Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 107/2026

Miðvikudaginn 15. apríl 2026

A gegn Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir lögfræðingur og tannlæknir.

Með kæru, sem barst 11. febrúar 2026, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 28. janúar 2026 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 25. ágúst 2025, var sótt um endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á erlendum sjúkrakostnaði vegna tannlæknameðferðar í B. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. janúar 2026, var samþykkt greiðsluþátttaka vegna tannúrdráttar þriggja tanna í efri góm og tannholdsaðgerðar í efri og neðri góm. Greiðsluþátttöku vegna bráðabirgðakróna, deyfinga og sauma var hafnað.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. febrúar 2026. Með bréfi, dags. 16. febrúar 2026, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 19. mars 2026, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. mars 2026. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru eru ekki gerðar sérstakar kröfur en í ljósi kæru lítur úrskurðarnefndin svo á að þess sé krafist að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi.

Í kæru kemur fram Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið þátt í tannlæknakostnaði/erlendum sjúkrakostnaði þar sem farið hafi verið í heildarviðgerð á tönnum kæranda.

Þetta hafi verið tvær ferðir sem kærandi þurfti að fara í. Önnur hafi verið farin 17. til 23. ágúst 2025 og hin 4. til 19. nóvember 2025. Þetta hafi verið fullnaðaraðgerð og ekkert bráðabirgða í endanlegri niðurstöðu. Það eina sem kærandi eigi eftir gera sé að viðhalda ábyrgðinni sem sé gert einu sinni á ári næstu sex árin í B.

Þetta hafi verið dýr aðgerð og hafi heildar tannlæknakostnaður kæranda við þessar ferðir verið 18.581 evrur, eða sem nemi 2.694.245 íslenskum krónum. Endurgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands hafi verið 162.821 íslenskar krónur.

Kærandi telji að ekki hafi verið farið nægjanlega vel yfir báða reikningana. Misskilningurinn telji kærandi að liggi í seinni reikningnum. Þar sé innborgun uppá 16.000 evrur en það sem hafi staðið út af í uppgjöri hafi verið 1.234 evrur

Kærandi fari þess góðfúslega á leit við nefndina að farið verði yfir öll gögn í málinu aftur til að ganga úr skugga um að ekki hafi yfirsést neitt varðandi þennan útreikning.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 25. ágúst 2025 hafi stofnunin móttekið umsókn kæranda um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði vegna tannlæknismeðferðar, sem hafi farið fram í B þann 22. ágúst 2025. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. janúar 2026, hafi greiðsluþátttaka verið samþykkt vegna tannúrdráttar þriggja tanna og tannholdsaðgerða í efri og neðri góm. Þá hafi greiðsluþátttöku verið synjað vegna bráðabirgðakróna, deyfinga og sauma. Sú ákvörðun sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Að mati Sjúkratrygginga komi afstaða stofnunarinnar fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 28. janúar 2026, og því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Vísist til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafa verið lögð fram sem taka þarf afstöðu til. Sjúkratryggingar munu að sjálfsögðu verða við beiðni úrskurðarnefndarinnar um frekari skýringar ef svo ber undir.

Í ljósi athugasemda í kæru þar sem fram komi að kærandi hafi farið í tvær ferðir og önnur hafi verið frá 17.– 23. ágúst 2025 og hin frá 4.– 19. nóvember 2025, telji stofnunin rétt að benda á að hin kærða ákvörðun dags. 28. janúar 2026, varði eingöngu þá meðferð sem fram hafi farið þann 22. ágúst 2025. Greiðsluþátttaka hafi verið samþykkt vegna tannúrdráttar þriggja tanna og tannholdsaðgerða í efri og neðri góm. Verð samþykktra verka, samkvæmt reikningum hafi verið 1347 evrur (eða 193.424 kr.) og kærandi því fengið endurgreiðslu að fjárhæð kr. 162.821.

Þann 20. nóvember 2025, hafi Sjúkratryggingum borist ný umsókn um greiðsluþátttöku vegna seinni meðferðarinnar sem farið hafi fram þann 17. nóvember 2025. Sú umsókn sé enn til meðferðar hjá stofnuninni og ákvörðun liggi ekki fyrir. Misskilnings virðist því gæta í kærunni þar sem kærandi virðist telja að ákvörðun stofnunarinnar, dags. 28. janúar 2026, varði báðar meðferðir sem kærandi hafi farið í. Ítreki stofnunin að ákvörðun vegna meðferðar kæranda þann 17. nóvember 2025, liggi ekki fyrir.

Í ljósi framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars svo:

„HEIMILDIR

Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um læknismeðferð erlendis sem unnt er að veita hér á landi. Í 1. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 kemur fram að velji sjúkratryggður einstaklingur að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins þá endurgreiða sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innan lands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taka þátt í að greiða hér á landi.

Enn fremur er fjallað um læknismeðferðir erlendis í reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri. Í 3. mgr. 10.gr. reglugerðarinnar segir að endurgreiðsla kostnaðar vegna veittrar heilbrigðisþjónustu miðist við hvað þjónustan hefði kostað hér á landi en skal þó ekki nema hærri fjárhæð en sem nemur raunkostnaði.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um heimildir Sjúkratrygginga til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laganna er heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega.

Jafnframt er fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 766/2024 um þátttöku Sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Í 2. tl. 6. gr. reglugerðarinnar segir að greiðslur til öryrkja og aldraðra skulu vera 75% af gjaldskrá Sjúkratrygginga. 75% endurgreiðsluhlutfall miðast því við gjaldskrárverð en ekki þá erlendu upphæð sem greidd er fyrir verk.

FORSENDUR NIÐURSTÖÐU

Sjúkratryggingar samþykkja greiðsluþátttöku vegna tannholdsaðgerðar í efri og neðri góm (frum djúphreinsun og rótarheflun tannar) og vegna úrdráttar þriggja tanna í efri góm.

Greiðsluþátttöku er hafnað vegna bráðabirgðakróna. Samkvæmt Aðgerðarskrá tannlæknisverka TFÍ og greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga miðast endurgreiðsla í gjaldskrárnúmerum kafla 6 um Krónu- og brúargerð að það sé innifalin röntgenmynd, deyfing, tannskurður, máttaka, bitslípun, líming, frágangur og annað til fullra loka verksins. Því er ekki greitt sérstaklega fyrir bráðabirgðakrónur.

Greiðsluþátttöku er hafnað vegna staðdeyfingar og sjálfeyðandi sauma. Saumur og deyfing eru innifalin í gjaldnúmerum fyrir úrdrátt tanna, tannholdsmeðferð og smíði króna og greiðast því ekki sérstaklega.

NIÐURSTAÐA

Greiðsluþátttaka er samþykkt á eftirfarandi verkþáttum:1

Gjnr. 405    Frum djúphreinsun og rótarheflun tanna       sv. 20

Gjnr. 406    Frum djúphreinsun og rótarheflun tanna       sv. 10

Gjnr. 406    Frum djúphreinsun og rótarheflun tanna       sv. 30

Gjnr. 406    Frum djúphreinsun og rótarheflun tanna       sv. 40

Gjnr. 501    Úrdráttur tanna                                               sv. 21

Gjnr. 503    Úrdráttur tanna                                               sv. 22

Gjnr. 503    Úrdráttur tanna                                               sv. 27

Greiðsluþátttöku er hafnað á eftirfarandi verkþáttum:

Bráðabirgðatönn fyrir langtíma    sv. 21 fj.ein. 1

Bráðabirgðatönn fyrir langtíma    sv. 22 fj.ein. 1

Sjálfeyðandi saumar                                 fj.ein. 1

Staðdeyfing                                               fj.ein. 6“

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis vegna meðferðar sem fór fram 22. ágúst 2025.

Í 1. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 766/2024, með síðari breytingum. Í II. kafla reglugerðarinnar er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við almennar tannlækningar. Samkvæmt 2. tölul. 6. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands 75% samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga aldraðra og öryrkja.

Við greiðslu á reikningum eru Sjúkratryggingar Íslands bundnar af því sem fram kemur í gjaldskrá, þar með talið fyrir hvaða tannlæknisverkum er heimild til greiðsluþátttöku og hámarksverð fyrir hvert verk. Þar sem kærandi er öryrki er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga hans á grundvelli 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og II. kafla reglugerðar nr. 766/2024.

Samkvæmt 2. tl. 6. gr. reglugerðar 766/2024 eru greiðslur til öryrkja og aldraðra 75% af gjaldskrárverði en ekki þeirri erlendu upphæð sem greidd hefur verið fyrir verk.

Sjúkratryggingar Íslands endurgreiddu kæranda vegna tannholdsaðgerðar í efri og neðri góm (frum djúphreinsun og rótarheflun tannar) og vegna úrdráttar þriggja tanna í efri góm. Greiðsluþátttöku var hafnað vegna staðdeyfingar og sjálfeyðandi sauma þar sem þessar aðgerðir eru innfaldar í gjaldnúmerum fyrir úrdrátt tann, tannholdsmeðferð og smíði króna.

Ekki verður annað séð en að Sjúkratryggingar Íslands hafi greitt reikninga vegna tannlækninga kæranda sem framkvæmdar voru 22. ágúst 2025 í samræmi við ákvæði 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og II. kafla reglugerðar nr. 766/2024.

Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála, sem meðal annars er skipuð tannlækni, að staðfesta afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands frá 8. júlí 2025, á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga A, erlendis er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson