Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 83/2026

Miðvikudaginn 6. maí 2026

A gegn Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 29. janúar 2026, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. janúar 2026, um synjun slysabóta vegna slyss sem kærandi fyrir 18. desember 2025.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar með umsókn þann 26. desember 2025 vegnar slyss sem átti sér stað 18. desember 2025. Með ákvörðun, dags. 6. janúar 2026, var kæranda synjað um bætur. Kærandi lagði fram beiðni um endurupptöku ákvörðunarinnar þann 6. janúar 2026 sem var hafnað með ákvörðun 29. janúar 2026.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 29. janúar 2026. Með bréfi, dags. 19. febrúar 2026, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 20. febrúar 2026, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. mars 2026. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að hinni kærðu ákvörðun verði hnekkt og tjón hennar metið efnislega.

Í kæru kemur fram að  kærð sé ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. janúar 2026, þar sem beiðni kæranda um endurupptöku hafi verið hafnað. Sjúkratryggingar Íslands byggi synjun endurupptöku á því að kærandi hafi ekki verið slysatryggð við heimilisstörf samkvæmt 8. gr. laga nr. 45/2015, en kærandi telji þá niðurstöðu ranga þar sem slysið hafi ekki orðið við hefðbundin heimilisstörf eins og þrif eða viðhald.

Slysið hafi átt sér stað þegar kærandi reyndi að grípa inn í og stöðva slagsmál á heimilinu og við það hafi hurð verið skellt á hendi hennar með þeim afleiðingum að hún missti hluta af fingri og nögl. Þar sem kærandi hafi verið að reyna að afstýra ofbeldi og líkamstjóni annarra telji hún að atvikið eigi að flokkast sem slys við björgunarstörf eða almennt óvænt slys en ekki sem vanræksla á að kaupa aukatryggingu fyrir húsverk á skattframtali. Um sé að ræða varanlegan líkamlegan skaða og fari kærandi því fram á að málið verði metið efnislega út frá þessu raunverulegu atvikum og að hinni kærðu ákvörðun verði hnekkt.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 26. desember 2025 hafi stofnuninni borist tilkynning um slys sem hafi átt sér stað þann 18. desember 2025. Með ákvörðun Sjúkratrygginga, dags. 6. janúar 2026 hafi Sjúkratryggingar synjað umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingu. Beiðni um endurupptöku ákvörðunar hafi borist stofnuninni þann 6. janúar 2026. Þann 29. janúar 2026 hafi beiðni um endurupptöku verið hafnað. Synjun á bótaskyldu hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. janúar 2026:

„Með vísan til tilkynningar sem barst Sjúkratryggingum þann 26.12.2025 þar sem óskað er eftir bótum vegna slyss við meint heimilisstörf þann 18.12.2025 tilkynnist hér með að ekki er heimilt að verða við umsókninni.

Samkvæmt 8. gr. laga um slysatryggingar nr. 45/2015 geta þeir sem stunda heimilisstörf tryggt sér rétt til slysabóta með því að skrá í skattframtal í byrjun hvers árs ósk þar að lútandi. Í reglugerð nr. 550/2017 um slysatryggingar við heimilisstörf er m.a. nánar skilgreint hvað teljist til heimilisstarfa.

Samkvæmt fyrrnefndri reglugerð nr. 550/2017 telst sá sem fyllir út viðeigandi reit á skattframtali í byrjun árs slysatryggður við heimilisstörf frá 1. júní það ár til 30. maí árið eftir, enda hafi skattframtalinu verið skilað til skattyfirvalda innan lögbundins frests. Samkvæmt rafrænum upplýsingum Ríkisskattstjóra virðist þú ekki hafa fyllt út viðeigandi reit á skattframtali 2025 og er því ekki slysatryggð við heimilisstörf tímabilið frá 1. júní 2025 til 30. maí 2026. Málið var því ekki skoðað frekar efnislega.

Í ljós framangreinds er synjað umsókn um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.“

Beiðni kæranda um endurupptöku dags. 6. janúar 2025:

„Ég óska hér með eftir endurupptöku ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands dags. 6. janúar 2026, í máli nr. H-113834, þar sem umsókn minni um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga var hafnað.

Skattframtali fyrir árið 2025 var skilað. Við skil framtalsins varð mér yfirsjón við að haka við slysatryggingu vegna heimilisstarfa.

Slysið átti sér stað á heimili. Ég var að reyna að stöðva rifrildi og við þær aðstæður klemmdist hurð á mig með þeim afleiðingum að ég slasaðist. Um óhapp var að ræða.

Með hliðsjón af framangreindu tel ég að forsendur ákvörðunarinnar hafi verið ófullnægjandi og óska eftir því að málið verði tekið upp að nýju og endurmetið.“

Ákvörðun vegna beiðnar kæranda um endurupptöku dags. 29. janúar 2026:

„[…] Eins og fram kemur í ákvörðun stofnunarinnar dags. 6.1.2026, geta þeir sem stunda heimilisstörf tryggt sér rétt til slysabóta með því að skrá í skattframtal í byrjun hvers árs ósk þar að lútandi, skv. 8. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015. Í reglugerð nr. 550/2017 um slysatryggingar við heimilisstörf er m.a. nánar skilgreint hvað teljist til heimilisstarfa. Í 1. gr. reglugerðar nr. 550/2017 kemur fram að ekki er unnt að óska eftir slysatryggingu við heimilisstörf eftir að skattyfirvöld hafa móttekið skattskýrslu.

Samkvæmt rafrænum upplýsingum Ríkisskattstjóra fylltir þú ekki út í viðeigandi reit á skattframtali 2025 og því ekki slysatryggð við heimilisstörf þegar umrætt slys átti sér stað. Að mati Sjúkratrygginga kemur ekkert fram í rökstuðningi í beiðni um endurupptöku sem er til þess fallið að breyta fyrri afstöðu stofnunarinnar. Í ljósi framangreinds er það mat Sjúkratrygginga, að ákvörðun stofnunarinnar hafi ekki verið byggð á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik og því séu ekki forsendur fyrir endurupptöku málsins skv. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Þannig er áréttuð sú afstaða stofnunarinnar að bótaskylda sé ekki fyrir hendi og beiðni um endurupptöku hafnað.“

Athugasemdir við kæru

Í lýsingu á tildrögum og orsök slyssins í tilkynningu um slysið sem barst Sjúkratryggingum þann 26. desember 2025 segir að kærandi hafi verið „heima hjá mér þegar slysið varð. Ég var að reyna [að] stoppa slagsmál þegar það var skellt hurð óvart á fingur minn. Fingurinn klemmdist milli hurðar og við það missti ég nögl og hluta af fingri. Sjúkrabíll kom og tók mig á bráðamóttöku þar sem það var saumað. Slysið var óhapp í frítíma og tengist ekki vinnu.“ Í bráðamóttökuskrá dags. 18. desember 2025 segir: „Áverki á vi. hendi, klemmist í hurð með þeim afleiðingum að hluti fingurs amputerast. Segir að systir hennar hafi lokað hurðinni á hana, það hafi verið óviljaverk. Lögregla er þó með í för og segir að þetta þurfi að rannsaka án þess að gefa frekari upplýsingar um ástæðu.“ Sjúkratryggingar hafi kannað hvort kærandi hafi fyllt út viðeigandi reit á skattframtali og þ.a.l. slysatryggður við heimilisstörf, sbr. 1. mgr. reglugerðar nr. 550/2017 um slysatryggingar við heimilisstörf. Kærandi hafi ekki reynst hafa fyllt út viðeigandi reit á skattframtali sínu fyrir framtal ársins 2025 og hafi því ekki notið tryggingar við heimilisstörf á tímabilinu 1. júní 2025-31. maí 2026. Slysið hafi, sem fyrr segir, orðið þann 18. desember 2025. Þegar af þeim sökum að kærandi hafi ekki verið slysatryggð við heimilisstörf þegar slysið átti sér stað hafi umsókn um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga verið synjað án frekari efnislegrar skoðunar.

Til heimilisstarfa teljist m.a. hefðbundin heimilisstörf, svo sem matseld og þrif; umönnun sjúkra, aldraðra og barna; viðhaldsverkefni og viðgerðir og hefðbundin garðyrkjustörf enda séu þau innt af hendi hér á landi á heimili eða sumarbústað hins tryggða. Sama á við um heimilisstörf sem stunduð eru í bílskúr og geymslum, afmörkuðum garði og í innkeyrslu umhverfis heimili eða sumarbústað, sbr. 4. gr. reglugerðar nr. 550/2017. Kærandi segi réttilega í kæru að slysið hafi ekki orðið við hefðbundin heimilisstörf. Því hefði verið synjað um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga þó kærandi hefði verið slysatryggð við heimilisstörf, sem hún hafi ekki verið.

Kærandi haldi því fram að atvikið hafi átt að falla undir „slys við björgunarstörf eða almennt óvænt slys en ekki vanræksla á að kaupa aukatryggingu fyrir húsverk á skattframtali.“ Skv. d. lið 1. mgr. 7. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga séu þeir slysatryggðir skv. lögunum sem vinna að björgun manna úr lífsháska eða vörnum gegn yfirvofandi meiri háttar tjóni á verðmætum. Ákvæðið hafi einnig verið talið ná til skipulagðra æfinga á vegum hjálpar- og björgunarsveita. Það sé ljóst skv. fyrirliggjandi samtímagögnum að sótt hafi verið um á grundvelli slyss við heimilisstörf og að ekki hafi verið um að ræða slys við björgun manna úr lífsháska eða vörnum gegn yfirvofandi meiri háttar tjóni á verðmætum.

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga til kæruefnisins hafi nú þegar komið fram í hinni kærðu ákvörðun þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í fyrirliggjandi ákvörðun frá 6. janúar 2026. Engin ný gögn hafa verið lögð fram sem taka þarf afstöðu til. Sjúkratryggingar muni að sjálfsögðu verða við beiðni nefndarinnar um skýringar eða annað ef svo ber undir.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem hann varð fyrir 18. desember 2025.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. laganna. Samkvæmt 1. mgr. 8. gr. geta þeir sem stunda heimilisstörf tryggt sér rétt til slysabóta við þau störf með því að skrá ósk þar að lútandi í skattframtal í byrjun hvers árs. Reglugerð nr. 550/2017 um slysatryggingu við heimilisstörf, hefur verið sett með stoð í 2. mgr. 8. gr.  og 23. gr. laganna. Í 2. mgr. 1. gr. reglugerðarinnar segir:

„Sá sem fyllir út viðeigandi reit á skattframtali í byrjun árs telst slysatryggður við heimilisstörf í samræmi við álagningartímabil 9. mgr. 112. gr. laga um tekjuskatt, nr. 90/2003, með síðari breytingum, enda hafi skattframtalinu verið skilað til skattyfirvalda innan lögbundins frests.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur á það sjálfstætt mat hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem úrskurðarnefndin telur nægileg. Óumdeilt er í máli þessu að kærandi var ekki slysatryggð við heimilisstörf er hún varð fyrir slysi þann 18. desember 2025. Ágreiningur málsins lýtur hins vegar að því hvort kærandi teljist hafa verið slysatryggð á grundvelli d-liðar 1. mgr. 7. gr. laga um slysatryggingar sem kveður á um að slysatryggðir skv. lögunum séu þeir sem vinna að björgun manna úr lífsháska eða vörnum gegn yfirvofandi meiri háttar tjóni á verðmætum.

Að mati úrskurðarnefndarinnar er ljóst að kærandi var ekki að bjarga mönnum úr lífsháska eða varna gegn yfirvofandi meiri háttar tjóni á verðmætum og því ekki slysatryggð skv. d-lið 1. mgr. 7. gr. laganna.

Með hliðsjón af framangreindu ákvörðun Sjúkratrygginga Ísland um að synja kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um bætur vegna slyss sem hún varð fyrir 18. desember 2025, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála
Kári Gunndórsson