Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 201/2026

Miðvikudaginn 1. júlí 2026

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 11. mars 2026, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 26. febrúar 2026 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 9. janúar 2026. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 26. febrúar 2026, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing/viðurkennd meðferð væri ekki fullreynd. Kærandi óskað eftir rökstuðningi 3. mars 2026 sem var veittur með bréfi, dags. 11. mars 2026.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. mars 2026. Með bréfi, dags. 12. mars 2026, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 23. mars 2026, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Með kæru fylgdi rökstuðningur Tryggingstofnunar ríkisins, dags. 11. mars 2026, ásamt læknisvottorði, dags. 16. janúar 2026, og læknabréfi, dags. 27. júní 2025.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði synjun á umsókn kæranda um örorku- og hlutaörorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Réttur til örorkulífeyris sé bundinn því skilyrði að geta umsækjanda til virkni á vinnumarkaði samkvæmt samþættu sérfræðimati sé metin 25% eða minni til langframa vegna langvarandi eða alvarlegs heilsubrests eða fötlunar.

Í 1. mgr. 26. gr. laganna komi fram að Tryggingastofnun beri ábyrgð á gerð samþætts sérfræðimats sem sé forsenda fyrir greiðslu örorkulífeyris samkvæmt 24. gr. og hlutaörorkulífeyris samkvæmt 25. gr. Þó sé Tryggingastofnun heimilt að víkja frá skilyrði um samþætt sérfræðimat ef slíkt mat sé bersýnilega óþarft að mati stofnunarinnar. Í niðurstöðu matsins skuli koma fram hver geta viðkomandi einstaklings til virkni á vinnumarkaði sé. Í 2. mgr. 26. gr. komi fram að áður en til samþætts sérfræðimats komi skuli endurhæfing eða viðurkennd meðferð sem hafi það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta vera fullreynd. Þó sé Tryggingastofnun heimilt að víkja frá því skilyrði ef það sé bersýnilega óþarft að mati stofnunarinnar.

Kveðið sé á um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í 27. gr. laga um almannatryggingar. Í 1. mgr. komi fram:

„Heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur, sem býr við langvarandi eða alvarlegan heilsubrest, eða fötlun, sem talinn er geta haft áhrif til frambúðar á getu hans til virkni á vinnumarkaði, fær viðurkennda meðferð eða tekur virkan þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta. Forsenda fyrir greiðslum er að heilsubrestur einstaklings sé afleiðing af sjúkdómi, slysi eða áfalli og skal við það miðað að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám. Heimilt er þó að líta á þátttöku á vinnumarkaði eða nám sem lið í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð að því tilskildu að atvinnuþátttakan eða námið þjóni markmiði viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun.“

Samkvæmt 2. mgr. sé skilyrði greiðslna að fyrir liggi endurhæfingaráætlun eða staðfesting á viðurkenndri meðferð frá þjónustuaðila, og skuli áætlunin taka mið af þörfum einstaklings, hvort sem hún sé heilbrigðistengd, starfstengd eða samsett. Í 3. mgr. komi fram að heimilt sé að greiða meðan beðið sé eftir að meðferð eða endurhæfing hefjist, eða þegar heilsubrestur hindri upphaf hennar, enda liggi fyrir staðfesting um að viðkomandi geti hafið viðurkennda meðferð innan tiltekins tíma. Í 4. mgr. séu sett almenn skilyrði réttinda, m.a. að umsækjandi sé 18 ára eða eldri, undir ellilífeyrisaldri, hafi verið tryggður hér á landi í a.m.k. 12 mánuði og njóti hvorki launa í veikindum né greiðslna úr sjúkrasjóði. Samkvæmt 5. mgr. sé heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að 60 mánuði, þó aðeins 12 mánuði í senn, með mögulegri framlengingu um allt að 24 mánuði í undantekningartilvikum eða í allt að þrjá mánuði eftir lok endurhæfingar meðan beðið sé niðurstöðu sérfræðimats.

Nánar sé kveðið á um sjúkra- og endurhæfingarlífeyri í reglugerð nr. 933/2025 um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

Í 45. gr. laga um almannatryggingar sé m.a. kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli jafnframt leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, um þau gögn sem þurfi að fylgja með umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Kærandi hafi fengið samþykkt endurhæfingarlífeyri/sjúkra- og endurhæfingagreiðslur í samtals 42 mánuði frá upphafi og sé með samþykktar greiðslur til 31. júlí 2026.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 9. janúar 2026. Með henni hafi fylgt læknisvottorð, dags. 19. janúar 2026, og sjálfsmatslisti, dags. 9. janúar 2026.

Tryggingastofnun hafi með bréfi, dags. 26. febrúar 2026, synjað umsókninni á þeim grundvelli að endurhæfing hefði ekki verið fullreynd. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi 3. mars 2026, sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 11. mars 2026.

Við mat á örorku hafi verið stuðst við umsókn, dags. 9. janúar 2026, læknisvottorð, dags. 19. janúar 2026, færnimat, dags. 29. janúar 2026, og sjálfsmatslista, dags. 9. janúar 2026.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 19. janúar 2026, varðandi sjúkdómsgreiningar, ásamt upplýsingum um fyrra heilsufar kæranda og svörum kæranda við spurningalista vottorðsins.

Í greinargerð Tryggingstofnunar er greint frá svörum kæranda við sjálfsmatslista, dags. 9. janúar 2026.

Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til samþætts sérfræðimats komi, sbr. 2. mgr. 26. gr. laga um almannatryggingar.

Við mat á færniskerðingu leggi Tryggingastofnun sjálfstætt mat á framlagðar upplýsingar, þar sem m.a. sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir og endurhæfingu sem kærandi hafi gengist undir. Tryggingastofnun sé því ekki bundin af ályktunum meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni. Þá skipti máli hvort gögn séu rökstudd og frá hlutlausum aðilum, auk þess sem metið sé hvort lýst einkenni fái stoð í atvikum daglegs lífs og samrýmist því sem almennt gerist vegna sambærilegra áverka, sjúkdóma eða fötlunar.

Samkvæmt gögnum málsins glími kærandi meðal annars við geðræn vandamál og streituröskun í kjölfar áfalls. Fyrir liggi upplýsingar um líkamlega verki sem ekki hafi tekist að skýra. Kærandi hafi fengið samþykktar sjúkra- og endurhæfingagreiðslur til júlí 2026. Að mati læknis sé ekki tekið nægjanlega á heildar heilsufarsvanda kæranda í núverandi endurhæfingu og því telji hann þörf á frekari rannsóknum vegna líkamlegra einkenna og að beita þurfi heildrænni nálgun í áframhaldandi endurhæfingu. Með hliðsjón af framangreindu telji stofnunin rétt að kærandi fullreyni endurhæfingu áður en mál hans verði sent í samþætt sérfræðimat. Í vissum tilvikum sé heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingagreiðslur í allt að 85 mánuði sem séu sambærilegar örorkulífeyri. Á þessu stigi sé ekki talið tímabært að leggja mat á starfsgetu kæranda til 67 ára aldurs.

Það sé því mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði til þess að vera sendur í samþætt sérfræðimat að svo stöddu, þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og enn sé talið unnt að vinna með heilsufarsvanda kæranda með það að markmiði að auka vinnuhæfni hans. Á þeim grundvelli telji Tryggingastofnun að ákvörðun um að hafna örorkumati að svo stöddu sé í samræmi við fyrirliggjandi gögn málsins.

Að lokum sé áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur hvíli sú ábyrgð á læknum kæranda, þ.e. að vísa honum í viðeigandi úrræði sem taki mið af heilsufarsvanda hans hverju sinni.

Að öllu framangreindu virtu sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að endurhæfing kæranda sé ekki fullreynd. Kærandi hafi því ekki uppfyllt skilyrði 2. mgr. 26. gr. og 24. gr. laga um almannatryggingar.

Mikilvægt sé að þeir einstaklingar sem mögulega geti endurheimt vinnuhæfni fullnýti þau endurhæfingarúrræði sem í boði séu áður en til örorkumats komi. Af gögnum málsins verði ekki ráðið að heilsufarsvandi kæranda sé þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Með vísan til framangreinds hafi í samræmi við lög og fyrri úrskurðaframkvæmd verið ákveðið að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri. Tryggingastofnun fari því fram á að kærð ákvörðun verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 26. febrúar 2026, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing/viðurkennd meðferð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 24. gr. laga um almannatryggingar er réttur til örorkulífeyris bundinn því skilyrði að geta umsækjanda til virkni á vinnumarkaði samkvæmt samþættu sérfræðimati sé metin 25% eða minni til langframa vegna langvarandi eða alvarlegs heilsubrests eða fötlunar.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga um almannatryggingar ber Tryggingastofnun ábyrgð á gerð samþætts sérfræðimats sem er forsenda fyrir greiðslu örorkulífeyris samkvæmt 24. gr. og hlutaörorkulífeyris samkvæmt 25. gr. Í 2. mgr. 26. gr. er tilgreint að áður en til samþætts sérfræðimats komi skuli endurhæfing eða viðurkennd meðferð sem hafi það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta vera fullreynd. Tryggingastofnun er heimilt að víkja frá því skilyrði ef það er bersýnilega óþarft að mati stofnunarinnar.

Í 27. gr. laga um almannatryggingar er fjallað um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur. Svohljóðandi eru 1. og 5. mgr.:

„Heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur, sem býr við langvarandi eða alvarlegan heilsubrest, eða fötlun, sem talinn er geta haft áhrif til frambúðar á getu hans til virkni á vinnumarkaði, fær viðurkennda meðferð eða tekur virkan þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta. Forsenda fyrir greiðslum er að heilsubrestur einstaklings sé afleiðing af sjúkdómi, slysi eða áfalli og skal við það miðað að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám. Heimilt er þó að líta á þátttöku á vinnumarkaði eða nám sem lið í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð að því tilskildu að atvinnuþátttakan eða námið þjóni markmiði viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun.

[…]

Heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að 60 mánuði en þó að hámarki í 12 mánuði í senn. Heimilt er að framlengja greiðslutímabilið um allt að 24 mánuði ef um er að ræða einstakling í mjög viðkvæmri stöðu sem vegna fjölþætts vanda er talinn þarfnast frekari viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar. Þá er auk þess heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að þrjá mánuði eftir að endurhæfingu lýkur, að því tilskildu að greiðsluþegi sé skráður í atvinnuleit hjá Vinnumálastofnun eða öðrum þjónustuaðila og samþætt sérfræðimat liggi ekki fyrir sem sýni getu til virkni á vinnumarkaði 50% eða minni.“

Fjallað er um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í samnefndri reglugerð nr. 933/2025.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 19. janúar 2026, þar sem greint er frá sjúkdómsgreiningunum streituröskun eftir áfall og ótilgreind geðlægðarlota. Um fyrra heilsufar segir:

„X ára einhleypur og barnlaus karlmaður sem hefur búið á Íslandi í X ár. Fékk landvistarleyfi í nóvember X. Kemur sem hælisleitandi til Íslands árið X en er upphaflega frá C […]. Hann kom til Íslands frá D. Hann lendir í heilmiklum hrakningu á leið í gegnum Evrópu, greinir frá að hafa verið fangelsaður í E og beittur margskonar ofbeldi þar þau X ár sem hann hafi verið í fangelsi, hann segist saklaus af þeim ákærum sem voru bornar á hann […] Geðræn einkenni frá barnsaldi, kvíði, pissaði undir.

Hann greinir frá því að áður en hann lagði á flótta hafa hann verið fangelsaður og beittur ofbeldi í heimalandi sínu en það var daglegt brauð og eitthvað sem fólk bjó við. Hann gerði endurteknar sjálfsvígstilraunir í fangelsi í E, […]. Hann mætti með […] eftir að hafa fengið neitun um alþjóðlega vernd.

A hefur þjáðst af alls konar óútskýrðum líkamlegum verkjum sem hafa verið rannsakaðir þó nokkuð og engin vefræn skýring fundist á. Þar er helst að nefna höfuðverk, magaverki, taugaverki, sjóntruflanir, krampa. Hann hefur endurtekið hlotið höfuðhögg og segist þjáðst af minnisleysi. Hann sofnar seint og sefur illa.

Reiðist auðveldlega og á erfitt með að stjórna sér í þeim aðstæðum, á það til að berja höfuðið í vegg.

Hann er alinn upp hjá góðri fjölskyldu með X systkinum, móðir var heimavinnandi og faðir kennari, hann lauk grunn- og framhaldsskóla í C og fór þaðan í X sem hann lauk […]. Hann segir að það hafi verið lítið um atvinnutækifæri og því er hann ekki með vinnusögu. Hann vann sem X í F. Á Íslandi starfaði hann í X í tvo mánuði og á hóteli í einn mánuð.

Farið á ýmis lyf á síðustu árum sem hafa gefið takmarkaðan árangur, hefur reynt að binda enda á sitt líf með lyfjum og var í kjölfarið settur í lyfjaskömmtun og þá á Lamictal og Prazosin. Virðist hafa hætt í skömmtun í kringum ferðalag til G sumar X.“

Um gildi segir að ástand kæranda sveiflist og þá kemur fram að ekki séu líkur að breytingar verði á getu.

Í fyrirliggjandi sjálfsmati vegna örorku, dags. 9. janúar 2026, kemur fram að kærandi sé ekki á vinnumarkaði vegna heilsubrests eða fötlunar. Þá kemur fram að kærandi meti starfsgetu sína enga og að það sé alls ekki mikilvægt fyrir hann að vera í vinnu. Kærandi telji hans helsta vanda sem leiði til óvinnufærni vera „Ptsd . Ocd. Trauma. Social phobia. Schizophrenia. Emotional regulation disorder. psychosis“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 2. mgr. 26. gr. laga um almannatryggingar skal endurhæfing eða viðurkennd meðferð sem hefur það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta vera fullreynd áður en til samþætts sérfræðimats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að endurhæfing/viðurkennd meðferð hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi hefur verið greindur með streituröskun eftir áfall og ótilgreinda geðlægðarlotu og hefur þjáðst af alls konar óútskýrðum líkamlegum verkjum. Kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri frá 1. október 2022 til 31. júlí 2023 og frá 1. desember 2023 til 31. ágúst 2025. Þá hefur kærandi fengið samþykktar sjúkra- og endurhæfingargreiðslur frá 1. september 2025 til 31. júlí 2026, sem gerir samtals 42 mánuði. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki verði ráðið af upplýsingum í gögnum málsins að frekari endurhæfing geti ekki stuðlað að aukinni færni til atvinnuþátttöku. Þá er heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að 84 mánuði samkvæmt 5. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi láti reyna á frekari endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 26. febrúar 2026, um að synja kæranda um örorkulífeyri.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn A, um örorkulífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir