Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 203/2026

Miðvikudaginn 12. ágúst 2026

A gegn Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 12. mars 2026, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 9. mars 2026 á umsókn hennar um greiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 5. mars 2026, óskaði kærandi eftir greiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar í B. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. mars 2026, var endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði synjað með þeim rökum að ekki sé greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í samsvarandi þjónustu hér á landi og þeirri sem sótt sé um.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. mars 2026. Með bréfi, dags. 13. mars 2026, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 18. mars 2026, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. mars 2026. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi sama dag og viðbótarathugasemdum 31. mars 2026. Athugasemdir kæranda voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. apríl 2026. Frekari athugasemdir bárust ekki.

 

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að aðgerðin, sem framkvæmd hafi verið í B 11. desember 2025, hafi verið nauðsynleg læknismeðferð vegna fylgikvilla eftir sílikonbrjóstaígræðslu (ICD-10: T85.4 og N64). Samkvæmt læknisfræðilegum gögnum hafi sílikon dreifst í vefi og eitla. Slík meðferð sé ekki framkvæmd á Landspítala. Í samræmi við reglur EES telji kærandi sig eiga rétt á nauðsynlegri meðferð. Hún telji að framangreind læknisfræðileg gögn sýni skýrt að um hafi verið að ræða nauðsynlega læknismeðferð og biðji því um að málið verði endurmetið með fullu tilliti til þeirra.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er rökstuðningi stofnunarinnar mótmælt. Kærandi telji að synjun á greiðsluþátttöku sé byggð á ófullnægjandi mati á bæði læknisfræðilegum og lagalegum aðstæðum málsins.

Umrædd aðgerð hafi ekki verið viðbótaraðgerð heldur nauðsynleg læknismeðferð vegna fylgikvilla eftir sílikonbrjóstaígræðslu (ICD-10: T85.4). Fyrir liggi samkvæmt læknisfræðilegum gögnum að sílikon hafi dreifst í vefi og eitla, sem staðfesti að um hafi verið að ræða raunverulegt heilsufarslegt vandamál.

Í læknisvottorðum komi skýrt fram að umrædd meðferð sé ekki framkvæmd á Landspítala. Þá hafi kæranda verið ráðlagt að leita sér meðferðar utan hins opinbera heilbrigðiskerfis þar sem viðeigandi meðferð hafi ekki verið aðgengileg innanlands. Af þessu leiði að kærandi hafi hvorki haft raunhæfan möguleika á að fá samsvarandi meðferð á Íslandi né raunhæfa leið til að afla fyrir fram samþykkis. Synjun Sjúkratrygginga Íslands byggi því á formlegum sjónarmiðum en taki ekki nægilegt tillit til efnis málsins, þ.e. að um hafi verið að ræða nauðsynlega meðferð sem ekki hafi verið í boði hér á landi. Með vísan til reglna EES telji kærandi að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku séu uppfyllt. Með hliðsjón af framangreindu fari hún fram á að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi.

Þá vilji kærandi sérstaklega árétta að aðgerðin sem framkvæmd hafi verið hafi einnig falið í sér fjarlægingu hægri axillary eitla (lymph nodes) vegna sílikonútfellinga. Samkvæmt læknisfræðilegum gögnum hafi sílikonútfellingar dreifst í eitla, sem staðfesti alvarleika ástandsins og að um nauðsynlega læknismeðferð hafi verið að ræða en ekki valkvæða aðgerð.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist umsókn, dags. 5. mars 2026, um endurgreiðslu læknismeðferðar erlendis. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. mars 2026, hafi umsókninni verið synjað.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. mars 2026, segi:

„Sjúkratryggingum barst umsókn, dags. 05.03.2026 varðandi endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði. Þjónustan var veitt þann 11.12.2025 skv. fyrirliggjandi gögnum.

Samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016 er sjúkratryggðum heimilt að sækja sér heilbrigðisþjónustu innan aðildarríkis EESsamningsins sem hægt er að veita hér á landi en sótt yfir landamæri og njóta greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem Sjúkratryggingar taka þátt í að greiða hér á landi.

Við úrvinnslu umsóknar þinnar voru framangreind skilyrði höfð til hliðsjónar. Ekki er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga í samsvarandi þjónustu hér á landi og þeirri sem sótt er um.

Með vísan til þess er að framan greinir er umsókn þinni um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði synjað.“

Kærandi hafi fengið ísetta brjóstapúða, í fegrunartilgangi, á árinu X. Vegna leka hafi þeir verið fjarlægðir í X, sem Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið þátt í. Nú hafi verið sótt um endurgreiðslu vegna kostnaðar í tengslum við aðgerð sem hafi verið framkvæmd í B þann 11. desember 2025, hjá þjónustuveitandanum C, til þess að fjarlægja fljótandi sílikon sem hafi verið eftir í brjóstunum og kærandi hafi haft veruleg óþægindi vegna. Sjúkratryggingum hafi borist umsókn þess efnis þann 26. janúar 2026 ásamt fylgigögnum. Þann 4. mars 2026 hafi Sjúkratryggingar Íslands óskað eftir útfylltri umsókn á réttu formi. Það hafi verið þann 6. mars 2026 sem umsókn um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar hafi borist. Í læknabréfi, dags. 11. desember 2025, komi fram að um sé að ræða X ára konu sem hafi verið lögð inn til skurðaðgerðar þar sem leifar sílikons hafi verið fjarlægðar. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. mars 2026, hafi umsókn um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði verið synjað. Fyrir liggi að ekki sé greiðsluþátttaka hér á landi í þeirri aðgerð sem kærandi hafi sótt um. Sjúkratryggingar Íslands hafi áður greitt fyrir brottnám brjóstaígræðis vegna hlutræns fylgikvilla samkvæmt reglugerð nr. 722/2009 um lýtalækningar sem sjúkratryggingar taka til, sbr. 49. lið, 2. kafla fylgiskjals með reglugerð nr. 722/2009. Ekki sé samningur vegna viðbótaraðgerða hjá lýtalæknum vegna frekari aðgerða í tengslum við brjóstapúða. Umsókn um endurgreiðslu hafi því verið synjað, sbr. ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. mars 2026.

Til viðbótar framangreindu liggi fyrir að kærandi hafi dvalist næturlangt hjá þjónustuaðilanum C, sbr. læknabréf, dags. 11. desember 2025, en þar komi fram að kærandi hafi verið í innlögn frá 11. desember 2025 til 12. desember 2025. Þegar meðferð krefjist innlagnar á sjúkrahús í að minnsta kosti eina nótt skuli sækja um fyrir fram samþykki fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Kærandi hafi farið í aðgerðina án þess að hafa aflað samþykkis fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands. Hefði slíkt erindi borist Sjúkratryggingum Íslands hefði verið unnt að leiðbeina kæranda um skort á heimildum til greiðsluþátttöku í þeirri meðferð sem hún hafi sótt í B til samræmis við framangreint.

Að framansögðu virtu sé það afstaða Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimild til staðar til að endurgreiða útlagðan kostnað kæranda vegna þjónustunnar sem hún hafi sótt í B hjá þjónustuveitandanum C dagana 11. – 12. desember 2026. Með vísan til þess sem að framan greini sé því óskað eftir því að synjun Sjúkratrygginga Íslands, sbr. ákvörðun dags. 9. mars 2026, sé staðfest.

Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

V.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis sem unnt er að veita hér á landi. Þar segir í 1. mgr. að nú velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiði þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. Í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra skuli með reglugerð kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar, meðal annars um hvenær sækja skuli fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu á grundvelli 1. mgr.

Reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, hefur verið sett með stoð í framangreindu lagaákvæði. Reglugerðin er sett til innleiðingar á tilskipun 2011/24/ESB um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar.

Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins endurgreiði Sjúkratryggingar Íslands kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki til hér á landi. Í 1. og 2. mgr. 10. gr. reglugerðarinnar kemur fram að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiði sjúkratryggðum hér á landi kostnað eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands sem sjúkratryggingar taka til væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem veitt sé hér á landi. Sé greiðsluþátttaka sjúkratrygginga í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu innanlands skilyrt, t.d. að krafist sé tilvísunar læknis, gilda sömu skilyrði um endurgreiðslu vegna þjónustu sem sótt er til annars EES-ríkis.

Í 1. tölul. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segir að áður en sjúkratryggður ákveði að sækja heilbrigðisþjónustu til annars aðildarríkis EES-samningsins samkvæmt 2. gr., skuli hann sækja fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þegar meðferð krefjist innlagnar á sjúkrahús í að minnsta kosti eina nótt eða óslitinnar meðferðar í meira en sólarhring.

Með umsókn, dags. 5. mars 2026, óskaði kærandi eftir greiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar í B. Var ferðatímabil tilgreint 8. desember 2025 til 16. janúar 2026 og af gögnum málsins má sjá að kærandi var inniliggjandi á sjúkrahúsi þar frá 11. til 12. desember 2025 og hafði kærandi því þegar undirgengist meðferðina þegar sótt var um endurgreiðsluna.

Þar sem kærandi var inniliggjandi á sjúkrahúsi yfir nótt bar henni að afla samþykkis fyrir fram frá Sjúkratryggingum Íslands fyrir þátttöku í kostnaði, sbr. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Í málinu liggur fyrir að kærandi gerði það ekki. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála uppfyllir kærandi því þegar af þeirri ástæðu ekki skilyrði fyrir endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í B á grundvelli 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar og 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði við læknismeðferð í B.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í erlendum sjúkrakostnaði, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson