Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 52/2026

Miðvikudaginn 15. apríl 2026

A gegn Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 21. janúar 2026, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 31. október 2025 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn sem barst 2. febrúar 2023, vegna afleiðinga meðferðar á Landspítala sem hófst þann 1. nóvember 2019. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 31. október 2025 á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt þágildandi 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. janúar 2026. Með bréfi, dags. 22. janúar 2026, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 3. febrúar 2026. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. febrúar 2026, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

 

II. Sjónarmið kæranda

Kærð er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja kæranda um um rétt til bóta samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu og óskar kærandi endurskoðunar hinnar kærðu ákvörðunar og að viðurkennt verði að hún eigi rétt til bóta sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið 2. gr. laga nr. 111/2000.

Í kæru segir að sjúklingatryggingaratburður eigi rætur að rekja til meðferðar sem hafi átt sér stað á Landspítala þann 1. nóvember 2019. Kærandi telji að tjón hennar megi rekja til þeirrar heilbrigðisþjónustu sem hún hafi fengið á Landspítala í kjölfar slyss sem hún hafi orðið fyrir þann 1. nóvember 2019 þegar hún hafi dottið og handleggsbrotnað. Afleiðingar þeirra mistaka sem kærandi telur að starfsmenn Landspítala hafi sýnt af sér við meðferð hennar séu meðal annars þær að hún fái verki í vinstri hendi við álag og áreynslu og einnig við sumar hreyfingar. Þá smelli og braki í vinstri úlnlið, bæði við sumar hreyfingar og einnig við álag. Þá sé hreyfigeta í vinstri úlnlið skert ásamt dofa í hendinni.

Málavextir séu þeir helstir að þann 1. nóvember 2019 hafi kærandi lent í frítímaslysi í C . Slysið hafi atvikast með þeim hætti að kærandi hafi dottið og lent illa á vinstri hendi. Kærandi hafi verið flutt með sjúkrabifreið á bráðamóttöku Landspítala þar sem í ljós hafi komið að hún hafði hlotið grænviðarteinungsbrot í fjærenda sveifar og ölnar með skekkju í sveifarbrotinu, sem lagfærð hafi verið í deyfingu. Kærandi hafi síðan verið með gipsumbúðir í rétt tæplega fjórar vikur og úlnliðshulsu í tvær til þrjár vikur til viðbótar.

Fyrir liggi matsgerð D, bæklunar- og handaskurðlæknis CIME, dags. 13. september 2022, sem gerð hafi verið í tengslum við frítímaslysið. Í matsgerðinni komi fram að brotið sem kærandi hafi hlotið beri að flokka sem framhandleggsbrot en ekki sem úlnliðsbrot. Því hefði verið eðlilegra að nota háar gipsumbúðir, þ.e. gips sem nær upp fyrir olnboga. Kærandi hafi hins vegar fengið meðferð eins og við úlnliðsbroti með gipsumbúðum sem hafi aðeins náð upp að olnboga. Eftir slysið hafi kærandi alltaf verið með verki í hendinni og hafi ekki getað beitt henni til fulls og af þeim sökum hafi hún leitað til lækna þar sem henni og foreldrum hennar hafi verið sagt að brotið hefði verið ranglega greint í upphafi og ekki rétt meðhöndlað með þessum afleiðingum. Framangreint hafi D svo staðfest á matsfundi og í matsgerð sinni. Í eftirliti á bráðamóttöku Landspítala þann 8. janúar 2019 hafi komið fram að kærandi hafi fundið fyrir verkjum yfir brotastað sem sé viðbúið. Í eftirliti 27. nóvember 2019 hafi svo eftirfarandi komið fram:

„A er X ára gömul stúlka sem kemur í endurkomu á SBD. Nú eru liðnar 4 vikur frá broti í distal radius sem þurfti að reopenera og hefur gengið ágætlega. Skoðun: Það er dálítil dorsal angulation og radial deviation en alveg innan marka og hlýtur að re-modulerast. Rannsóknir: Við tökum spelkuna og fáum rtg-mynd sem sýnir góðan gróanda. Eins og fyrr segir er heldur verri staða.”

Meðferð hafi verið ákveðin sérmótuð spelka á olnboga og framhandlegg. Lega brotsins í sveifinni hafði þannig versnað og afturhalli aukist, eitthvað sem kærandi hafi ekki verið upplýst um á þeim tíma. Kærandi hafi áfram haft einkenni frá vinstri úlnlið sem hafi farið versnandi með tímanum. Kærandi hafi verið í sambandi við sína heilsugæslu bæði á meðferðartíma hjá Landspítala og einnig eftir að honum lauk vegna þeirra einkenna líkt og fram hafi komið í meðfylgjandi matsgerð D. Þann 23. júní 2021 hafi kærandi leitað til heimilislæknis vegna einkenna frá vinstri úlnlið og hafi henni þá aftur verið vísað í sjúkraþjálfun og skoðun hjá handaskurðlækni á Landspítala. Þann 16. ágúst 2021 hafi kærandi mætt í eftirlit hjá E, bæklunarlækni og í nótu hennar þann dag sé meðal annars getið um að kærandi sé verkjuð mest ulnart við úlnlið, með smellum og verkjum þegar hún reyni á höndina við álag. Þetta eigi sér stað við daglegar athafnir og séu einkenni nær dagleg. Kærandi hafi stundað sjúkraþjálfun til jóla 2021 og hafi ítrekað verið tjáð að brotið hefði verið ranglega greint og meðhöndlað í upphafi sem hafi orsakað þá verki og hreyfiskerðingu sem hún hafi búið við.

Kærandi telji ljóst að brot hennar hafi verið ranglega greint og meðhöndlað í upphafi. Hefði brotið verið rétt greint hefði hún verið sett í háar gipsumbúðir í stað gipsumbúða sem hafi aðeins náð upp að olnboga. Afleiðingar þessa séu þær helstar að kærandi fái verki í vinstri úlnlið við álag og áreynslu og einnig við sumar hreyfingar, stundum smelli í vinstri úlnlið, bæði við vissar hreyfingar og við álag. Þá sé hreyfigeta í vinstri úlnlið skert, vegna verkja. Þá fái hún stundum dofa í vinstri baug- og litla fingur og dofinn nái þá ölnarlægt upp í höndina, bæði lófalægt og baklægt. Þá búi hún við minni gripkraft í vinstri hendi. Þessi einkenni hafi truflað kæranda verulega í hennar daglega lífi. Afleiðingar af vangreiningu sem og því að meðferð hennar hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði hafi verið bæði alvarlegar og varanlegar. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 31. október 2025 hafi bótaskyldu verið hafnað með vísan til þess að rétt hafi verið staðið að meðferð hennar á Landspítala. Hafi Sjúkratryggingar Íslands talið að ástand hennar væri að rekja til grunnsjúkdóms, þ.e. áverkans en ekki skorts á meðferð á Landspítala. Kærandi sé ósammála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og telji að ástand hennar sé að rekja til rangrar greiningar og meðferðar á Landspítala.

Með vísan til 16. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu sé sú ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að hafna umsókn kæranda um bætur á grundvelli laganna kærð til úrskurðarnefndarinnar. Kærandi óskar endurskoðunar hinnar kærðu ákvörðunar og að viðurkennt verði að hún eigi rétt til bóta sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið 2. gr. laga nr. 111/2000.

Kærandi sé ósammála þeirri niðurstöðu Sjúkratryggingar Íslands að meðferð á Landspítala hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við bestu þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Kærandi og foreldrar hennar hafi ítrekað fengið þær upplýsingar frá heilbrigðisstarfsmönnum að brot hennar hafi verið ranglega greint við upphaf meðferðar á Landspítala sem úlnliðsbrot þegar rétt hefði verið að flokka það og meðhöndla sem framhandleggsbrot. Í matsgerð D, sem sé sérfræðingur í handaskurðlækningum, komi þetta einnig fram en hann hafi ekki verið fenginn til þess að meta sérstaklega hvort hann teldi meiri eða minni líkur á því að afleiðingar vangreiningarinnar og meðferðarinnar hafi valdið því að varanlegar afleiðingar tjónsins væru meiri en ella. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé á því byggt að nýjar rannsóknir sýni fram á að þörfin fyrir háar gipsumbúðir sé ekki til staðar fyrir brot sem séu á fjærsta þriðjungi framhaldleggs fram að úlnlið og vísi þá til þess að tilteknar rannsóknir sýni fram á að enginn munur sé á legu þessara brota hvort sem gipsið sé sett fram yfir olnboga eða ekki. Kærandi sé ósammála þeirri niðurstöðu og vísi því til stuðnings til matsgerðar D sem sé séfræðingur á þessu sviði og hafi margra ára reynslu af meðhöndlun slíkra brota. Þá sé á það bent að það hafi verið til staðar skekkja í sveifarbrotinu og hjá barni hefði verið eðlilegra að nota gips sem náði yfir olnboga. Með þeim hætti hefðu líkurnar á að rétt staða héldist í brotinu verið auknar enda takmarki það snúningsgetu. Samkvæmt upplýsingum kæranda frá heilbrigðisstarfsfólki hefði verið eðlilegra eftir réttingu brotsins að setja hana í gips sem hefði náð yfir olnboga í 2-3 vikur og eftir þann tíma skipta yfir í gips að olnboga þegar brotið hafi verið orðið stöðugt eða eftir atvikum fjarlægja gipsið þá ef brotið hefði þá verið komið í ásættanlega legu. Framangreind meðferð sé algeng við meðferð slíkra brota hjá börnum og margir sérfræðingar mæli með að meðferð sé hagað með þessum hætti hjá börnum þó meta verði hvert tilvik fyrir sig. Í máli kæranda sé að hennar mati ljóst að meðferðin hafi ekki verið fullnægjandi enda hafi sést í endurkomu hennar 27. nóvember 2019 að staða brotsins hafi verið verri en áður, þannig að gipsið hafi augljóslega ekki verið að halda brotinu stöðugu með fullnægjandi hætti. Gips fram yfir olnboga hefði að öllum líkindum haft þau áhrif að brotið hefði haldist stöðugra enda erfiðara að snúa hendinni þegar um gips fram yfir olnboga sé að ræða sem fyrr segi og eigi það sérstaklega við hjá börnum.

Að öllu framangreindu virtu telji kærandi að mistök hafi verið gerð á Landspítala þegar hún hafi leitað þangað í kjölfar frítímaslyss 1. nóvember 2019 og hafi verið ranglega greind með úlnliðsbrot í stað framhandleggsbrots. Þar af leiðandi hafi hún ekki fengið rétta meðferð enda miðaði meðferðin við að um úlnliðsbrot væri að ræða og hún hafi því verið sett í gipsumbúðir sem hafi aðeins náð upp á olnboga, í stað þess að vera sett í gipsumbúðir sem hefðu náðu upp fyrir olnboga. Kærandi telji að ef hún hefði fengið rétta greiningu og meðferð í upphafi hefði mátt koma í veg fyrir eða í það minnsta minnka verulega þau varanlegu einkenni sem hún búi nú við og staðfest hafi verið í matsgerð D.

Af öllu framangreindu leiði jafnframt að ekki verði við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands unað og sé þess því óskað að nefndin endurskoði hina kærðu ákvörðun og að viðurkennt verði að kærandi eigi rétt á bótum úr sjúklingatryggingu.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 2. febrúar 2023. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram á Landspítala og hafist þann 1. nóvember 2019. Umsóknin hafi verið til skoðunar hjá stofnuninni og hafi málið verið að fullu talið upplýst. Með ákvörðun, dags. 31. október 2025, hafi Sjúkratryggingar synjað bótaskyldu á þeim grundvelli að ekki væri um að ræða tjón sem félli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. þágildandi laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000.

Að mati Sjúkratrygginga komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 31. október 2025. Að mati Sjúkratrygginga sé því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Stofnunin vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í framangreindri ákvörðun og öðrum gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til. Sjúkratryggingar muni að sjálfsögðu verða við beiðni nefndarinnar um skýringar eða annað ef svo ber undir.

Með vísan til framangreinds ber að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í hinni kærðu ákvörðun segir:

„UMSÓKN

Samkvæmt umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu, mótt. 2.2.2023, lenti umsækjandi í frítímaslysi þann 1.11.2019 er hún datt og lenti illa á vinstri hendi í C. Hún var flutt með sjúkrabifreið á bráðamóttöku LSH. Við slysið hlaut hún grænviðarteinungsbrot í fjærenda sveifar og ölnar og var skekkja í sveifarbrotinu. Í deyfingu var sú skekkja lagfærð. Umsækjandi var síðan með gipsumbúðir í rétt tæplega fjórar vikur og svo úlnliðshulsu í tvær til þrjár vikur til viðbótar.

Samkvæmt umsókn glímir umsækjandi við verki í vinstri úlnlið við álag og áreynslu og einnig við sumar hreyfingar. Stundum smellur og brakar í vinstri úlnlið, bæði við hreyfingar og álag. Hreyfigeta í vinstri úlnlið er skert. Umsækjandi fær stundum dofa í vinstri baug- og litlafingur og nær dofinn þá ölnarlægt upp í höndina, bæði lófalægt og baklægt. Dofinn getur fylgt því að hún þurfi að hafa höndina kyrra, sérstaklega í óþægilegri stöðu. Hún er stundum með verki og dofa í hendinni þegar hún vaknar að morgni. Umsækjanda finnst vinstri hendi og handleggur ekki vera eins sterkur og hann var fyrir slysið.

Í umsókn er vísað til matsgerðar D, dags. 13.9.2022, sem gerð var í tengslum við frítímaslysið. Í matsgerð er tekið fram að brot umsækjandi beri að flokka sem framhandleggsbrot en ekki sem úlnliðsbrot. Því hefði verið eðlilegra að nota háar gipsumbúðir, þ.e.a.s. gips sem nær upp fyrir olnboga. Umsækjandi hafi hins vegar fengið meðferð eins og við úlnliðsbroti með gipsumbúðum sem náðu aðeins upp að olnboga.

Umsækjandi telur að mistök hafi verið gerð á LSH þar sem hún hafi ranglega verið greind með úlnliðsbrot í stað framhandleggsbrots. Þar af leiðandi hafi hún ekki fengið rétta meðferð þar sem meðferðin hafi miðað við það að um úlnliðsbrot hafi verið að ræða og hún var því sett í gipsumbúðir sem náðu að olnboga, í stað þess að vera sett í gipsumbúðir sem ná upp fyrir olnboga. Telur umsækjandi að hefði hún fengið rétta greiningu og viðeigandi meðferð, þá hefði mátt koma í veg fyrir þau líkamlegu einkenni sem hún glímir við.

MÁLAVEXTIR

Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum, var umsækjandi flutt með sjúkrabíl á bráðamóttöku LSH þann 1.11.2019, eftir að hún hafði dottið í C og lent á vinstri hendi. Hún var með mikla verki, aðallega nærlægt við úlnlið og við skoðun var höndin sveifar- og baklægt vísandi. Hún gat hreyft fingur og skyn var í lagi sem og hitastig fingra. Röntgenrannsókn sýndi brot á fjærenda sveifar með bakhalla og vægri styttingu. Einnig var merki um krumpubrot í fjærenda ölnar sem var ótilfært og brotaflaski frá ölnarstíl. Deyft var í brotið með hjálp ómunar og brotið rétt. Endurmatsmynd sýndi góða legu á brotinu. Umsækjandi fékk gips sem hún átti að vera með í sex vikur. Endurmat var ráðlagt með nýrri röntgenrannsókn í gipsumbúðum.

Umsækjandi mætti í endurmat viku síðar, þann 8.11.2019, og því lýst að henni hafi gengið ágætlega í gipsinu. Umsækjandi lýsti verkjum yfir brotastað en enginn dofi var í fingrum auk þess sem hún hreyfði fingur mjög vel. Fengin var ný röntgenrannsókn sem sýndi alveg óbreytta og fína stöðu. Haldið var áfram með gipsmeðferð og endurmat var ráðlagt með nýrri röntgenrannsókn án gipsumbúða.

Umsækjandi mætti aftur til skoðunar þann 27.11.2019. Gipsspelkan var tekin af og fengin röntgenmynd sem sýndi góðan gróanda en dálítinn afturhalla (10°) og töluverðan sveifarhalla en gert var ráð fyrir að það myndi endurmótast. Umsækjandi lýsti enn eymslum yfir brotastað en einnig dreift meira upp framhandlegginn. Þá átti hún erfitt með rétt- og ranghverfingu enda var hún nýkomin úr gipsinu. Ákveðið var að hún myndi nota spelku í tvær til þrjár vikur en myndi bíða með álag eins og leikfimi og íþróttir í fjórar vikur. Endurmat var ráðlagt eftir þörfum.

Næsta koma á LSH er þann 16.8.2021, þegar umsækjandi fékk tilvísun til handarskurðlæknis. Meðfylgjandi tilvísun var ný röntgenmynd þar sem kom í ljós það hafði orðið endurmótun á beinum frá fyrri rannsókn og sveifarbrotið gróið án teljandi öxluskekkju og sveif og öln jafn löng við fjærlæga sveifar og ölnarliðinn. Við ölnarstílinn voru tveir rúnaðir beinkjarnar, 6 og 4 mm, og voru þeir stærri en við fyrri rannsóknir, þó þeir hafi sést frá upphafsmyndum.

Umsækjandi kvartaði undan verkjum, mest ölnarlægt við úlnlið, smelli og verki þegar hún reyndi á höndina með álagi. Hún tók eftir þessu við daglegar athafnir og einkenni hennar voru nær daglega. Við skoðun var höfuð ölnar aðeins minna áberandi vinstra megin en verulega góð hreyfigeta í úlnlið. Umsækjandi fékk helst óþægindi í ystu stöðu við rétthverfinu. Hún var metin stöðug í fjærlæga sveifarog ölnarliðnum, en svolítið hreyfanleg beggja vegna. Ekki voru sérstök eymsli yfir ölnarlægum rétti- eða beygivöðva úlnliðs eða né yfir TFCC (triangular fibrocartilage complex) eða liðböndum handarbeina. Ekki voru sérstök óþægindi við ölnarsveigju á úlnlið.

Ákveðið var að fá segulómrannsókn til að meta mjúkvefi og sjá afstöðuna á fjærlæga sveifar- og ölnarliðnum. Niðurstöður segulómunar sýndu ekkert sem þarfnaðist aðgerðar, liðbönd og afstaða milli beina var eðlileg og ekki talið að þessar tvær rúnnuðu beinvölur væru að valda einkennum, heldur væru einkennin eftirstöðvar eftir áverkann. Ákveðið var að umsækjandi færi í sjúkraþjálfun fyrir styrktar- og stöðugleikaæfingar og endurmat í desember 2021.

FORSENDUR NIÐURSTÖÐU

Við ákvörðun um hvort einstaklingur eigi rétt til bóta samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er litið til þess hvort tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð sjúklings, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þykir að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þarf að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo skilyrði séu fyrir greiðslu bóta.

Að mati Sjúkratrygginga verður af gögnum málsins ekki annað séð en að meðferð umsækjanda á LSH hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Fyrir liggur að umsækjandi hlaut brot á fjærenda sveifar og ölnar. Slík brot eru ein algengustu brot sem börn hljóta en þar af eru brot á fjærsta þriðjungi algengust eða um 80% tilfella. Í tilfelli umsækjanda var brotið rétt í góða legu í deyfingu á LSH og lagt var gips sem náði upp að olnboga. Brotinu var fylgt eftir með röntgen við eina viku og fjórar vikur. Seinni röntgenmyndin sýndi að brotið hafði sigið í átt til upprunalegrar legu en staðan þótti enn ásættanleg þar sem talið var að beinið myndi endurmótast, sem það svo gerði samkvæmt röntgenmynd sem tekin var tæplega tveimur árum síðar.

Algengast er að rétta brot, eins og þau sem umsækjandi fékk, og gipsa. Er það gert sökum þess hversu hratt þessi brot gróa og möguleika beinanna til endurmótunar ef skekkja er í brotinu eftir að það hefur gróið. Áður fyrr voru brotin, meðhöndluð með háum gipsumbúðum, þ.e.a.s. ofan olnboga. Hins vegar hafa á síðustu 15-20 árum hafa komið fram rannsóknir sem sýna að þörfin fyrir háar gipsumbúðir er ekki til staðar fyrir brot sem eru á fjærsta þriðjungi framhandleggs fram að úlnlið. Tiltækar heimildir sýna að enginn munur sé á legu brota á fjærþriðjungi framhandleggs eftir meðferð, hvort sem það hafi verið meðhöndlað með háum eða lágum gipsumbúðum.[1][2][3] Það er því mat Sjúkratrygginga að rétt hafi verið staðið að meðferð umsækjanda á LSH, hún fékk rétta greiningu og viðeigandi meðferð við þeim áverka sem hún hlaut.

Með vísan til framanritaðs, er það mat Sjúkratrygginga að þau einkenni sem umsækjandi kennir nú séu því ekki að rekja til ófullnægjandi meðferðar á LSH heldur grunnástands hennar, þ.e. áverkans. Með vísan til þessa eru skilyrði 1.-4. tl. 2. gr. þágildandi laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 ekki uppfyllt.“

 

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar á Landspítala séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn fremur að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að 1. nóvember 2019 fékk kærandi brot í fjærenda sveifar og ölnar og var skekkja í sveifarbrotinu. Þetta var lagað í deyfingu og fékkst viðunandi lega á brotinu sem síðan var meðhöndlað með gipsi að úlnlið og svo frekari meðferð eins og lýst er hér að framan. Kærandi býr í dag við álagsbundna verki í vinstri úlnlið sem koma einnig fram við vissar hreyfingar. Hún verður vör við smelli og brak í úlnliðnum. Hún er með væga hreyfiskerðingu í vinstri úlnlið og væga kraftskerðingu einnig í vinstri hendi.

Matslæknirinn D handarskurðlæknir segir í matsgerð sinni "Hér er rétt að taka fram að brot tjónþola ber að flokka sem framhandleggsbrot að mínu mati en ekki sem úlnliðsbrot. Því má segja að eðlilegra hefði verið að nota „háar"gipsumbúðir, þ.e.a.s. gips sem náði upp fyrir olnboga. Tjónþoli fékk hins vegar meðferð eins og við úlnliðsbroti með gipsumbúðum sem aðeins náðu upp að olnboga. Ómögulegt er þó að segja með nokkurri vissu hvort það hefur gert varanlegar afleiðingar brotsins meiri en ella hefði verið."

Meðhöndlandi læknir F sérfræðingur í bráðalækningum segir "Undirritaður sá hana á endurkomudeild í tvígang. Hún hafði greinst viku áður með brot á fjær enda sveifar og ölnar með skekkju sem þurfti að rétta. Handleggurinn þe ulnliður og framhandleggur var gifsaður með lágri dorsal spelku þe lágar gifsumbúdir notaðar. Sú ákvörðun byggist á því meðal annars að brot sem eru um 2.5 cm (one inch) eða nær ulnlið eru sett í lága gifsspelku en brot fjær ulnliðnum eru sett í háar gifs umbúðir. Við skoðun á hennar röntgenmyndum má sjá að brotið liggur um 2.4 cm frá ulnliðnum

Þannig var umrétta gifs spelku að ræða.

Að auki hafa rannsóknir sýnt að lág dorsal spelka er ekki lakari meðferð en há dorsalspelka í ulnliðsbrotum - brotum er liggja 2.5 cm eða nær ulnliðnum. Hvort sem er um er að ræða stöðugleika brota eða verkja/dofa í ulnlið/fingrum til lengri tíma"

Að mati úrskurðarnefndarinnar er ljóst að rannsóknir[4] sýna ekki mun á árangri m.t.t til þessara gips gerða og verður byggt á því ekki talið að afleiðingar kæranda megi rekja til meðferðarinnar.

Miðað við framlögð gögn verður ekki fundið að meðferð Landspítala, og verður að telja afleiðingar sem kærandi býr við megi frekar rekja til brotsins en þeirrar meðferðar sem hann fékk.

Með vísan til framangreinds er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu séu ekki uppfyllt hvað varðar 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000.

Með vísan til alls framangreinds er hin kærða ákvörðun staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson

 

[1] Paneru SR, Rijal R, Shrestha BP, Nepal P, Khanal GP, Karn NK, Singh MP, Rai P. Randomized controlled trial

comparing above- and below-elbow plaster casts for distal forearm fractures in children. J Child Orthop. 2010

Jun;4(3):233-7

[2] Bohm ER, Bubbar V, Yong Hing K, Dzus A. Above and below-the-elbow plaster casts for distal forearm fractures

in children. A randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2006 Jan;88(1):1-8

[3] Webb GR, Galpin RD, Armstrong DG. Comparison of short and long arm plaster casts for displaced fractures in

the distal third of the forearm in children. J Bone Joint Surg Am. 2006 Jan;88(1):9-17.

[4]  Comparison of the long-term outcomes of cast immobilization methods in distal radius fractures: a systematic review of randomized controlled trials