Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 18/2026

Miðvikudaginn 15. apríl 2026

A gegn Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 7. janúar 2026, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 17. desember 2025 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn sem barst 19. maí 2023, vegna afleiðinga meðferðar á Landspítala sem hófst þann 8. maí 2022. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 17. desember 2025 á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt þágildandi 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 8. janúar 2026. Með bréfi, dags. 8. janúar 2026, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 20. janúar 2026. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. janúar 2026, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

 

II. Sjónarmið kæranda

Kærð er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja kæranda um um rétt til bóta samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu og telur kærandi að skilyrðum laganna sé fullnægt þannig að hún eigi rétt til bóta vegna líkamstjóns þess sem hlaust af sjúklingatryggingaratburðinum.

Kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með tilkynningu sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 19. maí 2023. Með bréfi dags. 17. desember 2025 hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað því að kærandi ætti bótarétt úr sjúklingatryggingu samkvæmt framangreindum lögum.

Aðdragandi málsins hafi verið að kærandi hafi verið að […] með þeim afleiðingum að kærandi hafi fallið og slasast á olnboga. Kærandi hafi leitaði á bráðamóttöku Landspítala degi síðar vegna stífleika, verkja og hreyfiskerðingar í olnboga. Grunur hafi vaknað um mögulegt afrifubrot og hafi kærandi verið  send í röntgenmyndatöku. Í niðurstöðu myndatökunnar hafi eftirfarandi komið fram: „Vökvi í liðnun. Distalt við medial epicondyl og ulnohumeral lið afmarkast á frontal mynd 8mm óregluleg kölkun. Þar aðlœgt eru smáar arúnnaðar kalkanir, erfitt að meta hvort eftistöðvar eftir eldri áverka en ekki augljóslega ferskt rof/afrifuflaski á cortex“. Kærandi hafi verið sett í olnbogaspelku og áætlað endurmat hjá bæklunarlækni að tíu dögum liðnum. Þann 11. maí 2022 hafi kærandi leitað á spítalann vegna óþæginda í spelku og hafi hún verið lagfærð. Kærandi hafi komið til endurmats á bæklunardeild Landspítala þann 18. maí 2022. Við komu hafi hún verið  verkjuð í olnboga við vissar hreyfingar og með þreifieymsli meidalt yfir olnboga. Samkvæmt sjúkraskrá Landspítala hafi grunur verið um tognun en ekki tekin ný röntgenmynd og hafi kæranda verið ráðlögð sjúkraþjálfun. Jafnframt komi fram í sjúkraskrárfærslu að henni sé ráðlagt að leita aftur á Landspítala eða heilsugæslu ef ekki dragi hratt úr verkjum og hreyfigeta komi ekki hratt til baka en þá yrði olnbogi rannsakaður frekar, m.t.t. segulómunskoðunar.

Þar sem einkenni kæranda hafi ekki gengið til baka hafi hún leitað til heilsugæslunnar og hafi sneiðmynd verið tekin þann 9. ágúst 2022. Sú rannsókn hafi ekki sýnt greinileg merki um áverkann er hún hafi orðið fyrir í slysinu heldur nær eingöngu eldri áverka. Í kjölfarið hafi heimilislæknir sent kæranda í segulómskoðun og sú rannsókn sýnt miklar breytingar í common extensor sininni sem hafa virst hafa rifnað og skaði á bæði anterior og posterior ligamentun auk gamals afritubrots. Kæranda hafi verið vísað til bæklunarlæknis og í framhaldinu hafi hún hitt C bæklunarlækni í D. Þann 14. nóvember 2022 hafi kærandi verið tekin til aðgerðar þar sem sinafestur hafi verið festar með akkeri að beini þar sem saumar hafi verið festir í akkeri. Í kjölfarið hafi kærandi byrjað endurhæfingu en afleiðingar slyssins hafi þó verið metnar varanlegar og hafi hún verið metin til 10 stiga miska með matsgerð Þorvalds Ingvarssonar læknis, dags. 29. júní 2023.

Bótaskylda samkvæmt sjúklingatryggingarlögum fyrir hendi

Kærandi byggir á því að mistök hafi átt sér stað við greiningu á bráðamóttöku Landspítala þann 8. maí 2022 og á bæklunardeild Landspítala þann 18. maí 2022 og að þau mistök hafi valdið henni líkamstjóni. Því sé um að ræða bótaskylt atvik sem falli undir 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 sé kveðið á um að greiða skuli bætur án tillits til þess hvort einhver beri skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins ef komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt heföi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Í 3. tölul. 1. mgr. 2. gr. segir að bætur skuli greiða enda leiði mat sem síðar er gert í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

Í athugasemdum með frumvarpi því er hafi orðið að lögum nr. 111/2000 komi fram að tilgangur laganna hafi m.a. verið að tryggja tjónþola víðtækari rétt á bótum en hann eigi  samkvæmt almennum skaðabótareglum og jafnframt að gera honum auðveldara að ná fram rétti sínum. Þá segi einnig að samkvæmt frumvarpinu skipti meginmáli um greiðsluskyldu sjúklingatryggingar hvort komast hefði mátt hjá tjóninu sem sjúklingur hafi orðið fyrir. Samkvæmt 2. gr. laganna skuli í fyrsta lagi greiða bætur vegna allra tjóna sem rakin verði til þess að eitthvað fari úrskeiðis hjá lækni eða öðrum starfsmanni, sbr. 1. tölul. Við mat á því hvort eitthvað hafi farið úrskeiðis hjá lækni eða öðrum skuli ekki nota sama mælikvarða og stuðst sé við samkvæmt hinni almennu sakarreglu skaðabótaréttar heldur miða við hvað hefði gerst ef rannsókn eða meðferð hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið. Við mat á því hvort nauðsynlegt orsakasamband sé milli tjóns og rannsóknar eða meðferðar sjúklings sé nægilegt að sýnt sé fram á að tjón hafi að öllum líkindum hlotist af þessari rannsókn eða meðferð, sbr. upphafsákvæði 2. gr. Að mati kæranda sé skilyrðum framangreindra ákvæða sjúklingatryggingalaga fullnægt og bótaskylda fyrir hendi. Kærandi leggi áherslu á eftirfarandi atriði máli sínu til stuðnings:

Rökstuðningur:

Ófullnægjandi læknismeðferð á Landspítala 8. maí 2022

Kærandi byggi á því að greiningu á einkennum hennar og læknismeðferð hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hafi verið þegar hún hafi leitað á bráðamóttöku daginn eftir slysið. Hafi hún lýst þar verulegum verkjum og stífleika í olnboga. Hún hafi þá verið send í röntgenmynd sem sé hefðbundið verklag en hins vegar hafi þar aðeins greinst merki um eldri áverka. Kærandi byggi á því að í ljósi þess að hún hafi leitað á bráðamóttöku vegna nýs áverka og einkenna hefði átt að framkvæma frekari rannsókn á olnboganum. Þá hefði verið enn ríkara tilefni til þess að framkvæma aðrar rannsóknir en röntgenmynd þar sem grunur hafi vaknað skv. sjúkraskrá Landspítala um afrifubrot sem sé brot þar sem lítill hluti beins rifni af beini vegna mikils togs á festingu sina eða liðbanda við beinið. Slíkur áverki verði t.d. við fall og högg sem hafi samræmst frásögn kæranda af slysinu. Áverkar á liðbönd greinist almennt ekki á röntgenmyndum og í ljósi þess að brot hafi ekki greinst hefði átt að senda kæranda til ítarlegri rannsókna.

Ófullnægjandi læknismeðferð og vangreining á Landspítala 18. maí 2022

Kærandi byggi á því að þrátt fyrir að komist yrði að þeirri niðurstöðu að meðferð hennar hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið á bráðamóttöku þann 8. maí 2022 þá verði í öllu falli að telja að mistök hafi orðið við endurkomu þann 18. maí 2022. Kærandi hafi við endurkomu enn verið verulega slæm af einkennum sínum með verki og hreyfiskerðingu. Þrátt fyrir framvindu mála hafi ekki verið gerðar neinar nýjar rannsóknir heldur hafi kærandi aðeins verið skoðuð og eldri röntgenmynd, þar sem aðeins gamlir áverkar hafi greinst, verið lögð til grundvallar. Þá hafi kærandi eingöngu fengið ráðleggingar læknis, m.a. varðandi áframhaldandi sjúkraþjálfun. Meðal þess sem læknir hafi skráð við endurkomuna hafi verið að ef einkenni kæranda héldu áfram að versna væri tilefni til þess að rannsaka olnboga frekar með segulómun. Byggir kærandi á því að við endurkomuna hafi læknir haft ástæðu til þess að senda kæranda þá og þegar til segulómunar og hefði slík meðferð verið í samræmi við fagleg og vönduð vinnubrögð. Þá hefði að minnsta kosti verið hægt að bóka kæranda í annan endurkomutíma þar sem segulómun hefði verið framkvæmd væru einkenni enn til staðar í stað þess að setja það í hendur ófaglærðs einstaklings að meta framvindu einkenna. Kærandi hafi farið eftir þeim tilmælum sem hún hafi fengið og hafi t.a.m. verið í sjúkraþjálfun. Þegar einkenni hennar hafi enn verið viðvarandi um þremur mánuðum síðar hafi hún leitað til heilsugæslu og fengið loksins viðeigandi læknismeðferð. Verði ekki talið að háttsemi kæranda hafi verið með þeim hætti að hún hafi fyrirgert sér bótarétti. Kærandi ítreki að læknar á Landspítala hafi búið yfir þekkingu og reynslu til þess að framkvæma segulómun á kæranda við fyrstu komu auk endurkomu til þess að komast til botns í einkennum hennar en það hafi ekki verið gert. Hafi því ekki verið beitt þeirri meðferðaraðferð og tækni sem völ hafi verið á og hefði getað forðað kæranda frá tjóni. Telur kærandi því ljóst að meðferð hennar hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hafi verið.

Ófullnægjandi læknismeðferð leiddi til líkamstjóns kæranda

Vegna ófullnægjandi læknismeðferðar af hálfu Landspítala sitji kærandi uppi með varanlegt líkamstjón en hún hafi verið metin til 10 stiga miska vegna einkenna sinna. Hefðu einkenni kæranda verið skoðuð og greind með fullnægjandi hætti í upphafi hefði hún getað undirgengist aðgerð fyrr og dregið þannig verulega úr líkum á varanlegu líkamstjóni.[1] Kærandi byggi á því að hún eigi rétt á bótum úr sjúklingatryggingu vegna varanlegs líkamstjóns og vísi til framangreinds auk úrskurðar úrskurðarnefndar velferðarmála nr. 129/2016.

Af öllu ofangreindu sé ljóst að kærandi hafi fengið ranga meðhöndlun á bráðamóttöku og bæklunardeild Landspítala. Hún eigi því rétt á bótum skv. 2. laga um sjúklingatryggingu. Telja verði sannað að ef rétt hefði verið staðið að læknismeðferð og greiningu í umrætt sinn hefði kærandi ekki orðið fyrir því líkamstjóni sem hún hafi orðið fyrir.

Samkvæmt lögum nr. 111/2000 eiga þeir rétt til bóta sem verði fyrir m.a. líkamstjóni í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð hér á landi. Kærandi telji að líkamstjón hennar, þ.e. varanlega kraftminnkun, hreyfiskerðingu og viðvarandi verki megi rekja til þess að ekki hafi verið staðið rétt að læknismeðferð, sbr. 1. tl. og 3. tl. 1. mgr. 2. gr. laganna.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 19. maí 2023. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram á Landspítala og hafist þann 8. maí 2022. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og hafi málið verið tekið fyrir á fundi fagteymis sem skipað sé læknum og lögfræðingum stofnunarinnar. Með ákvörðun Sjúkratrygginga, dags. 17. desember 2025, hafi  umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu synjað á þeim grundvelli að ekki væri um að ræða bótaskylt atvik með vísan 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í ákvörðun stofnunarinnar frá 17. desember 2025, þyki ekki efni til að svara kæru efnislega og vísi Sjúkratryggingar til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til. Sjúkratryggingar muni að sjálfsögðu verða við beiðni nefndarinnar um skýringar eða annað ef svo beri undir.

Með vísan til ofangreinds ber að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í hinni kærðu ákvörðun segir:

„UMSÓKN

Í umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu, mótt. 19.5.2023 kom fram að umsækjandi hafi lent í slysi þann 8.5.2022 og leitaði hún á bráðamóttöku LSH. Þar kvartaði hún undan miklum verk í olnboga eftir að hafa dottið illa. Hún var greind með tognun og sett í olnbogaspelku. Við eftirlit þann 18.5.2022 á LSH voru til staðar talsverið eymsl miðlægt í olnboganum. Læknir taldi ekki merki um alvarlegan áverka og áhersla var lögð á hreyfingu og þjálfun. Tjónþoli var með áframhaldandi verki frá olnboga og fengin var sneiðmyndrannsókn þann 9.8.2022. Vegna stöðugra verkja var loks fengin segulómskoðun þann 7.9.2022. Sú rannsókn sýndi miklar breytingar í common extensor sininni sem virðist hafa rifnað og skaði á bæði á anterior og posterior ligamentum. Í framhaldi fékk tjónþoli loks tilvísun til bæklunarlæknis og var framkvæmd aðgerð þann 14.11.2022. Tjónþoli telur sig hafa verið vangreinda á LSH og er ósátt við meðferð lækna á LSH í endurkomum eftir slysið þar sem alvarleiki áverka hennar greindist ekki fyrr en í september 2022 og aðgerð á olnboga því framkvæmd of seint sem getur valdið því að hún nái sér ekki að fullu þrátt fyrir aðgerð.

MÁLAVEXTIR

Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum leitaði umsækjandi á bráðamóttöku LSH þann 8.5.2022, daginn eftir slys. Í bráðamóttökuskrá var ritað að hún hefði dottið á útrétta vinstri hönd, stífnað strax upp í olnboga og var hún verulega verkjuð. Á LSH var hún skoðuð og tekin röntgenmynd og sáust þar ummerki um brota/afrifuflaska medialt, þó var ritað í niðurstöður rannsókar „gæti verið gamalt“ en umsækjandi hafði sögu um gamalt brot á sama stað. Það þótti þó ástæða til að setja spelku sem verkjameðferð og endurkoma ákveðin tíu dögum síðar.

Í endurkomu þann 18.5.2022 var umsækjandi enn verulega slæm, með verki og hreyfiskerðingu. Hún fékk ráðleggingar um hreyfingu að verkjamörkum og var henni vísað til sjúkraþjálfara. Þá fékk hún upplýsingar um að hafa samband ef hún yrði ekki betri innan sirka tveggja vikna. Í sjúkraskrárfærslu frá þeim degi sagði m.a:

Vísa [umsækjanda] í sjúkraþjálfun bið hana um að hafa samband ef verkir eru ekki á undanhaldi og hreyfigeta er ekki hratt að koma til baka innan ca. tveggja vikna. Annað hvort beint við okkur eða þá í gegnum heilsugæslu til þess að rannsaka olnboga frekar m.t.t. segulómskoðunar en ábending fyrir slíku er ekki klár í augnablikinu enda finnst enginn óstöðuleiki við prófun á olnboga og engir brotaáverkar greinast.

Umsækjandi leitaði á heilsugæsluna þann 15.6.2022 og fékk vottorð vegna vinnu. Aftur leitaði hún á heilsugæsluna þann 3.8.2022, eða tæpum þrem mánuðum frá slysdegi, vegna þess að hún var enn mjög slæm og mikið verkjuð. Þá óskaði hún eftir tilvísun í sneiðmyndartöku. Sneiðmyndatakan var framkvæmd þann 9.8.2022 og var niðurstaðan sú að sjáanlegir voru litlir beinbitar ölnar megin í olnboganum sem voru taldir vera sennileg afleiðing eftir eldri áverka. Vegna verulegra einkenna pantaði heimilislæknar einnig segulómskoðun sem var framkvæmd þann 7.9.2022. Niðurstaða segulómunar var sú að það hefði komið áverki á hliðarliðbönd í olnboganum. Í kjölfarið fékk hún tilvísun til bæklunarlæknis í D og fór þar í aðgerð þann 14.11.2022 til þess að freista þess að festa niður liðbandið.

Í lokaskoðun í D þann 17.1.2023 var umsækjandi farin að ná vel upp hreyfigetu en 5-10 gráður vantaði upp á fráfærslu, hún var með dofa í húð en annars gekk vel.

FORSENDUR NIÐURSTÖÐU

Við ákvörðun um hvort einstaklingur eigi rétt til bóta samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er litið til þess hvort tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð sjúklings, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þykir að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þarf að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo skilyrði séu fyrir greiðslu bóta.

Að mati Sjúkratrygginga verður ekki annað sé en að sú meðferð sem umsækjandi fékk á LSH hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við almennt viðurkennda og gagnreynda læknisfræði.

Ljóst er að umsækjandi leitaði á LSH þann 8.5.2022 í kjölfar slyss deginum áður. Var hún skoðuð og tekin röntgenmynd og sáust þar ummerki tognunar, sem óvíst var hvort væri gamall áverki, en umsækjandi hafði sögu um gamalt brot á sama stað. Hún fékk spelku sem verkjameðferð og var endurkoma ákveðin tíu dögum síðar. Í endurkomunni var hún enn verkjuð og með hreyfiskerðingu. Hún fékk ráðleggingar um hreyfingu að verkjamörkum og var henni vísað til sjúkraþjálfara. Þá fékk hún ráðleggingar um að hafa samband ef hún yrði ekki betri innan sirka tveggja vikna, m.t.t. segulómskoðunar. Að mati Sjúkratrygginga verður ekki sett út á þá ákvörðun enda benti klínísk skoðun þann 18.5.2022 ekki til brotaáverka.

Þegar umsækjandi leitaði svo á heilsugæsluna þann 3.8.2022, fékk hún sneiðmyndatöku eins og hún óskaði eftir og strax í framhaldinu var pöntuð segulómskoðun sem var framkvæmd þann 7.9.2022. Þegar niðurstaða lág fyrir fékk hún tilvísun í D þar sem aðgerð var framkvæmd.

Að mati Sjúkratrygginga er rétt að benda á að leggja verður á slasaðan einstakling þá ábyrgð að leita skoðunar ef einkenni eru viðvarandi. Samkvæmt sjúkraskrárgögnum málsins fékk umsækjandi skýrar leiðbeiningar um að hafa samband við LSH eða heilsugæslu ef hún yrði ekki betri innan sirka tveggja vikna. Af gögnum málsins er ekki að sjá að umsækjandi hafi gert það en eðli málsins samkvæmt er ekki unnt að endurskoða greiningar ef ekki er leitað til læknis vegna viðvarandi einkenna.

Af öllu ofangreindu sögðu er það niðurstaða Sjúkratrygginga að rétt hafi verið staðið að meðferð umsækjanda á LSH. Með vísan til þessa eru skilyrði 1. – 4. tl. 2. gr. þágildandi laganna ekki uppfyllt.“

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar á Landspítala séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn fremur að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Ákvæði 3. tölul. 2. gr. tekur til atvika þar sem tjón verður hvorki rakið til mistaka í víðri merkingu 1. tölul. né bilunar eða galla skv. 2. tölul. Í athugasemdum við ákvæðið segir að 3. tölul. varðar tjón sem ekki verður séð fyrr en eftir á að unnt hefði verið að afstýra með því að velja aðra aðferð eða tækni til meðferðar og ætla má að ekki hefði leitt til tjóns. Hér er með öðrum orðum um að ræða vitneskju sem ekki fæst fyrr en eftir að aðgerð eða annars konar meðferð hefur farið fram og eftir að heilsutjón hefur orðið. Þessi regla 3. tölul. er því víðtækari en ákvæði 1. tölul.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. og 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að kærandi leitaði á Landspítala 8. maí 2022, daginn eftir slys. Í bráðamóttökuskrá var ritað að hún hefði dottið á útrétta vinstri hönd, stífnað strax upp í olnboga og var hún verulega verkjuð. Kærandi var skoðuð og tekin röntgenmynd og sáust þar ummerki um brota/afrifuflaska miðlægt, mögulega gamalt. Í endurkomu 18. maí 2022 var kærandi enn verulega slæm, með verki og hreyfiskerðingu. Hún fékk ráðleggingar um hreyfingu að verkjamörkum og var henni vísað til sjúkraþjálfara. Þar var farið yfir að ekki væri óstöðugleiki í olnboganum eða aðrar þær vísbendingar sem kölluðu á að gerð væri segulómskoðun. Kæranda var ráðlagt að hafa samband innan tveggja vikna ef hún væri ekki skárri. Hún leitaði þó ekki hjálpar vegna þess fyrr en í ágúst byrjun. Ekki verður fundið að þessum skoðunum sem fram fóru á Landspítala og þeim leiðbeiningum sem kærandi fékk. Ekki verður séð að dráttur á meðferð hafi verið af völdum ákvarðana sem teknar voru þar.

Með vísan til framangreinds er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu séu ekki uppfyllt hvað varðar 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000.

Kemur þá til skoðunar hvort bótaskylda verði grundvölluð á 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Samkvæmt ákvæðinu skal greiða bætur ef mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

Skilyrði bóta skv. 3. tölul. eru nánar tiltekið þessi:

1.            Þegar meðferð fór fram hafi verið til önnur aðferð eða tækni og þá hafi í raun verið kostur á henni, t.d. að unnt hafi verið að senda sjúklinginn til sérfræðings eða á sérstaka deild annars staðar. Ekki skal taka tillit til aðferðar eða tækni sem tíðkaðist ekki fyrr en eftir að sjúklingur var til meðferðar eða ekki var völ á fyrr en síðar.

2.            Eftir læknisfræðilegu mati verði að telja að sú aðferð eða tækni sem ekki var gripið til hefði a.m.k. gert sjúklingi sama gagn og meðferðin sem notuð var. Þetta mat verður að fara fram á grundvelli læknisfræðilegrar þekkingar og reynslu eins og hún var þegar sjúklingur hlaut meðferðina. Verði niðurstaðan sú að aðferð eða tækni sem ekki var beitt hefði verið miklu betri en beitt var tekur 3. tölul. til tjónsins.

3.            Unnt sé að slá því föstu á grundvelli upplýsinga sem liggja fyrir um málsatvik þegar bótamálið er til afgreiðslu að líklega hefði mátt afstýra tjóni ef beitt hefði verið annarri jafngildri aðferð eða tækni. Við mat á því hvort tjón var óhjákvæmilegt má m.a. líta til þess sem síðan kom í ljós um veikindi sjúklings og heilsufar hans að öðru leyti.

Þegar dæma skal um hvaða tjón verður rakið til aðferðar eða tækni sem var notuð verður að taka tillit til líklegra afleiðinga úrræðanna sem ekki voru valin. Ef ætla má að ekki hefði heldur tekist að lækna sjúklinginn með því að fara síðarnefnda leið verður tjónið aðeins talið vera sú heilsuskerðing sem eingöngu má rekja til aðgerðarinnar eða tækninnar sem beitt var. Reglan í 3. tölul. tekur ekki til tjóns af völdum rangrar sjúkdómsgreiningar, sbr. 1. mgr. 3. gr.

Að mati úrskurðarnefndarinnar verður ekki séð að annað ferli þeirra lækna hjá Landspítala sem að meðferð kæranda komu hefði verið líklegt til þess að ná fram betri árangri.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu séu ekki uppfyllt hvað varðar 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000.

Með vísan til alls framangreinds er hin kærða ákvörðun staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála
Kári Gunndórsson

[1] (2019). American Journal of Sports Medicine,47(10), 2384-2392.

(2024). Journal of Experimental Orthopaedics, 11(1).

(2021). Journal of Bone and Joint Surgery, 103(21), 1981-1989