt við um sjúklinga eins og kæranda sem hafi orðið fyrir tjónsatviki á heilbrigðisstofnun erlendis á vegum Sjúkratryggingar Íslands á grundvelli biðlistaákvæðis. Í 23. gr. laga nr. 112/2008 sé enda hvergi vísað til siglinganefndar. heldur segi þar í 1. mgr. :

,,Nú er sjúkratryggðum brýn nauðsyn á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki er unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi og greiða þá sjúkratryggingar kostnað við meðferðina.“ Í 3. mgr. ákvæðisins segir: „Sjúkratryggingastofnunin ákvarðar hvort skilyrði eru fyrir hendi samkvæmt þessari grein og hvar sjúkratryggður skuli njóta meðferðar erlendis.“

Áður en lög nr. 112/2008 hafi tekið gildi voru í gildi lög nr. 117/1993. Í 35. gr. þeirra laga hafi verið mælt fyrir um að sérstök nefnd skyldi meta það hvort þörf væri á læknismeðferð erlendis (siglinganefnd)[1]. Í núgildandi lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008, hafi þetta ákvæði verið fellt út og komi einungis fram í 23. gr. að sjúkratryggingastofnunin ákvarði hvort skilyrði séu fyrir hendi. Þar sem ekkert ákvæði í lögum nr. 112/2008 mæli fyrir um að sérstök nefnd meti hvort þörf sé á meðferð erlendis telji kærandi augljóst að vilji löggjafans hafi verið sá að ákvörðunarvaldið ætti ekki átt að vera í höndum slíkrar nefndar eftir lögfestingu laga nr. 112/2008.[2] Af athugasemdum við ákvæðið í greinargerð með frumvarpi til laganna verði ráðið að ákvæðið sé alls ekki bundið við þau tilfelli sem sjúklingur sé á vegum siglinganefndar. Þar segir:

„í greininni er kveðið á um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna brýnnar læknismeðferðar erlendis, svo og ferða- og uppihaldskostnaði vegna meðferðarinnar. Greinin er að mestu leyti samhljóða 40. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, auk þess sem efni d-liðar 1. mgr. 38. gr. s.l. hefur verið aukið við. Ákvæðið er ekki lengur bundið við innlögn á sjúkrahús en þó er skilyrði að um læknismeðferð sé að ræða. Þannig er ekki heimilt að greiða kostnað vegna annars konar meðferðar, svo sem þjálfunar eða sálfræðimeðferðar. Einnig er hnykkt á því skilyrði að meðferðin þurfi að vera alþjóðlega viðurkennd, þ.e. að ekki sé uni tilraunameðferð að ræða og að skilyrði 44. gr. frumvarpsins að því er varðar gagnreynda meðferð séu uppfyllt. Ákvæðið tekur til ákveðinnar afmarkaðrar meðferðar seni oftast lýkur á skömmum tíma og spannar í hæsta lagi örfáa mánuði þegar um alvarleg tilvik er að ræða. Ákvæðið tekur hins vegar ekki til vistunar á stofnunum erlendis um lengri tíma, t.d. i endurhæfingarskyni.“

Kærandi telji ljóst af orðalagi 23. gr. laga nr. 112/2008 og athugasemdum í greinargerð að vilji löggjafans hafi staðið til þess að Sjúkratryggingar Íslands ákvarðaði framvegis hvort forsendur væru fyrir meðferð erlendis. Þar sem beinlínis sé vísað til 23. gr. nr. 112/2008 í 1. gr. sjúklingatryggingarlaga nr. 1 11/2000, sbr. orðalagið : Sjúklingar sem brýn nauðsyn er að vista á erlendu sjúkrahúsi eða á annarri heilbrigðisstofnun erlendis, sbr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar“ eigi að túlka 1. gr. með þeim hætti að sjúklingatryggingalög taki til þeirra sjúklinga sem Sjúkratryggingar Íslands telji nauðsynlegt að senda erlendis til læknismeðferðar. Það eigi við hvort sem um biðlistatilfelli eða siglingarstofnunartilfelli sé að ræða. Það sé enda ekkert í framangreindum ákvæðum sem styðji þá túlkun Sjúkratrygginga Íslands að annar hópurinn eigi að vera tryggður sjúklingatryggingu en ekki hinn. Sjúkratryggingar Íslands vísuðu kæranda í alþjóðlega viðurkennda aðgerð á erlendu sjúkrahúsi vegna brýnnar nauðsynjar. Ekki hafi verið hægt að veita kæranda nauðsynlega aðstoð hér á landi innan eðlilegs tímaramma og því greiddu Sjúkratryggingar Íslands fyrir magaermisaðgerð á erlendu sjúkrahúsi, enda stofnuninni skylt að gera það samkvæmt alþjóðlegum skuldbindingum íslenska ríkisins.[3]

Kærandi byggi á því að það gangi ekki upp á grundvelli jafnræðisreglu stjórnarskrár og stjórnsýsluréttar að hún sé ekki tryggð sjúklingatryggingu í aðgerð sem framkvæmd sé á vegum Sjúkratryggingar Íslands á grundvelli alþjóðlegra skuldbindinga íslenska ríkisins og auk þess greidd af stofnuninni. Með vísan til jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar hljóti sjúklingar sem sendir séu utan í nauðsynlegar aðgerðir á grundvelli biðlistaákvæðis að vera tryggðir sjúklingatryggingu líkt og þeir og sjúklingar sem sendir séu í nauðsynlegar aðgerðir á vegum siglinganefndar. Ef einungis annar hópurinn sé tryggður en ekki hinn sé um augljóst brot á jafnræðisreglu að ræða. Með vísan til framangreinds sé kærandi ósammála þeirri niðurstöðu sem fram komi í höfnun Sjúkratrygginga Íslands dags. 9. júlí 2025 að hún geti ekki átt rétt til bóta úr sjúklingatryggingu vegna aðgerðarinnar þar sem hún hafi ekki verið send utan á vegum siglinganefndar. Með vísan til framangreindra röksemda telji kærandi ljóst að lög nr. 111/2000 taki til hennar sem sjúklings, sbr. 1. gr. laganna, og lögin eigi við um aðgerðina og eftirmála hennar.

ii) Mistök og vangreining í aðgerðinni sem kærandi hefði ekki átt að undirgangast vegna þindarslits sem síðar kom í ljós

Kærandi byggi á því að undirbúningur aðgerðarinnar af hálfu aðgerðarlæknisins D hafi verið ófullnægjandi með öllu. Þar sem læknirinn  hafi ekki skoðað kærana með fullnægjandi hætti fyrir aðgerðina hafi það farið framhjá honum að kærandi var með þindarslit og því ekki kandídat í aðgerðina, en það sé þekkt að einstaklingar sem séu þindarslitnir eigi ekki að fara í magaermi heldur magahjáveitu. Meðfylgjandi sé aðgerðarlýsingin frá C, sem Sjúkratryggingar Íslands virðist ekki hafa haft til hliðsjónar við ákvörðun sína í málinu. Af henni verði ráðið að kærandi hafi ekki verið skoðuð sérstaklega fyrir aðgerðina með tilliti til þindarslits og ekki verði heldur ráðið að þindarslit hennar hafi greinst í aðgerðinni. Í gögnunum frá C komi fram að daginn eftir aðgerð hafi hún verið send heim til Íslands. Í sjúkraskrá kæranda á Landspítala sé að finna færslu frá 24. janúar 2023 þar sem D skrifi að daginn áður hafi kærandi undirgengist Standard magaermisaðgerð. Það hafi ekki verið fyrr en nokkrum mánuðum síðar sem kæranda hafi verið tjáð af D sjálfum að hún hefði verið með dulið þindarslit þegar hann hafi tekið hana til aðgerðar. Eftir magaermisaðgerðina hefði þindarslitið þrýst magaerminni upp yfir þind í hvert sinn sem hún drakk eða borðaði og myndaði S á magaermina sem hafi lokað henni. Því hafi hún ekki getað nært sig eða vökvað með eðlilegum hætti. Kærandi vekur athygli nefndarinnar á því að greinargerð meðferðaraðila frá D liggi ekki fyrir í málinu og hafi Sjúkratryggingar Íslands tekið ákvörðun í málinu þrátt fyrir það. Þrátt fyrir áskoranir lögmanns kæranda hafi stofnunin ekki talið þörf á að kalla eftir greinargerð. Ætla verði að D hefði fjallað um þessa vangreiningu þindarslits í slíkri greinargerð. Kærandi verði ekki látin bera hallann af þeim sönnunarskorti sem sé að rekja til þess að greinargerð meðferðaraðila liggi ekki fyrir í málinu. Kærandi bendir þó á að í færslu í sjúkraskrá frá 15. maí 2023, fjórum mánuðum eftir aðgerð, sé vangreiningin staðfest af D sjálfum: „Það er nokkuð ljóst að hún þarf á nýrri aðgerð að halda, er langlíklegast með litla hiatus herniu og að ermin hafi vöðlað sig upp og gefur kyngingarörðugleika.‘‘

Kærandi byggi á því að með fullnægjandi rannsóknum fyrir aðgerð hefði læknirinn mátt sjá þindarslitið áður en hann hafi tekið hana til magaermisaðgerðar. Hann hefði þá aldrei tekið kæranda til magaermisaðgerðar, heldur hefði aðgerðinni verið breytt í magahjáveitu. Þar sem kærandi hafi verið tekin til þeirra aðgerðar þrátt fyrir að vera með þindarslit hafi hún ekki getað vökvaði sig eða nært eðlilega í nokkra mánuði frá aðgerðardegi. Þegar D hafi loks áttað sig á þindarslitinu í maí 2023 hafði liðið það langur tími sem kærandi gat ekki nærst og vökvað sig eðlilega að ætla verði að skaðinn hafi verið skeður. Á þeim tímapunkti hafði kærandi ítrekað leitað til lækna vegna einkenna sinna og verið farin að fá reglulegar vökvagjafir vegna vökvaskorts sem hafi stafað af því að hún gat ekki vökvað sig eðlilega. Varanleg einkenni ofþornunar hafi þá þegar verið komin fram og hafi ekki gengið til baka.

B) Ófullnægjandi eftirfylgni í kjölfar aðgerðarinnar

Kærandi byggi á því að varanlegt líkamstjón hennar sé að miklu leyti að rekja til ófullnægjandi eftirfylgni aðgerðarlæknisins D, sem og starfsfólks  Landspítala og heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins í kjölfar magaermisaðgerðarinnar.

Líkt og fram komi í meðfylgjandi gögnum hafi kærandi undirgengist magaermisaðgerðina 23. janúar 2023 í C. Í gögnum frá spítalanum í C komi fram að kærandi verði send heim daginn eftir með þau fyrirmæli að vera í sjö daga á fljótandi fæði og svo 21 dag á maukuðu fæði. Hún yrði sjúkraskrifuð, þ.e. frá vinnu, í fjórar vikur og ætti að vera dugleg að vökva sig og nærast á meðan. Varðandi eftirfylgni segi í gögnunum frá C að aðgerðarlæknirinn D myndi fylgja kæranda eftir með þeim hætti að hann myndi hringja í hana í fyrstu vikunni eftir aðgerð og svo hitta hana í eftirliti eftir sex vikur, sex mánuði, eitt ár og lokaeftirlit yrði tveimur árum eftir aðgerð. Kærandi þyrfti auk þess að undirgangast reglulegar blóðprufur. Eins og sjá megi af meðfylgjandi gögnum hafi eftirfylgni af hálfu aðgerðarlæknisins D og starfsfólks  Landspítala og heilsugæslu engan veginn verið í samræmi við þessa áætlun og hafi kærandi þurft að hafa frumkvæði að öllum samskiptum við heilbrigðisstarfsfólk frá upphafi. Aðgerðarlæknirinn og annað heilbrigðisstarfsfólk hafi brugðist seint og illa við öllum hennar umkvörtunum.

Fljótlega eftir aðgerðina hafi kærandi farið að finna fyrir því að hún gæti hvorki nært sig né drukkið eins og henni hafði verið ráðlagt að gera. Hafi hún ítrekað haft samband við D aðgerðarlækni, hjúkrunarfræðinga á hans vegum, starfsfólk Landspítala og heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins. Svörin sem hún hafi fengið fyrstu mánuðina eftir aðgerð hafi öll verið á þá leið að hún ætti að harka af sér og reyna að drekka meira, sem hún hafi reynt. Í gögnum málsins sé tölvupóstur kæranda til starfsmanns heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins sem einnig hafi verið starfsmaður fyrirtækisins H, sem hafi aðstoðað kæranda í aðdraganda aðgerðarinnar. Þessi starfsmaður hafi einnig verið tengiliður kæranda við Hjört aðgerðarlækni eins og sjá megi af tölvupóstsamskiptum. Í tölvupósti kæranda frá 28. janúar 2023 komi fram að kærandi hafi strax verið farin að finna fyrir niðurgangi, svima og höfuðverk aðeins fimm dögum eftir aðgerðina. Í tölvupóstinum komi fram að hún hafi haft samband við D aðgerðarlækni daginn áður og tjáð honum að hún hefði áhyggjur af því að hún væri ekki að ná að vökva sig nóg en hann hefði tjáð henni að þessi einkenni væru eðlileg. Þrátt fyrir að kærandi hafi reynt áfram að næra sig og vökva hafi einkenni hennar farið versnandi og skv. tölvupósti hennar til þessa sama starfsmanns þann 7. febrúar 2023 hafi henni liðið eins og hún væri ekki að vökva sig nóg þó hún væri að reyna það. Sviminn hafði þá versnað og hún verið komin með munnþurrk, þurrar varir og verið föl og slöpp. Þá hafi þvagið verið orðið dökkt og hún að losa lítið þvag og litlar hægðir. Í sjúkraskrá kæranda hjá heilsugæslu frá sama degi hafi þessi einkenni verið skráð og kæranda sagt að haft yrði samband við aðgerðarlækninn D, sem myndi svo hafa samband við hana. Þær ráðleggingar sem kærandi hafi fengið hafi verið þær að hún ætti að reyna að vökva sig meira en hún væri að gera. Enn hafi ástandið versnað á kæranda og þann 13. mars hafi hún sent  hún tölvupóst á starfsmanninn um að hún væri orðin mun máttlausari, með dúndrandi höfuðverk og þvagið orðið dekkra. Sviminn hafi versnað og hún væri farin að finna fyrir ógleði. Þá lýsti hún áhyggjum af því að hún væri ekki að vökvast nóg og hún teldi sig hafa þörf fyrir að komast í vökvagjöf. Í sjúkraskrá komi fram að kærandi hafi fengið að koma á heilsugæsluna þennan dag til þess að hægt væri að taka þvagprufu m.t.t. ketona í þvagi. Henni hafi verið vísað á Landspítalann daginn eftir og í sjúkraskrárfærslu spítalans komi fram að kærandi hafi verið vannærð og ofþornuð (e. dehydrated) við komu þangað og henni hafi verið gefinn vökvi í æð vegna ofþornunar. Í tölvupósti kæranda til starfsmanns heilsugæslu daginn eftir komi fram að hún væri enn að finna fyrir máttleysi og þreytu og að hún teldi að það þyrfti að fylgjast sérstaklega með þurrkinum því henni liði eins og hún væri ekki að fá nægan vökva. Þá hafi hún komið því á framfæri að læknirinn á  Landspítala hefði tjáð henni að hún þyrfti að láta skoða hjá sér B12 og járn. Í sjúkraskrárfærslu heilsugæslunnar þann 14. mars 2023 hafi komið fram að kæranda hafi verið ráðlagt að halda áfram að reyna að drekka meira. D aðgerðarlæknir hafi verið látinn vita af ástandi kæranda. Daginn eftir sendi kærandi tölvupóst á sama starfsmann og lýsti því fyrir henni að við það að reyna að drekka meira hafi hún upplifað mikið bakflæði. Þann 17. mars hafi hún aftur sent tölvupóst og ítrekaði þá spurningu hvort ekki þyrfti að mæla hjá henni járnið. Í svari daginn eftir hafi henni verið tjáð að rætt hafi verið við D, sem hafi sagt að engin þörf væri á því að mæla járnið hjá kæranda og allt yrði skoðað í þriggja mánaða eftirlitinu. Í tölvupósti frá 13. apríl 2023 hafi kærandi enn á ný verið að óska eftir rannsókn á blóði vegna þess að hana grunaði að hún væri með járnskort. Í þeim tölvupósti hafi hún spurt út í það hvort hún ætti ekki að fara að fá boðun í þriggja mánaða eftirlit. Henni hafi verið tjáð að hún yrði boðuð fljótlega og þá yrði blóðið skoðað. Í lok apríl hafi kærandi loks fengið loks að koma í blóðprufu en hafi svo ekkert heyrt um niðurstöður hennar. Þann 7. maí hafi kærandi enn verið að ýta á eftir því að hún yrði boðuð í þriggja mánaða eftirlit og lýst því að hún væri mjög þurr aftur og að glíma við máttleysi, svima og höfuðverk og bæði um að fá að koma í þriggja mánaða eftirlitið sem fyrst. Í svari þann 8. maí hafi kæranda verið tjáð að ekkert athugavert hafi komið út úr blóðprufum nema járnskortur, sem kæranda hafi reyndar grunað og bent á mjög lengi. Í kjölfarið hafi hún fengið járnsprautu. Það hafi svo loks verið þann 9. maí 2023, þremur og hálfum mánuði eftir aðgerð, sem kærandi hafi fengið tíma í þriggja mánaða eftirlit. Í sjúkraskrárfærslu heilsugæslu frá þeim degi komi fram að kærandi sé að glíma við höfuðverki, orkuleysi og nái ekki að vökva sig nóg. Þá hafi loks sett upp áætlun um að kærandi fari yfir í fljótandi fæði og próteinduft og tæki veikindaleyfi frá vinnu. Einnig yrði hún í reglulegum vökvagjöfum. Heyrt hafi verið í D lækni vegna málsins og hann hafi talið að kærandi þyrfti magaspeglun og hafi hann pantað slíka rannsókn fyrir hana. Næstu daga hafi kærandi verið í vökvagjöfum á heilsugæslunni og Landspítala. Þann 15. maí 2023 hafi kærandi hitt D aðgerðarlækni á Landspítala. Í sjúkraskrárfærslu frá þeim degi segir:

„A fór í magaermisaðgerð í F á vegum Sjúkratrygginga þann 28. janúar sl. Allan tímann frá aðgerð hefur hún átt í erfiðleikum með að kyngja, sérstaklega maukfœði og fastri fæðu. Verið með brjóstsviðaeinkenni og einkenni hafa ágerst verulega síðustu vikur. Nú er svo komið að hún þarf að fara reglulega í i.v. vökvagjöf.“

Síðar í færslunni segir:

„Þ_að er nokkuð ljóst að hún þarf á nýrri aðgerð að halda, er langlíklegast með litla hiatus herniu og að ermin hafi vöðlað sig upp og gefur kyngingarörðugleika. Við munum reyna að hafa forgang á aðgerð og ná þessu eins fljótt og hægt er. Hún á tíma í magaspeglun þann 23. maí en ef aðgerð næst fyrir þann tíma þá tel ég magaspeglun ekki vera neina forsendu fyrir aðgerð. Hún þarf að fá erminni breytt í magahjáveitu.“_

Næstu daga hafi kærandi áfram verið með einkenni ofþornunar og þáð vökvagjöf á  Landspítala. Þann 23. maí 2023 hafi kærandi loks komist í magaspeglun á  Landspítala og hafi niðurstaðan verið eftirfarandi: „Engin augljós skýring á einkennum endoskopískt. Engin áberandi þrengsli. Anik með cardia insufficience en líklega litla sliding hiatus herniu, þó slíkt ekki augljóst endoskopískt. Hægt að íhuga kyngingarmynd eða TS.“ Þessi niðurstaða hafi ekki útskýrt hvers vegna kærandi hafi ekki getað nært sig en samkvæmt samtali við D aðgerðarlækni hafi hann talið að hún hefði verið með dulið þindarslit í magaermisaðgerðinni sem ekki hafi sést. Þindarslitið hafi þrýst magaerminni upp fyrir þind í hvert sinn sem kærandi hafi drukkið eða borðað eftir aðgerðina og myndað S á magaermina og lokað henni, sem hafi orðið til þess að kærandi gat ekki nært sig eða vökvað með eðlilegum hætti.

Kærandi byggi á því að allt frá því nokkrum dögum eftir magaermisaðgerðina hafi hún verið komin með einkenni næringarskorts og ofþornunar. Hún hafði ítrekað haft samband við Hjört og heilsugæsluna vegna versnandi einkenna, s.s. svima, máttleysi, höfuðverkja og slappleika. Hvorki D né starfsfólk heilsugæslu hafi brugðist með nokkrum hætti við umkvörtunum kæranda fyrr en rúmum þremur mánuðum eftir aðgerðina þegar sett hafi verið upp plan um reglulegar vökva- og næringargjafir. Kærandi byggir á því að þetta hafi verið allt of seint og að skaðinn hafi verið skeður á þessum tímapunkti. Ef D og starfsfólk heilsugæslu hefði haft eðlilegt eftirlit með kæranda og hlustað á umkvartanir hennar hefðu þeir greint ástandið á magaerminni miklu fyrr og þá getað brugðist strax við, en kærandi ítreki að ef þindarslit sést í magaermisaðgerð sé aðgerðinni breytt í magahjáveitu. Þá byggi kærandi á því að reglulegar vökvagjafir í æð vegna ofþomunar hefðu átt að hefjast miklu fyrr, enda hafi verið ljóst af gögnum málsins að hún hafi verið að glíma við ofþornun frá því fljótlega eftir aðgerð og ítrekað kvartað undan því. Vegna ófullnægjandi eftirfylgni hafi kærandi glímt við ofþornun í nokkra mánuði sem ekki hafi verið brugðist við og það ástand hafi orðið varanlegt.

C) Magahjáveituaðgerð 1. júní 2023 og ófullnægjandi eftirfylgni eftir hana

Eftir að loks hafi komið í ljós að magaermi kæranda hafi ekki verið í lagi hafi D aðgerðarlæknir komið kæranda að í magahjáveituaðgerð í forgangi og sú aðgerð farið fram á  Landspítala þann 1. júní 2023. Aðgerðin, sem hafi verið framkvæmd af I, virðist hafa farið fram með eðlilegum hætti en því miður engu breytt fyrir ástand kæranda. Næstu daga á eftir aðgerð hafi kærandi verið mjög verkjuð en hún hafi svo verið útskrifuð heim þann 5. júní 2023. Í sjúkraskrárnótu tólf dögum eftir aðgerð hafi komið fram að kæranda hafi gengið betur að nærast og drekka en hún væri samt sem áður enn orkulaus og að glíma við svima. Í færslu 19. júní hafi verið lýst orkuleysi, svima og ógleði og hafi kærandi þá fengið vökvagjöf. Næstu vikurnar megi sjá af sjúkraskrárfærslum að kærandi hafi verið í reglulegum vökvagjöfum og liðið aðeins betur eftir þær en svo fljótlega farið að finna fyrir einkennum svima, orkuleysis og ofþornunar. Í tölvupósti þann 24. júlí 2023 hafi kærandi líst því að hún skilji ekki hvers vegna þvagið hennar sé orðið dökkt og hún sé með mikla höfuðverki og svima þrátt fyrir að hún drekki eins og henni sé ráðlagt. Í lok ágúst hafi kærandi verið flutt á bráðamóttöku Landspítala vegna kviðverkja og hafi þá verið orðin mjög þurr. Í kjölfarið hafi hún verið send í fjölda rannsókna sem hafi engar skýringar gefið aðrar en þær að kærandi væri að glíma við vökvaskort. Næstu mánuði hafi kærandi verið í reglulegum vökvagjöfum á Landspítala og heilsugæslu en þrátt fyrir það hafi hún verið áfram með einkenni sem höfðu vernsað verulega í september 2023. Kærandi hafi áfram haldið að reyna að fá frekari rannsóknir á  Landspítala en verið tjáð að hún þyrfti að sækjast eftir slíkum rannsóknum sjálf hjá einkaaðilum. Í nóvember 2023 hafi kærandi farið í vinnuferð til Í í J þar sem hún hafi þurft að leggjast inn á spítala vegna ofþornunar þrátt fyrir að hafa fengið vökvagjöf daginn áður, sbr. meðfylgjandi gögn frá J. Í tölvupósti þann 14. nóvember hafi kærandi líst alvarlegum einkennum sínum og að eftirfylgni hafi engin verið eftir magahjáveituaðgerðina, líkt og ráða hafi mátt af sjúkraskrá. Í kjölfarið hafi kærandi hitt hjúkrunarfræðing sem hafi sent hana í rannsóknir hjá nýrnalæknum Landspítala. Í sjúkraskrá komi fram að nýrnalæknir hafi ráðlagt að kærandi yrði skoðuð m.t.t. sykursýki og POTS en kærandi hafi ekki verið látin vita af þessu og þessu hafi ekki verið fylgt eftir af hálfu aðgerðarlæknanna D og I. Á þessum tímapunkti hafi kærandi verið komin með enn alvarlegri einkenni en áður. Þá hafi hún verið farin að fá ítrekaðar sýkingar og hætt á blæðingum vegna ofþornunar og næringarskorts. Enga frekari aðstoð hafi verið að fá frá Landspítala og kærandi sóst því eftir að komast til sjálfstætt starfandi meltingarsérfræðings, blóðmeinafræðings, kvensjúkdómalæknis, hjartalæknis og sálfræðings.

Þann 11. desember 2023 hafi kærandi fengið annað álit hjá K, efnaskiptaskurðlækni hjá L sem hafi ráðlagt að útiloka þyrfti vítamínskort með rannsóknum og framkvæma þyrfti kviðsjárskoðun til þess að skoða hvort snúningur væri á smágirni. Auk þess þyrfti að gefa kæranda næringu í gegnum æð því það væri ekki nægileg upptaka í smágirni. Þessu áliti hafi kærandi skilað til aðgerðarlækna sinna á  Landspítala. Það hafi ekki verið fyrr en 12. desember 2023 sem kærandi hafi fengið að hitta báða aðgerðarlækna á  Landspítala vegna versnandi ástands. Í sjúkraskrá sé skráð eftirfarandi færsla:

„A kemur á gd í dag og ræðir við mig, M og D um framhaldið. Við ræðum mögulega laparoskopiska aðgerð bar sem að öllum líkindum yrði sett nœringarsonda/gastrostomia í frátengda magann ef engin augljós skýring á hennar ástandi finnst. Ræðum einnig að bíða og sjá og setja upp fasta tíma i vökvagjafir sem hafa hiálpað henni“

Í ljósi þess að fyrri aðgerðir þessara lækna hafi misheppnast með öllu hafi kærandi talið rétt að hún myndi undirgangast frekari rannsóknir til þess að finna út úr því hvað væri að valda einkennum hennar áður en til frekari aðgerða kæmi. Í sjúkraskrárfærslu frá aðgerðarlækninum I þann 7. febrúar 2024 segir að beðið verði með aðgerðina og kærandi verði áfram í vökvagjöf. Eftir það hafi kærandi verið í reglulegum vökvagjöfum á Landspítala og hitt hina ýmsu sérfræðinga utan spítalans, s.s. N meltingarsérfræðing sem hafi framkvæmt ristilspeglun og járngjöf auk þess að gefa kæranda B1 og B12 sprautur. Kæranda hafi liðið betur eftir þær sprautur og reynt að fá áframhaldandi vítamínsprautur hjá  Landspítala en án árangurs. Það hafi svo verið í byrjun árs sem einkaaðilinn H hafi sent kæranda í langvarandi sykurþolspróf hjá innkirtladeild  Landspítala og í ljós hafi komið að kærandi hafi verið greind með insúlínvanda sem þarfnaðist lyfjameðferðar. Sú meðferð hafi verið hafin en hún hafi litlu breytt um einkenni ofþornunar, sem kærandi glími enn við þrátt fyrir ítrekaðar vökvagjafir. Í sjúkraskrárfærslu heilsugæslu frá mars 2025 sé farið yfir mál kæranda  vegna kvörtunar til Landlæknis þar komi fram það álit heimilislæknis að eflaust hefði verið hægt að halda betur utan um mál kæranda af hálfu fagaðila, sem hefðu mátt hafa markvissara samráð sín á milli. Engin skýring hefði fundist á einkennum kæranda þrátt fyrir ítarlegar rannsóknir og læknirinn ekki áður fengið sjúkling sem nær ekki að halda vökva eftir magaermis- eða magahjáveituaðgerðir.

Kærandi hafi hitt aðgerðarlæknana I og D í maí 2025 þar sem þeir hafi furðað sig á því að hún væri enn að glíma við einkenni ofþornunar. Ákveðið hafi verið að bíða með frekari aðgerðir og kæranda ráðlagt að leita til hjartalæknis m.t.t POTS. Það hafi kærandi gert og henni verið tjáð að einkenni hennar samræmdust POTS en formleg greining liggi þó ekki fyrir.

Af sjúkraskrá kæranda sé ljóst að hún hafi ekki verið að glíma við einkenni ofþornunar fyrir aðgerðina í janúar 2023. Af sjúkraskránni verði ráðið að í kjölfar aðgerðarinnar hafi hún verið að glíma við krónískan vökvaskort og einkenni ofþornunar sem engin skýring hafi fundist á. Með vísan til meðfylgjandi gagna málsins telji kærandi ljóst að ástandið sé alfarið að rekja til aðgerðanna og skorts á eftirfylgni í kjölfar þeirra. Kærandi bendi á að slakað sé á kröfum um sönnun orsakatengsla í 2. gr. laga nr. 111/2000, en kærandi þurfi einungis að geta sannað að tjón hennar sé líklega að rekja til aðgerðanna og skorts á eftirfylgni.[4] Um tilslökun á kröfum um sönnun orsakatengsla í sjúklingatryggingamálum vísist til dóms Hæstaréttar í máli nr. 388/2012.

Eins og fyrr segi hafi hvorugur aðgerðarlæknirinn skilað greinargerð til Sjúkratrygginga Íslands og stofnunin ekki talið þörf á að kalla eftir þeim þrátt fyrir áskoranir lögmanns kæranda. Af þessu eigi kærandi ekki að bera halla, enda standi það stofnuninni nær en kæranda að kalla eftir þessum gögnum. Kærandi verði að njóta vafans sem af þessu stafi og leggja verði til grundvallar það sem sjúkraskrárgögn málsins bendi eindregið til, þ.e. að ástand kæranda sé að rekja til aðgerðanna og skorts á eftirfylgni í kjölfar þeirra. Um það vísist t.d. til dóms Landsréttar i máli nr. 106/2019 þar sem sönnunarbyrði varðandi gáleysi starfsfólks spítala og afleiðingar þess hafi verið snúið við þar sem spítalinn hafði ekki aflað gagna sem varpað hefðu getað skýrara ljósi á málið. Kærandi telji augljóst að greinargerðir frá aðgerðarlæknum þessa máls hefðu varpað skýrara ljósi á málið í heild sinni og Sjúkratryggingar Íslands verði að bera halla af því að neita að afla þeirra.

D) Varanleg einkenni kæranda í öllu falli sjaldgæfur fylgikvilli efnaskiptaaðgerða, sbr. 4. tl. 2. gr. laga nr. 111/2000

Kærandi bendi nefndinni sérstaklega á það að ekki er tekin afstaða til þess í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hvort um sjaldgæfan fylgikvilla sé að ræða eða ekki, sbr. 4. tl. 2. gr. laga nr. 111/2000. Kærandi byggi á því að ef ekki sé fallist á að hún eigi rétt á bótum vegna læknismeðferðarinnar eða skorts á eftirfylgni, þá sé í það minnsta um sjaldgæfan fylgikvilla aðgerðanna að ræða, sem sé bótaskyldur skv. 4. tl. 2. gr. laganna. Skilyrði bótaskyldu skv. 4. tl. séu eftirfarandi: Annars vegar skuli litið til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skuli taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera hafi mátt ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Kærandi sé enn að glíma við afleiðingar magaermisaðgerðarinnar. Um alvarleg einkenni sé að ræða, sem hamla henni verulega í leik og starfi. Hún glími við stöðugan ofþurrk þrátt fyrir að þiggja reglulegar vökvagjafir. Hún finni enn fyrir einkennum ofþornunar, s.s. svima, máttleysis, orkuleysis, höfuðverkja o.fl. Kærandi byggi á því að varanlegt ástand hennar teljist í öllu falli sjaldgæfur fylgikvilli aðgerðanna, en um það vísist til færslna lækna í sjúkraskrá þar sem þeir segjast aldrei hafa séð viðlíka ásland i kiölfar efnaskiptaaðgerða, sbr. færsla O heimilislæknis frá 26. mars 2025, sem jafnframt sé sérfræðingur í offituvandamálum og efnaskiptaaðgerðum hjá fyrirtækinu H. Þar komi einnig fram að ekki sé um dæmigerð einkenni eftir efnaskiptaaðgerð að ræða. Það sé enda hvergi minnst á einkenni sem þessi í meðfylgjandi leiðbeiningar bæklingi frá  Landspítala til þeirra sem undirgangist magaermisaðgerð.

Eins og fyrr segir hafi hvorugur aðgerðarlæknirinn skilað greinargerð til Sjúkratrygginga Íslands en í slíkri greinargerð hefðu þeir getað gefið álit sitt á því hvort um sjaldgæfan fylgikvilla væri að ræða eða ekki. Af þessu eigi kærandi ekki að bera hallann, heldur Sjúkratryggingar Íslands, sem hafi neitað að afla þessara greinargerða. Kærandi verði að njóta vafans og leggja verði til grundvallar að í það minnsta sé um að ræða sjaldgæfan fylgikvilla sem kærandi eigi ekki að þurfa að þola bótalaust, sbr. 4. tl. 2. gr. þágildandi laga nr. 111/2000. Færslur í sjúkraskrá kæranda sanni enda að þau einkenni sem kærandi sé með eftir magaermisaðgerðina séu mjög sjaldgæf og auk þess að um mjög mikið tjón sé að ræða sem kærandi eigi ekki að þurfa að þola bótalaust.

3. Athugasemdir við höfnunarbréf Sjúkratryggingar Íslands

Í höfnunarbréfi Sjúkratrygging Íslands frá 9. júlí 2025 hafi bótaskyldu verið hafnað með eftirfarandi röksemdum:

„Umsækjandi hélt svo áfram að léttast og er það mal Sjúkratrygginga að í slíku niðurbrotsferli megi vera ljóst að ýmis einkenni fylgja. Samkvæmt gögnum málsins fannst aldrei nein ákveðin skýring á einkennum hennar og að mati Sjúkratrygginga ekkert sem bendir til þess að neitt hafi verið gert rangt á  Landspítala á umræddu tímabili, hvorki i þeim aðgerðum sem hún fór í né við þá meðferð eða eftirfylgd sem hún fékk.''

Það skuli í fyrsta lagi áréttað að það að ekki hafi fundist ákveðin skýring á einkennum kæranda  útiloki ekki bótaskyldu skv. lögum nr. 111/2000. Það að ekki hafi fundist nein skýring þrátt fyrir ítarlegar rannsóknir bendir að mati kæranda eindregið til þess að um sjaldgæfan fylgikvilla aðgerðanna sé að ræða, enda bendi færslur í sjúkraskrá kæranda til þess að svo sé. Kærandi bendi þó á að það hafi fundist skýring á því hvers vegna hún hafi ekki getað vökvað sig og nært eðlilega í nokkra mánuði í kjölfar magaermisaðgerðarinnar. Skýringin hafi verið sú að hún hafði verið með þindarslit í aðgerðinni sem hafi ollið því að magaermin virkaði ekki eins og hún hafi átt að gera, sbr. umfjöllun D aðgerðarlæknis í sjúkraskrá kæranda. Þetta sé skýringin á því hvers vegna kærandi hafi fengið vökvaskort, sem síðar hafi reynst þrálátur.

Í öðru lagi sé það ekki skilyrði fyrir bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 að gáleysi starfsmanna Landspítala sé sannað, sbr. ummæli í bréfi Sjúkratrygginga Íslands þess efnis að ekkert bendi til þess að neitt hafi verið gert rangt á Landspítala á umræddu tímabili. Í 2. gr. laganna kemur beinlínis fram að bætur skuli greiða án tillits til þess hvort einhver beri skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins. Hér vísast til þess sem fram kemur á síðum 70-71 í ritinu Bótaréttur III eftir Viðar Má Matthíasson og Eirík Jónsson:

„Þegar hugað er nánar að því um hvers konar bótaábyrgð er að ræða, þ.e. hvers konar reglu um bótagrundvöllinn lögin feli í sér, er rétt að minna á umfjöllun í kafla 3.2. um tilgang laganna, sem er að veita sjúklingum mun ríkari rétt en öðrum sem verða fyrir tjóni og auðvelda þeim jafnframt að ná fram rétti sínum. Lögunum er þannig ætlað að mæla fyrir um víðtæka ábyrgð. Þegar horft er til þeirra bótaskilyrða sem áður greinir er nœrtœkast að lýsa ábyrgðinni samkvæmt lögunum sem einu afbrigði af hlutlægri ábyrgð. Þannig stofnast til ábyrgðar ef atvik fellur undir eitthvað þeirra atvika sem lýst er í 2. gr. óháð því hvort skilyrði sakarreglunnar eru fyrir hendi.“

Kærandi telji sig hafa sannað að ástand hennar í dag sé að rekja til aðgerðarinnar sem hún hafi undirgengist þann 28. janúar án þess þó að vera kandídat í hana vegna þindarslits sem hafi ekki uppgötvast fyrr en nokkrum mánuðum síðar. Ástæða þess að það hafi uppgötvast seint sé alfarið að rekja til þess að kæranda hafi ekki verið sinnt af hálfu aðgerðarlæknis og annars heilbrigðisstarfsfólks þrátt fyrir að hafa kvartað ítrekað undan alvarlegum einkennum vökvaskorts allt frá því nokkrum dögum eftir aðgerð. Með vísan til þessa telji kærandi sannað að skilyrði 1. tl. 2. gr. séu uppfyllt í málinu, enda ljóst að rannsókn og meðferð hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið.

4. Niðurlag

Með vísan til framangreindrar umfjöllunar sem og gagna þeirra sem fylgi með kæru telji kærandi sig uppfylla skilyrði 1. og 4. tl. 2. gr., sbr. 3. gr. þágildandi laga nr. 111/2000 þannig að hún eigi rétt til bóta vegna þess líkamstjóns sem leiddi af sjúklingatryggingaratburðinum 23. janúar 2023 og eftirmeðferðar eftir það. Leiða megi að því líkur að hefði verið staðið rétt að læknismeðferð og greiningu hefði kærandi aldrei orðið fyrir því líkamstjóni sem hún sitji nú uppi með.

Með vísan til gagna málsins kæri kærandi synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótarétti hennar samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu og telji að skilyrðum laganna sé fullnægt þannig að hún eigi rétt til bóta vegna líkamstjóns þess sem hafi hlotist af sjúklingatryggingaratburðinum.

Kærandi skorar sem fyrr á Sjúkratryggingar Íslands að afla greinargerðar frá aðgerðarlækninum D og leggja hana fram fyrir nefndinni þar sem hún sé til þess fallin að varpa skýrara ljósi á atvik málsins.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 30. janúar 2024. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram á C og eftirmeðferðar á Landspítala. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. júlí 2025, hafi umsókn kæranda verið synjað á þeim grundvelli að atvik í C heyrði ekki undir Sjúkratryggingar Íslands samkvæmt 1. og 2. mgr. 1. gr. þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Þá hafi það verið niðurstaða stofnunarinnar að vegna meðferðar á Landspítala liggi ekki fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falla undir gildissvið sjúklingatryggingar skv. 2. gr. þágildandi laga um sjúklingatryggingu.

Að mati Sjúkratrygginga komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun stofnunarinnar dags, 9. júlí 2025 og því sé ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í ákvörðun, dags. 9. júlí 2025 auk gagna málsins.

Þó telji Sjúkratryggingar rétt að benda á að í 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um brýna læknismeðferð erlendis þegar ekki sé unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi. Það liggi fyrir að sú meðferð (magaaðgerð í megrunarskyni) sem kærandi hlaut samþykki fyrir á grundvelli 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004, með ákvörðun Sjúkratrygginga þann 29. nóvember 2022, sé í boði hér á landi. Með hliðsjón af framangreindu, þ.e. að umsókn kæranda hafi verið samþykkt á grundvelli 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004 en ekki 23. gr. laga nr. 112/2008, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu ekki átt undir þágildandi lög nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Að öðru leyti en að framan greini sé vísað til ákvörðunar Sjúkratrygginga, dags. 9. júlí 2025.

Með vísan til framangreinds ber að staðfesta hina kærðu ákvörðun

Í hinni kærðu ákvörðun segir:

„UMSÓKN

Samkvæmt umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu, mótt. 30.1.2024, fór umsækjandi í magaermi hjá D, lækni, í C í gegnum Sjúkratryggingar í lok janúar 2023. Í kjölfar aðgerðar gat hún hvorki nærst né drukkið, nema mjög lítið. Hún fékk ekki réttar ráðleggingar um hvað hún ætti að gera þrátt fyrir ítrekaðar tilraunir um aðstoð var ekki hlustað á hana fyrr en í lok apríl og kom þá í ljós að hún var komin með mikinn járn, næringar og vökvaskort eftir tíðar heimsóknir á heilsugæslu og bráðamóttöku í vökvagjöf. Umsækjandi fékk þá strax járngjöf í byrjun maí og var sett á biðlista fyrir lagfæringaraðgerð, magahjáveitu í forgangi hjá LSH sem framkvæmd var 1.6.2023. Kom þá í ljós að hún hefði aldrei átt að fara í magaermi því hún var með þindarslit, sem var ekki greint. Frá magahjáveitu hefur hún enn átt mjög erfitt með að halda vökva í líkamanum og þarf að fá vökvagjöf 1- 2x í viku. Í dag getur hún kyngt og drukkið en eftir situr krónískur vökvaskortur og ofþurrkur og þarf hún að fara í vökvagjöf, vikulega, vegna þessa. Samkvæmt umsókn glímir umsækjandi við fjölmörg einkenni vegna þessa.

FORSENDUR NIÐURSTÖÐU

Við ákvörðun um hvort einstaklingur eigi rétt til bóta samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er litið til þess hvort tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð sjúklings, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þykir að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þarf að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo skilyrði séu fyrir greiðslu bóta.

1. Umsækjandi kvartar undan mistökum í aðgerð í C

Umsækjandi telur að mistök hafi verið gerð í magaermisaðgerð sem hún gekkst undir í C í janúar 2023. Í 1. gr. þágildandi laga nr. 111/2000 er að finna reglur um hverjir eiga rétt til bóta samkvæmt lögunum. Samkvæmt 1. mgr. ákvæðisins eiga sjúklingar sem verða fyrir líkamlegu eða geðrænu tjóni hér á landi í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð á sjúkrahúsi, heilsugæslustöð eða annarri heilbrigðisstofnun, í sjúkraflutningum eða hjá heilbrigðisstarfsmanni sem starfar sjálfstætt og hlotið hefur löggildingu landlæknis til starfans. Í 2. mgr. ákvæðisins segir að sjúklingar sem brýn nauðsyn er að vista á erlendu sjúkrahúsi eða á annarri heilbrigðisstofnun erlendis og verði fyrir líkamlegu eða geðrænu tjóni í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð á viðkomandi stofnun eiga rétt á bótum samkvæmt lögunum. Í greinargerð með frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu kemur fram að með ákvæðinu sé átt við sjúkdómsmeðferð hér á landi eða eftir atvikum erlendis í þeim tilvikum þegar sjúklingar eru sendir á vegum svokallaðar siglinganefndar.[5] Í ákvæðinu felst því að sjúklingar eigi rétt á bótum vegna meðferðar hér á landi eða í þeim tilvikum þar sem þeir eru sendir á vegum siglinganefndar, vegna brýnnar nauðsynjar á læknismeðferð erlendis.

Líkt og rakið hefur verið hér að framan þá geta sjúklingar átt rétt til bóta samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu vegna meðferðar á sjúkrahúsi erlendis, ef sjúklingur hefur verið sendur á vegum siglinganefndar vegna brýnnar nauðsynjar um vistun á erlendri sjúkrastofnun, sbr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008. Í tilviki umsækjanda liggur fyrir að hún hafi ekki verið send á vegum siglinganefndar og heyrir umsóknin því ekki undir sjúklingatryggingu Sjúkratrygginga. Þar sem atvikið sem um ræðir heyrir undir heilbrigðisstofnun erlendis verður málið ekki skoðað efnislega.

Sjúkratryggingar vilja benda umsækjanda á að leita til meðferðarstofnunarinnar í C þar sem aðgerðin var framkvæmd og fá þar upplýsingar um vátryggingar viðkomandi læknis.

2. Umsækjandi kvartar undan ófullnægjandi eftirmeðferð á LSH

Umsækjandi telur að eftirmeðferð á LSH hafi verið ófullnægjandi. Fram kemur í umsókn að hún hafi engin svör fengið varðandi einkenni sín og verið ráðlagt að leita til sérfræðinga útí bæ.

Að mati Sjúkratrygginga verður ekki annað séð en að öll meðferð sem umsækjandi fékk á LSH hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við viðurkennda og gagnreynda læknisfræði.

Þann 13.3.2023 var send tilvísun á LSH frá heimilislækni umsækjanda og var hún tekin til skoðunar á bráðamóttöku LSH samdægurs. Ekkert athugavert fannst við skoðun og voru einkenni hennar rakin til aðgerðarinnar sem hún hafði gengist undir í lok janúar 2023 enda var hún í miklu niðurbrots ferli (Catabolic state) eftir aðgerðina eins og lagt var upp með og einkennin í fullu samræmi við það. Hún fékk vökvagjöf í æð og leið betur.

Þann 8.5.2023 barst önnur tilvísun til LSH frá heimilislækni umsækjanda þar sem óskað var eftir því að hún fengi að koma á dagdeild til vökvagjafar þar sem henni gengi illi að drekka nóg yfir daginn og var brugðist við því strax næsta dag. Í framhaldinu hitti umsækjandi aðgerðalækni sem hélt uppvinnslu og skoðun áfram og var m.a. gerð magaspeglun, tölvusneiðmyndarannsókn auk umfangsmikilla blóðrannsókna sem voru án teljandi frávika. Umsækjandi var þó undir viðmiðunarmörkum fyrir járngildi eins og fram kom í sjúkraskrá. Samkvæmt gögnum málsins var umsækjandi, á þessum tímapunkti, að léttast um meira en kíló á viku og var skráð í sjúkraskrá að hún hafi, á tímabilinu 23.1.2023 – 1.6.2023 lést um 27,6 kg. Umsækjandi hélt svo áfram að léttast og er það mat Sjúkratrygginga að í slíku niðurbrotsferli megi vera ljóst að ýmis einkenni fylgja. Samkvæmt gögnum málsins fannst aldrei nein ákveðin skýring á einkennum hennar og að mati Sjúkratrygginga ekkert sem bendir til þess að neitt hafi verið gert rangt á LSH á umræddu tímabili, hvorki í þeim aðgerðum sem hún fór í né við þá meðferð eða eftirfylgd sem hún fékk.

NIÐURSTAÐA

Með vísan til þess sem að framan greinir og fyrirliggjandi gagna málsins er það mat Sjúkratrygginga að sá hluti sem snýr að meðferð í C heyri ekki undir sjúklingatryggingu Sjúkratrygginga samkvæmt 1. og 2. mgr. 1. gr. þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Þá er það mat Sjúkratrygginga að vegna meðferðar á LSH liggi ekki fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falla undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Ekki er því heimilt að verða við umsókn umsækjanda um bætur úr sjúklingatryggingu.“

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi byggir á að afleiðingar aðgerðar í C í janúar 2023 og meðferðar eftir það á Landspítala séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 1. mgr. 1. gr. laga um sjúklingatryggingu segir að rétt til bóta eiga sjúklingar sbr. 2. gr. laga um réttindi sjúklinga, sem verða fyrir líkamlegu eða geðrænu tjóni hér á landi í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð á sjúkrahúsi, heilsugæslustöð eða annarri heilbrigðisstofnun, í sjúkraflutningum eða hjá heilbrigðisstarfsmanni sem starfar sjálfstætt og hlotið hefur löggildingu landlæknis til starfans. Sama á við um þá sem missa framfæranda við andlát slíkra sjúklinga. Í 2. mgr. 1. gr. laganna segir að sjúklingar sem brýn nauðsyn er að vista á erlendu sjúkrahúsi eða á annarri heilbrigðisstofnun erlendis, sbr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar, og verða fyrir líkamlegu eða geðrænu tjóni í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð á viðkomandi stofnun eiga rétt á bótum samkvæmt lögum þessum, að frádregnum bótum sem þeir kunna að eiga rétt á í hinu erlenda ríki.

Bótaréttur samkvæmt ákvæðinu er því afmarkaður við sjúklinga sem verða fyrir tjóni hér á landi eða eftir atvikum erlendis í þeim tilvikum þegar sjúklingar eru sendir á vegum svokallaðar siglinganefndar, vegna brýnnar nauðsynjar á læknismeðferð erlendis. Samkvæmt gögnum málsins var meðferð kæranda í C ekki veitt á grundvelli ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands skv. 23. gr. laga um sjúkratryggingar heldur hlaut hún samþykki fyrir meðferðinni á grundvelli 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004, með ákvörðun Sjúkratrygginga þann 29. nóvember 2022. Samkvæmt framangreindu taka þágildandi lög um sjúklingatryggingu ekki til magaaðgerðar kæranda í C í janúar 2023 og þegar af þeirri ástæðu bar Sjúkratryggingum Íslands að synja kæranda um bætur vegna þeirrar meðferðar og leiðbeina um mögulegan bótarétt í C.

Verður þá vikið að meðferð kæranda á Íslandi eftir aðgerðina.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn fremur að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Ákvæði 4. tölul. 2. gr. tekur til ýmissa ýmissa tjónstilvika sem ekki var unnt að komast hjá, jafnvel þótt beitt sé mati skv. 3. tölul. 2. gr. Í athugasemdum við ákvæðið segir að markmið 4. tölul. sé að ná til heilsutjóns sem ekki er unnt að fá bætur fyrir skv. 1.–3. tölul. en ósanngjarnt þykir að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis milli þess hve tjónið er mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg og afleiðinganna af rannsókn eða meðferð sem almennt má búast við. Ákvæði 4. tölul. tekur til hvers konar fylgikvilla sjúkdóms, þar á meðal sýkinga sem að öllum líkindum stafa af rannsókn eða meðferð.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Hvað varðar meðferð kæranda á Íslandi telur kærandi í fyrsta lagi að eftirfylgni hjá Landspítala eftir magahjáveituaðgerð í C hafi verið ófullnægjandi. Í öðru lagi byggir kæranda á því magahjáveituaðgerð sem hún undirgekkst á Landspítala 1. júní 2023, sem hafi átt að laga afleiðingar meðferðar magahjáveituaðgerðar í C, hafi engu breytt og sitji kærandi uppi með varanlegan heilsubrest af völdum meðferðarinnar. Í þriðja lagi byggir kærandi á því að eftirfylgni þeirrar vegna aðgerðar sem framkvæmd var á Landspítala hafi verið ófullnægjandi. Verði ekki fallist á að bótaskylda sé til staðar vegna læknismeðferðarinnar eða skorts á eftirfylgni, byggir kærandi í fjórða lagi á því að um sjaldgæfan fylgikvilla aðgerðanna að ræða, sem sé bótaskyldur.

Í dagál R læknis, dags. 1. júní 2023, segir:

„…X ára kona msu hypertension og OSA (notar kæfisvefnsvél) sem fór í magaermi í C þann 23. janúar sl. Hefur síðan þá verið að kljást við kyndingarörðugleika og átti erfitt með bæði maukaða og fasta fæðu. Hefur verið að koma reglulega í vökvagjafir undanfarið. Speglun sýndi ekki fram að þrengsli eða óeðlilega anatómíu, er mögulega með litla sliding hiatus herníu.

Því tekin til aðgerðar í dag þar sem gerð var gastric bypass í kviðsjá. Aðgerð gekk vel og án vandkvæða.“

Í dagál S læknis, dags. 5. júní 2023, segir svo:

„…X ára kona sem kom til eletivrar gastric bypass aðgerðar 01.06 sl. Hafði áður farið í gastric Sleeve í janúar sl í C og verið í miklum vandræðum með að nærast í frh af því, verið á fljótandi fæði og ekki náð 1500mL. Sökum þess aðgerð þar sem lagt bypass.

Aðgerð gekk vel. Gekk mun betur að nærast posop en var með vandamál með verki. Skyndilegar verkjapílur sem koma fyrirvaralaust staðbundið vinstra megin í kvið og vara stutt. Lega lengdist aðeins sökum þessa, hún var aldrei með afbrigðileg lífsmörk, blpr sýndu batnandi bólgumerki milli dag eins og búast má við eftir skurðaðgerð á kvið. Tekin ts rannsókn af kvið á POD3 sem sýndi ekki fram á leka eða aðra patologíu.

Útskrifast heim með verkjastillingu á PODS.“

Í gögnudeildarskrá T næringarfræðings, dags. 12. júní 2023, segir svo:

„Fyrsta endurkoma eftir enduraðgerð 1/6, magaermi í C hjá D í jan 2023, nú convertað í hjáveitu.

# Eftirfylgni:

Lætur vel af sér, gengur ágætlega að drekka og nærast komin í 1600-2000 ml og 5-6 sk prótein.

Melting og hægðir komið af stað. Er gjörn að fá hægðatregðu og hefur notað Mg medic eftir þörfum. Er núna með linar hægðir og hvíli Mg medic á meðan.

Hreyfing: er á ferðinni heima, fer í stutta göngutúra.

Fær svima þegar stendur upp sem líður fljótt hjá, hefur einnig verið með verki og verið orkulaus.

Blóðprufur unnan marka nema járn lækkað, fékk járngjöf í legunni eftir aðgerð.

Farið yfir bætiefni.

# Næringarráðgjöf:

-Farið yfir upplýsingar um maukfæði sem byrjar í dag 12/6. Ræðum fæðuval, áferð matar og skammtastærð við hæfi á þessum tíma.

-Svarað spurningum

# Eftirlit:

-fylgi eftir með símatali e viku.

-Endurkoma e-3 mán.samkvæmt protocol.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Kærandi fór í magaermi í C þann 23. janúar 2023. Grundvallað á gögnum komu síðar upp vangaveltur um hvort kærandi hefði fyrir þá aðgerð verið með þindarslit sem gerði það að verkum að hún fékk veruleg einkenni eftir magaermisaðgerðina þar. Aðgerðin sem framkvæmd var í C er ekki til skoðunar nefndarinnar líkt og fram hefur komið.

Til skoðunar úrskurðarnefndarinnar er eftirfylgni á sjúkrahúsi (Landspítala) og eftir atvikum heilsugæslustöð á Íslandi vegna þeirrar magaermisaðgerðar sem framkvæmd var í C. Þá er til skoðunar magahjáveituaðgerð sem framkvæmd var á Íslandi og eftirfylgni þeirrar aðgerðar.

Samkvæmt gögnum málsins hafði kærandi samband við fyrirtækið H þann 27. janúar 2023 vegna vankvæða með vökvainntöku í kjölfar magaermisaðgerðarinnar sem framkvæmd var í C. Samskipti kæranda við fyrirtækið koma fram í a.m.k. 17 tölvupóstum á tímabilinu 27. janúar 2023 til 23. maí 2023. Yfirleitt snerust ráðleggingar til kæranda um hvatningu til að innbyrða aukinn vökva eða upplýsa um rannsóknir. Þá var kæranda vísað á bráðamótttöku eða heilsugæslu þegar talin var þörf á skoðun eða meðferð. Fyrsta skráning í sjúkraskrá Landspítala eftir aðgerðina í C er koma kæranda á bráðamóttöku þann 13. mars 2023 þar sem kærandi reynist vera með ofþornun og fékk hún þá vökvagjöf í æð. Blóðrannsókn fór fram 2. maí 2023 og vökvagjöf á bráðamóttöku 8. maí 2023. Þann 9. maí 2023 var kæranda vísað í magaspeglun. Þann 15. maí 2023 var ákveðið að kærandi skyldi gangast undir magahjáveituaðgerð og fékk hún vökvagjöf þann dag. Þann 23. maí 2023 fór kærandi í magaspeglun og fannst engin ákveðin skýring á einkennum kæranda, en mælt var með kyngingarmynd eða tölvusneiðmynd sem ekki virðast hafa verið framkvæmdar. Lítillega er fjallað um kyngingarörugleika í gögnum málsins og þeir ekki rannsakaðir frekar en með magaspeglun sem túlkuð var eðlileg. Kærandi gekkst undir magahjáveituaðgerð á Landspítala 1. júní 2023 en þá hafði hún þegar lést um 27 kg. Verkjaköst komu upp fyrstu dagana eftir aðgerðina og var kærandi inniliggjandi vegna þeirra frá 1. júní 2023 til 5. júní 2023.

Samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægilega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Af þessu leiðir að þegar sótt er um tiltekin réttindi hjá stjórnvaldi verður það að meta hvort þær upplýsingar sem liggi fyrir séu fullnægjandi til að hægt sé að taka ákvörðun í málinu eða hvort ástæða sé til að kalla eftir frekari upplýsingum eða skýringum og leiðbeina umsækjanda hverjar séu afleiðingar þess að nauðsynleg gögn berist ekki.

Samkvæmt gögnum málsins öfluðu Sjúkratryggingar Íslands ekki greinargerðar aðgerðarlæknis sem framkvæmdi magahjáveituaðgerð á Landspítala þann 1. júní 2023 og liggur því ekki fyrir á hvaða forsendum aðgerðin var gerð og hvernig henni hafi verið ætlað að leysa vanda kæranda sem fyrir lá. Þá er engar skýringar að finna í gögnum málsins hvers vegna kyngingarmynd og tölvusneiðmynd voru ekki teknar þrátt fyrir að mælt hafi verið með því í kjölfar magaspeglunar. Að mati nefndarinnar voru þetta atriði sem kölluðu á nánar rannsókn af hálfu Sjúkratrygginga Íslands áður en tekin var afstaða til bótaskyldu vegna þeirrar meðferðar sem kærandi hlaut á Landspítalanum.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki gætt að rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga við meðferð máls kæranda. Með vísan til framangreinds er hin kærða ákvörðun felld úr gildi og málinu vísað til Sjúkratrygginga Íslands til meðferðar að nýju.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er felld úr gildi og málinu vísað til nýrrar meðferðar Sjúkratrygginga Íslands.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson

[1] Ákvæðið var orðað með þessum hætti: ,,Innan Tryggingastofnunar ríkisins skal skipa nefnd sem ákveður hvort fyrrgreind skilyrði eru fyrir hendi og hvar sjúkratryggður skuli njóta meðferðar erlendis. I nefndina skal skipa fjóra sérgreinalœkna og aðra fjóra til vara sem hafa góða yfirsýn yfir þá heilbrigðisþjónustu sem i boði er á Íslandi Auk þess á fulltrúi Tryggingastofnunar ríkisins sæti í nefnd þessari og skal hann vera formaður hennar. Nú velur sjúkratryggður meðferð á öðrum og dýrari stað erlendis en nefndin hefur ákveðið og greiðir Tryggingastofnun ríkisins þá aðeins þann kostnað sem greiða hefði átt á þeim stað sem hún ákvað.''

[2] Hér vísast til dóms Hæstaréttar i máli nr. 17/2016 en í niðurstöðu dómsins segir um þessi lagaskil: „Samkvæmt

1. mgr. 1. gr. laga nr. 111/2000 eiga sjúklingar, sem verða fyrir tjóni hér á landi vegna sjúkdómsmeðferðar á

sjúkrahúsi, rétt til bóta eftir nánari fyrirmælum laganna. Frá þeirri meginreglu þessa ákvæðis, að réttur til bóta

sé bundinn við tjón af meðferð hér á landi, er gerð sú undantekning í 2. mgr. sömu lagagreinar að sjúklingi er

veittur sams konar bótaréttur ef brýna nauðsyn hefur borið til að vista hann á sjúkrahúsi eða annarri heilbrigðisstofnun erlendis og meðferð þar hefur valdið honum tjóni. Um nauðsyn á slíkri vistun er í 2. mgr. 1.

gr. laga nr. 111/2000, eins og henni var breytt með 61. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. vísað til 23.

gr síðarnefndu laganna, en fram að þeirri breytingu var þar vísað til 35. gr. þágildandi laga nr. 117/1993 um

almannatryggingar. Í 1. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008, sem í meginatriðum svarar efnislega til eldri

fyrirmæla í 35, gr. laga nr. 117/1993, eru ákvæði um greiðslu úr sjúkratryggingum á kostnaði af alþjóðlega

viðurkenndri læknismeðferð erlendis handa siúkratryggðum manni, sem brýn nauðsyn er á, ef ekki er unnt

að veita slíka aðstoð hér á landi. Samkvæmt 3. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 ákveður siúkratryggingastofnun

hvort skilyrði fyrir þessu séu uppfyllt og hvar sá sjúkratryggði skuli fá meðferð, en sama hlutverk hafði

sérstök nefnd á hendi eftir 35, gr, laga nr. 117/1993, sem átti við á þeim tíma sem áfrýjandi lagðist inn á

sjúkrahús á Sardiníu í ágúst 2003.“

[3] Um skyldu Sjúkratrygging Íslands og íslenska ríkisins til þess að greiða fyrir aðgerð kæranda vísast til EB reglugerðar nr. 882/2004, sem innleidd hafi verið í íslenskan rétt með reglugerð nr. 442/2012. Í 2. mgr. 20. gr. þeirrar reglugerðar segir: „Tryggður einstaklingur, sem fær heimild hjá þar til bærri stofnun til að fara til annars aðildarríkis í þeim tilgangi að fá þar viðeigandi læknismeðferð, skal fá þá aðstoð, sem er látin í té fyrir hönd þar til bærrar stofnunar, hjá stofnun á dvalarstað i samræmi við ákvæði þeirrar löggjafar sem hún starfar eftir, eins og hann vari tryggður samkvæmt þeirri löggjöf. Heimildin skal veitt ef umrædd meðferð er hluti af þeirri aðstoð sem kveðið er á um i löggjöf aðildarríkisins þar sem viðkomandi er búsettur og hann á ekki kost á slíkri meðferð innan tímamarka sem má réttlæta læknisfræðilega ef mið er tekið af núverandi heilsufarsástandi hans og líklegri framvindu sjúkdómsins.‘'

[4] Sjá O og P, Bótaréttur 111, bls. 71.

[5] Á grundvelli 8. gr. laga um sjúkratryggingar, nr. 112/2008 er skipaður starfshópur, þ.e. Siglingarnefnd.