Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 823/2025

Miðvikudaginn 15. apríl 2026

A gegn Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 19. desember 2025, kærði B lögfræðingur, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. september 2025 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 28. september 2021, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítala þann 28. júlí 2021. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 22. september 2025, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt þágildandi 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. desember  2025. Með bréfi, dags. 7. janúar 2026, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 21. janúar 2026. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. janúar 2026, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 4. febrúar 2026. Þær voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. febrúar 2026. Frekari athugasemdir bárust ekki.

 

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi og málinu verði vísað aftur til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar og ákvörðunar um fjárhæð bóta, að teknu tilliti til alls tjóns og afleiðinga sem kærandi hafi orðið fyrir.

Í kæru er greint frá því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands varði tjón sem kærandi hafi orðið fyrir vegna meðferðar sem hafi farið fram á Landspítala hinn 28. júlí 2021. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands feli í sér að umsókn kæranda um bætur sé synjað, þar sem stofnunin telji að meðferðin hafi verið í samræmi við þekkingu og reynslu og að tjónið stafi ekki af mistökum eða vanrækslu heilbrigðisstarfsmanna. Þrátt fyrir að kærandi hafi upplifað staðbundin og mjög alvarleg einkenni eftir aðgerðina séu þau talin vera þekktir og algengir fylgikvillar brjóstaaðgerða, sem ekki gefi grundvöll til bóta samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu.

Kærandi hafi glímt við langvinn vandamál tengd brjóstapúðum frá árinu 2006. Í júlí 2021 hafi hún gengist undir aðgerð á Landspítala til að fjarlægja sílikonleifar í vinstra brjósti og eitlum í holhönd, en rannsóknir hafi leitt í ljós sílikon í hylkjavegg og eitlum í vinstri handarkrika, sbr. sjúkraskrá. Við aðgerðina hafi orðið talsverð blæðing, um 200-250 ml, úr lítilli æð í vinstri holhönd sem hafi tekið langan tíma að stöðva, sbr. greinargerð vegna umsóknar um bætur og læknabréf. Eftir aðgerðina hafi kærandi upplifað verki, dofa í síðu og upphandlegg, óeðlilega næmni og erfiðleika með að lyfta öxl, ásamt takmarkaðri hreyfigetu í vinstri öxl og handlegg, sbr. beiðni um sjúkraþjálfun og skýrslu sjúkraþjálfara og sjúkdómsgreiningar. Þrátt fyrir að hún hafi verið fullvissuð um að allt sílikon hafi verið fjarlægt hafi síðar fundist að minnsta kosti fjórir sílikonfylltir eitlar til viðbótar, sem stangist á við nauðsyn og tilgang aðgerðarinnar. Þessi meðferð og afleiðingar hafi leitt til langvarandi sjúkraþjálfunar og óvinnufærni og einnig hafi einkenni sáraristilbólgu versnað hjá henni, sbr. sjúkraskrá.

Ljóst sé að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki tekið fullnægjandi tillit til mistaka í framkvæmd aðgerðarinnar sem kærandi hafi gengist undir. Meginreglan samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000, sem hafi gilt á tíma atviksins, og samsvari 1. tölul. 1. mgr. 2. gr. laga nr. 47/2024 um sjúklingatryggingu, sé sú að bætur skuli greiddar megi ætla að komast hefði mátt hjá tjóni hefði rannsókn eða meðferð verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Hugtakið „mistök“ sé hér notað í víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði og feli í sér hvers kyns ranga meðferð, hvort sem orsökin sé röng sjúkdómsgreining eða annað, án þess að skilyrt sé að um vanrækslu eða hirðuleysi læknis eða annars starfsmanns sé að ræða, leiði til bótaskyldu, sbr. frumvarp til laga nr. 111/2000.

Í máli kæranda hafi orðið talsverð blæðing (um 200-250 ml) úr lítilli æð í vinstri holhönd við aðgerðina sem hafi gengið brösuglega að stöðva, sbr. greinargerð vegna umsóknar um bætur. Þótt yfirlæknir, C, hafi metið þetta sem algengan fylgikvilla, sem ekki teldist mistök, sé umdeilt hvort slíkt atvik og viðbrögð við því hafi verið í samræmi við bestu þekkingu og faglegar kröfur og ábyrgð. Jafnframt hafi markmið aðgerðarinnar verið að fjarlægja sílikonleifar úr vinstra brjósti og holhönd, en kæranda hafi verið tjáð að allt sílikon hefði verið fjarlægt. Síðar hafi hins vegar fundist að minnsta kosti fjórir sílikonfylltir eitlar til viðbótar þar sem þeir hafi ekki átt að vera.

Þessi staðreynd, að markmiði aðgerðarinnar hafi ekki verið náð að fullu, auk rofa á slagæð, bendi sterklega til mistaka í framkvæmdinni sjálfri, sem hafi „að öllum líkindum” orsakað tjónið. Slík meðferð samræmist tæplega skyldu heilbrigðisstarfsmanns að sinna störfum sínum af „árvekni og trúmennsku og í samræmi við faglegar kröfur“, sbr. 1. mgr. 13. gr. laga nr. 34/2012 um heilbrigðisstarfsmenn. Hæstiréttur hafi í máli nr. 178/2004 dæmt ríkið bótaskylt vegna  „mistaka“ í framkvæmd aðgerðar, sem sýni að greinarmunur sé gerður á mistökum og óhjákvæmilegum og eðlilegum fylgikvillum.

Í ljósi afleiðinga sé ljóst að aðgerðinni hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið, sem hafi leitt til verulegs tjóns, og sé skilyrðum 1. tölul. 1. mgr. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 því fullnægt.

Sjúkratryggingar Íslands virðast ekki hafa metið alvarleika fylgikvilla og afleiðinga tjónsins með fullnægjandi hætti. Tjónið sé svo alvarlegt og þannig að umfangi að ekki sé sanngjarnt að kærandi eigi að þola það bótalaust. Samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 (nú 3. tölul. 1. mgr. 2. gr. laga nr. 47/2024), skuli bætur greiddar hljótist tjón af meðferð eða rannsókn, þar með talið aðgerð, og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem sé meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Við mat á þessu skuli líta til þess hve tjónið sé mikið, sem sé verulegt í þessu tilfelli, til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti, og hvort algengt sé að tjón verði af meðferðinni. Almennt sé miðað við að fylgikvillinn þurfi að vera fremur alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur til að réttlætanlegt sé að fella hann undir þetta ákvæði.

Þótt Sjúkratryggingar Íslands byggi á því að taugaskaðinn og afleidd einkenni séu vel þekktur og algengur fylgikvilli brjóstaaðgerða og því ekki bótaskyldur, að þeirra mati, þurfi að meta fylgikvillann og afleiðingar í samhengi við atvik málsins í heild sinni, eins og heilsu kæranda fyrir og eftir aðgerð. Sérstaklega þurfi að líta til rofs á slagæð sem hafi átt sér stað í aðgerðinni, sem hæglega geti aukið hættu á skaða, auk þess sem aðgerðin hafi ekki heppnast að öllu leyti. Þótt taugaskaði kunni að vera þekktur fylgikvilli, þurfi að meta eðli hans og umfang hverju sinni. Svo sé spurning hvort rof á slagæð við aðgerð sé slíkur fylgikvilli sem sanngjarnt sé að sjúklingur þoli bótalaust, sérstaklega þegar litið sé til alvarleika tjónsins og þeirrar staðreyndar að ekki hafi tekist að fjarlægja allt sílikon.

Úrskurðarframkvæmd sýni að þegar fylgikvilli sé sjaldgæfur og hafi veruleg áhrif á lífsgæði, geti bótaskylda verið fyrir hendi, jafnvel þótt hann sé á einhvern hátt þekktur, sbr. úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála nr. 609/2021, þar sem drep í húð eftir keisaraskurð hafi verið talið bótaskylt og sjaldgæfur fylgikvilli, þó þekktur væri. Kærandi hafi glímt við langvarandi verki, bólgu, dofa og takmarkaða hreyfigetu í vinstri öxl og handlegg eftir aðgerðina, sem hafi haft veruleg áhrif á vinnufærni hennar og lífsgæði, sbr. beiðni um sjúkraþjálfun og skýrslu sjúkraþjálfara. Þessar afleiðingar séu svo miklar að það sé óeðlilegt og ósanngjarnt að hún þoli þær bótalaust.

Afstaða Sjúkratrygginga Íslands til sönnunarbyrðar virðist ekki í samræmi við gildandi réttarheimildir í sjúklingatryggingarmálum. Samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu sé slakað verulega á sönnunarkröfum um orsakatengsl. Það sé nægjanlegt að sýna fram á að „líklegra sé að tjónið stafi af rannsókn eða meðferð en öðrum orsökum“, sbr. dóm Hæstaréttar í máli nr. 388/2012. Þar sem kærandi glími við viðvarandi einkenni sem hafi byrjað beint í kjölfar aðgerðarinnar, og síðar hafi komið í ljós að sílikonleifar hafi enn verið til staðar, séu sterk rök fyrir því að orsakatengsl séu fyrir hendi, þ.e. að líklegra sé að tjónið stafi af ófullnægjandi aðgerð en öðrum orsökum enda um ný og áður óþekkt einkenni að ræða.

Rof á slagæð og ófullkomin fjarlæging sílikons í aðgerðinni séu atvik sem hafi veruleg áhrif á bótaskyldu og sé ekki hægt að flokka sem venjulega og eðlilega fylgikvilla. Eins og áður hafi sagt hafi orðið talsverð blæðing (200-250 ml) í tilvikikæranda úr lítilli æð í vinstri holhönd sem hafi tekið tíma að stöðva, sbr. greinargerð vegna umsóknar um bætur. Spurning vakni hvort slíkt atvik teljist til eðlilegrar og fyrirsjáanlegrar áhættu eða hvort það bendi til þess að aðgátar hafi ekki verið gætt. Hafi rofið á slagæð og sá tími sem hafi farið í að stöðva blæðinguna aukið hættuna á taugaskaða umfram það sem almennt teljist þá eigi það að leiða til bótaskyldu.

Enn fremur, þrátt fyrir fullvissu kæranda um að allt sílikon hefði verið fjarlægt, hafi síðar fundist að minnsta kosti fjórir sílikonfylltir eitlar til viðbótar, sem hafi valdið skaða, sbr. sérfræðingsnótu. Sú staðreynd að markmiði aðgerðarinnar, þ.e. að fjarlægja allt sílikon, hafi ekki verið náð, teljist ekki venjulegur eða eðlilegur fylgikvilli heldur mistök við framkvæmd aðgerðar. Þetta styðji þá túlkun að meðferðinni hafi ekki verið „hagað eins vel og unnt hefði verið“ samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Heildstætt mat á atvikum, svo sem rof á slagæð og ófullkomin aðgerð, geti og eigi að leiða til bótaskyldu. Því sé ljóst að þessi atvik geti ekki talist venjulegir fylgikvillar heldur sé um bótaskyld mistök að ræða.

Kærandi undirstriki mikilvægi þess að úrskurðarnefnd velferðarmála taki sjálfstæða afstöðu til málsins og meti öll fyrirliggjandi gögn með heildstæðum hætti. Niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um að hafna bótaskyldu virðist byggja á of þröngri túlkun á lögum og taki ekki nægjanlega tillit til samlegðaráhrifa margþættra afleiðinga sem kærandi hafi orðið fyrir. Í dómi Landsréttar nr. 825/2019 hafi vátryggingafélagi ekki verið heimiluð skerðing bóta með beitingu svokallaðrar hlutfallsreglu þegar um hafi verið að ræða fjöláverka, þar sem stoð fyrir slíkri reglu hafi hvorki verið að finna í miskatöflum örorkunefndar né skilmálum.

Sambærileg sjónarmið eigi við hér, en vanmat á heildartjóni kæranda geti falist í því að ekki sé tekið réttmætt tillit til samlegðaráhrifa taugaskaða, verkja, dofa, takmarkaðrar hreyfigetu og sálrænna áhrifa af mistökum í aðgerðinni. Dómstólar hafa ítrekað lagt áherslu á ítarlegan rökstuðning og heildstætt mat á aðstæðum og samanburð á heilsu fyrir og eftir meðferð. Úrskurðarnefnd velferðarmála hafi sjálf fellt úr gildi ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands um örorkumat þegar ekki hafi verið tekið fullnægjandi tillit til allra þátta, sbr. úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála í málum nr. 96/2021 og 563/2020.

Mikilvægt sé að undirstrika skýr orsakatengsl milli aðgerðarinnar og þess heilsutjóns sem kærandi búi nú við. Fyrir aðgerðina hafi kærandi gegnt fullu starfi sem leikskólakennari og sótt reglulega líkamsrækt, sem bendi til góðs heilsufars áður en aðgerðin hafi farið fram, sbr. skýrslu sjúkraþjálfara. Frá slysdegi hafi hins vegar verið augljós og óslitin samfella í sjúkrasögu hennar með reglulegum læknisheimsóknum og umfangsmikilli endurhæfingu. Slík samfelld sjúkrasaga og skýr breyting á heilsufari í kjölfar aðgerðar sé mikilvægt sönnunargagn um orsakatengsl og tjón, samanber þau sjónarmið sem fram komi í dómi Landsréttar í máli nr. 768/2022, þar sem áhersla hafi verið lögð á samræmi milli matsgerða, sjúkrasögu og annarra læknisfræðilegra gagna.

Sjúkratryggingar Íslands beri rannsóknarskyldu og skyldu til að byggja ákvörðun sína á öllum fyrirliggjandi gögnum. Samkvæmt 6. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála nr. 85/2015, sé stjórnvöldum skylt að láta nefndinni í té öll gögn máls, svo og þær upplýsingar og skýringar sem hún telji nauðsynlegar. Þetta feli í sér skyldu Sjúkratrygginga Íslands til að kanna og leggja til grundvallar öll þau sjúkraskrárgögn sem fyrir liggi um ástand kæranda fyrir og eftir aðgerðina, sem og að taka tillit til hennar eigin sjónarmiða og frásagnar, sbr. 10. gr. laga nr. 47/2024 um sjúklingatryggingu. Í þessu sambandi megi jafnframt vísa til almennra markmiða laga um heilbrigðisþjónustu nr. 40/2007 um gæði og aðgengi að bestu þjónustu, sem hljóti að fela í sér réttmæta og gagnsæja málsmeðferð við mat á afleiðingum sjúklingatjóns.

Af framangreindu leiði að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. september 2025 sé efnislega röng þar sem hún geri ekki fullnægjandi greinarmun á mistökum í framkvæmd aðgerðarinnar og óhjákvæmilegum fylgikvillum og taki ekki nægilegt tillit til samhengis atvika og alvarleika tjóns sem kærandi hafi orðið fyrir. Sérstaklega sé ástæða til að vefengja þá niðurstöðu að rof á slagæð og ófullkomin fjarlæging sílikons séu einungis algengir fylgikvillar, þar sem það gefi til kynna að aðgerðinni hafi ekki verið hagað með viðunandi hætti og ekki í samræmi við faglegar kröfur og ábyrgð. Þær langvarandi afleiðingar sem kærandi hafi glímt við, þar á meðal verkir, dofi og takmörkuð hreyfigeta, séu í beinum tengslum við greinda aðgerð og séu svo alvarlegar að það sé ósanngjarnt að hún þoli þær bótalaust.

Samkvæmt framansögðu sé þess krafist að úrskurðarnefnd velferðarmála felli úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. september 2025 og staðfesti bótaskyldu stofnunarinnar vegna þess tjóns sem kærandi hafi orðið fyrir. Jafnframt sé lagt til að málinu verði vísað aftur til Sjúkratrygginga Íslands til frekari meðferðar og ákvörðunar um fjárhæð bóta, að teknu tilliti til alls tjóns og afleiðinga sem kærandi hafi orðið fyrir.

Til að styrkja málstað kæranda enn frekar sé mælt með því að aflað verði álits óháðs sérfræðings á öllum atvikum málsins og afleiðingum þess, þar sem slíkt mat hafi ríkt sönnunargildi fyrir dómstólum og úrskurðarnefndum.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin haldi því fram í greinargerð sinni að aðgerðin hafi verið í samræmi við þekkingu og reynslu og því séu skilyrði 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 ekki uppfyllt. Þessu sé mótmælt á eftirfarandi grundvelli.

Markmið aðgerðarinnar sem fram hafi farið hinn 28. júlí 2021 hafi verið skýrt skilgreint, nefnilega að fjarlægja allt frítt (laust) sílikon annars vegar úr vinstra brjósti og hins vegar úr vinstri holhönd (axillu). Kærandi hafi verið fullvissuð um af meðferðaraðilum að þetta markmið hefði náðst. Þrátt fyrir það hafi myndrannsóknir í febrúar 2024 leitt í ljós að að minnsta kosti fjórir eitlar í vinstri holhönd hafi verið fullir af sílikoni, og að ný aðgerð væri nauðsynleg til að fjarlægja þessa sílikonmengun. Þetta staðfesti að allar sílikonleifar hafi ekki verið fjarlægðar við upphaflegu aðgerðina, þrátt fyrir að það hafi verið meginforsenda hennar. Þessi staðreynd ein og sér bendi sterklega til mistaka í framkvæmd aðgerðarinnar.

Við aðgerðir sem beinist að fjarlægingu frís sílikons gildi auknar kröfur um nákvæma skoðun aðgerðarsvæðis, kerfisbundna leit að sílikonleifum og fullnægjandi hreinsun eitla og mjúkvefja sem geti tekið upp sílikon. Að skilja eftir sílikon í holhönd, einkum í eitlum, feli væntanlega í sér verulega áhættu á áframhaldandi bólgu, langvinnum verkjum, örvefsmyndun og hreyfiskerðingu. Þetta teljist ekki smávægilegt frávik, heldur veruleg vanræksla við framkvæmd aðgerðar. Slík frammistaða samræmist tæplega þeirri skyldu heilbrigðisstarfsmanns að sinna störfum sínum af „árvekni og trúmennsku og í samræmi við faglegar kröfur“, sbr. 1. mgr. 13. gr. laga nr. 34/2012 um heilbrigðisstarfsmenn.

Í aðgerðarlýsingu D sé ekki getið um blæðingu sem fylgikvilla. Hins vegar komi fram í læknabréfi E að „talsverð blæðing“ hafi orðið frá lítilli æð í vinstri holhönd, blæðingin hafi verið um 200–250 ml, og að það hafi tekið talsverðan tíma að stöðva hana. Þetta misræmi bendi til ófullnægjandi eða rangrar skráningar, sem í sjálfu sér teljist tortryggilegt og brjóti gegn skyldum heilbrigðisstarfsmanna um nákvæma og rétta skráningu. Blæðing af þessari stærðargráðu geti ekki talist eðlilegur eða væntanlegur fylgikvilli við tiltölulega afmarkaða hreinsunaraðgerð í holhönd, sérstaklega ekki þegar sjúklingi sé lýst sem X ára hraustri konu án undirliggjandi áhættuþátta. Slík blæðing bendi fremur til óvarfærinnar eða ónákvæmrar aðgerðartækni, ófullnægjandi stjórnunar á æðum í aðgerðarsvæði, eða skorts á viðeigandi undirbúningi og framkvæmd.

Það sé almennt viðurkennt í læknisfræði að meiri blæðing en búist hafi verið við í aðgerð geti hæglega leitt til óvæntra fylgikvilla. Þar megi nefna lengri aðgerðartíma, líkt og hafi orðið í þessu tilviki, sem auki álag á líkama sjúklings og hættu á frekari fylgikvillum. Þá geti slík blæðing einnig aukið líkur á sýkingum, seinkað bata, aukið verki og valdið meiri áverkum en ella.

Aðgerðin hafi verið áætluð um 60 mínútur, en hafi í reynd tekið 2 klukkustundir og 15 mínútur. Slík frávik bendi til erfiðleika í aðgerð, hugsanlegra mistaka eða fylgikvilla (svo sem blæðingar), og aukinnar áhættu á vefjaskemmdum, bólgu og örvefsmyndun. Lengri aðgerðartími auki jafnframt hættu á tauga- og mjúkvefjaskaða á viðkvæmu svæði eins og holhönd, sem geti skýrt síðar framkomna verki og hreyfiskerðingu.

Sjúkratryggingar Íslands fullyrði að ekkert í gögnum málsins bendi til þess að meðferð kæranda hafi ekki verið háttað með fullnægjandi hætti. Þessu sé eindregið mótmælt. Samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu skuli greiða bætur ef „ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði“.

Í athugasemdum með ákvæðinu í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu komi fram að orðið „mistök“ sé notað í víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi (Úrskurðarnefnd velferðarmála - Almannatryggingar 163/2022 reifun).

Í máli kæranda hafi verið ætlað að fjarlægja sílikonleifar sem hafi valdið einkennum og óþægindum. Þegar ljóst sé að þetta hafi ekki tekist að fullu og enn séu sílikonfylltir eitlar til staðar þá sé meðferðin ekki fullnægjandi. Þetta falli undir víðtæka túlkun á mistökum í skilningi 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000.

Sjúkratryggingar Íslands byggi á því að skaðinn og afleidd einkenni séu vel þekktur og algengur fylgikvilli brjóstaaðgerða og því sé ekki ósanngjarnt að kærandi þoli tjónið bótalaust.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og greinargerð stofnunarinnar sé því haldið fram að til að fylgikvilli teljist bótaskyldur samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu verði hann að vera bæði alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og jafnframt tiltölulega sjaldgæfur, þ.e. að hann komi fram í færri en 1–2% tilvika. Þetta viðmið sé rökstutt með vísan til danskrar fræðigreinar, og því sé jafnframt haldið fram að íslensk lög um sjúklingatryggingu séu samin að fyrirmynd dönsku laganna, og eflaust þá þannig að dönsk lög hafi verið sniðin að umræddri fræðigrein.

Hins vegar eigi umrætt tölulegt viðmið sér enga lagastoð í íslenskum rétti. Engar vísanir sé að finna í lagatexta laga um sjúklingatryggingu, lögskýringargögnum eða dómaframkvæmd sem styðji slíka nákvæma prósentutölu eða afmarkað viðmið. Af þeim sökum verði að líta fram hjá þeirri túlkun sem Sjúkratryggingar Íslands byggi á og leggja íslenskar lögskýringaraðferðir til grundvallar við úrlausn málsins.

Regla 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 taki til heilsutjóns sem ekki sé unnt að fá bætur fyrir samkvæmt öðrum töluliðum, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings hafi verið alvarleg og afleiðinganna af rannsókn eða meðferð sem almennt megi búast við. Samkvæmt íslenskum rétti skuli við mat á því hvort fylgikvilli teljist meiri en sanngjarnt sé að sjúklingur þoli bótalaust taka mið af eðli veikinda sjúklings, alvarleika þeirra og almennu heilbrigðisástandi hans.

Þá segi í 4. tölul. 2. gr. laganna að við slíkt mat skuli meðal annars líta til þess hversu algengur viðkomandi fylgikvilli sé, svo og hvort eða að hve miklu leyti gera megi ráð fyrir hættu á honum í því sjúkdómstilfelli sem um ræði. Því meiri sem hættan sé á fylgikvilla eftir eðlilega og réttmæta meðferð, þeim mun meira tjón verði sjúklingur að jafnaði að bera bótalaust. Af því leiði að ekki sé unnt að byggja á fyrir fram ákveðnu viðmiði, heldur verði að leggja heildstætt og einstaklingsbundið mat á aðstæður í hverju máli.

Í máli kæranda sé um að ræða langvarandi verki og skerta hreyfigetu í vinstri hönd, sem hún hafi upplifað í kjölfar aðgerðarinnar í júlí 2021, sem teljist langt um meiri en það sem sanngjarnt þyki. Þessi krónísku einkenni, ásamt því að sílikonleifar hafi enn fundist í holhönd, myndi heildarmynd sem verði að meta í samhengi, þar á meðal með tilliti til endurhæfingar sem lítinn árangur hafi borið. Þótt skaði kunni að vera þekktur fylgikvilli, þá sé sú staðreynd að markmiði aðgerðarinnar, að fjarlægja allt sílikon, hafi ekki verið náð, grundvallaratriði. Þetta sé ekki eingöngu alvarlegur fylgikvilli heldur vísbending um að meðferðin hafi ekki verið fullnægjandi, sem hafi orsakað tjón. Það sé ósanngjarnt að kærandi þoli bótalaust tjón sem hefði hugsanlega mátt komast hjá með fullnægjandi meðferð.

Sjúkratryggingar Íslands haldi því fram að aðgerðarlýsing hafi ekki borið með sér að blæðingin hafi verið óhófleg eða valdið óvæntum fylgikvillum.

Í lögum nr. 111/2000 sé slakað verulega á kröfum um orsakasamband. Nægjanlegt sé að sýna fram á að tjón hafi að öllum líkindum hlotist af rannsókn eða meðferð (Úrskurðarnefnd velferðarmála - Almannatryggingar 156/2012). Þetta þýði að sönnunarbyrði sé léttari en samkvæmt almennum skaðabótareglum. Verði engu slegið föstu um orsök tjóns verði að vega og meta allar hugsanlegar orsakir.

Í máli kæranda sé ekki líklegt að tjónið sé óháð aðgerðinni (Sjónarmið úr frumvarpi til laga nr. 111/2000). Sú staðreynd að kærandi hafi upplifað langvinnan verk og skerta hreyfigetu í kjölfarið á aðgerðinni, ásamt því að hún hafi verið með talsverða blæðingu í aðgerðinni, sem erfiðlega hafi gengið að stöðva, bendi til orsakasambands, einkum og sér í lagi þar sem um hrausta konu hafi verið að ræða.

Kærandi hafi upplifað verki strax eftir aðgerð, viðvarandi eymsli í vinstri holhönd, skerta hreyfigetu í vinstri öxl, einkum takmarkaða abduction, og síðar varanlega og króníska skerðingu, þrátt fyrir sjúkraþjálfun og reglulega endurhæfingu. Slík einkenni séu umfram það sem teljist eðlilegur og tímabundinn fylgikvilli aðgerða af þessu tagi og samrýmist frekar tauga-, vefja- eða eitlaskemmdum, mögulega af völdum blæðingar, örvefs og áframhaldandi sílikonbólgu.

Að sílikon hafi setið eftir í eitlum hafi valdið langvinnri bólgusvörun, leitt til hnúta og stækkunar eitla, vakið grun um illkynja sjúkdóm og krafist nýrrar greiningar og fyrirhugaðrar aðgerðar. Þetta sé bein afleiðing þess að upphafleg aðgerð hafi verið ófullnægjandi framkvæmd, og að sjúklingur hafi verið ranglega fullvissaður um að vandamálið hefði verið leyst.

Í heild sinni gefi lýsingin á málinu tilefni til að telja að:

1.  Markmiði aðgerðarinnar hafi ekki verið náð, þar sem sílikonleifar hafi verið eftir.

2. Töluverð blæðing hafi átt sér stað sem erfiðlega hafi gengið að stöðva og ekki eðlilegur fylgikvilli í ljósi eðli og umfangs aðgerðar.

3. Aðgerðartími hafi verið óeðlilega langur, sem bendi til vandkvæða í framkvæmd aðgerðarinnar sjálfrar.

4. Kærandi hafi orðið fyrir varanlegu líkamstjóni, í formi langvinnra verkja og skertrar hreyfigetu, með tilheyrandi skerðingu á lífsgæði.

5. Orsakatengsl séu á milli mistaka í aðgerð og framkominna einkenna og heilsutjóns, fljótlega eftir aðgerð.

6. Um sé að ræða frávik frá viðurkenndum faglegum og læknisfræðilegum kröfum, en ekki eðlilega áhættu eða væntanlega fylgikvilla.

Með vísan til framangreindra athugasemda sé því haldið fram að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. september 2025, um synjun á bótum til kæranda sé röng og í andstöðu við markmið og ákvæði laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu og dómaframkvæmd. Kærandi hafi orðið fyrir tjóni sem að öllum líkindum megi rekja til ófullnægjandi meðferðar og það sé ósanngjarnt að hún þoli tjónið bótalaust.

Þess sé því krafist að úrskurðarnefnd velferðarmála felli úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og viðurkenni bótaskyldu vegna tjóns kæranda.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 28. september 2021. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem hafi farið fram á Landspítala þann 28. júlí 2021.

Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og hafi málið í framhaldinu verið tekið fyrir á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu sem skipað sé læknum og lögfræðingum stofnunarinnar. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. september 2025, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að ekki væri um að ræða bótaskylt atvik með vísan til 2. gr. þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kærandi óski endurskoðunar á hinni kærðu ákvörðun og telji að skilyrðum laganna sé fullnægt þannig að hún eigi rétt til bóta á grundvelli laga um sjúklingatryggingu.

Í kæru varpi kærandi upp þeirri spurningu hvort Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið fullnægjandi tillit til mistaka í framkvæmd aðgerðar kæranda þann 28. júlí 2021. Meðal annars segi:

„Þessi staðreynd, að markmiði aðgerðarinnar var ekki náð að fullu, auk rofa á slagæð, bendir sterklega til mistaka í framkvæmdinni sjálfri, sem hafi „að öllum líkindum“ orsakað tjónið.“

Sjúkratryggingar Íslands ítreki að samkvæmt aðgerðarlýsingu hafi framangreind aðgerð gengið vel fyrir sig og þær sílikon útfellingar sem hægt hafi verið að sjá og þreifa fyrir hafi verið fjarlægðar. Ekki hafi því verið talin þörf á frekara skurðinngripi en samkvæmt fyrirliggjandi gögnum hafi ekki verið upplýsingar um aðrar leifar sílikons á þessu tímamarki. Eins og fram komi í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. september 2025, hafi orðið talsverð blæðing frá lítilli æð í vinstri holhönd sem hafi tekið talsverðan tíma að blóðstilla. Skráð hafi verið að blæðing hafi þó örugglega ekki verið yfir 200-250 ml. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi aðgerðarlýsing ekki borið með sér að blæðingin hafi verið óhófleg eða valdið óvæntum fylgikvillum. Því verði ekki annað séð en að sú meðferð sem kærandi hafi fengið á Landspítala í tengslum við sílikonleka frá brjóstapúðum, þann 28. júlí 2021, hafi verið hagað í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Með vísan í framangreint sé ljóst að ekkert í gögnum málsins bendi til þess að meðferð kæranda á Landspítala, þann 28. júlí 2021, hafi ekki verið háttað með fullnægjandi hætti.

Þá varpi kærandi upp þeirri spurningu hvort Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið fullnægjandi tillit til alvarleika fylgikvilla og afleiðinga tjónsins. Meðal annars sé skráð:

„Þótt SÍ byggi á því að taugaskaðinn og afleidd einkenni séu vel þekktur og algengur fylgikvilli brjóstaaðgerða og því ekki bótaskyldur, að þeirra mati, þarf að meta fylgikvillann og afleiðingar í samhengi við atvik málsins í heild sinni, eins og heilsu kæranda fyrir og eftir aðgerð. Sérstaklega þarf að líta til rofs á slagæð sem átti sér stað í aðgerðinni, sem hæglega getur aukið hættu á skaða, auk þess sem aðgerðin heppnaðist ekki að öllu leyti. Þótt taugaskaði kunni að vera þekktur fylgikvilli, þarf að meta eðli hans og umfang hverju sinni.“

Síðar í kæru víki kærandi að því að niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um að hafna bótaskyldu virðist byggja á of þröngri túlkun á lögum auk þess sem ekki sé tekið réttmætt tillit til samlegðaráhrifa taugaskaða, verkja, dofa, takmarkaðrar hreyfigetu og sálrænna áhrifa af mistökum í aðgerðinni. Þá sé tekið fram að rannsóknarskylda sé á Sjúkratryggingum Íslands auk þess sem skylda sé að kanna og leggja til grundvallar öll þau sjúkraskrárgögn sem fyrir liggi um ástand kæranda fyrir og eftir aðgerðina, sem og að taka tillit til hennar eigin sjónarmiða og frásagnar.

Í þessu sambandi vilji Sjúkratryggingar Íslands taka fram að heildstætt mat fari ávallt fram á atvikum hvers máls. Sjúkratryggingum Íslands hafi borist umsókn í máli kæranda þann 28. september 2021. Gagnaöflun hafi farið fram þar sem óskað hafi verið eftir greinargerð meðferðaraðila auk sjúkraskrárgagna frá Landspítala. Þá hafi verið leitað til óháðs læknis sem hafi farið yfir málsgögn og skilað minnisblaði til Sjúkratrygginga Íslands. Í framhaldinu hafi mál kæranda farið fyrir fund fagteymis þar sem mál hennar hafi verið reifað og hlotið í kjölfarið umfjöllun lækna og lögfræðinga stofnunarinnar. Þá hafi viðbótarupplýsingar borist frá kæranda, dags. 15. febrúar 2024, sem hafi leitt til þess að stofnunin hafi farið í frekari gagnaöflun. Aflað hafi verið gagna frá Landspítala, sjúkraþjálfara kæranda, Heilsugæslunni Í og J.  Þá hafi kæranda verið sendur spurningalisti, dags. 23. apríl 2024, en svör kæranda hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 26. maí 2024. Að framangreindum gögnum fengnum hafi málið verið borið aftur undir lækna Sjúkratrygginga Íslands. Ákvörðun hafi verið birt kæranda þann 22. september 2025 þar sem meðal annars hafi verið greint frá því að fylgikvilli þurfi bæði að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur (minna en 1-2% tilvika) til að réttlætanlegt sé að fella hann undir þágildandi 4. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga. Sjúkratryggingar Íslands vilji árétta að þótt vísað sé til þess að fylgikvillar þurfi að vera sjaldgæfari en í 1-2% tilvika þá sé hér einungis um viðmið að ræða sem leiði ekki til þess að heildstætt mat fari ekki fram á atvikum hvers máls. Varðandi framangreint viðmið um tíðni fylgikvilla hafi Sjúkratryggingar Íslands haft til hliðsjónar grein Bo Von Eyben, Domstolafgørelser efter patientforsikringsloven þar sem gert sé ráð fyrir að tíðni fylgikvilla þurfi að vera minni en í 1-2% tilvika til að falla undir hina dönsku sjúklingatryggingu. Ljóst sé að framangreint viðmið standi óbreytt varðandi hina dönsku sjúklingatryggingu en Sjúkratryggingar Íslands bendi á að íslensk lög um sjúklingatryggingu séu samin að fyrirmynd dönsku laganna.

Enn fremur segi í kæru:

„Svo er spurning hvort rof á slagæð við aðgerð sé slíkur fylgikvilli sem sanngjarnt sé að sjúklingur þoli bótalaust, sérstaklega þegar litið er til alvarleika tjónsins og þeirrar staðreyndar að ekki hafi tekist að fjarlægja allt sílikon“

Í kjölfar kæru hafi málið verið sent til yfirtryggingarlæknis Sjúkratrygginga Íslands til yfirferðar. Sjúkratryggingar Íslands ítreki að samkvæmt fyrirliggjandi gögnum hafi aðgerð gengið vel en í læknabréfi, dags. 29. júlí 2021, segi:

„Talsverð blæðing frá lítilli æð í vi. holhönd sem tók talsverðan tíma að blóðstilla. Blæðing þó örugglega ekki yfir 200-250 ml. Gekk að öðru leyti vel. Ekki önnur vandamál í aðgerð.“

Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði því ekki annað ráðið af fyrirliggjandi gögnum en að blóðstilling hafi tekist áður en aðgerðarsvæði hafi verið lokað. Því hafi engin virk blæðing verið til staðar að aðgerð lokinni. Að endingu vísi tiltæk heimild til þess að blæðing eigi sér stað í 2-10% tilvika eftir eitlabrottnám úr holhönd. Með vísan til framangreinds sé ljóst að um vel þekktan og algengan fylgikvilla sé að ræða sem geti ekki verið grundvöllur bótaskyldu samkvæmt þágildandi 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Einnig sé vikið að því í kæru að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til sönnunarbyrðar virðist ekki vera í samræmi við gildandi réttarheimildir í sjúklingatryggingarmálum. Tekið sé fram að samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu sé sönnunarkröfum um orsakatengsl slakað verulega og að nægjanlegt sé að sýna fram á að „líklegra sé að tjónið stafi af rannsókn eða meðferð en öðrum orsökum“. Þá sé tekið fram að þar sem kærandi glími við viðvarandi einkenni sem hafi byrjað beint í kjölfar aðgerðar og síðar komið í ljós að sílíkonleifar hafi enn silicon verið til staðar, séu sterk rök fyrir því að orsakatengsl séu fyrir hendi, þ.e. að líklegra sé að tjónið stafi af ófullnægjandi aðgerð en öðrum orsökum enda um ný og áður óþekkt einkenni að ræða. Eins og fram komi í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. nóvember 2025, telji stofnunin ljóst að kærandi hafi glímt við staðbundin einkenni eftir framangreinda aðgerð þann 28. júlí 2021, þá einkum kraftleysi, hreyfiskerðingu, eymsli og dofa. Þar sem um vel þekkta og algenga fylgikvilla sé að ræða geti það ekki verið grundvöllur bótaskyldu samkvæmt þágildandi 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram sé ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar sem fór fram á sem fór fram á Landspítala þann 28. júlí 2021 séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að aðgerð til að fjarlægja sílikonleifar í vinstra brjósti og eitlum í holhönd hafi ekki verið hagað eins og vel og unnt hefði verið sem hafi leitt til verulegs tjóns. Tjónið sé svo alvarlegt og þannig að umfangi að ekki sé sanngjarnt að kærandi eigi að þola það bótalaust.

Í greinargerð, F læknis, dags. 23. maí 2022, segir svo:

„A mun hafa fengið brjóstapúða af gerðinni PIP hjá D árið 2006. Árið 2012 kom upp svikamál tengt framleiðslu og gæðastimplun brjóstapúða af gerðinni PIP. Í tengslum við það fóru konur í umvörpum í brjóstapúðaskipti. A fékk tölvupóst frá D á þessum tíma þar sem henni var tilkynnt að hún væri með PIP brjóstapúða. Hún var þá búsett í G og leitaði til lækna þar í landi, nánar tiltekið á H sjúkrahúsinu, og var tjáð að allt liti el út og púðar virtust heilir.

Árið 2016 fór hún að finna fyrir slappleika og endurteknum sýkingum. Hún starfaði á X og tengdi þetta við það starf. Hún greindist með Crohn‘s sjúkdóminn 2016. Fór í brjóstamyndatöku og frekara mat á sjúkrahúsinu í H í G og greindist þá leki í að minnsta kosti öðrum brjóstapúðanum. Aðgerð til brottnáms púðanna var gerð um tíu mánuðum seinna og þá er talað um að leki hafi verið í báðum púðum og allt sílikon fjarlægt. Í staðinn voru settir inn Mentor púðar. Í kjölfarið varð hún einkennalaus frá meltingarfærum og öðrum líkamlegum einkennum.

Hún fór svo hausið 2020 að finna fyrir svipuðum einkennum og hún hafði áður fundið fyrir árabilið 2016-2018 þegar hún var með leka í PIP brjóstapúðum. Gerð var ómrannsókn og niðurstaða hennar var ekki að sæist merki um leka í þeim púðum sem hún hafði en töluvert sílikon í holhandareitlum vinstra megin, svo og í minna mæli utan með púða lateralt vinstra megin.

A hitti D 22. mars 2021 á göngudeild Landspítala. Þar er sammælst um að hún komi til aðgerðar þar sem frítt sílikon í vinstra brjósti verði hreinsað. D nefnir í göngudeildarnótu sinni að áætlaður aðgerðartími sé um 60 mínútur og að hann áætli einnar nætur legu á sjúkrahúsinu. A fór svo í aðgerð 28. júlí 2021 hjá D. Þar lýsir hann því að í ljósi niðurstöðu ómrannsóknar um frítt sílikon lateralt við prothesu í vinstra brjósti og sömuleiðis frítt sílikon í vinstri axillu, hyggist hann gera exploration og hreinsun á þessum tveimur svæðum. Byrjað á því að extirpera ör á vinstra brjósti og lengja það um tvo sentimetra. Losar capsulu umlykjandi brjóstvef lateralt og niður á thorax vegginn og síðan submammart að mestum hluta. Þá er fairð í gegnum capsulu og erð partial capsulectomia sem er um 50% af capsulu lateralt. Samkvæmt lýsingu er ekki að sjá neinar sílikon útfellingar í þessum örvef né annars staðar í capsulunni og metur D það þá þannig, samkvæmt lýsingu hans, að ekki sé ástæða til að fjarlægja meira af capsulu. Fram kemur að eftir að blóðstillt hefur verið nákvæmlega er lagt inn sogdren númer 14. Prothesa sem hafði verið fjarlægð er þvegin með klórhexidínlausn og síðan komið fyrir að nýju á sínum stað. Sári lokað með stökum sporum 3/0 Monocryl og svo áframhaldandi 4/0 Monocryl í húðbrúnir. Því næst er gerður skurður í vinstri axillu, þverskurður. Skorið að fyrirferð sem hafði palperast og sú þétta fyrirferð fjarlægð. Lýst er að macroscopiskt er ekki að sjá sílikon útfellingar. Vefjasýni eru send til greiningar. Sári í holhönd er lokað með sama hætti og lýst er hér framar.

Lýst er að sjúklingur verði á sýklalyfjum til að byrja með eftir aðgerð, á meðan dren eru til staðar. Í aðgerðarlýsingu er ekki nefnd blæðing eins og sjúklingur rekur í umsókn sinni. Aftur á móti kemur fram í læknabréfi, sem skrifað er af E deildarlækni, að aðgerð hafi gengið vel, ekki sést neinn augljós staður þar sem sílikon var utan við prothesu. Capsula hafði verið losuð frá og tekinn eitill í vinstri holhönd. Síðan kemur fram í texta: „talsverð blæðing frá lítilli æð í vinstri holhönd sem tók talsverðan tíma að blóðstilla.“ Blæðing þó ekki metin meiri en 200-250 ml. Að öðru leyti gekk aðgerð vel segir í texta. Ekki önnur vandamál í aðgerð. Lögð inn tvö dren. Í texta kemur einnig fram að verkir hafi verið nokkrir fyrst eftir aðgerðina en að aðgerðarsvæðin hafi litið vel út. Eyumsl við þreifingu í vinstri holhönd. Ekki kom mikið í dren. Verkjalítil og leið vel á fyrsta degi eftir aðgerð samkvæmt læknabréfi E. Útskrifuð með sýklalyf, Keflex 500 mg 1x3 í fimm til sex daga eða þar til dren eru fjarlægð, Panodil verkjalyf 100 mg x4 og Celebra 200 mg 1x1.

Þann 5. ágúst 2021 á E, deildarlæknir, samtal við A í síma þar sem rædd er saumataka og niðrustaða úr vefjagreiningu. Vefjagreining lá ekki fyrir og Viðar lýsir fyrir henni að allir saumar eyðist. Dren fjarlægð á sjúkrahótelinu.

Aftur ræðir A við E í síma, nú þann 10. ágúst 2021. Niðurstaða rannsóknar er að capsula frá vinstra brjósti er með reactivum breytingum sem geta tengst sílikon leka. Sneiðar frá capsulu sýna bólgufrumuíferð með foamy makrophögum og risafrumum, einnig sést inorganiskt efni sem gæti samræmst sílikoni, ekkert malighnt. Sneiðar frá eitli í vinstri axillu sýna fituskorinn eitil, fókalt einstaka foamy makrophagar en ekki annað sem bendir á sílikon upptöku í eitli. Ekkert malighnt. Eftir að E hefur upplýst A um þessar niðurstöður, ræða þau um framhald. A ætlar þá næsta dag á heilsugæslu til að láta líta á aðgerðarsvæðin, bara til að sjá að allt sé í lagi og hún hvött til að hafa samband við lýtaskurðdeildina ef einhver vandamál koma upp.

Þann 24. ágúst 2021 kemur A á göngudeild lýtaskurðdeildar og hittir þar I, lýtaskurðlækni. Þá eru um það bil fjórar vikur liðnar frá aðgerðinni. Í þeirri komu kvartar hún um verki lateralt og neðan til í vinstra brjósti. I nefnir að hann palperi aumt svæði í brjóstinu. Þrymill í vinstri holhönd undir aðgerðaröri, lýst sem nokkuð þykku og að það geri henni erfitt með að hreyfa í vinstri öxl, takmörkuð abduction. Finnur ef hún reynir að fara hærra með hendina að það fer að toga í auma svæðið í holhöndinni. Lýsir dof í húð canialt við surðinn í holhöndinni og einnig dofi lateralt á brjósti með skrítna tilfinningu í húð aftan til á vinstri upphandlegg. Ákveðið er að hún komi í endurmat um þremur mánuðum seinna hjá Þóri. Það var svo 30. nóvember 2021 sem hún kom í endurmat hjá honum. Þar kemur fram að hún hefur verið í sjúkraþjálfun og að ástandið hafi heldur batnað. Í þessari komu ræða hún og I um að fjarlægja púðana í von um að hún verði betri. Ekkert ákveðið um það og A látið eftir að hafa samband e hún óski eftir að ræða þann möguleika nánar.“

Í greinargerð F læknis, dags. 16. september 2022, segir svo:

„JD hefur hætt störfum á lýtaskurðdeild vegna aldurs. Stuðst er við gögn í sjúkraskrá (Saga/Heilsugátt) og aðgerðaskrá (Orbit). Þar kemur fram að aðgerð hafi tekið 2 klukkustundi rog 15 mínútur (tími skurðlæknis). Ekki er getið um blæðingu sem vandamál í aðgerðarlýsingu D. Aftur á móti kemur fram í læknabréfi deildarlæknis, VE, sem var með í aðgerð:

Aðgerð gekk vel og ekki sást neinn augljós staður þar sem silicon var fyrir utan prothesuna. Capsulan losuð frá og einnig tekinn eitill í vi. holhönd. Talsverð blæðing frá lítilli æð í vi. holhönd sem tók talsverðan tíma að blóðstilla. Blæðing þó örugglega ekki yfir 200-250 ml. Gekk að öðru leyti vel. Ekki önnur vandamál í aðgerð. Fékk 2 dren. Fær sýklalyf í einn sólarhring.

Verkir fyrst eftir aðgerðina en aðgerðarsvæði lítur vel út á POD#1. Eymsli við þreifingu í vi. holhönd. Ekki mikið komið í drenin. Verkjalítil og leið vel á POD#1.

Blæðing er einn helsti mögulegi fylgikvilli aðgerða. Það á ekki síst við holhönd sem aðgerðarsvæði. Það tók skurðlækni tíma að stöðva blæðinguna. Það sem slíkt met ég ekki sem mistök. Sömuleiðis eru eymsli og dofi tiltölulega algengir fylgikvillar skurðaðgerða. Allar líkur eru á að það jafni sig með tímanum og með sjúkraþjálfun.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að kærandi var með merki um sílikon í hylkjavegg og eitlum í vinstri handarkrika og fór þess vegna í aðgerð til að láta fjarlægja þá 28. júlí 2021. Þekktir fylgikvillar slíkra aðgerða eru meðal annars verkir, þar með talið krónískir verkir í holhönd, dofi í upphandlegg eða öxl vegna skaða á taug og stirðleiki í öxl. Blæðing meðan á aðgerð stendur er öllu jöfnu lítil.

Ljóst er að kærandi virðist hafa fengið framangreinda fylgikvilla. Blæðing sem varð er talin minni en 200-250 mm og þannig ekki til þess fallin að valda hættu með tilliti til blóðrásar.   Samkvæmt fræðigrein þá er sögulega talið að blóðtap sé á bilinu 57 ml til 332 ml við skurðaðgerð sem jafna má við aðgerð kæranda[1] og grundvallað á því verður því ekki talið að um hafi verið að ræða sérstaklega mikið blóðtap í aðgerðinni.

Grundvallað á þessu verður því ekki litið til þess að þessir þættir í meðferð kæranda falli undir það að teljast vera sjúklingatryggingaratburður. Ljóst er að eitlar greindir fyrir fram fyrir aðgerðir eru líklegir til að finnast en sílikon getur hafa farið í aðra eitla, sem eru minna áberandi á aðgerðarstundu, og þeim því verið sleppt. Þá er ljóst að það að hreinsa alla eitla burt eykur líkur á öðrum fylgikvillum. Hér verður því ekki séð að það að eitlar hafi mögulega farið fram hjá aðgerðarlækni í aðgerð séu mistök eða grunnur fyrir sjúklingatryggingaratburð.

Að framangreindu virtu verður ekki annað séð að mati úrskurðarnefndar en að meðferð kæranda hafi verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Bótaskylda samkvæmt 1. tölulið 2. gr. laga um sjúklingatryggingu er því ekki til staðar.

Kemur þá til skoðunar hvort bótaskylda verði grundvölluð á 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Samkvæmt ákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þar með talinni aðgerð, sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

a.    Líta skal til þess hve tjónið er mikið.

b.    Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.

c.    Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.

d.    Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.–3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi, sé sjúkdómurinn látinn afskiptalaus, verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar.

Fyrir liggur að kærandi stóð frammi fyrir allnokkrum óþægindum af því að láta ógert að fjarlægja sílikon úr vegghylkjum og eitlum. Verður ekki annað séð af framlögðum gögnum en að tjón kæranda vegna fylgikvilla nauðsynlegrar meðferðar, þ.e. einkum kraftleysi, hreyfiskerðing, eymsli og dofi séu vel þekktir og algengir fylgikvillar. Við matið lítur úrskurðarnefndin einnig til þess að ástand kæranda fyrir aðgerðina var til talsverðra vandræða og að fyrirsjáanlegur ávinningur var af aðgerðinni. Þess ber að geta að áhætta á fylgikvillum fylgir alltaf þessum aðgerðum en þeir reyndust í þessu tilfelli ekki umfram það er búast mátti við. Að teknu tilliti til framangreinds telur úrskurðarnefndin að bótaskylda samkvæmt 4. tölulið 2. gr. laga um sjúklingatryggingu sé ekki til staðar í þessu máli.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótaskyldu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála
Kári Gunndórsson

 

[1] Modified Radical Mastectomy With Axillary Dissection Using the Electrothermal Bipolar Vessel Sealing System | Breast Cancer | JAMA Surgery | JAMA Network