Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 159/2026

Miðvikudaginn 12. ágúst 2026

A gegn Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 26. febrúar 2026, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 23. desember 2025 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 7. september 2023, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítala í kjölfar slyss þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 23. desember 2025, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt þágildandi 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. febrúar 2026. Með bréfi, dags. 11. mars 2026, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 9. apríl 2026. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. apríl 2026, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 11. maí 2026, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. maí 2026. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi.

Í kæru segir að við málsmeðferð þeirra mála þar sem tjónþolar sæki rétt sinn vegna meints sjúklingatryggingaratburðar tilkynni þeir slíkt til Sjúkratrygginga Íslands á ákveðnu eyðublaði. Síðan hafi ekkert heyrst meira frá Sjúkratryggingum Íslands annað en að málið hafi verið móttekið og sé til afgreiðslu.

Sé bótaskylda samþykkt, samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000, nú lögum nr. 47/2024, sé það tilkynnt með þeim hætti að fallist sé á bótaskyldu og þá yfirleitt beðið um frekari gögn og upplýsingar. Þetta taki sjaldan minna en tvö ár og oft þrjú. Sé bótaskylda ekki samþykkt, sé tekin ákvörðun og ákvörðunin send sjúklingi/tjónþola, án nokkurra gagna, eins og í þessu máli.

Í málum gegn Sjúkratryggingum Íslands, sem lögmaður kæranda hafi farið með fyrir dómstóla, hafi komið í ljós að höfnun Sjúkratrygginga Íslands byggist yfirleitt á áliti læknis, sem leitað sé til vegna málsins og síðan á niðurstöðu fagteymis, sem fari með málið hjá Sjúkratryggingum Íslands, sem séu þá læknar og lögfræðingar, sé sagt.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í þessu máli, frá 23. desember 2025, séu tilgreind sex gögn:

1. Umsókn um bætur úr sjúkratryggingu, mótt. 7.9. 2023,

2. Umboð, dags. 29.9.2022,

3. Fylgigögn með umsókn,

4. Greinargerð meðferðaraðila, dags. 28.6.2025,

5. Sjúkragögn frá Landspítala tímabilið 28.6.2022-14.8. 2023 og

6. Ýmis gögn frá lögmanni umsækjanda.

Kærandi og lögmaður hans hafi ekki fengið greinargerð meðferðaraðila og sé beðið um að það gagn verði lagt fram hjá úrskurðarnefnd velferðarmála í málinu og sent lögmanni kæranda.

Þá byggi kærandi á að Sjúkratryggingar Íslands hafi leitað álits hjá sérfræðilækni í þessu máli á því hvort gerð hafi verið mistök við læknisaðgerðina eða hvort kærandi hafi ekki fengið þá læknisþjónustu sem hann hafi átt rétt á samkvæmt lögum um réttindi sjúklinga nr. 74/1997. Það sé hvort rekja megi líkamstjón kæranda til þess að öllum líkindum að ætla megi að komast hefði mátt hjá tjóni hefði rannsókn eða meðferð við þær aðstæður, sem um ræðir, verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Kærandi byggi á að á slíku áliti hafi ákvörðunin verið tekin, án þess að álitið væri kynnt kæranda og hann fengi að tjá sig um álitið.

Kærandi byggi á að hann hafi samkvæmt 13. gr. stjórnsýslulaga (öryggisreglu) og samkvæmt andmælareglu stjórnsýsluréttar átt rétt á því að kynna sér þær heimildir, sem vísað sé til í ákvörðuninni, svo sem greinargerð meðferðaraðila, áður en stjórnvaldsákvörðunin hafi verið tekin. Ekki sé loku fyrir það skotið að kærandi hefði, með frekari gagnaframlagningu og gagnrýni á greinargerð meðferðaraðila, getað náð fram ákveðnum breytingum á ákvörðuninni, þannig að ákvörðunin hafi fallið kæranda í vil. Um það að svo hefði ekki orðið, hafi Sjúkratryggingar Íslands einnig sönnunarbyrði (Arnar Þór Stefánsson, Ógilding stjórnvaldsákv. Úlfljótur 2. tbl. 2005).

Kærandi árétti að hann hafi átt rétt á að vera upplýstur um þau gögn, sem ákvörðunin byggi á. Sérstaklega hafi átt að gefa honum kost á að leggja fram athugasemdir við þá álitsgerð sem örugglega hafi verið aflað, af þeirri ástæðu að álitsgerðin hafi greinilega verið kæranda í óhag (Páll Hreinsson, Málsmeðferð stjórnvalda, útgefið 2019, bls. 203-207. Um það hvenær stjórnvaldi er óheimilt að taka ákvörðun fyrr en það hefur gefi aðila sérstakt færi á að tjá sig).

Það komi skýrt fram hjá Páli að það eigi tvímælalaust við, þegar stjórnvald leiti álits hjá fagaðila og stjórnvaldsákvörðunin byggi á slíku áliti, að þá beri að kynna málsaðila þetta álit og gefa honum kost á að tjá sig um álitið.

Meðfylgjandi sé tölvupóstur frá kæranda, þar sem hann staðhæfi að það sem fram komi í ákvörðuninni frá 23. desember 2025, um að hann beri sjálfur ábyrgð á því sem úrskeiðis hafi farið, sé ekki rétt.

Nauðsynlegt sé að fá greinargerð meðferðaraðila og einnig álit þess læknis sem örugglega hafi verið leitað til.

Skorað sé á Sjúkratryggingar Íslands að upplýsa hvaða starfsmenn Sjúkratrygginga Íslands hafi verið í því fagteymi sem hafi séð um málið hjá stofnuninni og hver hafi samið stjórnvaldsákvörðunina eða tekið hana fyrir hönd Sjúkratrygginga Íslands.

Einnig sé skorað á Sjúkratryggingar Íslands, hafi álitsins ekki verið leitað, að upplýsa um af hverju það hafi ekki verið gert í þetta sinn og hver hafi þá staðið að hinum læknisfræðilega þætti ákvörðunarinnar.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segi að erfiðlega hafi gengið að ná þeim gögnum út úr tölvunni, sem kærandi hafi ítrekað beðið um, en ekki fengið afhent. Nú hafi það loksins tekist, eftir mikla erfiðleika, en um sé að ræða greinargerð meðferðaraðila og sérfræðiálit C læknis. Kærandi hafi ekki fengið tjá sig um framangreind gögn áður en stjórnvaldsákvörðun hafi verið tekin i málinu.

Kærandi byggi á því að um hafi verið að ræða brot á andmælarétti hans, sem leiða eigi til ógildingar á stjórnvaldsákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, sem kærð hafi verið til nefndarinnar. Byggi kærandi á að Sjúkratryggingar Íslands hafi sönnunarbyrði um að framangreind málsgögn hafi verið kynnt kæranda áður en stjórnvaldsákvörðun hafi verið tekin í málinu, en við blasi að svo hafi ekki verið.

Staðreyndin sé sú að Sjúkratryggingar Íslands svari aldrei fyrirspurnum lögmanns kæranda. Það eina sem komi frá stofnuninni sé að skjal hafi verið móttekið af starfsfólki Sjúkratrygginga Íslands en aldrei sé tilkynntur ákveðinn móttakandi. Kærandi bendi einnig á að í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands frá 9. apríl 2026 segi svo meðal annars:

„Í ljósi niðurstöðu úrskurðarnefndar velferðarmála í kærumáli kæranda nr. 503/2025, þess efnis að afgreiðslu stofnunarinnar hefði dregis óhóflega í máli kæranda og þess hve löng bið var eftir að málið yrði tekið fyrir á fundi fagteymis, var mál kræanda sent til yfirferðar D, tryggingalæknis Sjukratrygginga, sem mat það svo að unnt væri að afgreiða málið án fundar fagteymis. I framhaldi af niðurstöðu tryggingalæknisins samdi E, lögfræðingur, ákvörðunina í máli kæranda.“

Ekki sé gott að skilja þennan texta, en niðurstaða eða mat D liggi alla vega ekki fyrir í málinu, sem ætti að vera grundvöllur ákvörðunarinnar. Ljóst sé að E sé ekki læknir og geti því ekki hafa lagt mat á álit C meltingarlæknis. Ætti það einnig að leiða til ógildingar ákvörðunarinnar. Allt sé þetta augljóslega í hálfgerðu rugli, sem erfitt sé að botna í og ekki í samræmi við meginreglur stjórnsýsluréttarins, svo sem rökstuðningsregluna og lögmætisregluna.

Að öðru leyti byggi kærandi á aðilaskýrslu kæranda, sem sé í samræmi við sjúkraskrár og hafi ekki verið hrakin, og á fyrri greinargerð kæranda til nefndarinnar.

Kærandi taki fram að úrskurðir úrskurðarnefndar í velferðarmálum séu ekki gagnrýnir á störf Sjúkratrygginga Íslands og það ólögmæti sem þar fari fram á öllum sviðum. Það sé miður að úrskurðir nefndarinnar séu nánast til málamynda.

Þá sé einnig ljóst að mál þetta sé á sviði bæklunarlæknisfræðinnar og erfitt að finna hlutlausan bæklunarlækni til að meta ágreininginn en þar komi geðlæknisfræðin ekki að gagni sem læknir úrskurðarnefndarinnar ætti að gera sér grein fyrir.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 7. september 2023. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram á Landspítala í kjölfar slyss þann X. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. desember 2025, hafi umsókn kæranda verið synjað á þeim grundvelli að það væri mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Varðandi athugasemdir kæranda um að andmælaréttar hafi ekki verið gætt þar sem gögn málsins hafi ekki verið birt lögmanni eða kæranda, sé ekki að sjá af gögnum málsins að lögmaður kæranda eða kærandi hafi óskað eftir afriti af gögnum málsins. Sjúkratryggingar Íslands telji því ekki að brotið hafi verið á rétti kæranda til að hafa aðgang að fyrirliggjandi gögnum, sbr. 15. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og þar af leiðandi rétti hans til þess að koma að athugasemdum, sbr. 13. gr. sömu laga.

Í móttökubréfi, dags. 11. september 2023, hafi kæranda verið bent á að óska mætti eftir afriti af gögnum málsins hvenær sem er á málsmeðferðartímanum. Þá hafi lögmaður kæranda verið upplýstur þann 23. apríl 2025 um að málið væri í yfirferð hjá lækni og þegar þeirri yfirferð væri lokið biði málið þess að vera tekið fyrir á fundi fagteymis. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. september 2025, til úrskurðarnefndar velferðarmála vegna kærumáls kæranda nr. 503/2025, hafi kærandi verið upplýstur um alla málsmeðferð sem farið hefði fram hjá stofnuninni í máli hans.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga, dags. 22. september 2025, vegna kærumáls nr. 503/2025, hafi kærandi verið upplýstur um að C, bæklunarlæknir, hefði útbúið minnisblað í málinu sem hafi borist Sjúkratryggingum þann 28. maí 2025. Sjúkratryggingar Íslands telji því ljóst að kærandi hafi verið upplýstur um þau gögn sem stofnunin hafi aflað í málinu og mögulegt hefði verið að óska eftir gögnum málsins hvenær sem er og hefði stofnunin að sjálfsögðu orðið við þeirri beiðni.

Í kæru sé óskað eftir upplýsingum um hvaða starfsmenn Sjúkratrygginga Íslands hafi setið fund fagteymis þegar fjallað hafi verið um mál kæranda og hver hafi samið stjórnvaldsákvörðunina fyrir hönd Sjúkratrygginga Íslands. Í ljósi niðurstöðu úrskurðarnefndar velferðarmála í kærumáli kæranda nr. 503/2025, þess efnis að afgreiðsla stofnunarinnar hefði dregist óhóflega í máli kæranda, og þess hve löng bið hafi verið eftir að mál kæranda yrði tekið fyrir á fundi fagteymis, hafi mál kæranda verið sent til yfirferðar D, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands, sem hafi metið það svo að unnt væri að afgreiða málið án fundar fagteymis. Í framhaldi af niðurstöðu tryggingalæknis hafi E lögfræðingur samið ákvörðunina í máli kæranda.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins að öðru leyti fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun stofnunarinnar dags, 23. desember 2025, og því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í ákvörðun, dags. 23. desember 2025, auk gagna málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segir að fyrir liggi að kærandi hafi hlotið brot í nærenda fyrsta miðhandarbeins, svokallað Bennett brot. Helsta einkenni þessa áverka sé óstöðugleiki í þumalrótinni og því krefjist þessir áverkar þess að þeir séu festir með skurðaðgerð, oft með pinnum, þar til þeir grói. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi réttilega verið gripið til slíkrar meðferðar þegar áverkinn hafi greinst og hafi aðgerðin verið framkvæmd af handaskurðlækni á Landspítala. Samkvæmt aðgerðarlýsingu hafi aðgerðin gengið vel og engu óvæntu hafi verið lýst. Við eftirmeðferð hafi komið í ljós að annar pinninn hafi gengið út úr beininu og hinn hafi brotnað. Slíkt gerist alla jafna ekki nema að utanaðkomandi álagi sé beitt á pinnanna, þ.e. höndinni hafi verið beitt að einhverju ráði. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé því ljóst, samkvæmt gögnum málsins, að kærandi hafi ekki hlíft sér og notað höndina til einhverra verka á meðan pinnarnir hafi setið í beininu, þó slíkt sé ekki ráðlegt enda sé áverkinn óstöðugur og þurfi pinna og gips til að gróa.

Þá verði, að mati Sjúkratrygginga Íslands, ekki annað séð en að seinni aðgerðirnar tvær hafi verið framkvæmdar á aðgerðarábendingum sökum afleiðinga þess að kærandi hafi ekki fylgt fyrirmælum aðgerðarlæknis um gipsnotkun eftir fyrri aðgerðir og að hvíla höndina á meðan áverkinn væri að gróa. Þá sé ljóst að kærandi hafi ítrekað ekki mætt í endurkomur, tekið ítrekað af sér gipsið og beitt hendinni þvert á fyrirmæli aðgerðarlæknis.

Það er því að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki að sjá að kærandi hafi fengið ranga og ófullnægjandi meðferð á Landspítala og verði því ekki talið að þau einkenni sem kærandi kenni nú megi rekja til meðferðarinnar sem hann hafi hlotið heldur verði þau rakin til skorts á meðferðarheldni kæranda.

Með vísan til þessa séu skilyrði 1. – 4. tölul. 2. gr. þágildandi laga ekki uppfyllt.

Með vísan til þess sem að framan greini og fyrirliggjandi gagna málsins sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki liggi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Ekki sé því heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar sem fór fram á Landspítala í kjölfar slyss þann X séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kærandi byggir á því að meðferð málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands hafi brotið gegn meginreglum stjórnsýsluréttarins og vísar hann meðal annars til andmælareglu 13. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Einnig óskaði lögmaður kæranda eftir því að lögð yrði fram greinargerð meðferðaraðila og álit þess læknis sem leitað hafi verið til, sem og að upplýsa hvaða starfsmenn hafi verið í fagteymi Sjúkratrygginga Íslands og hver hafi tekið stjórnvaldsákvörðunina.

Samkvæmt 13. gr. stjórnsýslulaga um andmælarétt skal aðili máls eiga þess kost að tjá sig um efni máls áður en stjórnvald tekur ákvörðun í því, enda liggi ekki fyrir í gögnum málsins afstaða hans og rök fyrir henni eða slíkt sé augljóslega óþarft. Sjúkratryggingar Íslands leggja mat á það í hverju máli fyrir sig hvort þau gögn sem stofnunin hefur undir höndum séu nægjanleg svo að unnt sé að taka ákvörðun, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga.

Ljóst er að mál kæranda hófst að frumkvæði hans og var honum því kunnugt um að mál hans væri til meðferðar hjá Sjúkratryggingum Íslands. Kærandi lagði fram umsókn ásamt fylgigögnum og Sjúkratryggingar Íslands öfluðu gagna í málinu. Í bréfi stofnunarinnar til kæranda, dags. 11. september 2023, var honum bent á að óska mætti eftir afriti af gögnum málsins hvenær sem er á málsmeðferðartímanum. Einnig var lögmaður kæranda upplýstur um það þegar málið væri í yfirferð hjá lækni og að þegar þeirri yfirferð yrði lokið biði málið þess að vera tekið fyrir á fundi fagteymis. Enn fremur fékk kærandi upplýsingar um þau gögn sem Sjúkratryggingar Íslands höfðu aflað vegna málsmeðferðar annars kærumáls.

Úrskurðarnefndin fær ekki annað ráðið en að lögmaður kæranda hafi nú fengið afrit af öllum gögnum málsins sem úrskurðarnefndin hefur undir höndum, þ.m.t. greinargerð meðferðaraðila og sérfræðiálit læknis. Þá verður ekki annað ráðið, að mati nefndarinnar, en að afstaða kæranda og rök hafi legið fyrir í gögnum málsins. Rétt er að benda á að samkvæmt meginreglum stjórnsýsluréttar ber stjórnvaldi almennt ekki skylda til að veita málsaðila upplýsingar um væntanlega niðurstöðu í málinu áður en ákvörðun er tekin. Þá hafa Sjúkratryggingar Íslands í greinargerð sinni upplýst um hvaða starfsmenn stofnunarinnar hafi tekið ákvörðun um bótaskyldu í máli kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því ekki tilefni til að gera athugasemdir við málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands og verður ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands ekki felld úr gildi á þeirri forsendu að málsmeðferðin hafi brotið í bága við ákvæði stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að hann hafi orðið fyrir tjóni þegar plata hafi verið sett í hægri hönd hans vegna handarbrots þann X en mistök hafi verið gerð þar sem pinnar sem platan hafi verið fest með hafi losnað og brotnað og orðið til þess að hin brotnu brein hafi ekki gróið saman.

Í greinargerð F læknis, dags. 10. febrúar 2025, segir svo:

„Þann X er haft samband við bæklunarskurðdeild landspitala vegna máls A, 4 dagar frá áverka á hendi, þar sem greindist svokallað Bennet brot á þumli vinstri handar. Ráðlögð er þumalspelka og daginn eftir er tilfellið lagt fyrir á morgunfundi bæklunarskurðdeildar. Þessi áverki er þekktur fyrir óstöðugur og er meðhöndlun að gera brotið stöðugt með pinnun og var A boðaður á göngudeild bæklunarskurðdeildar þar sem gert var að áverkanum. Úr aðgerðarlýsingu í sjúkraskrá X

„Þetta er Bennett fractura sem er fixeruð af G. Settur í gips. Alls fimm vikna gipsmeðferð. Kemur í endurkomu þar sem verður rtg. og cliniskt endurmat og síðan taka pinnann.“ Aðgerðarlýsing gerð af H sérnámslækni á bæklunarskurðdeild.“

X kemur A á göngudeild, þar sem annar pinnanna sem hélt brotinu hafði gengið út, þá var fengin ný röntgen rannsókn, sem sýndi að pinninn sem var eftir var brotinn.

„X ára maður með 3 og hálfs vikna gamla Bennet fracturu sem var pinnuð af G. Kemur nú vegna þess að annar pinninn hefur runnið út og á RTG sést að hinn er brotinn. Hins vegar er góður gróandi í brotinu og það hefur ekki tilfærst svo ég legg upp með upprunalegt plan sem er 5 vikur total í gifsi og endurkoma eftir það í pinna- og gifstöku.“

Þetta var borið undir I handarskurðlækni sem samþykkti þá meðferðaráætlun.

Í skipulögðu eftirliti fimm vikum frá aðgerð kemur A umbúðalaus á móttökuna. Hafði fajrlægt gifsspelku þar sem hún blotnaði að sögn. Pinninn hafði dregist með út. Röntgensvar við komu „Blurring of fracture line due to increase of callus forming. No complete consolidation. Unchanged position“ Er stirður um liðinn, viss eymsl en ekki hvellaumur við skoðun.

A kemur síðan í endurkomu mánuði síðar vegna aukinna verkja. Við skoðun:

„Clinical examination:

Painful to actively flex, and extend thumb

A is not able thouch 4 and 5th finger with thumb.

Tenderness when palpating basis of dig 1.

Reduced sensation on the pulp of 1st finger after accident in X. Otherwise normal nevrovascular status.“

Þá er gerð tölvusneiðmyndarannsókn sem sýnir merki um vangróanda í broti og slitbreytingar. A hittir í kjölfarið Í handarskurðlækni. Nóta hans frá X:

„Rtg. sýnir að pinninn liggur inni í beininu alveg þarna við liðkantinn á CMC: I liðnum. Tekið CT sem sýnir að það eru komnar beinbreytingar þarna volart sem samrýmast geta slitgigt og svona irritation.

G gerði þessa aðgerð upphaflega. Ég skoða hann þar sem ég er á vaktinni í dag.

Hann kom hér í gær og fékk gips kom svo aftur í dag til skoðunar til þess að útiloka hvort væri um sýkingu að ræða.

Við skoðun vaknar enginn grunur að mínu mati um sýkingu. Hann er aumur yfir CMC: I liðnum og aumur yfir öllum þumlinum og leiðir upp undir úlnlið dorsalt ekkert sár, enginn roði bara svona bólgu óþægindi sem samrýmast svona frekar gigtar bólgu eða ertingar bólgu.

Ráðlegg honum að hafa spelku og skrifa út verkjalyf þar sem hann á erfitt með svefn. Vegna þessara stöðugu verkja þá verðum við að taka hann til aðgerðar sem fyrst innan tveggja vikna og gera hjá honum staurliðsaðgerð, taka þá þennan pinna sem eftir er þarna inní og gera CMC: I arthodesu. Ég útskýri það fyrir honum hvað það tákni, hann muni náttúrulega tapa einhverri smá hreyfingu í þumlinum aðallega þegar hann þarf að rétta alveg út þumalinn en ætti að öllu jöfnu að geta náð upp næstum því mjög svipaðri hreyfingu og hann hefur í dag en vandamálið við arthrodesur er að það getur tekið dálítið langan tíma að gróa. Spurning hvernig við gerum þetta, hvort við gerum þetta með pinna eða plötu.

Hann er bara mjög sáttur við þetta en það náttúrulega þýðir það að hann verður að taka því rólega á meðan þetta er að gróa.“

A er tekinn til enduraðgerðar þann X, stífingar á grunnlið þumals, í aðgerðinni er restin af upprunalega pinnanum fjarlægð, grunnliður þumals festur með plötu. Fæst góð lega og festing á plötu. Gert ráð fyrir langri eftirmeðferð og í gifsi í allt að 12 vikum, þangað til gróandi er staðfestur.

Næsta endurkoma er X. Hann hittir Í og þeirri nótu segir:

„Endurkoma með rtg.

Gengið vel, haft minni verki en fyrir aðgerð. Hann hefur samt notað hendina dálítið held ég, hann tók af sér spelkuna og er að vinna að fullu.

Það er óbr. lega á osteosynthesu materiali.

Tökum sauma og hann fær nýja spelku sem ég vil að hann hafi dag og nótt circulert gips en hann samt megi hafa IP liðinn og MCP liðinn á þumlinum frían hæ. megin.

Svo tökum við rtg. mynd eftir sex vikur. Kemur í gipsskipti eftir þrjár. Þá er spurning um gróanda eftir sex.“

A mætir ekki á þá endurkomu en birtist á göngudeild X vegna aukinna verkja samkvæmt eftirfarandi nótu:

Ég hef ekkert séð A hér síðan í X. en hann átti að koma svo í endurkomu í rtg. control en kom ekki.

Kemur núna er með verki í arthrodesunni en ágætis hreyfingu, hefur fundið fyrir einhverri vægri hreyfiskerðingu eftir arthrodesuna en hefur væntanlega notað talsvert mikið hendina.

Hann er mjög vinnusamur og á erfitt með að taka því rólega.

Tek rtg. mynd sem sýnir að það er ekki mikill gróandi í arthrodesunni að mínu mati, jafnvel komin smá zona í kringum skrúfurnar í trapezium.

Tek þess vegna ákvörðun um að fá CT af þessu til að sjá hvernig gróandinn er svo munum við hafa símasamband eftir það.“

Tölvusneiðmyndarannsóknin sýndi lítil merki um gróanda, möguleiki á að gera þurfi enduraðgerð. Samkvæmt nótum hafði A lítil óþægindi af þessu nema við vissar aðstæður og þá koma slæmir verkir. Ákveðið að bíða og sjá hvernig einkenni þróist.

X er eftirfarandi nóta:

„A mætti ekki í þennan tíma sem hann var bókaður í og hann mætti einnig ekki í síðasta tíma heldur.

Við bókum hann ekki aftur í nýjan tíma, við látum hann hafa samband sjálfan ef hann vill fá nýjan tíma.“

X fær A tíma eftir að haft samband við göngudeildina:

„Lætur sæmilega af sér, þó af og til alltaf með verki. Vinnur aðeins minna, er mest að stjórna vinnukrana og svoleiðis. Segist ekki geta beitt hendinni eins og æskilegt væri vegna þess að hann fær verki.

Platan hefur ekkert losnað það er eins og það sé kominn einhver gróandi í brotið en hann er með óþægindi þarna yfir plötunni og þar í kring þarna yfir arthrodesunni.

Við ákveðum að fá nýtt CT og ég ætla að panta það núna og vonandi getur hann fengið það næstu daga og spurningin er hvort það sé kominn gróandi og ef það er kominn gróandi þá er þetta bara á réttri leið.

Ef það væri gróandi í þessu núna þá er best bara að halda áfram á sömu braut og meta aftur eftir þrjá til sex mán. m.t.t. plötutöku ef þess þyrfti ellegar ef þetta er ekki að gróa þá verðum við náttúrulega að vega og meta hvort þurfi að gera aðgerð með bein transplantati.“

Tölvusneiðmyndin staðfesti vangróanda í símtalseftirfylgd X er farið yfir niðurstöðu myndrannsóknarinnar og ákveðið að gera enduraðgerð þar sem sett er bein“graft“ til að auka líkurnar á gróanda. Hann kemur svo til seinni enduraðgerðirannar 28.06.2023 ári eftir fyrstu aðgerðina. Þar sem örvefur er fjarlægður úr brotinu og beini pakkað inn í holrúmið sem það skilur eftir sig. Gifsmeðferð þangað til kominn er gróandi í brotið.

A mætir ekki í fyrirhugaða endurkomu X. Hann bókar síðan tíma X:

„Gerði rearthrodesu með beingrafti í X.

Mætti svo ekki í fyrirhugað eftirlit þegar átti að taka sauma og skipta um gips.

Lét taka þá í J.

Hefur haft spelku að eigin sögn síðan þá og haft hana talsvert mikið en hann átti þó að hafa hana dag og nótt en hefur þó ekki alveg gert það heldur tekur hana af svona öðru hvoru.

Er ennþá dálítið bólginn yfir arthrodesunni og aumur og er aumur þegar hann hreyfir segir hann. Hann átti ekkert að hreyfa, átti að vera með gips allan tímann en meðferðarheldni hefur ekki alveg verið sú besta í rauninni.

En hann fer í CT í dag sem sýnir að þetta er ekki gróið ennþá en mér sýnist þó vera einhver breyting frá því síðast en náttúrulega beinið er pakkað inn í en það er samt erfitt að meta þetta, ég ætla að bíða eftir því að rtg. svarið kemur.

En ég vil að hann fái nýja spelku og hann fær Össurar spelku stabila sem hann á að hafa dag og nótt og má bara taka hana af þegar hann fer í sturtu og svona aðeins til þess að lofta en í raun á hann að hafa hana alveg dag og nótt.

Hann á mjög erfitt með að hafa gips og hafa spelku alveg stöðugt er frekar virkur.“

Tökum nýja sneiðmynd aftur að sex vikum liðnum eða X. og fram að þeim tíma á hann bara að taka því rólega. Hafa spelku dag og nótt.“

A hefur ekki mætt í skipulagða eftirfylgd eftir þetta.

Umræða

A hlaut svokallaðan Bennet áverka á þumal, sem var meðhöndlaður með pinnun. Á þremur vikum, tókst honum að brjóta pinnann. Reynt var þá að láta brotið gróa, sem gekk ekki eftir. Með einkenni sem leiddu svo til enduraðgerðar. Í kjölfar enduraðgerðarinnar, mætti A ítrekað ekki í endurkomu tíma og sýndi litla meðferðarheldni. Enduraðgerðin var stífing á grunnlið þumals. Aftur vandamál með vangróanda í broti, sem leiddi til enduraðgerðar með beinpökkun. Þrátt fyrir að um þriðju aðgerðina var að ræða mætti A ekki í fyrirhugaða endurkomu. Mætti 3-ur vikum of seint og þá án gifsumbúða, sem veita átti stuðning til að leyfa bein“transplantati“ að gróa. Vitað er að reykingar hafa áhrif á beingróanda og A lagði ekki af þeirri iðju sinni til að geta bætt horfur sínar.

Lokaorð

A hlaut áverka sem krafðist aðgerðar. Samkvæmt gögnum úr sjúkraskrá sýndi hann ítrekað takmarkaða meðferðarheldni. Mætti ítrekað ekki í fyrirhugaðar endurkomur. Tók af sér gifsumbúðir ítrekað. Fyrir hvert aðgerðar tilvik var klár ábending og ég fæ ekki annað séð að rétt meðhöndlun hafi verið veitt í hvert sinn.“

Í sérfræðiáliti C bæklunarlæknis, dags. 22. maí 2025, segir meðal annars svo:

„Umsækjandi leitar til læknis 4 dögum eftir áverka á þumli og í ljós kemur brot í nærenda miðhandarbeins þumals. Er ákveðið að gera að þessu með pinnum. Við eftirfylgni kemur í ljós að annar pinninn hafði bakkað út úr sárinu og hinn pinninn hafði brotnað og sat að hluta til eftir inni í þumlinum. Þetta orsakaði að hann fékk slitbreytingar í fyrsta úlnliðs- og miðhandarlið. Hann leitaði þá til lækna að nýju sem ráðlögðu staurliðsaðgerð á téðum lið þar sem hann var orðinn slitinn. Var aðgerðin framkvæmd og sett plata og skrúfur auk gips sem styðja átti við viðgerðina. Við endurkomu eftir aðgerð kemur í ljós að umsækjandi notaði höndina og tók af sér spelkuna þrátt fyrir tilmæli um að gera það ekki. Hann mætir þá ekki í síðari eftirfylgd sem fyrirhuguð var hjá aðgerðarlækni. Hann leitar svo síðar á göngudeild vegna verkja og kemur þá í ljós að viðgerðin hafði ekki gróið. Er því boðið að fara í aðra enduraðgerð til að gera við vangróandann og er það gert um ári eftir fyrstu aðgerðina og er þá örvefur fjarlægður úr brotinu og beini pakkað í holrúmið. Eru gefin tilmæli um að gipsa höndina dag og nótt þar til beinið er gróið. Hann mætir ekki í fyrirhugaða saumatöku og gipsskipti en kemur síðar á móttöku en kemur þá fram að hann hafði ekki notað gipsspelkuna líkt og fyrirmæli sögðu til um. Tölvusneiðmynd sýndi að viðgerðin var ekki gróin og fyrirhugað var að fylgja þessu eftir 6 vikum síðar, en ekki er að sjá að umsækjandi hafi mætt í fyrirhugaða eftirfylgd eftir þetta.

Hér er um að ræða brot í nærenda fyrsta miðhandarbeins sem gjarnan gengur undir nafninu Bennett brot, nefnt eftir írska skurðlækninum Edward Bennett, sem fyrst lýsti áverkanum árið 1882. Helsta einkenni þessa áverka er óstöðugleiki í þumalrótinni og krefjast því þessir áverkar þess að þeir séu festir með skurðaðgerð, oft með pinnum, þar til þeir gróa. Gripið var réttilega til slíkrar meðferðar þegar áverkinn greindist og var framkvæmd af handaskurðlækni. Við eftirmeðferð kemur í ljós að einn pinninn hafði gengið út úr beininu og hinn hafði brotnað. Slíkt getur komið fyrir en gerist öllu jafna ekki nema að utanaðkomandi álagi sé beitt á pinnanna, oftast í formi þess að líkamsparturinn sem pinnarnir sitja í, í þessu tilfelli höndin, hefur verið beitt að einhverju ráði. Því má telja líklegt að umsækjandi hafi notað höndina til einhverra verka meðan pinnarnir sátu í beininu, þó slíkt sé ekki ráðlegt, enda er áverkinn óstöðugur og þarf pinna og gips til að gróa.

Seinni aðgerðirnar tvær eru framkvæmdar á aðgerðarábendingum sökum afleiðinga þess að hafa ekki fylgt fyrirmælum aðgerðarlæknis um gipsnotkun eftir aðgerð, dag sem nótt, og hvíla höndina á meðan áverkinn er að gróa. Umsækjandi mætti ítrekað ekki í endurkomur, tók ítrekað af sér gipsið og beitti höndinni þvert á fyrirmæli aðgerðarlæknis um það og verður því að teljast líklegast að skortur á meðferðarheldni umsækjanda hafi orðið til þess að niðurstaða áverkans varð þessi. Ekkert í gögnum bendir til þess að meðferð heilbrigðisstarfsfólks á umsækjanda hafi ekki verið hagað eftir því sem best væri á kosið.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að kærandi fékk brot á nærenda fyrsta miðhandarbeins. Gert var við það með aðgerð og settir í pinnar, sem telst nauðsynleg aðgerð. Annar pinninn færðist til og hinn losnaði, sem er mögulegt að gerist og tengist þá væntanlega álagi á hönd. Síðan fylgdu aðgerðir, sem eru rökstuddar, en ljóst er að mati úrskurðarnefndar að kærandi fylgdi ekki meðferðaráætlun, hvorki er varðar hvíld, gipsnotkun né endurkomur. Ekki verður séð annað en að meðferðin sem kærandi hlaut hafi verið með góðum hætti. Að framangreindu virtu er það mat úrskurðarnefndar að meðferð kæranda hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt þágildandi 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson