Úrskurðarnefnd velferðarmála

 
 

Mál nr. 199/2026

Miðvikudaginn 12. ágúst 2026

A gegn Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 11. mars 2026, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. mars 2026 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ferðar frá B til Reykjavíkur vegna læknismeðferðar þann X. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 10. mars 2026, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að umsóknin félli ekki undir reglugerð nr. 1140/2019 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands. Í bréfinu kemur fram að greiðsluþátttaka í ferðakostnaði sé háð því að um sé að ræða meðferð sem Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í að greiða. Enginn reikningur liggi fyrir hjá Sjúkratryggingum Íslands um greiðsluþátttöku í meðferð/skoðun X og því ekki heimilt að samþykkja ferðakostnað.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. mars 2026. Með bréfi, dags. 12. mars 2026, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 25. mars 2026. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. mars 2026, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. mars 2026, um synjun á endurgreiðslu ferðakostnaðar innanlands vegna ferðar hans frá B til Reykjavíkur

Í kæru er greint frá því að ferðin hafi verið farin vegna nauðsynlegrar læknisskoðunar og eftirfylgni eftir skurðaðgerð. Samkvæmt tilvísun hafi kærandi mætt í skoðun þar sem framkvæmdar hafi verið nauðsynlegar rannsóknir til að meta heilsufar hans eftir aðgerðina. Að lokinni skoðun hafi læknir gefið út vottorð þar sem staðfest sé að hann sé heilsuhraustur eftir aðgerðina.

Kærandi telji að þessi ferð hafi verið nauðsynlegur hluti af læknismeðferð og eftirfylgni og því falli hún undir reglur um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði samkvæmt reglugerð nr. 1140/2019 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands.

Með vísan til framangreinds óski kærandi eftir að mál hans verði tekið til endurskoðunar og að ákvörðun um synjun verði endurmetin með hliðsjón af meðfylgjandi læknisvottorði sem staðfesti að læknisskoðunin hafi farið fram og verið nauðsynleg.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist umsókn um greiðslu ferðakostnaðar innanlands frá heimili kæranda til Reykjavíkur vegna meðferðar/skoðunar þann X. Samkvæmt framlögðum reikning sem hafi fylgt kæru, dags. X, sé ljóst að kærandi hafi farið til Reykjavíkur í læknisheimsókn á C. Með ákvörðun dags. 10. mars 2026, hafi kæranda verið synjað um greiðslu vegna þessarar ferðar sem sótt hafi verið um.

Synjunin byggi á reglugerð nr. 1140/2019. Ákvæði 2. gr. reglugerðarinnar taki til greiðslu ferðakostnaðar. Þar segi í 1. mgr. að þurfi sjúkratryggður að leita sér óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar utan heimabyggðar á opinberum sjúkrastofnunum eða hjá öðrum aðilum heilbrigðiskerfisins þar sem sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði sjúkratryggðra, ýmist á grundvelli samnings eða gjaldskrár Sjúkratrygginga taki stofnunin þátt í ferðakostnaði hans.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands samræmist það ekki orðalagi reglugerðarinnar að greiða umræddan ferðakostnað. Samkvæmt ferðakostnaðarreglugerð sé greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði háð því að um sé að ræða meðferð sem stofnunin taki þátt í að greiða, ýmist á grundvelli samnings eða gjaldskrár Sjúkratrygginga Íslands. Þyki ljóst af framlögðum reikningi að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki tekið þátt í greiðslu vegna þessa reiknings.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. mars 2026 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt sé fyrir um í 1. mgr. Gildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 1140/2019, með síðari breytingum.

Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 taka Sjúkratryggingar Íslands þátt í ferðakostnaði, þurfi sjúkratryggður að leita sér óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar utan heimabyggðar á opinberum sjúkrastofnunum eða hjá öðrum aðilum heilbrigðiskerfisins þar sem sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði sjúkratryggðra, ýmist á grundvelli samnings eða gjaldskrár Sjúkratrygginga Íslands.

Með framlagningu reiknings frá C, dags. X, var sótt um greiðslu ferðakostnaðar vegna ferðar kæranda frá B til Reykjavíkur.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á hvort kærandi uppfylli skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 1140/2019, sbr. 1. mgr. 30. gr. laga um sjúkratryggingar um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Það mat er byggt á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Úrskurðarnefndin lítur til þess að samkvæmt fyrrnefndri 2. gr. reglugerðarinnar er það skilyrði fyrir greiðsluþátttöku í ferðakostnaði að um sé að ræða meðferð þar sem sjúkratryggingar taka þátt í kostnaði.

Samkvæmt gögnum málsins lagði kærandi fram reikning fyrir vottorði með umsókn sinni um greiðslu ferðakostnaðar. Ráðið verður af gögnum málsins að ekki liggi fyrir í rafrænu greiðsluþátttökukerfi Sjúkratrygginga Íslands reikningur fyrir meðferð þann X sem stofnunin taki þátt í að greiða. Þar sem ekki var um að ræða greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í meðferð er ljóst að kærandi uppfyllir ekki skilyrði fyrir greiðsluþátttöku í ferðakostnaði samkvæmt 2. gr. reglugerðar nr. 1140/2019.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. mars 2026 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. mars 2026 um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson