Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 87/2026

Miðvikudaginn 6. maí 2026

A gegn Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 30. janúar 2026, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. janúar 2026 um bætur til kæranda.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn sem barst 15. desember 2025, vegna afleiðinga meðferðar á Landspítala sem hófst fór fram árið 2000 og leiddi til innlagnar á Landspítala þann 24. desember 2000. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 30. janúar 2026 á þeim grundvelli að ekki væru skilyrði til þess að falla frá kröfu um að slys sé tilkynnt innan tilkynningarfrests samkvæmt 2. mgr. 23. gr. þágildandi laga nr. 117/1993, sbr. 2. mgr. 3. gr. reglna tryggingarráðs um tilkynningarfrest slysa samkvæmt III. kafla þágildandi laga nr. 117/1993 um almannatryggingar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 30. janúar 2026. Með bréfi, dags. 3. febrúar 2026, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 13. febrúar 2026. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 17. febrúar 2026, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Athugasemdir kæranda bárust með bréfi, dags. 18. febrúar 2026 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslandi til kynningar með bréfi, dags. 19. febrúar 2026. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærð er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja kæranda um um rétt til bóta samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu. Kærandi krefst þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi og málinu verði vísað aftur til stofnunarinnar til efnislegrar meðferðar.

Í kæru segir að umsókn kæranda um bætur hafi verið vegna alvarlegra heilsufarslegra afleiðinga lyfjameðferðar sem hann hlaut sem barn árið 2000, þegar honum hafi verið gefið lyfið Cisordinol (zuclopenthixol). Í kjölfar lyfjagjafarinnar hafi komið fram alvarleg extrapyramidal einkenni sem hafi leitt til innlagnar á Landspítala þann 24. desember 2000.

Í framhaldi af þessu hafi kærandi þróað með sér langvinn einkenni, m.a. mikinn og viðvarandi kvíða, sem hafi haft veruleg áhrif á líf hans og heilsu til þessa dags.

Á þeim tíma hafi kærandi verið barn með greiningu á athyglisbresti með ofvirkni og hvorki haft þroska, vitneskju né forsendur til að gera sér grein fyrir orsakasambandi lyfjagjafarinnar og þeirra einkenna sem hafi komið fram. Kæranda hafi aldrei verið upplýstur um, hvorki þá né síðar, um möguleg tengsl lyfjameðferðarinnar og heilsutjóns hans.

Rök kærunnar

Kærandi telji að Sjúkratryggingar Íslands hafi brotið gegn meginreglum stjórnsýsluréttar með því að hafna umsókn hans án efnislegrar skoðunar og með of þröngri túlkun fyrningarreglna, án tillits til sérstakra aðstæðna málsins.

Sérstaklega sé byggt á því að:

Atvik hafi átt sér stað þegar kæranda hafi verið barn og því beri að leggja rýmri mælikvarða á fyrningu.

Eðli tjónsins og aðstæður hafi verið með þeim hætti að orsakasamband hafi ekki orðið kæranda ljóst fyrr en löngu síðar.

Um sé að ræða mögulegt varanlegt heilsutjón vegna lyfjameðferðar innan opinbers heilbrigðiskerfis.

Málið hafi ekki verið rannsakað efnislega, þrátt fyrir að fyrir liggi læknisfræðileg gögn um alvarlegar aukaverkanir lyfjagjafar.

Kærandi telji að rannsóknarskylda stjórnvalds samkvæmt stjórnsýslulögum hafi ekki verið uppfyllt.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að hann geri eftirfarandi athugasemdir:

1.      Upphaf fyrningarfrests

Af hálfu Sjúkratrygginga Íslands sé byggt á því að krafa kæranda sé fyrnd þar sem atvik hafi átt sér stað árið 2000. Sú afstaða taki ekki tillit til þess hvenær kæranda hafi fyrst raunverulega verið kunnugt um tjón sitt og orsök þess.

Kærandi hafi verið X ára gamall þegar atvikið hafi átt sér stað og hvorki haft þroska, upplýsingar né aðgang að gögnum til að gera sér grein fyrir læknisfræðilegu orsakasamhengi.

Kærandi hafi fyrst fengið afhent sjúkraskrárgögn frá Landspítala þann 27. október 2025 kl. 09:54, sem staðfest sé með meðfylgjandi gögnum. Við yfirferð þeirra hafi honum orðið í fyrsta sinn ljóst að alvarleg viðbrögð hans við lyfjagjöfinni Cisordinol og innlögn á Landspítala þann 24. desember 2000 hafi tengt lyfinu beint. Fram að því hafði kærandi hvorki haft aðgang að þessum upplýsingum né hafi hann verið upplýstur um slíkt orsakasamband.

Með hliðsjón af framangreindu telji kærandi að fyrningarfrestur geti ekki talist hafa hafist fyrr en 27. október 2025.

2.      Barnsstaða og skortur á getu til að gæta réttar

Atvikið hafi átt sér stað þegar kærandi hafi verið barn og með taugaþroskaröskun (ADHD). Barn geti ekki sjálft gætt lagalegra hagsmuna sinna né metið læknisfræðilegar upplýsingar eða mögulegt tjón. Samkvæmt íslenskum rétti og alþjóðlegum skuldbindingum um vernd barna beri stjórnvöldum að tryggja að réttur barna glatist ekki vegna aðstæðna sem þau ráði ekki við.

3.      Skortur á upplýsingagjöf og aðgengi að gögnum

Kæranda hafi hvorki verið veitt fullnægjandi fræðsla um mögulegar alvarlegar eða varanlegar aukaverkanir lyfjagjafarinnar né um tengsl hennar við þau einkenni sem síðar hafi komið fram. Aðgangur að sjúkraskrám sé forsenda þess að einstaklingur geti áttað sig á mögulegu tjóni vegna meðferðar. Skortur á slíkum aðgangi geti ekki leitt til þess að réttur til bóta falli niður áður en tjón verður kunnugt.

4.      Rannsóknarskylda stjórnvalds

Samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 beri stjórnvaldi að sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin. Í þessu máli hafi umsókn kæranda verið hafnað án efnislegrar athugunar á:

• Orsakatengslum lyfjagjafar og heilsutjóns,

• Alvarleika og varanleika einkenna,

• Sérstökum aðstæðum vegna barnsstöðu,

• Eða því hvenær tjón hafi orðið kæranda kunnugt.

5.      Meðalhófsregla og réttur til réttlátrar málsmeðferðar

Að hafna umsókn alfarið án efnislegrar skoðunar, þrátt fyrir að tjón hafi fyrst verið kunnugt árið 2025, sé að mati kæranda ósamrýmanlegt meðalhófsreglu stjórnsýsluréttar og rétti til réttlátrar málsmeðferðar.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 15. desember 2025. Kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram árið 2000 og leitt til innlagnar á Landspítala þann 24. desember 2000. Umsóknin hafi verið til skoðunar hjá stofnuninni og hafi málið að fullu verið talið upplýst. Með ákvörðun, dags. 30. janúar 2026, hafi Sjúkratryggingar synjað bótaskyldu á þeim grundvelli að ekki væru skilyrði til þess að falla frá kröfu um að slys væri tilkynnt innan tilkynningarfrest samkvæmt 2. mgr. 23. gr. þágildandi laga nr. 117/1993, sbr. 2. mgr. 3. gr. reglna tryggingaráðs um tilkynningarfrest slysa samkvæmt III. kafla þágildandi laga nr. 117/1993 um almannatryggingar. Sú ákvörðun sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Athugasemdir við kæru

Að mati Sjúkratrygginga komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun stofnunarinnar dags. 30. janúar 2026. Að mati Sjúkratrygginga sé því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Stofnunin vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í framangreindri ákvörðun og öðrum gögnum málsins. Engin ný gögn hafa verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Sjúkratryggingar munu að sjálfsögðu verða við beiðni nefndarinnar um skýringar eða annað ef svo ber undir.

Með vísan til framangreinds ber að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í hinni kærðu ákvörðun segir:

„UMSÓKN

Samkvæmt umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu, mótt. 15.12.2025, var umsækjanda ávísað lyfinu Cisordinol (zuclopenthixol) þegar hann var X ára gamall. Í framhaldinu fékk umsækjandi alvarlegt ofviðbragð sem var lýst sem „extrapyramidal áhrif v. Cisordinol“. Umsækjandi var fluttur á bráðamóttöku þann 24.12.2000, þar sem honum var gefið Phenergan í æð.

Samkvæmt umsókn hafði umsækjandi aldrei áður verið upplýstur um hvað kom fyrir sem olli þessum atburði. Umsækjandi var barn á þessum tíma með greiningu athyglisbrest með ofvirkni og telur að læknir hafi ávísað honum lyfi sem barn með slíka greiningu hefði aldrei átt að fá. Að mati umsækjanda er ljóst að um hafi verið að ræða óviðeigandi lyfjagjöf og læknamistök. Samkvæmt umsókn kom heilsutjón umsækjanda strax fram sem áfallastreituröskun og upplifði umsækjandi mikinn kvíða og er enn á lyfjum við því í dag.

FORSENDUR NIÐURSTÖÐU

Núgildandi lög um sjúklingatryggingu eru nr. 47/2024 og tóku gildi 1. janúar 2025. Þar á undan voru í gildi lög nr. 111/2000 og tóku þau gildi 1. janúar 2001. Þar sem atvikið sem umsókn varðar átti sér stað fyrir þann tíma, geta lögin ekki átt við um atvikið.

Ákvæði f liðar 24. gr. þágildandi laga nr. 117/1993 um almannatryggingar, voru í gildi þegar umrædd meðferð umsækjanda átti sér stað árið 2000. Samkvæmt ákvæðinu eru sjúklingar slysatryggðir sem eru til meðferðar á sjúkrastofnunum sem starfa samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu, og heilsutjónið eða örorkan er vegna læknisaðgerða eða mistaka starfsfólks sem starfar á þessum stofnunum.

Í 23. gr. þágildandi laga nr. 117/1993 um almannatryggingar kemur fram að verði slys (sjúklingatryggingaratburður) sem ætla megi að sé bótaskylt samkvæmt lögunum skuli tilkynna slysið tafarlaust, innan árs frá því slysið bar að höndum. Í 2. mgr. 23. gr. kemur fram að þó sé heimilt að greiða bætur samkvæmt nánari reglum sem tryggingaráð setur þótt liðið sé ár frá því að slys bar að höndum ef atvik eru svo ljós að drátturinn torveldar ekki gagnaöflun um atriði er máli skipta.

Þann 15.10.1999, tóku gildi reglur tryggingaráðs nr. 709/1999 um tilkynningarfrest slysa samkvæmt III. kafla laga nr. 117/1993 um almannatrygginga. Í 3. gr. framangreindra reglna er kveðið á um skilyrði þess að fallið sé frá kröfu um að slys sé tilkynnt innan tilkynningarfrests. Þar kemur fram að til þess að falla frá slíkri kröfu þurfi öll nauðsynleg gögn að liggja fyrir sem varpað geta ljósi á málið auk þess þarf að liggja fyrir læknisfræðilegt mat á orsakasambandi, þ.e. að unnt sé að meta orsakasamband slyssins og heilsutjóns slasaða. Þó kemur fram í 2. mgr. 3. gr. að almennt skal ekki fallið frá kröfu um að slys sé tilkynnt innan tilkynningarfrests þegar liðið hafa meira en 10 ár frá því að slys bar að höndum og þar til það er tilkynnt til Tryggingastofnunar.

Samkvæmt tilkynningu varð sjúklingatryggingaratburðurinn í meðferð umsækjanda árið 2000, þegar hann var X ára gamall, sem leiddi til innlagnar á LSH þann 24.12.2000 vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðar. Hins vegar, var það ekki tilkynnt til Sjúkratrygginga fyrr en þann 15.12.2025. Í ljósi þess að umsækjandi var barn þegar sjúklingatryggingaratburðurinn átti sér stað byrjar tilkynningar- og fyrningarfrestur að líða þegar umsækjandi náði átján ára aldri eða þann X. Þegar tilkynning umsækjanda barst Sjúkratryggingum þann 15.12.2025 voru rúmlega fimmtán ár liðin frá því að umsækjandi náði 18 ára aldri. Það er því ljóst að eins árs tilkynningarfrestur 23. gr. þágildandi laga nr. 117/1993 um almannatryggingar, var því liðinn. Þar að auki er ljóst að meira en 10 ár voru liðin frá því að slys (sjúklingatryggingaratburður) bar að höndum og þar til það var tilkynnt til Sjúkratrygginga, sbr. 2. mgr. 3. gr. reglna tryggingaráðs um tilkynningarfrest slysa samkvæmt III. kafla þágildandi laga nr. 117/1993 um almannatrygginga. Í ljósi framangreinds, verður málið ekki skoðað frekar efnislega.“

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli þágildandi laga nr. 117/1993 um almannatryggingar. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar árið 2000 á Landspítala séu bótaskyldar samkvæmt lögunum.

Í f-lið 1. mgr. 24. gr. þágildandi laga um almannatryggingar nr. 117/1993 segir að slysatryggðir samkvæmt lögunum séu þeir sjúklingar sem eru til meðferðar á sjúkrastofnunum sem starfa samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu og heilsutjónið eða örorkan er vegna læknisaðgerða eða mistaka starfsfólks sem starfar á þessum stofnunum.

Samkvæmt 23. gr. laga nr. 117/1993 skal tafarlaust senda tilkynningu um slysið án tafar en sé það vanrækt er heimilt skv. 2. mgr. ákvæðisins að gera kröfu um bætur ef það er gert áður en ár er liðið frá því að slysið bar að höndum. Þó er heimilt að greiða bætur skv. nánari reglum sem tryggingarráðs þótt ár sé liðið frá því slys bar að höndum ef atvik eru svo ljós að drátturinn torveldar ekki gagnaöflun um atriði er máli skipta.

Í reglum tryggingarráðs nr. 709/1999 um tilkynningarfrest slysa samkvæmt III. kafla laga nr. 117/1993 um almannatryggingar segir í 3. gr. og þar segir um skilyrði þess að fallið sé frá kröfu um að slys sé tilkynnt innan tilkynningarfrests:

„Skilyrði þess að fallið sé frá kröfu um að slys sé tilkynnt innan tilkynningarfrests er að fyrir liggi öll nauðsynleg gögn sem varpað geta ljósi á málið, þar með talið gögn frá þeim lækni sem sá slasaða fyrst eftir slys eða þeirri sjúkrastofnun sem hann leitaði fyrst til, svo og gögn um fyrra heilsufar slasaða. Jafnframt er skilyrði að fyrir liggi læknisfræðilegt mat á orsakasambandi, þ.e. að unnt sé að meta orsakasamband slyssins og heilsutjóns slasaða.

Almennt skal ekki fallið frá kröfu um að slys sé tilkynnt innan tilkynningarfrests þegar liðið hafa meira en 10 ár frá því að slys bar að höndum og þar til það er tilkynnt til Tryggingastofnunar.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að skilyrði til að beita undantekningarreglu 2. mgr. 23. gr. laga nr. 117/1993 um að víkja frá eins árs tilkynningarfresti séu ekki fyrir hendi í máli þessu. Samkvæmt framangreindum þágildandi lagaákvæðum og reglum skal tilkynna um slys innan árs frá því atvik átti sér stað en heimilt er að taka kröfu um bætur til meðferðar allt að tíu árum frá því að slys bar að höndum. Fyrir liggur að frá því að kærandi varð 18 ára og til þess tíma er hann tilkynnti atvikið til Sjúkratrygginga Íslands liðu rúmlega 15 ár. Verður því telja að ekki hafi verið skilyrði til að þess að falla frá kröfu um að slys sé tilkynnt innan árs tilkynningarfrests.

Með vísan til alls framangreinds er hin kærða ákvörðun staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 117/1993 um almannatrygginar, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála
Kári Gunndórsson