Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 137/2026

Miðvikudaginn 12. ágúst 2026

A gegn Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 21. febrúar 2026, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála drátt á afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hans um bætur úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn sem barst Sjúkratryggingum Íslands 13. september 2021.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. febrúar 2026. Með bréfi, dags. 24. febrúar 2026, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 10. mars 2026, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. mars 2026. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi fari fram á að úrskurðarnefndin þrýsti á að málinu verði lokið hjá Sjúkratryggingum Íslands.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi lagt fram kvörtun til umboðsmanns Alþingis. Í því umsóknarferli hafi verið sagt að hefði hann ekki nýtt sér kæruleiðir fyrst myndi umboðsmaður Alþingis ekki fara yfir kvörtun hans. Þess vegna setji hann fram kvörtun vegna tafa o.fl. hjá Sjúkratryggingum Íslands.

Málið snúist um tafir á afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu vegna bólusetningar gegn Covid-19. Samkvæmt frétt á vef dv.is um að Sjúkratryggingar Íslands hafi fengið kvörtun frá aðila vegna heilsutjóns eftir Covid sprautu gangi ekki vel að fá lækna til að fara yfir mál og læknir hafi sagt sig frá máli.

Í máli kæranda hafi hann fengið svar 25. júní 2025 frá Sjúkratryggingum Íslands um að tryggingalæknir væri með mál hans til skoðunar, loksins eftir að hann hafi verið beðinn um gögn.

Kærandi spyrji sig hvernig hann geti treyst því að hann fái heiðarlega málsmeðferð eftir að hafa lesið frétt DV og hvort læknir í vinnu hjá Sjúkratryggingum Íslands sé sá eini sem fari yfir mál hans og ákveði þetta. Kærandi vilji auðvitað treysta því að fólk vinni þetta af heilindum en eftir að hafa lesið frétt DV þá sýnist honum að læknar þori ekki að gefa niðurstöðu sprautusköðuðum í vil og sá sem ætli sér það segi sig frá málinu.

Umsókn um bætur hafi verið lögð fram 13. september 2021. Síðustu samskipti við Sjúkratryggingar Íslands hafi verið 12. nóvember 2025.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu hafi ekki verið afgreidd. Umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu hafi borist þann 13. september 2021, án undirritunar. Stofnunin hafi birt bréf, dags. 1. nóvember 2021, í réttindagátt kæranda þar sem fram hafi komið að umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu væri móttekin ásamt því að gerð hafi verið grein fyrir málsmeðferð hjá stofnuninni. Í bréfinu hafi jafnframt verið óskað eftir undirritaðri umsókn til þess að unnt væri að hefja gagnaöflun og hafi sú umsókn borist þann 4. nóvember 2021.

Þann 25. nóvember 2021, hafi Sjúkratryggingar Íslands óskað eftir gögnum frá Landspítala, B, C, D og E. Óskað hafi verið eftir afriti úr sjúkraskrá fyrir tímabilið 1. janúar 2021 til dagsins í dag. Afrit af færslum úr sjúkraskrá frá Landspítala hafi borist stofnuninni þann 2. desember 2021, frá C og D þann 8. desember 2021, frá E þann 17. desember 2021 og frá B þann 3. janúar 2022. Þegar umbeðin gögn hafi borist hafi verið talið að gagnaöflun væri lokið og þann 28. mars 2022 hafi mál kæranda verið sent til læknis til yfirferðar. Læknir hafi skilað minnisblaði vegna málsins þann 14. apríl 2022 og hafi málið verið tekið fyrir á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu sem skipað sé læknum og lögfræðingum stofnunarinnar þann 19. maí 2022.

Niðurstaða fundar hafi verið að frekari upplýsinga væri þörf. Þann 9. febrúar 2023 hafi stofnunin sent beiðni um gögn til Heilsugæslu Höfuðborgarsvæðisins, þar sem óskað hafi verið eftir upplýsingum um hvenær og með hvaða bóluefni kærandi hafi verið bólusettur gegn Covid-19 og hafi þær upplýsingar borist þann 16. febrúar 2023.

Kærandi hafi óskað eftir upplýsingum um stöðu máls í tölvupósti 19. apríl 2023. Með tölvupósti þann 25. apríl 2023 hafi kærandi verið upplýstur um að töf hafi orðið á vinnslu mála vegna Covid bólusetninga hjá Sjúkratryggingum Íslands, vegna mönnunarvanda og væri umsóknin því í bið á þeim tímapunkti. Kærandi hafi aftur óskað eftir upplýsingum um stöðu máls í tölvupósti þann 30. nóvember 2023 og hafi þá verið upplýstur um að mál hans væri í bið eftir að smitsjúkdómalæknir tæki málið til skoðunar. Þann 5. apríl 2024 hafi mál kæranda verið sent til læknis til yfirferðar sem hafi skilað minnisblaði vegna málsins þann 26. apríl 2024. Málið hafi því aftur verið tekið fyrir á fundi fagteymis Sjúkratrygginga Íslands þann 23. maí 2024. Niðurstaða fundar hafi verið að frekari gagna væri þörf og hafi því verið send beiðni til B þann 25. júní 2024 um afrit af færslum úr sjúkraskár. Þann 26. júlí 2024 hafi borist svar um að kærandi væri skráður hjá F. Stofnunin hafi þá sent beiðni á heilsugæsluna F þann 11. september 2024 og hafi umbeðin gögn borist þann 23. september 2024.

Stofnunin hafi óskað eftir svörum við spurningalista með bréfi, dags. 2. október 2024, og hafi svör borist þann 19. desember 2024 ásamt fjölda fylgiskjala, meðal annars gögnum frá meðferðaraðilum. Með tölvupósti þann 3. desember 2024 hafi kærandi óskað eftir upplýsingum um gagnaöflun og hvaða gögn stofnunin hefði undir höndum og hafi hann verið upplýstur um það í tölvupósti frá stofnuninni þann 11. desember 2024. Farið hafi verið yfir svör við spurningalista og meðfylgjandi gögn og í kjölfarið hafi stofnunin óskað eftir afriti af færslum úr sjúkraskrá frá Landspítala með bréfi, dags. 4. mars 2025. Umbeðin gögn hafi borist þann 24. mars 2025. Málið hafi síðan farið til yfirferðar yfirtryggingalæknis vegna nýrra gagna. Þann 4. mars 2026 hafi málið verið tekið fyrir aftur á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu.

Í kæru séu gerðar athugasemdir við málsmeðferð í máli kæranda. Því miður sé það svo að málsmeðferðartími sé almennt langur þegar komi að umsóknum um bætur samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu. Það sé þó ljóst að mál kæranda hafi verið lengi til meðferðar hjá stofnuninni, meðal annars vegna mönnunarvanda. Stofnunin hafi upplýst um töf á vinnslu mála vegna Covid bólusetninga með tölvupósti, dags. 25. apríl 2023, og að umsókn kæranda hafi þá verið í bið. Í tvígang hafi málið verið sent til yfirferðar óháðra sérfræðinga sem hafi veitt álit auk þess sem yfirtryggingarlæknir hafi farið yfir málið með tilliti til nýrra gagna. Þær tafir sem hafi orðið við afgreiðslu málsins megi rekja til tveggja þátta, þ.e. vandkvæða við að fá sérfræðilækna til aðstoðar við yfirferð á málunum og flókinnar gagnaöflunar. Líkt og sjá megi á framangreindri yfirferð hafi verið farið í gagnaöflun í málinu í þrígang. Það skýrist af því að í upphafi vinnslu mála vegna bólusetningar gegn Covid 19, hafi sérfræðingum Sjúkratrygginga Íslands ekki verið nákvæmlega ljóst hvaða gagna þyrfti að afla. Það hafi haft það í för með sér að sú staða hafi getað komið upp að fara hafi þurft í frekari gagnaöflun á síðari stigum máls, til að mynda þegar mál hafi verið komið til yfirferðar læknis. Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga hvíli sú skylda á stjórnvaldi að sjá til þess að málsatvik séu nægjanlega upplýst áður en ákvörðun sé tekin í máli. Í þessu sambandi verði að hafa í huga að í upphafi vinnslu þessara mála hafi oft reynst erfitt að festa reiður á hvaða gagna teldist nauðsynlegt að afla. Því hafi í upphafi verið stigið varlega til jarðar, þar sem mikilvægt sé að afla ekki gagna umfram nauðsyn.

Þegar kæra hafi borist, hafi mál kæranda verið í bið eftir að vera tekið fyrir á fundi fagteymis eftir yfirferð tryggingalæknis. Sjúkratryggingar Íslands geri ráð fyrir að afstaða til bótaskyldu muni liggja fyrir innan viku frá dagsetningu greinargerðar stofnunarinnar.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu sem barst Sjúkratryggingum Íslands 13. september 2021. Afgreiðsla málsins er kærð á grundvelli 4. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Í 1. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga kemur fram að ákvarðanir í málum skulu teknar svo fljótt sem unnt er. Í 4. mgr. 9. gr. segir svo að dragist afgreiðsla máls óhæfilega sé heimilt að kæra það til þess stjórnvalds sem ákvörðun í málinu verður kærð til.

Samkvæmt gögnum málsins var sótt um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn sem barst Sjúkratryggingum Íslands 13. september 2021, en var án undirritunar. Kæranda var tilkynnt með bréfi, dags. 1. nóvember 2021, að umsókn hefði verið móttekin og honum veittar upplýsingar um hvernig málsmeðferðinni yrði háttað auk þess sem óskað var eftir undirritaðri umsókn. Fram kom í bréfinu að búast mætti að jafnaði við að niðurstaða um bótaskyldu liggi fyrir innan sex til tólf mánaða frá því að umsókn berist. Kærandi sendi undirritaða umsókn 4. nóvember 2021. Þann 25. nóvember 2021 var aflað gagna frá Landspítala, B, C, D og E og bárust umbeðin gögn á tímabilinu 2. desember 2021 – 3. janúar 2022. Málið var tekið fyrir á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu þann 19. maí 2022 þar sem niðurstaðan var að afla þyrfti frekari upplýsinga. Þann 9. febrúar 2023 óskuðu Sjúkratryggingar Íslands eftir upplýsingum frá Heilsugæslu Höfuðborgarsvæðisins og bárust umbeðnar upplýsingar 16. febrúar 2023. Málið var sent lækni til yfirferðar þann 5. apríl 2024, hann skilaði minnisblaði vegna málsins 26. apríl 2024 og málið var tekið fyrir á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu 23. maí 2024. Aftur var niðurstaðan sú að þörf væri á að afla frekari gagna og var óskað eftir gögnum frá B þann 25. júní 2024. Sjúkratryggingar Íslands fengu þau svör 26. júlí 2024 að kærandi væri skráður hjá heilsugæslunni F og var þá beiðni um gögn beint þangað þann 11. september 2024 Umbeðin gögn bárust 23. september 2024. Þann 2. október 2024 óskuðu Sjúkratryggingar Íslands eftir svörum við spurningalista, sem bárust 19. desember 2024. Eftir yfirferð á svörum við spurningalista og meðfylgjandi gögnum var óskað eftir afriti af færslum úr sjúkraskrá frá Landspítala þann 4. mars 2025 og bárust þau 24. mars 2025. Eftir að málið var kært til úrskurðarnefndar var það yfirfarið af tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands og tekið aftur fyrir á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu 4. mars 2026. Bótaskyldu var synjað og var kæranda tilkynnt um ákvörðun stofnunarinnar með bréfi, dags. 16. mars 2026.

Samkvæmt því, sem rakið hefur verið hér að framan, var óskað eftir gögnum frá Heilsugæslu Höfuðborgarsvæðisins tæplega níu mánuðum eftir að fagteymi í sjúklingatryggingu tók málið fyrir á fundi og taldi nauðsynlegt að afla frekari upplýsinga. Eftir að umbeðnar upplýsingar bárust Sjúkratryggingum Íslands liðu rúmlega 13 mánuðir þar til málið var sent lækni aftur til yfirferðar og málið síðan tekið fyrir á fundi þegar meira en 15 mánuðir voru liðnir frá því að gögnin bárust stofnuninni. Fagteymið taldi aftur nauðsynlegt að afla frekari upplýsinga og var það gert þegar mánuður var liðinn frá fundi. Frá því að svar barst frá B um að kærandi væri skráður hjá F leið einn og hálfur mánuður áður en Sjúkratryggingar Íslands beindu beiðni sinni um gögn þangað. Þegar öll gögn málsins lágu fyrir þann 24. mars 2025 leið tæplega ár þar til málið var tekið fyrir á fundi þann 4. mars 2026 og ákvörðun tilkynnt kæranda með bréfi, dags. 16. mars 2026, en þá voru liðin fjögur ár og rúmlega fjórir mánuðir frá því að undirrituð umsókn barst Sjúkratryggingum Íslands þann 4. nóvember 2021.

Samkvæmt upplýsingum Sjúkratrygginga Íslands í bréfi til kæranda tók afgreiðsla sambærilegra mála hjá stofnuninni almennt 6-12 mánuði á þeim tíma sem umsókn barst. Ljóst er að afstaða stofnunarinnar til bótaskyldu lá ekki fyrir fyrr en um 52 mánuðum eftir að umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu barst stofnuninni. Að mati úrskurðarnefndarinnar getur meðalmálsmeðferðartími sambærilegra mála einn og sér ekki verið viðmið við mat á því hvort afgreiðsla máls hafi dregist óhæfilega heldur þarf að fara fram sjálfstætt mat þar sem litið er til atvika máls, eðli þess og umfangs, sem og hvort um mikilsverða hagsmuni aðila sé að ræða.

Sjúkratryggingar Íslands hafa greint frá því að málsmeðferðatími sé almennt langur vegna umsókna um bætur úr sjúklingatryggingu. Í tilviki kæranda hafi málið verið lengi til meðferð meðal annars vegna mönnunarvanda, málið hafi í tvígang verið sent til yfirferðar óháðra sérfræðinga sem hafi veitt álit auk þess sem yfirtryggingarlæknir hafi farið yfir málið með tilliti til nýrra gagna. Sjúkratryggingar Íslands gefa þær skýringar á töfum á málsmeðferð að vandkvæði hafi verið við að fá sérfræðilækna til aðstoðar við yfirferð og gagnaöflun hafi verið flókin, þar sem ekki hafi verið ljóst í upphafi nákvæmlega hvaða ganga þyrfti að afla.

Í ljósi þess meðal annars að tæplega níu mánuðir liðu frá því að fagteymi í sjúklingatryggingu ákvað að óska eftir gögnum frá Heilsugæslu Höfuðborgarsvæðisins þar til send var beiðni þess efnis og rúmlega 13 mánuðir liðu eftir að þær upplýsingar bárust þar til málið var sent lækni til yfirferðar auk þess sem umsókn kæranda var ekki afgreidd fyrr en um ári eftir að öll gögn málsins lágu fyrir telur úrskurðarnefnd að afgreiðsla málsins hafi dregist óhæfilega og að afgreiðsla þess hafi því ekki verið í samræmi við 1. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga. Úrskurðarnefndin telur að erfiðleikar Sjúkratrygginga Íslands við að fá aðstoð sérfræðilækna og við gagnaöflun séu ekki viðunandi skýringar á því af hverju fjögur ár og rúmlega fjórir mánuðir liðu frá umsókn þar til málið var afgreitt.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að dráttur á afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands í máli kæranda vegna umsóknar hans um bætur úr sjúklingatryggingu hafi ekki verið í samræmi við málshraðareglu 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Dráttur á afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands í máli A, vegna umsóknar hans um bætur úr sjúklingatryggingu, var ekki í samræmi við málshraðareglu 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson