Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 101/2026

Miðvikudaginn 6. maí 2026

A gegn Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 6. febrúar 2026, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. janúar 2026 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn sem barst Sjúkratryggingum Íslands 25. maí 2023, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á C þann 4. nóvember 2021. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 28. janúar 2026, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt þágildandi 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. febrúar 2026. Með bréfi, dags. 10. febrúar 2026, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 20. febrúar 2026. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. febrúar 2026, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærð er höfnun Sjúkratrygginga Íslands á bótarétti kæranda samkvæmt þágildandi lögum um sjúklingatryggingu nr. 111/2000. Kærandi telur að skilyrðum laganna sé fullnægt þannig að hún eigi rétt til bóta vegna líkamstjóns þess sem hlaust af meðferð á Heilbrigðisstofnun C þann 4. nóvember 2021.

Kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögunum með tilkynningu sem hafi borist Sjúkratryggingum íslands þann 25. maí 2023. Með bréfi dags. 28. janúar 2026 hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað því að kærandi ætti bótarétt úr sjúklingatryggingu samkvæmt framangreindum lögum.

Kærandi lýsir málsatvikum þannig að í kjölfar þess að […] 4. nóvember 2021 hafi hún leitað á slysadeild C þar sem tekin hafi verið röntgenmynd af fætinum. Ekki hafi verið greint brot og hafi hún þá verið upplýst að annar læknir myndi fara yfir myndirnar daginn eftir og hringja í hana ef það greindist brot. Þar sem enginn hafi haft samband við kæranda hafi hún gengið út frá því að hún væri óbrotin. Kærandi hafi reynt að hlífa fætinum í tvær vikur og gengið með hækjur áður en hún hafi byrjað hægt og rólega að beita fætinum meira. Það hafi ekki verið fyrr en hún hafi leitað til húðlæknis 3. desember 2021 að pöntuð hafi verið tölvusneiðmynd og segulómun í Domus medica þann 13. desember 2021 þar sem brot hafi greinst. Kærandi hafi þá farið á slysadeild Landspítala þar sem hún hafi fengið þær upplýsingar að of seint væri orðið að setja gifs á fótinn vegna þess að hún hafði verið farin að setja þyngd á fótinn.

Vegna vangreiningar á beinbroti kæranda kveðst hún hafa þurft að þola meiri verki en þurft hefði auk þess að hafa ekki getað fengið viðeigandi læknismeðferð eftir greiningu brotsins. Kærandi sé enn að glíma við afleiðingar af vangreiningunni og sitji uppi með varanlegar afleiðingar vegna þess. En auðvelt hefði verið að komast hjá þessu öllu með því að beita réttum læknisfræðilegum aðferðum til þess að greina brotið á þeim tíma sem hún hafi sótt fyrst aðstoð á C. Þrátt fyrir að brotið hafi ekki greinst í myndatökunni, hefði mátt gera sömu ráðstafanir og í myndatökunni sem gerð hafi verið á Domus medica um mánuði síðar. Að öðru leyti vísist til meðfylgjandi læknisfræðilegra gagna og umsóknar kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu varðandi afleiðingar meðferðarinnar.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þann 28. janúar 2026 sé byggt á því að tjón kæranda sé ekki að rekja til meðferðarinnar sem hún hafi fengið, heldur sé þetta rekjanlegt til grunnástands hennar, þ.e. slyssins sjálfs þann 4. nóvember 2021. Með vísan til þess hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að skilyrði 1.-4. tölul. 2. gr. þágildandi laga hafi ekki verið uppfyllt.

Kærandi geti ekki fallist á afstöðu Sjúkratrygginga Íslands og byggi kröfu sína um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu á því að hún hafi orðið fyrir varanlegu tjóni sem megi rekja til vangreiningar og ófullnægjandi meðferðar hjá C þann 4. nóvember 2021, en ekki að þetta sé einungis til komið vegna grunnslyssins. Að mati kæranda hafi meðferð hennar þann dag ekki verið hagað eins vel og unnt hafi verið og því um að ræða bótaskylt atvik samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 sem eigi undir 1. og 3. tölul. 2. gr.

Kærandi mótmæli afstöðu Sjúkratrygginga Íslands og vilji koma eftirfarandi á framfæri í því samhengi:

Kærandi byggi kröfu um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu á því að hún hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni vegna vangreiningar og ófullnægjandi læknismeðferðar þann 4. nóvember 2021. Byggi hún rétt sinn til bóta á 1 og 3. tölul. 2. gr. þágildandi laga nr. 111/2000. Þar segir í 1. tölul. að greiða skuli bætur án tillits til þess hvort einhver beri skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins ef komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Í 3. tölul. komi fram að bæturnar skuli greiða ef mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings. Þá sé í þessu samhengi tekið fram að ekki þurfi að uppfylla skilyrðum beggja töluliða til þess að bótaskylda fáist staðfest á grundvelli laganna, þar sem það nægi að tjónið sé að öllum líkindum rekjanlegt til einhvers af töluliðunum fjórum í 2. gr. Að mati kæranda sé skilyrðum töluliðanna beggja í 2. gr. laganna fullnægt í hennar tilviki og bótaskylda fyrir hendi.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé í fyrsta lagi byggt á því að brot eða fínar sprungur sjáist ekki strax á hefðbundinni röntgenmyndatöku og hefði verið rétt að boða kæranda í endurkomu vegna eðlis slyssins. Þó hafi ekki verið unnt að sjá að meðferðin hafi verið röng eða að önnur meðferð hefði skilað betri niðurstöðu þar sem brotið hafi verið ótilfært mánuði síðar, ásamt því að fá ráðleggingar um að halda íhaldssamri meðferð áfram á þeim tímapunkti. Í öðru lagi sé tekið fram að eðli málsins samkvæmt hefði ekki verið unnt að endurskoða greininguna þar sem tjónþoli hafi ekki leitað aftur til þeirra vegna viðvarandi einkenna. Í þriðja lagi telji Sjúkratryggingar Íslands ljóst að einkennin sem kærandi kvarti yfir í dag séu afleiðing af grunnslysinu en ekki meðferðinni sem hún hafi hlotið á C í umrætt sinn og því séu ekki skilyrði til bótaréttar samkvæmt sjúklingatryggingunni.

Kærandi taki fram að Sjúkratryggingar Ísalands séu óbeint að viðurkenna að eitthvað hefði betur mátt fara af hálfu lækna C með því að boða hana ekki aftur í endurkomu í ljósi þess að um háorkuslys hafi verið að ræða, þá sérstaklega fyrst erfitt geti reynst að greina fínar sprungur og brot. Hins vegar stangist ummæli Sjúkratrygginga Íslands á, þar sem tekið sé næst fram að kærandi hefði mátt leita sjálf til C aftur vegna viðvarandi verkja. Kærandi bendir á að hún sé ekki læknisfræðilega menntuð og ef hún hafi verið haldin þeirri trú, eftir myndatöku frá C og yfirferð annarra lækna daginn eftir, að hún hafi verið óbrotin sé ekki óeðlilegt að hún hafi ekki leitað strax aftur á spítalann vegna viðvarandi verkja. Því sé haldið fram af hálfu kæranda að það sé ekki óeðlilegt að finna til eymsla eftir utanaðkomandi högg eins og í hennar tilviki og hún hafi reynt að koma sér hægt og rólega í betra stand sjálf fram til heimsóknarinnar um mánuði síðar hjá húðlækninum. Kærandi hafni því að á henni hafi hvílt skylda til að fara aftur á C vegna viðvarandi verkja á þeim tíma sem hafi liðið milli 4. nóvember 2021 og 3. desember 2021.

Þá bendi kærandi á að í síðar greindu skoðuninni sem hafi verið bókuð í desember 2021 hafi hún verið látin fara í röntgenmyndatöku auk segulómskoðunar og það hafi ekki verið fyrr en á þeim tímapunkti sem hægt hafi verið að greina brotið. Þar með liggi skýrlega fyrir að læknarnir á C hefðu mátt beita annarri aðferð við að greina kæranda þegar hún hafi fyrst leitað til þeirra og felli umrætt atvik því undir áðurnefnda töluliði. Þessu til viðbótar nefni kærandi að þótt læknarnir hafi framkvæmt ítarlega skoðun hefðu þeir mátt vita betur og boða kæranda til endurkomu, enda um sérfróða aðila að ræða. Þá hafi þeir mátt  vita að erfitt gæti verið að greina fín brot og í ljósi þess að um háorkuslys hafi verið að ræða gæti reynst nauðsynlegt að endurmeta stöðuna fljótlega eftir fyrstu skoðun.

Aukinheldur hafni kærandi röksemdum Sjúkratrygginga Íslands um að afleiðingamar sem hún hafi þurft að kljást við séu ekki rekjanlegar til læknisfræðilegra mistaka þar sem afleiðingarnar tengist aðeins grunnslysinu þegar […]. Áframhaldandi ráðgjöf um að nota fótinn ásamt því að brotið hafi verið ótilfært sé engin vísbending um að læknismeðferðin á C hafði engin áhrif á varanlegar afleiðingar kæranda. Kærandi telji ljóst að meðferðin sem hún hafi hlotið hafi verið þess valdandi að hún hafi hlotið verri afleiðingar en ella, enda eins og hún hafi tekið fram þá hafi bæklunarlæknar Landspítala ekki getað komið henni í gifs á þeirri stundu sem greiningin hafi verið gerð, auk þess sem um einn og hálfur mánuður hafi verið liðinn frá slysdegi og hún þá þegar búin að láta þunga á fótinn. Því hafi ekkert annað verið til fyrirstöðu en að reyna halda því áfram til að sjá hvort það skilaði ekki árangri, sem það gerði ekki. Var á þeirri stundu orðið of seint að gera aðrar ráðstafanir.

Kærandi telji líkamstjón sitt vera rekjanlegt til vangreiningar og ófullnægjandi meðferðar af hálfu starfsfólks C þann 4. nóvember 2021. Ljóst sé af gögnum málsins að kærandi hafi orðið fyrir alvarlegu líkamstjóni sem hafi skert lífsgæði hennar og vinnugetu. Að ofangreindu virtu og fyrirliggjandi gögnum málsins telji kærandi að hún hafi orðið fyrir líkamstjóni sem sé bótaskylt samkvæmt 1. og 3. tölul. 2. gr. þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi hafni því röksemdum Sjúkratrygginga Íslands að varanlegt tjón hennar sé einungis rekjanlegt til grunnatviksins.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 25. maí 2023. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram á C þann 4. nóvember 2021.

Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og hafi málið verið tekið fyrir á fundi fagteymis sem skipað sé læknum og lögfræðingum stofnunarinnar. Með ákvörðun Sjúkratrygginga dags. 28. janúar 2026 hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að ekki hafi verið um að ræða bótaskylt tjón með vísan 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Synjun á bótaskyldu sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Athugasemdir við kæru

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í ákvörðun Sjúkratrygginga, dags. 28. janúar 2026 vísi Sjúkratryggingar til þeirrar umfjöllunar sem þar komi fram. Sjúkratryggingar vilji þó jafnframt ítreka nokkur atriði vegna athugasemda í kæru.

Í 1. tölul. 1. mgr. 2. gr. þágildandi laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 segi að greiða skuli bætur ef komast hefði mátt hjá tjóni, ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Að mati Sjúkratrygginga hafi kærandi ekki orðið fyrir tjóni vegna meðferðar sem að hún hafi fengið á C í þann 4. nóvember 2021. Að mati Sjúkratrygginga hafi kærandi fengið góða skoðun á C í umrætt sinn. Tekin hafi verið röntgenmynd og þegar niðurstöður hafi legið fyrir að beinákverkar greindust ekki, hafi kærandi verið útskrifuð heim með teygjusokk, verkjalyf og ráðleggingar. Ljóst sé þó að ekki sé óþekkt að fínar sprungur eða brot sjáist ekki strax á hefðbundinni röntgenmyndatöku í fyrstu komu og, eins og fram komi í ákvörðun Sjúkratrygginga frá 28. janúar 2026, hefði að mati stofnunarinnar mátt, á þeim tímapunkti, boða kæranda í endurkomu vegna eðli slyssins. Það breyti því þó ekki að kærandi hafi leitað til læknis rúmum mánuði síðar, vegna áframhaldandi verkja, þar sem hún hafi verið greind með brot án tilfærslu í lateral malleolus. Þegar rétt greining hafi fengist hafi ekki verið talið tilefni til annar meðferðar en þeirrar sem kærandi hafði þegar fengið ráðleggingar um á C. Þannig verði ekki séð að meðferðin sem veitt var á C þann 4. nóvember 2022 hafi verið röng. Þá hafi  engin ummerki verið um brotið ári síðar, sbr. niðurstöður segulómskoðunar í Domus Medica þann 8. nóvember 2022.

Hvað varði athugasemdir kæranda um að Sjúkratryggingar hafi haldið því fram að á kæranda hafi hvílt skylda að fara aftur á C vegna viðverandi verkja vilji Sjúkratryggingar ítreka það sem fram hafi komið í ákvörðun stofnunarinnar um að þegar slasaður einstaklingur leiti ekki aftur vegna einkenna sem séu viðvarandi sé eðli málsins samkvæmt ekki unnt að endurskoða greiningar. Þannig hvíli skylda á sjúklingum að leita til lækna ef verkir séu viðverandi, sem og kærandi gerði. Enginn skylda hvílir á sjúklingi að leita aftur til sama læknis eða á sömu heilbrigðisstofnun.

Með vísan til ofangreinds ber að staðfesta hina kærðu ákvörðun stofnunarinnar.

Í hinni kærðu ákvörðun segir:

„MÁLAVEXTIR

Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum leitaði umsækjandi á bráðamóttöku HSU þann 4.11.2021 eftir að hafa lent í slysi þar sem hún […]. Hún gat tyllt í fótinn strax á eftir en við komu á bráðamóttöku var hún með verki í ökkla og aftan í kálfa og gat ekki stigið í. Við skoðun var lýst verkjum yfir aftari hluta ristar, ekki að ofanverðu og verkir við þreifingu yfir ristarleggjum þrjú til fimm. Röntgenmynd var tekin af hægri ökkla og hægri fæti á C. Læknar greindu ekki brot á þessum myndum og var umsækjandi útskrifuð heim með teygjusokk, verkjalyf og ráðleggingar. Úrlestur röntgenrannsóknarinnar fór svo fram hjá D daginn eftir þar sem niðurstaðan var sú að: „Beináverkar greinast ekki. Eðlileg staða á ökklaliðnum. Það er lítið os trigonum til staðar.“ Umsækjandi leitaði ekki aftur á C vegna þessa.

Þá leitaði umsækjandi til húðlæknis sem sendi hana í tölvusneiðmynd og segulómun af fætinum hjá Röntgen Domus og kom þá í ljós, þann 13.12.2021, brot án tilfærslu í lateral malleolus. Umsækjandi leitaði í kjölfarið á LSH þann 17.12.2021, þar var framkvæmd skoðun og um hana ritað „sjáanlegur áverki eða inndráttur distal við gastrocnemius, Thompson test neg. Verkjar við inversion og plantarflexion í rist, á erfitt með að fara upp á tær“. Var umsækjanda ráðlagt fullt ástig, án gips og sjúkraþjálfun.

Ári síðar, þann 8.11.2022, var svo framkvæmd segulómskoðun í Domus Medica: „Engin ummerki greinast um gamla brotið í malleolus lateralis.“ Þann 8.11.2023 lenti umsækjandi í öðru slysi á fæti var þá fengin röntgenmynd en ekki var að sjá beináverka á þeirri mynd.

FORSENDUR NIÐURSTÖÐU

Við ákvörðun um hvort einstaklingur eigi rétt til bóta samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er litið til þess hvort tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð sjúklings, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þykir að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þarf að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo skilyrði séu fyrir greiðslu bóta.

Ljóst er að umsækjandi lendir í alvarlegum áverka þar sem hægri fótur hennar […]. Hún leitaði á C þann 4.11.2021 þar sem hún var skoðuð og framkvæmd var röntgenrannsókn. Niðurstöðum rannsóknarinnar var bæði lýst af læknum á heilsugæslunni og sérfræðilæknum Röntgen D þar sem ekki sáust brotaáverkar. Umsækjandi var útskrifuð heim með ráðleggingar, teygjusokk og verkjalyf. Ekki er óþekkt að fínar sprungur eða brot sjáist ekki strax á hefðbundinni röntgenmyndatöku í fyrstu komu og hefði verið rétt að mati Sjúkratrygginga að boða umsækjanda í endurkomu vegna eðli slyssins hennar, þ.e. vegna þess að um háorkuáverka var að ræða. Það er þó ekki að sjá að meðferðin sem veitt var hafi verið röng eða að önnur meðferð hefði skilað betri niðurstöðu enda var brotið enn ótilfært mánuði síðar og fékk hún áfram ráðleggingar um íhaldssama meðferð, þ.e. meðferð án aðgerðar og gips.

Að mati Sjúkratrygginga er þó rétt að benda á að þegar slasaður einstaklingur leitar ekki aftur vegna einkenna sem eru viðvarandi er eðli málsins samkvæmt ekki unnt að endurskoða greiningar. Umsækjandi leitaði ekki aftur á C en eins og fyrr sagði leitaði hún þó til læknis utan spítalans og fékk endurskoðun á fyrri greiningu, þegar hún var send í tölvusneiðmynd og segulómun og í ljós kom brot án tilfærslu í lateral malleolus. Þrátt fyrir greiningu brotsins í kjölfar frekari rannsókna þann 13.12.2021 var áfram ákveðin íhaldssöm meðferð enda brotið ótilfært.

Að mati Sjúkratrygginga er ljóst að þau einkenni sem umsækjandi kvartar um í dag eru afleiðing slyssins sjálfs en ekki meðferðarinnar sem hún hlaut á C í umrætt sinn. Sjúklingatryggingu er ekki ætlað að bæta tjón sem er afleiðing grunnsjúkdóms og því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns umsækjanda og þeirrar meðferðar sem hann gekkst undir. Að mati Sjúkratrygginga eru ekki meiri líkur en minni á því að einkenni umsækjanda í dag séu að rekja til meðferðar sem fór fram á C þann 4.11.2021 heldur eru þau að rekja til grunnástands hennar, þ.e. slyssins sjálfs.

Með vísan til þessa eru skilyrði 1. - 4. tl. 2. gr. laganna ekki uppfyllt.“

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar á C þann 4. nóvember 2021 séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn fremur að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Ákvæði 3. tölul. 2. gr. tekur til atvika þar sem tjón verður hvorki rakið til mistaka í víðri merkingu 1. tölul. né bilunar eða galla skv. 2. tölul. Í athugasemdum við ákvæðið segir að 3. tölul. varðar tjón sem ekki verður séð fyrr en eftir á að unnt hefði verið að afstýra með því að velja aðra aðferð eða tækni til meðferðar og ætla má að ekki hefði leitt til tjóns. Hér er með öðrum orðum um að ræða vitneskju sem ekki fæst fyrr en eftir að aðgerð eða annars konar meðferð hefur farið fram og eftir að heilsutjón hefur orðið. Þessi regla 3. tölul. er því víðtækari en ákvæði 1. tölul.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. og 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að tjón hennar megi rekja til vangreiningar og ófullnægjandi meðferðar hjá C þann 4. nóvember 2021.

Í greinargerð, E, yfirlæknis bráðamóttöku C, dags. 22. ágúst 2024, segir:

„Leitar á slysa og bráðadeild C F 4. Nóv 2021. Undirrituð ekki komið að hennar máli og ekki hitt viðkomandi.

Skv nótu skoðandi læknis 04.11 2021 virðist hafa farið fram viðeigandi skoðun og myndgreining (hefðbundin röntgen) og ekki greinast beináverkar. Viðkomandi fær teygjusokk og verkjalyf. Engar frekari komur varðandi þetta á C.

Leitar svo á bráðamóttöku LSH í Fossvogi 15.12 og ef ég skil rétt í nótum vísað í annað úrræði og frekari myndgreining pöntuð (MRI og CT).

Kemur þá í ljós ótilfært brot í lateral malleolus. Fengin ráðgjöf bæklunarlækna LSH 16.12.2021 og ráðlögðu þeir sömu meðferð og hún fékk hér upphaflega. Þ.e.a.s teygjusokk og ástig eins og verkir leyfa.

Útfrá sjúkraskrám C ekki annað að sjá en viðkomandi hafi fengið viðeigandi þjónustu og rannsóknir á bmt C. Hvað varðar afdrif og eftirstöðvar er það ekki fyrir undirritaða eða lækna bmt C að meta þar sem frekari greining og meðferð fór fram annarsstaðar.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg.  Fyrir liggur að kærandi lenti í því að [...] yfir fót sinn. Hún leitaði sér lækninga 4. nóvember 2021 á C, þar sem hún var skoðuð og röntgen mynd tekin. Engin brot greindust og var hún meðhöndluð með teygju sokk. Kærandi fór síðan í segulómum 15. desember 2021 þar sem ótilfært brot greindist. Ekki var talið rétt að meðhöndla brotið með gipsi og ári síðar sást ekki merki um það. Grundvallað á þessu ferli verður ekki fundið að þeirri meðferð sem kærandi fékk 4. nóvember 2021 og er það mat úrskurðarnefndarinnar að meiri líkur en minni séu að afleiðingar þessa tengist frumáverka en ekki meðferð þeirri sem hún fékk á C.

Með vísan til framangreinds er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu séu ekki uppfyllt hvað varðar 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000.

Kemur þá til skoðunar hvort bótaskylda verði grundvölluð á 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Samkvæmt ákvæðinu skal greiða bætur ef mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

Skilyrði bóta skv. 3. tölul. eru nánar tiltekið þessi:

1.            Þegar meðferð fór fram hafi verið til önnur aðferð eða tækni og þá hafi í raun verið kostur á henni, t.d. að unnt hafi verið að senda sjúklinginn til sérfræðings eða á sérstaka deild annars staðar. Ekki skal taka tillit til aðferðar eða tækni sem tíðkaðist ekki fyrr en eftir að sjúklingur var til meðferðar eða ekki var völ á fyrr en síðar.

 

2.            Eftir læknisfræðilegu mati verði að telja að sú aðferð eða tækni sem ekki var gripið til hefði a.m.k. gert sjúklingi sama gagn og meðferðin sem notuð var. Þetta mat verður að fara fram á grundvelli læknisfræðilegrar þekkingar og reynslu eins og hún var þegar sjúklingur hlaut meðferðina. Verði niðurstaðan sú að aðferð eða tækni sem ekki var beitt hefði verið miklu betri en beitt var tekur 3. tölul. til tjónsins.

3.            Unnt sé að slá því föstu á grundvelli upplýsinga sem liggja fyrir um málsatvik þegar bótamálið er til afgreiðslu að líklega hefði mátt afstýra tjóni ef beitt hefði verið annarri jafngildri aðferð eða tækni. Við mat á því hvort tjón var óhjákvæmilegt má m.a. líta til þess sem síðan kom í ljós um veikindi sjúklings og heilsufar hans að öðru leyti.

Þegar dæma skal um hvaða tjón verður rakið til aðferðar eða tækni sem var notuð verður að taka tillit til líklegra afleiðinga úrræðanna sem ekki voru valin. Ef ætla má að ekki hefði heldur tekist að lækna sjúklinginn með því að fara síðarnefnda leið verður tjónið aðeins talið vera sú heilsuskerðing sem eingöngu má rekja til aðgerðarinnar eða tækninnar sem beitt var. Reglan í 3. tölul. tekur ekki til tjóns af völdum rangrar sjúkdómsgreiningar, sbr. 1. mgr. 3. gr.

Að mati úrskurðarnefndarinnar verður ekki séð annað en að meðferð hafi verið með góðum hætti og ekki líklegt að önnur meðferð hefði skilað betri niðurstöðu.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu séu ekki uppfyllt hvað varðar 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000.

Með vísan til alls framangreinds er hin kærða ákvörðun staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson